전문가 설문조사 및 현장조사를 통한 국내 비디오투시연하검사 실시 현황

투고일: 2019년 12월 16일, 심사일: 2019년 12월 17일, 게재확정일: 2020년 1월 17일 책임저자：김돈규, 서울시 동작구 흑석로 102

(06973) 중앙대학교병원 재활의학과 Tel: 02) 6299-1881, Fax: 02) 6298-1866 E-mail: donkim21@gmail.com

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전문가 설문조사 및 현장조사를 통한 국내 비디오투시연하검사 실시 현황

윤다솜ㆍ박형수ㆍ범재원ㆍ강시현ㆍ서경묵ㆍ김돈규

중앙대학교 의과대학 재활의학교실

Current Status of Videofluoroscopic Swallowing Study Practice in Korea through Surveying Experts and Conducting Field Study

Dasom Yoon, M.S., Hyoung Su Park, Ph.D., Jaewon Beom, M.D., Ph.D., Si Hyun Kang, M.D., Ph.D., Kyung Mook Seo, M.D., Ph.D., Don-Kyu Kim, M.D., Ph.D.

Department of Physical Medicine & Rehabilitation, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea

Objective: This study has been conducted to identify the current status of videofluoroscopic swallowing study (VFSS) in Korean general hospitals.

Methods: We developed a questionnaire related to VFSS protocols and test diet. It was sent to the expert physicians who directly implementing VFSS in 35 training hospitals, which were sent out and collected by e-mail from December 7, 2017 to February 19, 2018. Among them, 12 out of 28 hospitals selected randomly and we conducted field survey including ob- serving the process of the VFSS.

Results: The most common protocol was to provide a test sample with 7 stages (28.1%). In the order of provided test samples, ‘the small amount of liquid’ was the most provided in the 1st stage (53.1%). Among the used samples of thin liq- uid level, the mixing ratio of the liquid samples and barium was not uniform among each institution. ‘Yogurt (semi-solid type)’ was the most commonly used sample for ‘nectar thick’ and ‘honey thick’ diet. Various samples were used on

‘pudding thick’ diet.

Conclusion: These results indicate that, in the 32 Korean general hospitals, each hospital uses samples depending on ex- perience or according to its own standards rather than unified standard among the institutions. Thus, the protocols for each hospital are not standardized, which make them difficult to the accurate sharing of information about the test results. Therefore, it will be necessary to make a consensus for the protocol and establish nationwide standard of VFSS through future research

. (JKDS 2020;10:56-64)

Keywords: Dysphagia, Test protocol, Videofluoroscopic swallow study

서론

급성 뇌경색 환자의 22-65%에서 연하장애가 나타나며

, 파킨슨 질환이 있는 환자에서 36-90%

, 다발성 경화증 환 자의 30% 이상에서 연하장애를 호소한다

. 이러한 연하장 애는 탈수, 영양실조, 흡인성 폐렴, 기능저하 등의 합병증을 초래하여, 결국 삶의 질의 저하뿐만 아니라 사망까지 도달 할 수 있다

. 이들 질병상태 이외에도 노인 인구의 40- 60%는 연하 문제를 보인다고 보고하였다

. 국내의 경우 노 인요양시설에 상주하는 노인들의 연하장애 관련 연구에 따 르면 40-60%가 연하 곤란을 겪고 있다고 보고된 바 있으며

, 국내 재가 노인의 연하장애 유병률에 대한 연구에서도 33.7%의 유병률을 보고한 바 있다

.

한편, 이러한 연하장애를 평가하기 위한 방법으로 현재 비디오투시연하검사(Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS)가 연하장애를 평가하는 표준검사로 알려져 있다

. 이를 통하여 연하과정과 관련된 해부학적 구조인 혀와 구 강, 인두, 후두, 식도 등의 움직임을 관찰할 수 있고 이상의 유무와 원인을 확인하고, 치료적인 중재방법의 효과여부를 검사과정 중에 확인할 수 있는 장점이 있다.

