원위 요골 골절에 동반된 삼각섬유연골 복합체 손상 및 월상삼각 인대 손상

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목 적: 원위 요골 골절에서 삼각섬유연골 복합체 및 월상삼각 인대 손상과 골절 양상과의 연관성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 원위 요골 골절로 본원에서 치료한 31예를 대상으로 하였다. 방사선학적 평가는 골절선의 월상와 및 원위 요척 관절 침범 여부, 척골 경상돌기의 크기와 전위 정도, 요골 후방 경사각 및 척골 변이를 측정하였다. 관절경 소견은 주 상월상 인대 및 월상삼각 인대와 삼각섬유연골 복합체의 손상을 관찰하였다.

결 과: 삼각섬유연골 복합체 요측부(radial rim) 파열 및 월상삼각 인대 손상 빈도는 월상와(lunate facet)의 침범이 있는 군이 침범이 없는 군에 비해 유의하게 높았다(p<0.05). 척골 경상돌기의 크기 및 전위 정도와 수상 당시 요골 후방 경사각, 척골 양성 변이 정도 그리고 골절선의 원위 요척 관절 침범 여부는 삼각섬유연골 복합체 및 월상삼각 인대 손상 빈도에 유 의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05).

결 론: 원위 요골 골절과 동반된 삼각섬유연골 복합체 요측부 파열과 월상삼각 인대 파열은 삼각골에 가해지는 척골두의 축성 압박력에 의해 발생하는 것으로 사료된다. 골절 선이 월상와를 침범한 원위 요골 골절에서는 삼각섬유연골 복합체 요측부 및 월상삼각 인대 파열이 잘 동반될 수 있음을 유의해야 한다.

색인 단어: 원위 요골 골절, 삼각섬유연골 복합체, 월상삼각 인대

Purpose: The purpose of this study was to assess the relationships between the pattern of fractures and associated intra-articular soft tissue injuries.

Materials and Methods: We performed a study of 31 patients treated for distal radius fracture. Radio- graphic evaluation included ulnar styloid process fracture, dorsal anglulation and ulnar variance. We ob- served TFCC injuries, scapholunate and lunotriquetral ligament injuries by arthroscopy.

Results: The incidence of TFCC radial rim tear and lunotriquetral ligament injuries were significantly higher in die punch fractures with lunate facet involvement than in fractures without lunate facet involvement (p<0.05). But, the size and displacement of the ulnar styloid process, dorsal anglulation, and ulnar positive variance, and fractures involving the DRUJ had no relationship with TFCC and lunotriquetral ligament injuries (p>0.05).

Conclusion: The TFCC radial rim and the lunotriquetral ligament may be injured by axial compression loading of the ulnar head on the triquetrum. TFCC radial rim tear and lunotriquetral ligament injuries must be kept in mind in die punch fractures with lunate facet involvement.

Key Words: Distal radius fracture, Triangular fibrocartilage complex, Lunotriquetral ligament Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical College, Daejeon, Korea

Byung-Sung Kim, M.D., Kwang-Won Lee, M.D., Ha-Yong Kim, M.D., Won-Sik Choy, M.D., and Sung-Hun Lee, M.D.

Triangular Fibrocartilage Complex and Lunotriquetral Ligament Injury of Distal Radius Fracture

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원위 요골 골절에 동반된 삼각섬유연골 복합체 손상 및 월상삼각 인대 손상

김병성ㆍ이광원ㆍ김하용ㆍ최원식ㆍ이성훈

을지대학교 의과대학 정형외과학교실

391 391 통신저자 : 김 병 성

대전광역시 서구 둔산동 1306 을지대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 042-611-3271∙FAX: 042-259-1289

E-mail: kbsos@eulji.ac.kr

*본 논문의 요지는 2003년 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Address reprint requests to Byung-Sung Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical College, 24 Dunsan-dong, Seo-gu, Daejeon 302-799, Korea Tel: +82.42-611-3271, Fax: +82.42-259-1289 E-mail: kbsos@eulji.ac.kr

요골 원위부의 골절은 상지에 발생하는 가장 흔한 골절 로서 과거에는 치료 방법에 관계없이 비교적 좋은 예후를 가지는 요골 원위부의 손상으로 받아들여졌다³⁾. 그러나 현재에는 골절의 형태와 동반된 연부 조직 손상 및 치료 방법에 따라서 다양한 예후를 보이는 복잡한 손상으로 인 식되고 있다^7,14,16). 골절의 해부학적인 정복과 동반된 연 부 조직 손상 및 원위 요척 관절 안정성을 회복하는 것이 치료 성공의 열쇠로 인식된다.

