Ⅲ
정의; 녹내장은 안압 상승으로 인하여 망막세포와 시신경의 위축으로 시력상실과 주변시야 결손이 특징적 증상
빈도
미국에서 맹인의 12% 차지, 40세 이후 100명에서 2명 꼴
유전적 경향이 있으므로 가족력이 있는 경우는 매년 정기적인 안압 측정이 필수
병태생리
안압 상승은 방수의 생성과 흡수간의 불균형으로 발생
정상적으로 방수는 전방각의 모양주를 통해 쉴렘관으로 가서 정맥계로 배출된다
배출기전이 손상 받게 되면 안압이 상승되어 시신경 유두내의 신경섬유와 혈관 등이 눌 리게 되어 손상 받는다.
종류; 보통 양측으로 온다.
원발성 광우각형(개방각) 녹내장(primary open angle glaucoma); 가장 흔한 형태로 유 전적 소인. 발병은 점진적. 전방각의 넓이는 정상. 섬유주 부분의 장애로 방수 유출 감소
원발성 협우각형(폐쇄각) 녹내장(primary angle-closure glaucoma); 전방각이 해부학 적으로 협착, 급성으로 오며 동공이 산대될 때나 모양근 마비제는 더 협착.
위험요인
고혈압, 심맥관계 질환, 당뇨병, 흡연, 카페인, 알코올, 무절제한 약물, 부신피질호르몬, 자세, 눈움직임
증상 및 징후: 안압 상승, 시신경 유두부 함몰, 컵모양으로 변하면서 시야결손
급성협우각형 녹내장; 급성, 심한 통증과 갑작스런 시력감퇴, 광원주위에 무지개, 오심, 구토, 안압은 보통 50mmHg 이상 되고 48시간 이내 치료하지 않으면 실명
만성광우각형 녹내장; 만성, 초기에는 색깔의 변화를 잘 인지 못함, 초기에 초생달 모양 의 암점, 주변시의 감퇴, 안압은 23mmHg보다 높다.
진단; 검안경, 시야검사, 안압측정, 안각검사(gonioscopy)
응급간호
안압을 낮추기 위해 합성글리세린 형태의 삼투성 제제 사용
3시간 후 수분 섭취시켜 탈수 예방
전신적 삼투성 이뇨제 이용
내과적 치료; 방수 유출을 도와주기 위해 약물 사용
광우각형 녹내장은 시력상실을 막기 위해 축동제를 장기간 사용 및 치료는 일생 동안.
협우각형 녹내장에서는 산동제는 사용하지 않음
축동제(pilocarpine); 섬유주와 쉴렘관의 배출구를 열리게 함,
에피네프린; 개방형녹내장에 사용, 방수의 배출을 증가하는 반면 방수의 생성은 감소.
고삼투용액(mannitol or 구강용 glycerine); 눈에서 수분을 배출시키는 작용
Carbonic anhydrase inhibitor(Acetazolamide); 안압을 급속히 감소하기 위해 정맥주사
진통제나 진토제
폐쇄성 녹내장은 즉시 수술 필요하고 약물에 듣지 않는 광우각 녹내장도 수술
선택적 레이저 섬유주 성형술 (SLT, selective laser trabeculoplasty)
레이저로 섬유주(모양주)에 통로를 만들어 주는 것으로 여과수술이 고려되기 전에 적용
조직손상이 없어서 횟수 제한 없이 반복치료가 가능
누공술 (여과수술, filtering procedures, 공막절제술 scleretomy)
전방에서 결막하 공간으로 방수흐름 통로를 만든 것으로 방수는 결막혈관을 통해 흡 수
약 25%에서 반흔조직 형성으로 통로가 폐쇄되어 재수술 요.
수술 후 반흔을 줄이기 위해 스테로이드, 5-Fu 등 항대사제를 결막에 주입
산동제를 점안하여 결막봉합사를 제거 후 안구마사지 실시
홍채절제술 (peripheral iridectomy)
가장 효과적인 수술로 전방과 후방에 방수통로를 만드는 것
눈 상부에서 홍채의 작은 부분을 제거하는 수술이며 홍채가 모양주에서 떨어지게 함.
홍채절제술은 협우각형 녹내장의 급성 발작시 실시.
수술 후 eserine, pilocarpine 등의 축동제 점안, 안구 후방의 유착을 막기 위해 산 동체와 축동제를 교대로 투여하여 동공의 크기를 조절. 초기에는 환측으로 눕지 않도 록 함
추후검진과 안약은 평생 동안 필요하다 .
처방된 안약은 증상이 없을 때라도 계속 사용 (축동제 점안 후 1-2시간 동안 운전금지).
안약이 급속히 전신으로 흡수되는 것을 막기 위해 안약 주입 후 1분 동안 눈물관 압박
동공을 확대하는 산동제 , 모양근마비제는 피한다.