Logemann은 1980년대 초반에 표준 방법을 제시한바 있다

. 소량의 액상식(1 ml)을 시작으로 양을 증가하여 검 사하고, 점도가 증가된 푸딩이나 패이스트 형태 등 반고체 상 그리고 쿠키 등의 고체상의 검사식으로 검사하는 프로토 콜은 후에 약간의 변형은 있지만 현재까지도 기본적인 틀은 유지되고 있다고 볼 수 있다

. Palmer 등

이나 Leonard 와 Kendall

의 프로토콜도 제공되는 검사식의 양이나 빨 대 사용, 컵으로 마시기 등의 순서 차이가 있지만 유사하다 고 볼 수 있다. 한편 미국에서는 미국내에 한정하여 비디오 투시연하검사에 사용하는 표준화된 Varibar

(E-Z-EM, Inc. NY, USA) 제품이 있다. 제품은 황산바륨의 농도는 40% w/v으로 동일하게 구성되어 있으며, 점도에 따라 다시 묽은 액상(＜15 cP, 기준 4 cP), 넥타 점도(150-450 cps, 기준 300 cP), 묽은 꿀 점도(800-1800 cP, 기준 1500 cP), 꿀 점도(2500-3500 cps, 기준 3000 cP), 푸딩(4500-7000 cP, 기준 5000 cP) 점도의 제품으로 판매되고 있어 검사과정에 서 선택해서 사용할 수 있다. 일본에서는 액상으로 만든 제 품은 없으며, 일본의 연하장애식의 기준인 연하식 피라미드

나 특별용도식품의 연하곤란자용 식품 허가기준

에 따른 검사식을 단계별로 제조할 수 있는 레시피를 제시하고 해당 제품을 만들어 검사 시에 사용할 수 있도록 한 Softia TesCup

(Nutri, Yokkaichi, Japan)제품을 판매하고 있다.

국내에서도 최근 상급종합병원을 포함한 많은 국내의 병

원에서는 변형된 Logemann 방법(modified Logemann protocol)을 기반으로 비디오투시연하검사를 통한 연하장 애를 평가하고 있다

. 그러나 기관마다 상황에 따라 그 프 로토콜을 그대로 사용하기 보다 경험적으로 변형하여 사용 하는 것이 대부분이기 때문에 검사 시 혼합하는 조영제의 종류, 농도 및 평가 식이, 순서 등에 각 병원마다 차이가 발생하며, 이는 검사결과에 대한 정확한 정보공유에 제한점 이 될 수 있다. 실제 검사를 시행하는 검사자를 대상으로 하여 본인들이 물과 점도증진제를 사용하여 넥타, 꿀, 푸딩 점도의 검사식을 만들게 하고 이를 점도측정장비로 측정하 였을 때, 검사자 간의 신뢰도가 점도에 따라 차이가 있으나 상관계수가 0.02-0.03으로 매우 낮았으며, 검사자 사이에 많은 차이를 보여주었다. 따라서 비디오투시연하검사를 비 롯하여 추후 치료식을 제공하는데 있어서도 어느 정도의 점 도 범위에서 표준화된 제품이 필요하다고 볼 수 있다

. 이에 본 연구에서는 국내 비디오투시연하검사를 실시하 는 종합병원 및 상급종합병원에서 종사하는 관련 전문의사 들을 대상으로 설문조사와 현장조사를 통해 국내의 비디오 투시연하검사 프로토콜 및 관련 검사식의 현황을 알아보고 자 하였다.

대상 및 방법

1. 설문 대상 및 방법

전국의 비디오투시연하검사를 시행하는 병원 35개소(상 급종합병원 20개소, 종합병원 15개소)에서 비디오투시연 하검사를 직접 시행하는 재활의학과 전문의를 대상으로 이 메일 설문조사를 시행하였다. 조사기간은 2017년 12월 7일부터 2018년 2월 19일까지 시행하였으며, 이메일 설문 조사 이후, 설문 응답자의 소속기관 중 무작위로 12곳을 선 정하여 현장조사를 진행하였다. 현장 방문 시에는 조사자가 비디오투시연하검사를 직접 참관하고, 검사 시료 제작 과정 및 검사 실시 과정 등과 관련하여 전문가와 심층 인터뷰를 진행하여 기존의 이메일 설문의 응답 내용을 보완하였다.

또한, 2019년 1월 바륨 생산 중단으로 인하여 대체 바륨의 종류에 대한 추가조사를 진행하였다(2019년 3월부터 4월 까지).

2. 자료수집 절차 및 설문지 구성

자료수집은 구글(google) 검색엔진에서 제공하는 웹기

반 드라이브를 통해 설문지를 조사대상자들에게 이메일로

송부하여, 조사대상자가 자발적으로 참여하는 방식으로 진

행하였다. 조사대상자가 설문에 대한 응답을 마친 후 ‘제출

Fig. 1. The International Dyspha- gia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) flow test (the picture is from IDDSI official website www.iddsi.

org).