원위 요골 골절과 동반된 연부 조직 손상의 유병률과 기전은 몇몇 저자들에 의해서 보고 되고 있다^6,15). 또한 원 위 요골 골절과 동반된 척측부 손상으로는 삼각섬유연골 복합체 및 원위 요척 관절 손상과 척골 경상돌기 견열 골 절 등이 있다. 최근 수근 관절 관절경이 이용되면서 삼각

섬유연골복합체, 주상월상 인대 및 월상삼각 인대 손상들 에 대한 연구가 이루어지고 있으며, 이러한 연부 조직 손 상이 원위 요골 골절의 치료에 있어서 중요한 예후 인자 로 작용하고 있다^8,9). 이에 저자들은 원위 요골 골절에서 동반되는 척측부 연부 조직 손상 중 특히 삼각섬유연골 복합체와 월상삼각 인대에 초점을 두어, 그 손상의 형태 와 빈도를 알아보고, 골절 양상과 연부 조직 손상과의 연 관성을 알아보고자 하였다.

연구 대상 및 방법

2001년 5월부터 2002년 12월까지 원위 요골 골절로 본원에서 수술적 치료를 받고 12개월 이상 추시 가능하 였던 31예를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 15개월

Fig. 1.Plain radiograph of 19-year-old man showing distal radius fracture. CT shows the split lunate facet.

Fig. 2.Arthroscopy of the same patient revealed (A) grade 2 laxity of the scapholunate ligament, (B) grade 2 laxity of the lunotriquetral ligament, (C) TFCC radial rim tear. S, scaphoid; L, lunate; T, triquetrum; TFCC, triangular fibrocartilage complex; LF, lunate fossa.

A B C

L S

T TFCC

LF L

(12-24)이었다. 남자가 20예, 여자가 11예였다. 환자의 연령 분포는 17세부터 62세까지였고 평균 45세였다. 원 위 요골 골절 치료는 도수 정복 후 경피적 핀고정술이 2 예, 관혈적 정복 후 금속판 고정술이 29예였다. 척골 경 상돌기 골절에 대해 관혈적 정복 및 K 강선을 이용한 긴 장대 강선 내고정은 7예에서 시행하였다. 모든 예에서 중 수근 관절경을 포함하는 수근 관절 관절경을 시행하였다.

동반된 연부 조직 손상에 대한 치료로 삼각섬유연골복합 체의 경우에는, 중심부 파열은 변연절제술을, 변연부 파 열은 관절경적 봉합술을 시행하였다. 주상월상 인대 및 월상삼각 인대 손상의 경우에는 Geissler 분류⁶⁾grade 2 (요수근 관절경 상 수근 인대의 연화 및 중수근 관절경

상 탐식자가 통과되지 않는 간격) 이상의 파열은 변연절 제술 후에 관절경하에 정복하여, 경피적 K-강선 고정술 을 시행하였고, K-강선은 수술 후 6-8주에 제거하였다.

골절의 분류는 Frykman 분류⁵⁾와 AO 분류를 사용하였 다. 방사선학적 평가는 수상 시 단순 방사선 촬영에서 척 골 경상돌기 골절의 크기와 전위 정도, 요골 후방 경사각 및 척골 변이를 측정하였고, 골절 양상은 수상 시 단순방 사선 소견과 전산화 단층촬영 소견을 가지고 판단하였다.

관절경 소견 중 주상월상 인대 및 월상삼각 인대의 손상을 Geissler 분류⁶⁾에 의해 구분하였고, 삼각섬유연골 복합 체의 손상은 Mayo의 분류⁴⁾에 의해 구분하였다.

