Ⅶ. Nsg. People Experiencing Valvular HT. Disorders
stenosis시- 심방에서 심실로 혈류가 잘 가지 못함regurgetation- 심실에서 심방으로 혈류가 일부 역류함.
A. Mitral Stenosis
1) Def. & Incidence
-Rheumatic heart disease에서 가장 흔한데 2년 이후 발생. 온대에서는 증상발현이 10년 이후에 생김. 칼슘이 축적되고 혈전이 생긴다.
-45세이하의 여성이 전체의 2/3이다.
-선천성은 극소수이다.
2) Pathophysiology
- rheumatic endocarditis로 인해 valvulitis → valve leaflet의 fibrosis & retraction (위축)
- chordae tendinae : 경축, 단축 valve는 calcified, immobile mitral commissure : fusion
→ 판막구는 narrow(심하면 ballpen 1개 넓이) 정상: 4-6cm2(세 손가락 넓이) → LA에서 LV로의 blood passage 방해
- LA hypertrophy : 좁아진 orifice에 compensation
- pulm. congestion & hypertension → RV의 overload로 RV failure를 초래 - LV filling 감소로 cardiac output ↓ (but 85% pt.에서 LV 기능은 정상) ⇒ 좌심방압↑ → 폐정맥압↑ → PAWP↑ → PA pressure↑
중증시 25mmHg
3) Sx.
① exertional dyspnea, cough, hemoptysis PND d/t pulmonary congestion
② repeated URI
③ weak & irregular pulse : atrial fibrillation (50~80% pt.에서)
thrombi(d/t fibrillation) → embolism(50%가 뇌전 색)
④ BP ↓ Palpitation ⑤ fatigue : CO ↓
⑥ RV failure 증상 : hepatomegaly. edema. CVP↑. ascites 등 ⑦ diastolic murmur
검사소견 - 심전도, X-ray : LA 확대, RV 비대
4) Intervention - rheumatic fever 재발 예방, 심내막염(감염성) 예방 ① Na 제한
② Diuretics
③ Digitalis : 우심실 비대, 심방세동 있을 때 ④ Anticoagulants: embolism 예방 위해
⑤ 예방적 페니실린 사용; 증상이 없어도 사춘기 이전이면 사용하는 것이 좋다.
⑥ 증상이 심하면 외과적으로 판막 교환술(mital valve replacement)을 한다.
경피적 승모판 풍선성형술(PMV: percutaneous mitral valvuloplasty)도 한다.
B. Mitral Insufficiency or Regurgitation(역류)
1) Incidence & 원인 ① MS보다 빈도가 낮다 ② 女 < 男
③ rheumatic HD가 주원인. 감염. 외상. Marfan 증후군
2) Pathophysiology
RE → mitral leaflet에 inflammatory change → valve의 rigidity, shortening, deformity → chordae tendinae(건삭), papillary muscle(유두근)의 fusion과 shortening
→ systolic phase에 LV에서 LA로 역류하여 MS 때보다 LA hypertrophy 더 심하다 → pulm. congestion, RV failure
LV도 많은 blood 받아야 하므로 LV hypertrophy
수축기말 LV용적(예후 판정에 좋은 기준) : 30ml이하-수술후 정상 심실 기능 유지 90ml이상-사망율↑
3) Sx.
① CO↓ → fatigue
② dyspnea, cough MS 때보다 덜 심하다.
③ systolic murmur at apex ④ PR : regular
Atrial fibrillation 있으면 irregular 심방세동이 75%에서 생긴다.
⑤ 색전 발생은 승모판 협착에서 보다 적다.
검사소견 - 심전도, X-ray : LA 확대, RV 비대
4) Intervention
① nonsurgical management : Rheumatic fever 재발방지. 심내막염 예방
rest. Na 제한. diuretics. digitalis. anticoagulants ② Surgical intervention
valve replacement annuloplasty (윤성형술)
C. Aortic Stenosis
: 승모판 질환보다 훨씬 드물다.
대동맥 협착증- 혈액을 좌심실에서 신체로 내보내는데 장애
대동맥 폐쇄부전증- 혈액이 대동맥에서 좌심실로 역류해 나오는 경우
1) Incidence
valvular disease의 ¼ pt.의 80%가 남자
congenital (cusp가 1 or 2) 30세 이하↑
acquired 30~70세 (rheumatic HD에 의해) 노인에서 atherosclerosis로
2) Pathophysiology : aortic orifice가 정상 ⅓로 좁아졌을 때 나타남.
① cusp의 inflammation, atherosclerosis, calcification으로 narrowing (정상 넓이의 ⅓ 이하 시 증상 발현)
② LV는 pumping 하는데 high resistance (afterload↑)
③ →C.O 감소, brian으로 혈류 부족 → syncope, 관상동맥 혈류↓ → angina ④ increased afterload에 compensation 위해 LV hypertrophy
⑤ LV blood 남아 LA도 완전히 emptying 어렵게 된다.