하기’ 버튼을 누르면 웹 드라이브에 자동적으로 저장되도록 하여 자료를 수집하였다. 설문지는 응답자의 소속과 이름을 기입하는 응답자 인적사항 외 두 파트(총 18개 문항, 세부 문항 포함 시 25개 문항)로 이루어졌다. 첫번째 파트에서는 저작 및 연하장애 평가 방법에 대한 항목들로 현재 임상적 저작 및 연하장애 평가 방법 또는 선별검사방법에 대한 문 항으로 구성되었다. 두번째 파트는 비디오투시연하검사 실 시 관련 내용으로 구성되었으며 특히, 검사식이에 대해 자 세히 응답할 수 있도록 구성하였다. 검사식이의 경우 제공 하는 식이의 종류가 몇 가지인지에 따라 ‘식이 단계(stage)’

로 구분하고 액상, 반고체상, 고체상 등 어떠한 물성의 식이 를 제공하였느냐에 따라 ‘식이 수준(level)’이라 구분하였 다.

또한, 응답된 액상 검사식이와 바륨의 배합비에 따른 점 도와 흐름성을 측정하기 위하여 각 기관의 배합비에 따라 액상 식이를 재현하여 진동형 점도계(SV-100, A&D Co., Tokyo, Japan), 선상전개검사(Line spread test, LST), 국 제연하장애식 표준화협회(The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative, IDDSI)의 IDDSI flow test를 실시하였다.(Fig. 1) 선상전개검사는 0.5 cm 간격으 로 동심원이 그려진 종이 위에 관을 올리고 측정하고자 하 는 시료를 5 ml 담은 후 들어올려 1분간 흐르게 한 후 퍼진 반경을 측정하여 평균값을 구하였으며 2회 반복 측정하였 다. IDDSI flow test는 10 ml 슬립 팁 주사기(BD 301604) 에 시료를 10 ml 채운 후, 팁에서 손을 떼고 10초 간 흐르게 한 후 팁을 막아 남아있는 시료의 용량에 따라 단계를 나누 었다. 시료의 단계는 10초 후 남아있는 시료가 없는 경우 0단계, 남은 시료가 1-4 ml인 경우 1단계, 4-8 ml인 경우 2단계, 8 ml 이상인 경우 3단계, 전혀 흐르지 않았다면(No drip) 4단계로 평가하였다. 바륨을 혼합한 액상 식이의 경

우 시간이 지남에 따라 바륨이 가라 앉아 물성이 변하기 때 문에 모든 실험은 충분히 바륨을 혼합한 후 30초 이내에 시행하였으며, 상온을 유지하여 측정하였다.

3. 자료 분석

이메일 설문조사를 송부한 35개소의 전문가 중 32개소 (상급종합병원 20개소, 종합병원 12개소)의 전문가의 응답 을 회수하여 자료를 수집하였다. 조사대상자의 응답은 빈도 와 백분율로 산정하였다. 또한, 상급종합병원과 종합병원 간 주당 검사 횟수 및 평균검사인원, 비디오투시연하검사 식이 단계수와 검사 후 처방 식이 단계수에 차이가 있는지 살펴보기 위하여 독립표본 t 검정이 실시되었다. 수집된 자 료에 대한 통계적 분석은 SPSS (Statistical Package for the Social Science) 22.0 프로그램을 사용하였다.

결과

1. 저작 및 연하장애 평가 방법

저작 및 연하장애 평가 방법 중 비디오투시연하검사의 실시여부에 대하여 모든 응답자가 검사를 시행하고 있다고 응답하였다. 비디오투시연하검사 시행 전 선별검사나 임상 척도검사를 실시하는 기관은 22개 기관(68.8%)이었으며, 선별검사 방법으로 물삼킴검사(Water swallowing test)가 가장 많이 이용되고 있었다(68.2%). 선별검사나 임상척도 검사의 적용시점에 대해서는 비디오투시연하검사 시행직 전이 가장 많았고(40.9%) 그 외 비디오투시연하검사가 타 과에서 의뢰되거나 처음으로 관련된 의학적 평가가 이루어 지는 시점(31.8%), 그리고 환자가 전과되는 시점(9.1%) 순 이었다.(Table 1)

비디오투시연하검사 시 10개의 기관(31.2%)만이 연령이

Table 1. Presence, timing and methods of swallowing screening test before videofluoroscopic swallowing study.

Category Frequency (%)

Screening implementation

Yes 22 (68.8)

No 10 (31.3)

Screening methods

Water swallowing test* 15 (68.2)

GUSS, MASA, Modified MASA 2 (9.1)

Clinical dysphagia scale (CDS) 2 (9.1)

Yale swallow protocol 1 (4.5)

Dysphagia Screening Sheet 1 (4.5)

Standardized swallowing assessment (SSA) 1 (4.5) Timing of screening

Before VFSS 9 (40.9)

At the time of first medical examination or on request by another department

7 (31.8)

When transferred from another department 2 (9.1) Implement to patients with brain disease 2 (9.1)

Before first diet 1 (4.5)

When patient appeals dysphagia symptoms 1 (4.5)

*Water swallowing test Include 3OZ water test, bedside water test, Free water test/history taking, Liquid swallowing/physical examination, cup drinking test.