암실도 피함
위장기능 규칙적으로 유지하고 흥분 , 분노, 불안 피할 것
불빛 주위에 무지개가 보이거나 눈이 아프고 시력이 감
퇴되면 즉시 진찰받을 것
정의
망막이 찢어지거나 구멍이 생겨서 초자체에서 나온 삼출액이 망막 밑으로 스며들어 맥락막과 분리되는 것. 따라서 망막의 영양공급이 중단되면서 시력이 상실됨
망막은 재생이 불가능한 얇고 투명한 막으로 신체 조직 중 체중단위당 가 장 산소소비량이 많은 부위.
망막질환이 있는 경우 시야가 흐리고 통증을 인지할 섬유가 분포되지 않 아 통증은 없다.
유발요인
가장 흔한 원인은 고도 근시와 외상, 백내장 적출시. 이외에도 노화, 망막 의 퇴화, 당뇨병 합병증, 가족적 소인 등, 40세 이후에 양측성으로 나타남
증상
눈앞에 부유물(망막 파열시에 초자체 내로 혈구가 유출되기 때문)이나 커 텐을 드리운 것 같은 시야 결손, 섬광(초자체가 망막을 끌어당겨 일어나는 현상), 환부 쪽의 시야 흐림, 통증이나 충혈은 없다.
진단: 검안경-청회색의 들뜬 모양의 망막, 열공.
박리된 망막하수액을 배출시키고 무균적으로 삼출성 맥락막염을 발생시킴
냉동요법(Cryosurgery); 망막재유착 수술로, 영하 50도 정도로 냉각된 금속 소식자 (probe)를 망막열공 주변의 공막에 적용시켜 색소층에 염증반응을 유발하여 1주 내 망막의 재유착을 일으킨다.
광선요법(photocoagulator); 아르곤 레이저나 xenon lamp를 이용하여 굴절매개체 를 통해 망막열공으로 밝은 빛을 쪼이는 것. 빛으로 인해 유착성 맥락막염이 일어 나 박리된 부분이 서로 붙는다.
공막돌륭술(공막버클링, scleral buckling)
망막박리를 교정하는 가장 흔한 수술로, explant(공막 밖에 폴리에틸렌이나 실리콘 과 같은 이물질을 삽입하고 꿰매어 맥락막으로 밀어들이는 방법), implant(공막 안 에 젤라틴이나 실리콘과 같은 이물질을 넣어 맥락막을 밀어들이는 방법)가 있다.
Circling 방법
공막버클링과 함께 안구주위를 실라스틱밴드(silastic band)로 단단하게 조이는 방 법
초자체 내 공기나 액체 주입
초자체 내에 생리식염수나 가스(SF6, sulfahexafluoride)를 주입하여 안구 내 압력 을 증가시켜 망막의 유착을 돕는 것.
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수술 전 간호
절대 안정하고 양 눈을 안대로 가린다.
갑작스럽게 머리를 움직이거나 안압 상승을 유발할 만한 행동은 피한다.
수시로 망막 검사를 용이하게 하기 위해 10% phenylnephrine
(neosynephrine)과 모양근 마비제(cycloplegics)와 같은 산동제를 투여하여 동 공을 확대시킨다.
전신마취 시행
수술 후 간호
공막 버클링 후에는 수술한 눈에 항생제를 점안하고 압박드레싱을 하고 양 눈을 가 린다.
수술 후 48시간 이내에 오심, 구토, 통증을 줄이기 위해 진토제와 진통제를 줄 수 있다.