⑥ LA pressure 상승 → pulm. congestion ⑦ → RV strain
CHF : 2년
3) Sx. : 심한 협착이 있어도 장기간 무증상 - 증상발현 후 실신 : 3년 의 수명 angina : 4년
① exertional dyspnea, PND (이 병의 later stage) ② systolic BP↓, pulse pressure↓
③ fainting, dizziness, confusion (∵CO↓→ cerebral blood flow↓) ④ anginal pain : 운동시 (∵coronary flow inadequate)
⑤ mid-systolic murmur
mid-systolic thrill on aortic area ⑥ weak radial pulse
검사소견 - 심전도, X-ray : LA 확대, LV 비대
4) Intervention
① medical Intervention : mitral valve disease와 같다.
증상 완화가 어렵다.
② surgical Intervention : valve replacement
D. Aortic Insufficiency
1)원인
① Rheumatic Fever : 80%
② syphilis, severe HT. 감염성 심내막염. Marfan Synd. 대동맥 박리
③ congenital
2) Pathophysiology
① aortic valve orifice widen, cusp가 deform → diastole 시 폐쇄 부전 → LV로 blood 역류 (S.V.의 60% 까지도)
② compensation으로 LV hypertrophy (LV workload ↑) → cardiac output 유지 용적 과부하이므로 심실벽 두께와 내경의 비율은 정상.
수축기말 용적이 심근기능의 예민한 지표 ③ 계속되면 심근 수축력↓. CO↓
질병 경과 : 오랫동안 비교적 안정된 경과
Angina 4년 후. CHF 2년 후 평균 생존
3) Sx.
① marked pulsation systolic BP↑ pulse p.↑ water hammer pulse diastolic BP↓
② palpitation (특히, left lateral lying 시) ③ tachycardia, PVC
④ DOE, orthopnea. PND
⑤ chest pain (d/t myocardial ischemia) ⑥ LV failure - fatigue, orthopnea PND.
⑦ RV failure - later stage
⑧ diastolic murmur at aortic area
⑨ De Musset's sign - 박동시마다 머리를 따라 흔든다. (d/t LV 수축력↑) ⑩ nocturnal angina (야간협심증)
검사소견-LV 과부하, ECG : I, aVL, V3-6 - Q차 뚜렷, 높은 QRS, T
4) Intervention ① Medical
AS 와 같다. 심내막염 치료. 원인 질환 치료. CHF 치료 ② Surgical
완전한 치료는 외과적 중재(판막교환). 좌심실 부전에 생기면 일찍 수술하는 것 이 좋다.
##판막 질환시 심장수술##
: 성인에서 가장 흔한 심장 수술은 1) 판막 교환술, 2) 관상동맥 측로술이다.
Closed heart surgery Open heart surgery 1. 판막 수술
1) 필요한 경우- 판막 협착, 판막 폐쇄부전 2) 인공판막의 종류
-mechanical prosthetic valve: 혈전 위험 때문에 평생 항응고제 사용
-porcine bioprosthetic valve: 혈전 가능성은 적으나 망가지기 쉽다.
ⅦI. Nsg. People Experiencing Cardiomyopathy
1. 정의
심근의 구조와 기능에 영향미치는 아급성 또는 만성 질환으로 원인불명임.
예후가 좋지 않아 진단 후 5년 이내 50%정도가 심부전으로 사망.
A. 확장성 심근증(Dilated cardiomyopathy) 1) 병태생리
지속적인 심근의 스트레스로 인해 심실이 확대되어 심근섬유가 과도하게 늘어나고 경직됨 ->
수축력 저하. 즉, 심실용량은 증가하나 수축력은 감소. 심근증 중 가장 많음.
원인: 알코올 중독, 화학요법 2) 증상
중년 남자에게 흔함
피로, 허약, BP-낮거나 정상. 부정맥
DOE, 빈맥, 심계항진 등의 좌심부전 증상, 우심부전 증상 S3, S4, 심방세동과 관련한 색전
B. 비후성 심근증(Hypertrophic cardiomyopathy) 1) 병태생리
심실중격과 심실 벽이 두꺼워지고 경직 -> LV 용적 감소 -> LV에서 대동맥 쪽으로 박출 어려 워짐.
원인 불명 : 유전적 요소, HT 등 2) 증상
호흡곤란, LV 이완기 압 상승으로 인한 폐동맥압 상승, 협심통, 피로, 부정맥, 심부전, S4,
C. 억제성 심근증(Restrictive cardiomyopathy) 1) 병태생리
심근증 중 가장 드물다.
심실 벽이 과도하게 단단한 것이 특징으로 심근이 두꺼워지고 섬유화. . 2) 증상
DOE, 실신, 피로 등 좌심부전 -> 우심부전 말기에는 만성수축성 심낭염
2. 치료와 간호 1) 내과적 관리 (1) 확장성 심근증
CO 증가위한 이뇨제, 혈관확장제, Digitalis 사용 항부정맥제, 인공심박동기
부정맥으로 급사할 수 있으므로 부정맥 증상인 심계항진, 어지러움, 실신 등을 보고하도록 교 육. 금주(술이 심장 억제함)
(2) 억제성 심근증
심장수축 억제제(베타 차단제, 칼슘길항제 등) 격렬한 운동 위험.
2) 외과적 관리
- 비후된 심실중격 절제
- 역동적 심근성형술 : 광배근 분리하여 전극 부착하고 심실수축기에 전기 자극함.
- 심장이식술