GUSS: Gugging Swallowing Screen, MASA: Mann Assessment of Swallowing Ability, VFSS: videofluoroscopic swallowing study.

Table 2. Number of stages.

Number of stages

Tertiary hospitals Secondary hospitals Total

N (%) N (%) N (%)

1 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

2 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

3 1 (3.1) 1 (3.1) 2 (6.3)

4 3 (9.4) 1 (3.1) 4 (12.5)

5 5 (15.6) 2 (6.3) 7 (21.9)

6 5 (15.6) 2 (6.3) 7 (21.9)

7 3 (9.4) 6 (18.8) 9 (28.1)

8 3 (9.4) 0 (0.0) 3 (9.4)

Total 20 (62.5) 12 (37.5) 32 (100.0)

나 질병 등 연구 대상자에 따라 평가방법을 다르게 적용하 고 있다고 응답하였다. 연령에 따라 평가방법을 다르게 적 용하는 경우에는 영유아와 성인으로 나누어 검사식이나 평 가 지표를 다르게 적용한다고 응답하였고, 질병에 따라서는 신경근육계질환과 구조적 문제 등에 따라 구분하여 적용한 다고 응답하였다. 연령이나 질병 이외의 기준은 모두 없다 고 응답하였다.

2. 비디오투시연하검사 현황 및 검사식의 종류 및 단계 1) 비디오투시연하검사 횟수 및 참여인력

비디오투시연하검사의 평균 검사횟수는 주 2회(46.9%), 주 1회(25.0%), 주 3회(15.6%), 주 4회(6.3%) 순으로 나타 났고, 전용방이 있어 상시 평가를 하는 곳이 1군데(3.1%) 있었다. 상시 평가를 실시하는 기관은 상급종합병원이었으 며, 이를 제외하고 상급종합병원과 종합병원 간에 주당 평 균 검사횟수에서 2.4±1.1회와 1.7±0.7회로 차이가 있었 다(P＜0.05). 또한 평균 검사 인원으로는 주당 10-20명 미 만인 곳이 34.4%로 가장 많았고, 주당 최대 40명 이상인 기관(25.0%)의 경우에는 1회당 최대 25명까지 검사를 하는 것으로 나타났다. 평균 주당 검사 인원은 상급종합병원 명 과 종합병원 간의 유의한 차이는 나타나지 않았다. 검사 진

행 시 참여 인력수로는 4명(50.0%), 3명(31.3%), 2명(12.5%) 로 나타났으며, 참여 인력이 2-3명인 경우에는 방사선기사 1명, 의사 1-2명(전문의 혹은 전공의)이 참여하고, 그보다 많은 인력이 참여하는 경우 간호사가 추가로 참여하는 경우 가 많았다.

2) 비디오투시연하검사 검사단계

비디오투시연하검사의 식이는 검사식이를 최소 3단계에 서 최대 8단계까지 나누어 제공하는 것으로 나타났으며, 7단계로 나누어 제공하는 경우가 9곳으로 가장 많았고(28.1%), 6단계와 5단계로 나누어 시행하는 곳이 7곳(21.9%)으로 동 일하였다.(Table 2) 검사식이의 단계수는 상급종합병원과 종합병원 간의 차이가 없었다.

검사의 첫번째 단계에서 가장 많이 사용된 식이 수준은

‘묽은액상 소량(5 ml 이하)’이 53.1%로 가장 많았고, 그 다 음으로는 ‘꿀 점도의 반고체상(18.8%)’으로 나타났다.(Table 3) 두번째 단계로 제공된 검사식이는 ‘묽은액상(5-10 ml)’이 34.4%로 가장 많았고, 다음으로 ‘넥타 점도의 반고체상 (21.9%)’이었다. 네번째와 다섯번째 단계에서는 ‘죽(31.3%)’

과 ‘일반 밥(25.0%)’이 각 단계에서 가장 많이 제공된 것으 로 조사되었다. 또한, 검사의 마지막 단계에서 제공된 식이 를 분석한 결과 ‘컵으로 마시기’가 50.0%로 가장 많이 제공 되었고, 그 다음으로 ‘일반 밥’이 25.0%로 나타났다. 실제 조사된 프로토콜과는 달리 평가 단계나 순서를 구분하는 방 식이나 원칙에 대하여는 흡인 위험이 낮은 순서로 제공(예 를 들어 반고체상 제공 후 고상 및 액상 제공)이 50.0%를 차지하였으며, 반대로 기존 문헌의 프로토콜을 참고로 하여

‘묽은 액상 제공 후 점점 점도를 높이는 경우’는 40.6% 이었 다.