결 과

동반 손상으로는 삼각섬유연골 복합체의 손상이 총 23 예(74%)로 가장 많았으며, 그 중 중심부 파열이 16예, 요 측부(radial rim)파열이 7예, 변연부 파열이 6예 순이었 고, 동시 파열도 6예가 있었다(Table 1). 주상월상 인대 손상이 12예(39%), 월상삼각 인대 손상이 9예(29%), 척 골 경상돌기 골절이 18예(49%)였다. 골절선이 월상와를 침범한 월상골 부하(die punch) 골절이 15예, 침범하지 않은 경우가 16예이었다(Table 1). 삼각섬유연골 복합체 요측부 파열은 월상골 와의 침범이 있는 월상골 부하 골절 군에서 6예, 침범이 없는 군에서 1예만 관찰되어, 월상골 부하 골절의 경우에 유의하게 많았다(p=0.025). 그러나, 삼각섬유연골 복합체 파열 중 중심부 및 척골부 파열과

Associated injuries Total

Lunate facet involvement

(+) (-)

TFCC* tear 23 12 11 (p=0.474)

radial rim 7 6 1 (p=0.025)

central 16 9 7

ulnar 6 3 3

palmar 0 0 0

TFCC* intact 8 3 5

Scapholunate ligament (+) 15 10 5 (p=0.049) Scapholunate ligament intact 16 5 11

Lunotriqetral ligament (+) 9 7 2 (p=0.036) Lunotriqetral ligament intact 22 8 14

Table 1.Relationship between soft tissue injuries and lunate facet involvement

TFCC*, Triangular fibrocartilage complex.

Ulnar styloid process involvement

(+) (-)

DRUJ involvement

(+) (-)

LT*, Lunotriquetral.

TFCC radial rim tear (N=7) 5 2 3 4

TFCC radial rim intact (N=24) 13 11 (p=0.358) 9 15 (p=0.565)

LT* ligament tear (N=9) 5 4 4 5

LT* ligament intact (N=22) 13 9 (p=1.000) 8 14 (p=1.000)

Table 2.TFCC and LT ligament injury versus fracture line involving ulnar styloid process fracture and distal radioulnar joint involve- ment

Dorsal angulation Ulnar variance

LT*, Lunotriquetral.

TFCC radial rim tear (N=7) 10.2°±17.2 2.1 mm±2.6

TFCC radial rim intact (N=24) 3.0°±12.6 (p=0.231) 1.1 mm±2.0 (p=0.292)

LT* ligament tear (N=9) 6.3°±11.8 1.1 mm±2.2

LT* ligament intact (N=22) 4.0°±14.8 (p=0.681) 1.4 mm±2.2 (p=0.683)

Table 3.TFCC radial rim and LT ligament injury versus initial dorsal angulation and ulnar variance

월상골 부하 골절과의 관계는 유의하지 않았다(p>0.05) (Table 1). 월상삼각 인대 손상도 월상골 부하(die punch) 골절 군에서 7예, 침범이 없는 군에서 2예로 나타나 월상 골 부하 골절의 경우에 유의하게 많았다(p=0.036). 주상 월상 인대 손상도 월상골 부하 골절 군에서 10예, 침범이 없는 군에서는 5예만 관찰되어 월상골 부하 골절의 경우 에 유의하게 많았다(p=0.049)(Fig. 1, 2). 척골 경상돌 기 골절 편의 크기에 따라 4등급으로 구분하였을 때, 첨 부 7예, 간부 2예, 기저부 7예, 척골 경부 7예였으며, 전 위 정도는 2 mm 이상인 경우가 12예, 2 mm 미만인 경 우가 6예였다. 척골 경상돌기 골절의 유무, 골절편의 크 기 및 전위 정도, 그리고 골절선의 원위 요척 관절 침범 여부는 삼각섬유연골 복합체 및 월상삼각 인대 손상 빈도 에 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05)(Table 2). 그 리고 수상 당시 요골 후방 경사각, 척골 양성 변이 정도는 삼각섬유연골 복합체 및 월상삼각 인대 손상 빈도에 유의 한 차이를 보이지 않았다(p>0.05)(Table 3).