산동제, 항생제, 스테로이드 점안약을 투여
체위는 앙와위나 gas 주입시는 수술한 부위를 위로 하여 (dependent position) 눕는다
독서는 2-3주 후에 가능하고 6주 후에 수술 전의 활동으로 돌아갈 수 있음
머리를 부딪히거나, 무거운 물건 드는 것은 금지
빈도: 최근 10년 사이 9-10배 증가
원인: 정확히 모름
50세 이상, 유전 소인, 흡연, 자외선 노출, 혈중 항산화제 감소, 육류나 인스턴트 음식 등
증상
시야 중심에 검은 반점, 중심시야 저하, 암슬러 격자의 선이 일그러지거나 휘어져 보임
진단: 안저(망막)검사, 형광안저촬영
위축성(건성, dry) 황반변성
망막 모세혈관이 딱딱해지고(경화) 황반세포에 국소빈혈과 괴사 초래. 간체(rod)와 추체(cone)의 광수용체 없어짐
만성으로 오나 흡연자에게 빨리 진행
치료: 적절한 치료는 없고 남아있는 시력을 최대한 유지시킴. 최근 항산화제
(antioxidant), 카로티노이드(carotenoid, lutein)을 장기간 섭취하면 위험을 감소시킬 수 있다고 함
삼출성(습성, wet) 황반변성
황반에 있는 색소상피세포의 장액성(serous) 박리 후 갑작스럽게 시력 저하
신생혈관은 박리된 부위를 침범하고 황반 밑에 수포처럼 혈액과 수분이 축적
급성으로 옴
치료
- 광역학레이저: 혈관에 광역학 물질을 주사하면 황반변성 자리에 스며들고 레이저로 치료
- 항체주사: 황반변성 부위에만 침투해 치료
건성황반변성
당뇨병으로 인한 망막혈관의 합병증
비증식성 당뇨망막병증 (non-proliferative diabetic retinopathy)
망막의 모세혈관이 손상되어 삼출물이 나오고 삼출물을 흡수되면 진한 황백색의 침전물 형성
모세혈관 동맥류가 만들어지고 약한 모세혈관은 쉽게 출혈하고 망막의 신경섬유층 에서 망막내 출혈 발생, 그 결과 망막모세혈관에 혈액공급이 감소하고 황반부종으 로 시력 저하
증식성 당뇨망막병증 (proliferative diabetic retinopathy)
약한 신생혈관이 생기고 혈액과 단백질이 주위조직으로 빠져나감. 망막이 저산소 상태가 되어 면화반(cotton wool patch)이 생김
새로운 혈관이 유리체 뒤쪽으로 생겨 유리체가 망막에서 떨어지게 되고 혈관파열 로 출혈
치료
철저한 당뇨관리
레이저요법(초기): 미세동맥류 봉합하여 출혈 감소, 새로운 혈관 성장 억제
유리체 절제술: 유리체 출혈이 자주 발생하고 망막박리를 일으킬 수 있는 섬유띠 (bands)가 있을때
항체주사치료(초기 이후)
굴절: 시각구조를 통해 빛이 꺾이는 정도로, 굴절매체는 각막, 방수, 수정체, 초자체이며 물체가 망막에 상을 맺도록 초점을 맞추는 것
원인: 유전적 요소, 각막 만곡도, 전방의 깊이, 수정체의 형태, 안구 길이 등 원인이 다양
원시(hyperopia, hypermetropia, far-sightedness) 평행 광선이 망막 뒤에 초점을 맺는 것으로 근거리의 시력감퇴가 일어난다
원인: 안구의 전후 직경이 정상보다 짧거나 각막이나 수정체의 굴절력의 감퇴로 발생
치료: 볼록렌즈로 교정
근시(myopia, nearsightedness) 평행광선이 망막의 전반에 초점을 맺는 것으로 원거리에 시력감퇴
원인: 안구의 전후 직경이 정상보다 길거나 각막이나 수정체의 굴절력의 증가로 발생
유전적 요소가 강하고 10-20대 사이에 증가하며 오목렌즈로 교정
노안(old-sight, presbyopia) 노화현상으로 수정체의 탄력성이 소실되어 조절력이 감퇴된 상태. 노안은 42-45세에서 시작
증상: 근거리의 물체가 흐릿하게 보이며, 근거리 작업시에 눈에 피로감
치료: 기본적인 굴절이상을 교정하는 렌즈와 근거리 작업을 위해 볼록렌즈 사용
난시(astigmatism, distorted vision) 여러 굴절매체의 굴절력의 차이로 인해 물체가 왜곡되어 보이는 것
원인; 불규칙한 각막의 만곡도로 인해 어느 방향에서도 물체의 상이 선명하지 못함
치료; 근시성 난시는 오목원추형 렌즈 사용하고, 원시성 난시는 볼록원추형 렌즈 사용
교정
안경: 2중 초점렌즈(bifocal lens), 3중 초점렌즈(trifocal lens)
콘텍트렌즈
굴절 이상 교정을 위한 수술
방사상 각막절개술(radial keratotomy, RK)
굴절교정 각막절제술(photorefractive keratectomy, PRK)
레이저 각막절삭 가공성형술(Laser in-situ keratomileusis, LASIK), LASEK
이물질
원인: 속눈썹, 먼지, 손톱, 공기 미립자 등이 결막하 또는 각막과 접촉하여 표면을 자극하여 손상
각막이나 결막에서 이물질이 보이지 않으면 검결막을 점검하기 위해 안검 을 뒤집어 봄
증상: 눈에 이물질이 있는 느낌, 흐릿한 시력, 통증, 눈물, 수명(눈부심)
치료 및 간호
치료 전에 시력 평가
형광(fluorescein) 염색으로 각막 찰과상 여부 확인
생리식염수 세척: 내안각에서 외안각으로 흐르도록 함
이물질 제거 후 안대 적용
추후 검진
화상
눈에 화학적 화상(액체, 가스, 고체 등)을 입은 경우는 응급상황임