3) 비디오투시연하검사 검사식의 성상별 빈도 및 제조법 실태

비디오투시연하검사 시 제공하는 식이 수준별 사용 빈도

Table 3. The types and frequency of test foods according to each stage.

Stage (%) 1 2 3 4 5 6 7 8

The small amount of thinliquid (＜5 ml) 53.1 12.5 12.5 6.3 18.8 0.0 0.0 0.0

The thin liquid (5-10 ml) 3.1 34.4 3.1 12.5 9.4 9.4 0.0 0.0

The drinking with cup 0.0 6.3 18.8 0.0 6.3 25.0 9.4 9.4

Semi-solid (nectar thick) 12.5 21.9 9.4 12.5 0.0 0.0 6.3 0.0

Semi-solid (honey thick) 18.8 6.3 25.0 9.4 9.4 3.1 0.0 0.0

Semi-solid (pudding thick) 9.4 6.3 6.3 6.3 12.5 0.0 0.0 0.0

Porridge 3.1 6.3 18.8 31.3 0.0 15.6 0.0 0.0

Steamed rice (Normal diet) 0.0 3.1 6.3 15.6 25.0 3.1 18.8 0.0

Other types 0.0 3.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Mixture (solid with liquid etc.) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.1 3.1 0.0

Total 100.0 100.0 100.0 93.8 81.3 59.4 37.5 9.4

Table 4. Frequencyof types of food for each stages and recipes of the test diet.

Level Frequency (%)

Liquid

The small amount of liquid (＜5 ml) 32 (100.0)

The liquid (5-10 ml) 23 (71.9)

The drinking with cup 24 (75.0)

Semi-solid

Honey thick 23 (71.9)

Yogurt (Semisolid type) 10 (31.3)

Add thickener 9 (28.1)

Chopped canned fruits 1 (3.1)

Powder barium solution 1 (3.1)

Liquid barium (undiluted) 1 (3.1)

Ground porridge 1 (3.1)

Nectar thick 20 (62.5)

Yogurt (Semisolid type) 9 (28.1)

Add thickener 6 (18.8)

Liquid barium (undiluted) 2 (6.3)

Ground canned fruits 2 (6.3)

Thin rice gruel 1 (3.1)

Pudding thick 12 (37.5)

Commercial pudding 2 (6.3)

Add thickener 2 (6.3)

Gelatin/Agar 2 (6.3)

Yogurt (Pudding type) 2 (6.3)

Steamed mashed sweet pumpkin 1 (3.1)

Mashed banana 1 (3.1)

Steamed eggs 1 (3.1)

Powder barium solution 1 (3.1)

Solid

Porridge 24 (75.0)

Steamed rice (Normal diet) 23 (71.9)

Other types (Bread etc.) 1 (3.1)

Mixture (solid with liquid etc.) 2 (6.3)

를 보면,(Table 4) 액상 수준 중 ‘묽은 액상 소량(5 ml 이 하)’은 모든 기관에서 사용하고 있고 ‘묽은 액상(5-10 ml)’

과 ‘컵으로 마시기’의 경우 총 32기관 중 각 23개, 24개 기 관에서 사용하고 있었다. 반고체상 수준의 경우 ‘넥타 점도 의 반고체상(nectar thick)’, ‘꿀 점도의 반고체상(honey thick)’, ‘푸딩 점도의 반고체상(pudding thick)’으로 나누 어 조사한 결과, 각 전체 기관의 62.5%, 71.9%, 37.5%의 기관에서 사용 중이었다. 넥타 점도의 반고체상(nectar thick)’ 및 ‘꿀 점도의 반고체상(honey thick)’ 수준에 사용 하는 검사식이로는 ‘호상요거트’가 공통적으로 가장 많이 사용되고 있었으며, 점도증진제를 사용하여 제조하는 경우 가 그 다음으로 많았다. 액상바륨을 그대로 사용한다고 한 경우도 있었다. ‘푸딩점도의 반고체상(pudding thick)’ 수 준의 검사식이로는 시판 푸딩, 호상요거트, 사과 퓨레, 으깬 바나나, 젤라틴/한천 첨가, 으깬 찐 단호박, 계란찜 등 다양 했다. 검사식이로 ‘죽’과 ‘밥’을 사용하는 기관은 전체의 각 75.0%, 71.9%로 나타났으며, 이 외에 ‘혼합성상’으로 우유 와 쿠키를 섞거나 밥에 액상바륨을 말아 사용한다고 응답한 경우도 있었다.