고 찰

원위 요골 골절은 모든 골절의 10%를 차지할 정도로 흔 하며, 전완부의 골절의 75%까지 차지한다²⁾. 정확한 해부 학적 정복이 합병증을 최소화하기 위해 필수적이나, 연부 조직 손상이 합병증의 중요한 원인으로 인식되고 있다. 최 근 관절경을 이용한 연구에서, 관절 내 원위 요골 골절 및 관절 외 원위 요골 골절 모두가, 연부 조직 손상과 관계 있다고 보고 되었다¹⁵⁾.

삼각섬유연골 복합체 손상은 관절 내 및 관절 외 원위 요골 골절 모두에서 보고 되고 있다. Geissler 등⁶⁾은 수 근관절 관절경을 시행한 원위 요골 관절 내 골절 환자 60 예 중 26예에서 삼각섬유연골 복합체 손상이 있어 삼각 섬유연골 복합체 손상이 원위 요골 골절에 가장 흔히 동 반되는 수근 연부 조직 손상이라 보고하였다. 본 연구에 서도 삼각섬유연골 복합체의 손상이 23예(74%)로 가장 흔히 동반되는 손상임을 알 수 있었다.

주상월상 인대 및 월상삼각 인대 손상은 심하게 분쇄된 관절 내 원위 요골 골절뿐만 아니라 전위된 관절 외 골절 에서도 발견된다. Mugdal과 Hastings 등¹²⁾은 동반된 원위 요골 골절과 수근 인대 손상에 있어서 그 손상 기전 을 제안한 바 있으며, Geissler 등⁶⁾은 수근 인대 손상과 일부 원위 요골 골절이 비슷한 손상 기전에서 비롯할 것

이라고 보고하였다.

손상 기전을 크게 두 가지로 나누어 보면, 첫째는 요골 경상돌기의 전단력 또는 월상와로의 축성 압박에 의한 주상월상 인대 손상이며, 둘째는 축성 압박으로 인한 과 도한 요골 단축 및 이로 인한 원위 척골두의 수근골로의 축성 압박력이, 월상삼각 인대 및 삼각섬유연골 복합체 의 동반 손상을 유발한다는 것이다. 본 연구에서는 단순 방사선 사진 상 관찰되는 골절 양상 중 손상 기전과 관계 있는 인자들과 월상삼각 인대 및 삼각섬유연골 복합체의 동반 손상을 분석하였는데, 이러한 인자로는 골절선의 월 상와 침범과 요골 후방 경사각 및 척골 변이를 포함하였 다. 이 세 가지 인자 중 골절선의 월상와 침범만이 월상삼 각 인대 파열 및 삼각섬유연골 복합체 요측부(radial rim) 파열에서 모두 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 이것이 의미하는 바는, 첫째로 월상 삼각 인대와 삼각섬유연골 복합체 요측부는 모두가 원위 요골 골절을 일으키는 동일 한 축성 압박력에 의해 손상 받게 된다는 것이고, 둘째는 골절선의 월상 와 침범을 지표로 월상삼각 인대 및 삼각 섬유연골 복합체 요측부 파열을 예측할 수 있다는 것이다.

Geissler 등⁶⁾은 골절선의 월상와 침범이 주상 월상 인대, 월상삼각인대 손상 및 삼각섬유연골 복합체 손상과 관련 이 있음을 이미 보고한 바 있다. 이에 반해 저자들이 제시 하고자 하는 것은 골절선의 월상와 침범과의 단순한 연관 성이 아니라, 척골두에 의한 축성 압박력에 의해 월상 삼 각 인대 손상이 발생할 때, 이 축성 압박력은 삼각섬유연 골 복합체의 여러 부위 중 특히 요골 부착부에 전단력으 로 작용하여 요측부 파열을 동반한다는 점이다.

급성 월상삼각 인대손상은 삼각섬유연골 복합체 손상 과 더불어 척측 불안정을 유발하는 요인중의 하나로, 전 방 개제 분절 불안정성을 야기하는데, 본 연구에서는 손 상된 경우에 K-강선을 삽입하여 치료하였고, 추시 상 전 방 개제 분절 불안정성소견은 한 예도 나타나지 않았다.