비디오투시연하검사식과 혼합하는 조영제로 사용되는 바륨은 액상바륨이 75.0%, 분말바륨이 25.0%의 기관에서 사용되고 있었으며, ‘묽은 액상소량(5 ml 이하)’, ‘묽은 액상 (5-10 ml)’, ‘컵으로 마시기’ 수준의 액상 검사식이와는 혼 합하여 사용하고, 반고체상 및 고체상 수준의 검사식에서는 혼합하거나 표면에 묻혀 사용하고 있었다. 묽은 액상 수준 의 검사식이와 바륨을 혼합하는 비율은 매우 다양하였다.

‘물:바륨(액상)’의 3:1비율(35% w/v)이 가장 많았으며(15.6%),

‘물:바륨(액상)’의 1:1 비율(12.5%)이 그 뒤를 이었다.(Table 5)

그러나 이 두가지 혼합비를 제외하고는 모두 각 병원마다

다른 비율을 적용하고 있어, 각 혼합비에 따라 기관별 액상

검사식이를 재현하여 점도와 흐름성을 측정하여 비교하였

다. 사용하는 배합비에 따라 점도는 1.09 cP부터 300.00 cP

Table 5. Mixing ratio of thin liquid sample and contrast agent (barium) and its physical properties.

Type of barium Mixing ratio Ratio of

response (%)

Viscosity

(mPa.s) LST (mm) IDDSI flow test (level) Use Powder Barium

(Solotop H.D.

*)

Water:Barium=1:1 3.1 3.59 78.67 0

Water:Barium=1:4 3.1 33.0 63.5 0

Water:Barium=5:1 3.1 1.42 67.92 0

Water:Barium=30:1 3.1 1.09 77.75 0

200% w/v barium 3.1 10.9 80 0

Water:Barium=1:1 (with 2 remonade stick) 3.1 5.67 79.58 0

Water 100 ml+Yogurt powder 1.5 spoon+barium 35 g 3.1 5.08 72.5 0

Using powder barium but no standard (Dilute barium powder) 3.1 - - -

Use Liquid barium (Solotop 140

*)

Undiluted solution 3.1 300.0 51.83 2

Water:Barium=1:1 12.5 11.4 65.25 0

Water:Barium=1:2 3.1 28.9 55.92 0

Water:Barium=3:1 15.6 3.43 65.92 0

Water 2/3 cup: barium 2 spoon 3.1 1.6 65.5 0

Water:yogurt powder:liquid barium=2:3:4 3.1 21.4 47 1

Fruit juice:liquid barium=1:1 3.1 14.1 68 0

Fruit juice:liquid barium=2:1 3.1 6.67 73 0

Fruit Juice 1/3 cup: barium 25 ml 3.1 3.6 72 0

Fruit juice:water:liquid barium=1:1:1 3.1 4.22 80 0

Milk:barium=3:1 3.1 4.32 79 0

Ionic beverage:Liquid barium=1:1 3.1 10.1 74 0

Use Liquid barium (Raydix140g

**)

Undiluted solution - 380.0 54.08 3

Water:Barium=2:1 3.1 5.01 65.58 0

Water:Barium=10:3 3.1 3.17 57.83 0

35% w/v Barium 3.1 7.61 58.58 0

75% w/v Barium 3.1 18.2 55.75 0

Using liquid barium but no standard (Dilute liquid barium) 3.1 - - -

Total 100.0

*Solotop H.D.

and Solotop 140

are products of Taejoon Pharm, Korea, **Raydix140g

is product of Dongindang pharmaceutical, Korea.

의 범위로, LST는 47.00 mm에서 80.00 mm의 범위로 다 양하였다. 또한 IDDSI flow test의 결과, 대부분이 물과 같 은 0단계를 나타내었으나 1단계와 2단계의 액상 식이 수준 을 사용하는 기관도 있어 같은 묽은 액상 수준에 해당하는 검사식을 사용하더라도 점도 등의 물성에 차이가 있음을 알 수 있다. 묽은 액상수준의 검사식과 달리 바륨을 표면에 묻 히거나 혼합하여 사용하는 반고체상 및 고체상 검사식의 경 우에는 대부분 기관에서 바륨의 정확한 용량이나 혼합비보 다는 경험적으로 검사자의 주관적인 판단에 따라 투시영상 촬영에 ‘충분한’ 양의 바륨을 섞어 사용하고 있었다. 바륨 사용 시 불편함에 대한 현장 조사 결과, 여러 기관의 전문가 들이 바륨과 물을 혼합할 때 시간이 지남에 따라 바륨용액 의 점도가 변하여 검사 중에 계속 혼합해 주어야하는 불편 함을 느끼고 있었고, 바륨을 고체상의 시료에 혼합할 때에 도 검사식의 표면이 금방 굳어 버려 환자들이 먹기에 불편 함을 느낀다는 점, 그리고 바륨 혼합 시 역겨움을 호소하는 환자가 많아 검사 진행에 차질이 있기도 한다는 점 등에 불

편을 느끼고 있었다.

점도계와 texturometer 등을 이용하여 사용하고 있는 검사식의 물성을 측정해 본 적이 있는지에 대한 질문에는 12곳의 병원, 즉 38.0%만이 ‘그렇다’고 응답하였고, 20곳 의 병원에서는 액상의 경우 점도나 고형식의 경도 등 식품 의 물성을 해본적은 없다고 하였다. 측정을 해본 경우에도 선상확산검사나 점도계를 이용하여 물성을 측정해 본적은 있으나 대부분의 경우 초기에 검사식이 프로토콜을 설정하 는 과정에서 측정하여 자세한 기록이 없는 곳이 많았으며, 점도나 경도, 응집성, 부착성 등의 구체적인 물성 측정치를 제시한 경우는 없었다.

4) 비디오투시연하검사 평가 도구

비디오투시연하검사 과정이나 검사후 측정에 사용되는

검사 평가 도구로는 침투흡인척도(Penetration Aspiration

Scale, PAS)을 기본적으로 가장 많이 사용하고 있었으며

(78.1%), 이 가운데 침투흡인척도만을 단독으로 사용하는

곳이 12곳이었으며, 나머지는 침투흡인척도와 함께 비디오

투시연하장애척도(Videofluoroscopic Dysphagia Scale, VDS), MBSImp (The Modified Barium Swallow Impair- ment Profile), 인두잔유물척도(Pharyngeal residue se- verity scale, PRSS) 등이 같이 사용되고 있었다. 비디오투 시연하장애척도만 단독으로 사용한다고 답한 경우가 3곳 (9.40%), 기능적 연하장애척도 단독 사용이 1곳(3.1%) 그리 고 3곳(9.4%)에서는 아무런 척도를 사용하지 않는다고 답 하였다.

고찰

본 연구에서는 국내 병원의 비디오투시연하검사 시행 실 태를 조사하고, 각 기관에서 사용하는 검사식이의 종류 및 물성, 제공 순서 등 검사 시행 프로토콜에 대해 비교하였다.

검사 과정에서 환자에게 제공되는 검사식의 경우 성상에 따 라 단계를 나누게 되는데 각 기관에서 제공하는 검사식의 단계 범위가 3단계에서 8단계로 넓게 나타나, 기관마다 검 사식을 제공하는 기준이나 프로토콜에서부터 매우 큰 차이 를 보이는 것으로 나타났다. 또한 분류 단계의 수가 같더라 도 식이를 제공하는 순서가 달랐으며, 같은 수준의 식이를 사용하더라도 제공하는 식품의 종류의 차이 즉 식품의 물성 이 다르기도 하였다. 예를 들면 ‘호상요거트’의 경우 다양한 제품이 있어 물성에 차이를 보이기는 하나 ‘넥타점도의 반 고체상(nectar thick)’, ‘꿀 점도의 반고체상(honey thick)’

의 두 수준에서 모두 가장 많이 사용하는 것으로 조사되어 각 기관의 검사식 제조 및 분류 기준이 매우 상이함을 뒷받 침하였다. 또한 ‘넥타점도의 반고체상(nectar thick)’의 수 준에서 다진 통조림 과일의 경우 건더기가 있고 응집성이나 부착성 등이 같은 수준에서 사용된 호상요거트나 점도증진 제를 첨가한 용액과 차이가 있기 때문에, 이러한 물성의 차 이가 검사 결과에도 영향을 미칠 수 있을 것으로 생각된다.

이렇듯 각 병원 간 검사식의 분류에 차이가 생기는 이유는 액상식의 점도나 고체상 식이의 경도 및 부착성 등 구체적 인 물성에 대한 정보를 제공한 경우가 전무하였던 것으로 보아 검사자가 정확한 물성 측정치를 알지 못하고 경험적인 판단으로 검사식의 물성을 분류하였기 때문으로 판단된다.