Richards 등¹⁵⁾은 수상 당시 원위 요골 골절의 전위 정 도가 삼각섬유연골 복합체 손상을 예측하는데 유용하다 고 하였으며, 요골 단축의 정도를 반영하는 수상당시의 척골변이와 후방 각형성이 클수록 삼각섬유연골 복합체 손상의 가능성이 크다고 보고하였다. 그러나, 본 연구에 서는 요골 단축 및 후방 각형성과의 연관성을 밝힐 수 없 었다. 그 이유로는 첫째로, 본 연구에 포함된 환자들은 모든 원위요골 골절 환자를 포함한 것이 아니라, 전위 정

도가 큰 환자들로 이루어졌기 때문으로 인한 선택 비뚤림 일 가능성이 있다. 둘째로는 같은 부하의 손상력이 가해 진다 하더라도 각 원위 요척 관절의 해부학적 특이성, 예 를 들면 수상 전 척골 변이의 정도에 따라 손상 정도는 차 이를 보일 수 있다는 점이다. 셋째로, 같은 축성 압박력이 가해진다 하더라도 압박력의 작용방향 및 수근관절의 요 척위 각도에 따라 연부 조직 손상이 달라질 수 있다는 점 이다. 즉 중립위 보다는 척측 편위된 경우에 삼각섬유연 골 복합체 및 월상삼각 인대의 손상이 커질 수 있겠다.

Palmer와 Werner¹³⁾은 원위 요척 관절의 생역학 연구 에서 축성 부하가 척골두에 전달되는 정도는 척골 변이가 중립일 때는 18.4% 정도 이지만, 척골 변이가 2.5 mm 양성이 되면 41.9%로 높아진다고 보고 하였다. 따라서 축성 압박력에 의한 삼각섬유연골 복합체 및 월상삼각 인 대의 손상 정도도 사람마다 차이를 보일 수 있다. 즉 수상 시 단순 방사선 상의 전위 및 단축 정도만 가지고는 삼각 섬유연골 복합체 및 월상삼각 인대에 미치는 손상력의 정 도를 제대로 반영할 수 없게 된다고 할 수 있겠다. 그 보 다는 오히려 골절선의 월상와 침범이 이러한 손상 정도를 가장 잘 반영할 수 있는 지표가 될 수 있다고 생각한다. 그 러나 월상와 골편이 전위되지 않은 경우에는 전 후면 단 순 방사선 사진 상에서 골절선이 항상 잘 관찰되는 것은 아니다. 그러므로 이를 발견해내기위한 노력을 기울여야 하며, 사면 단순 방사선 촬영과 더불어 전산화 단층촬영 이 도움이 될 것으로 판단된다.

May 등¹⁰⁾은 수상 당시의 척골 경상 돌기 골절의 크기 및 전위 정도가 통계학적으로 유의하게 원위 요척 관절 불안정성을 야기한다고 보고하였다. 본 연구는 척골 경 상돌기의 골절의 크기 및 전위 정도와 원위 요척 관절 불 안정성과의 관계는 포함하지 않았다. 그 이유는 척골 경 상돌기의 골절의 크기가 크거나 전위된 골절에서는 관혈 적 정복 및 내고정을 시행하였기 때문이다. 실제로 본 연 구에서는 최종 추시 상 원위 요척 관절 불안정성은 한 예 도 발생하지 않았다. 또한 척골 경상돌기의 골절의 크기 및 전위 정도는 삼각섬유연골 복합체 및 월상삼각 인대 손상과 통계적으로 유의한 상관관계는 보이지 않았다. 즉 척골 경상돌기 골절의 크기 및 전위 정도만으로는 삼각섬 유연골 복합체 손상의 유무를 예측하기 어렵다고 할 수 있겠다. 척골 경상돌기 첨부(tip) 골절의 경우에는 원위 요골 골절과 흔히 잘 동반 되며 주요 인대가 부착하는 부

위는 아니므로, 원위 요척 관절의 불안정성이 유발되지는 않는다. 척골 경상돌기 기저부 골절의 경우에는 삼각섬 유연골의 척골두 중심 함입(central fovea) 부착부 파열 유무가 원위 요척 관절의 불안정성에 중요하다고 할 수 있 다. 삼각섬유연골의 척골두 중심 함입부(central fovea) 로의 부착 인대가 파열되지 않았다면, 기저부 골절이라 하더라도 안정성은 유지되겠지만, 삼각섬유연골이 척골 두 중심 함입부(central fovea)에서 견열되거나 파열이 된다면, 원위 요척 관절은 불안정해 질 것이다.