특히 본 연구에서 각 병원별로 조사된 묽은 액상의 제조법 을 통해 재현하고 물성을 조사하였을 때 IDDSI 기준으로 0단계를 대부분 나타내었으나 1단계, 심지어 2단계를 보인 경우도 있어 표준화된 프로토콜과 제조법이 필요하고 나아 가 표준 물성을 보이는 검사식 제품의 필요성도 대두되었 다.

검사식의 물성차이 특히 액상에서의 점도 차이는 여러

생리적 지표나 비디오투시연하검사상의 지표에서 영향을 미치는데, 22% w/v의 바륨농도와 40% w/v의 농도 바륨을 비교하였을 때 음식물덩어리의 이동시간의 뚜렷한 지연을 보이며

, 이외에도 점도가 높은 경우 설골의 움직임 증가

, 혀의 최대압력상승, 혀기저부와 인두부의 접촉시간증가 및 상부식도괄약근의 열림기간 증가

등의 영향을 받게 된다.

연하과정에 중요한 인두기의 지표에 관하여 Robbins 등

에 의하면 인두 통과 시간은 점도가 증가함에 따라 증가하

는 경향이 있는데, Han 등의 연구

에 따르면 검사식의 점

도가 증가함에 따라 구강 통과시간은 증가하였고, 인두 지

연 시간은 점도가 감소할수록 증가하는 경향을 보였다. 따

라서 검사식의 물성 차이는 측정 결과에 영향을 미칠 수 있

게 되고, 이는 서로 다른 물성이나 식품을 사용하는 각 병원

간 결과 비교에 어려움이 있을 수 있음을 뜻한다. 나아가

검사식의 물성은 흡인 여부, 인후두 잔여물의 유무나 정도

에 영향을 주어 육안적 검사의 결과에도 영향을 미칠 수 있

다

. 일반적으로 점도가 높은 검사식이는 흡인 위험을 줄이

지만 인두의 잔여물은 증가시킨다. 따라서 먼저 섭취한 검

사식이로 인해 다량의 인후두 잔여물이 발생하게 되면 다음

검사 식이의 정확한 결과 해석에 영향을 미칠 수 있으며,

액상 식이와 같이 흡인의 위험이 높은 식이를 먼저 섭취할

경우 흡인에 의해 검사가 조기 종료되기도 한다

. 따라서

높은 점도의 식이를 먼저 제공하는 것과 낮은 점도의 식이

를 먼저 제공하는 것은 결과에 차이를 나타낼 수 있다. 본

연구에서 조사기관의 50%는 흡인의 위험이 낮은 순서를 고

려하여 반고체상을 먼저 제공하고 그후에 액상을 제공하였

으며, 40%는 흡인의 위험이 높으나 소량의 액상을 먼저 사

용하고 반고체상을 제공한다고 응답하여, 이러한 식이 제공

순서의 차이도 각 병원의 결과를 해석할 때 고려하여야 한

다. 본 연구 결과에서 보았듯이 우선 제공하는 식이의 순서

에 대해 임상가들 사이에 이견이 존재하는데, 액상은 흡인

이 되더라도 기도를 막거나 폐렴을 오히려 덜 유발하므로

액상으로 시행하는 경우와 점도가 있는 반고체상의 식이의

경우 흡인이 덜되는 경향이 있으므로 우선 시행하고자 하는

의견이 다양하게 존재하는데 본 연구에서도 같은 경향을 확

인하였다. 이는 추후 연구를 통해 안전성이나 검사결과에

미치는 영향이 검증되어야 할 주제로 판단된다. 국내에서

시행된 연구에서 동일한 대상에게 다른 프로토콜 즉 액상이

나 반고체상의 순서를 달리하여 제공한 검사상에서 차이를

보이지 않은 것으로 나타나 비교적 비디오투시연하검사가

동일한 대상에게 시행하였을 때는 제공되는 검사식의 순서

에 따른 차이를 보이지 않은 객관적인 검사로 판단되었다.

결론

국내 기관마다 검사식이의 제조방법 즉, 혼합비율, 조영 제의 종류, 액상이나 고체상 식이의 종류, 검사식이의 수준 을 분류하는 기준 등에 차이가 있었고, 검사 식이를 제공하 는 순서에도 차이가 있어, 각 병원에서 통일된 기준보다는 경험에 의존하거나 자체적으로 마련된 기준에 따라 검사 식 이를 분류하며, 사용하고 있음을 알 수 있었다. 따라서 비디 오투시연하검사의 검사 결과 및 연구의 객관성과 상호 비교 를 위해서는 추후 객관적이고 통일성 있는 검사식 프로토콜 확립이 필요하다.

ACKNOWLEDGEMENTS

이 논문은 2017년도 한국연구재단의 연구비에 의하여 지원되었음(NRF-2017R1A2B4012209).

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