최근 시도되고 있는 전위된 척골 경상돌기 기저부 골절 의 관혈적 정복 및 내고정은, 원위 요척 관절 불안정성의 발생을 예방하기 위한 방법이다. 저자들은 단순 방사선 상 관찰되는 척골 경상돌기 골절 양상만을 가지고 치료방 침을 결정하기보다는, 관절경 검사 상 척골두 중심 함입 부(central fovea)로의 삼각섬유연골 부착 상태와 골절 의 양상 모두를 함께 고려해 치료를 선택하는 것이 보다 바람직하다고 생각하며, 향후 이에 대한 연구가 필요할 것이라고 본다.

Adolfsson L과 Jorgsholm P¹⁾은 관절경상으로 수근 인대손상의 위치와 심한 정도는 골절 양상과 큰 상관관계 가 없다고 하였다. 이는 원위 요골 골절 자체가 다양하고 복잡한 기전에 의해 유발되기 때문인 것으로 추정되며, 골절 양상만으로 판단하기 어려운 경우에는 관절경 검사 를 통한 수근인대 손상의 확인이 필요할 것으로 판단된다.

저자들의 연구도 모든 골절 양상을 포함한 것도 아니고, 골절 양상만으로 연부 조직 손상을 모두 반영한 것은 아 니기 때문에 골절양상이 관절경 검사 유무를 결정할 수는 없다고 생각한다. 다만 원위 요골 골절과 동반된 연부 조 직 손상이 관절경 검사에서 발견될 때, 그 연부 조직 손상 을 치료의 대상에 포함 시킬지가 더욱 중요한 관심사이다.

이에 대해서는, 우선 환자의 연령이 고려되어야 한다고 생각한다. 예를 들어 젊고 활동적인 환자의 경우는 동반 된 연부 조직 손상은 골절 치료와 동시에 치료해 주는 것 이 타당하겠다. 그러나 노년층에서 발견된 연부조직 손상 의 경우, 골절을 유발한 손상력만으로 설명하는 것은, 연 부조직의 퇴행성 변화를 고려하지 않은 판단이다. 따라서 동반된 모든 연부 조직 손상을 골절 치료와 동시에 시행 하는 것이 정당화될 수는 없다. 본 연구에서도 삼각섬유 연골 복합체 파열 중 중심부 파열의 경우, 환자 연령이 50 대 이상인 경우에 삼각 섬유 연골의 퇴행성 마모가 동반

된 파열이 있음을 관찰할 수 있었는데, 단순한 퇴행성 마 모와 구분되기 때문에 본 연구에 포함시켰다. 본 연구의 삼각섬유연골 복합체 파열 빈도가 74%로, Geissler 등⁶⁾ 이 43%로 보고한 데 비해 높았던 것도 퇴행성 마모를 동 반한 삼각섬유연골 복합체이기 때문인것으로 추측된다.

본 교실에서는 삼각섬유연골의 퇴행성 마모가 동반된 중 심부 파열의 경우에, 파열부에 대한 변연 절제술을 적극 적으로 시행하지는 않았다.

결 론

원위 요골 골절과 동반된 삼각섬유연골 복합체 요측부 파열과 월상삼각 인대 파열은 삼각골에 가해지는 척골두 의 축성 압박력에 의해 발생하는 것으로 사료된다. 골절 선이 월상와를 침범한 월상골 부하(die punch) 골절에서 는 삼각섬유연골 복합체 요측부 및 월상삼각 인대 파열이 잘 동반될 수 있음을 유의해야 한다.

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