대한소화기학회지 2006;48:369-371 □EDITORIAL □
연락처: 김재선, 152-703, 서울시 구로구 구로동길 97 고려대학교 의과대학 구로병원 소화기내과 Tel: (02) 818-6631, Fax: (02) 866-1643 E-mail: kimjs@kumc.or.kr
Correspondence to: Jae Seon Kim, M.D.
Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Inter- nal Medicine, Guro Hospital, Korea University College of Medi- cine, 97, Gurodong-gil, Seoul 152-703, Korea
Tel: +82-2-818-6631, Fax: +82-2-866-1643 E-mail: kimjs@kumc.or.kr
감염된 중증 괴사췌장염의 내과 치료
고려대학교 의과대학 내과학교실
김 재 선
Intensive Medical Treatments of Infected Severe Necrotizing Pancreatitis
Jae Seon Kim, M.D.Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
급성췌장염은 국소 염증 질환이지만, 임상 경과는 경증에 서 중증 괴사췌장염까지 다양하다. 실제로 급성췌장염 환자 의 대부분을 차지하는 경증의 경우에는 금식, 수액 정주, 진 통제 투여 등의 보존 치료로 3-5일 이내에 호전된다. 그러나 15-20%에서 기관 부전이나 궤사, 가성낭 등의 합병증이 동 반되는 중증 궤사췌장염이 발생할 수 있다.1
일반적으로 중증 궤사췌장염은 2가지 경과를 보인다. 첫 2주에는 전신염증반응징후(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)를 특징으로 한다. 다양한 염증 매개물질들 의 유출은 폐, 심혈관, 신 부전 등의 다발기관기능장애징후 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS)를 초래하여 사 망에 이를 수 있다. 일반적으로 췌장 궤사는 증상 발현 후 수 일 내 발생하며, 중증췌장염의 초기 단계에서 SIRS는 췌 장 궤사 없이도 발생할 수 있지만, MODS가 있는 경우에는 복부 전산화단층촬영(computed tomography scan, CT)에서 췌 장궤사를 대부분 관찰할 수 있다. 그리고 중증 궤사췌장염 초기 단계에서 생존한 경우, 입원 2-3주에 흔히 생기는 췌장 과 췌장 주위 궤사 부위 감염에 의한 폐혈증과 이로 인한 SIRS로 사망하게 된다. 급성췌장염에서 경증의 경우 사망률 은 1% 미만이나 중증 궤사췌장염의 경우 사망률이 높아, 괴 사 부위에 감염이 생기지 않는 경우에는 10%, 감염이 동반 되는 경우에는 25% 정도로 높아, 실제로 급성췌장염에서 전체 사망의 반 정도가 췌장 궤사 감염에 기인한다.2 그러므로 중증 궤사췌장염의 경우 초기 단계에 생존한 경 우 사망률을 낮추기 위해서는 궤사 부위 감염을 예방하고,
감염 여부를 조기 발견하며, 궤사 부위 감염 확인 후 적절한 치료가 중요하나 현재 어려움이 많다.3
문제는 중증 궤사췌장염에서 궤사 부위 감염을 예방할 수 있는가 하는 점이다. 현재까지 궤사 부위 감염을 예방하기 위한 예방 항생제 투여 효과에 대해서는 다양한 전향, 비교 연구들이 있지만 논란이 있다.4,5 최근 미국소화기학회6에서 는 중증 괴사췌장염 환자에서 감염 예방을 위한 예방 항생 제 투여는 적절하지 않으며, 오히려 내성균 출현과 진균 감 염을 조장할 수 있어, 항생제 투여는 내과 치료 중 고열, 백 혈구 증가, 기관 부전 등 세균 감염이 의심되는 환자들에서 궤사 부위를 CT 유도하 세침 흡인을 시행하여 세균 감염이 확인된 후에만 항생제를 투여할 것을 권장하고 있다.
궤사 부위 감염 여부의 조기 발견과 감별도 어렵다. 일반 적으로 궤사 부위 감염은 고열, 백혈구 증가, 지속되는 기관 기능 부전 등의 소견을 보이지만, 이런 소견들은 비감염 괴 사에서도 초기 염증 반응에 의해 관찰할 수 있다. 그러므로 CT에서 복강 내 공기 음명이 보이지 않는 한, 임상적으로 췌장 궤사의 감염 여부를 감별하는 것은 불가능하다. 그러 나 감염 여부 감별은 궤사췌장염의 치료 경과에 중요하며, 특히 궤사 부위의 감염이 잘 생기는 2-3주의 감별은 매우 중요하다.7 최근 궤사 부위 감염 유무를 진단하는 데 매우 유용한 수단으로 CT 유도하 세침흡인을 통한 균 동정을 이 용한다.8
중증 궤사췌장염에서 궤사 부위 감염을 확인 후 치료로 다양한 방법들이 제시되고 있다. 현재까지는 괴사 부위의
370 대한소화기학회지: 제48권 제5호, 2006
감염이 확인된 경우 수술을 시행하여 궤사 조직을 제거하는 것이 기본적인 치료 방법이다.9 그러나 중증 궤사췌장염의 경우 초기 수술은 65% 정도의 높은 사망률을 보여 최근에 는 출혈을 줄이고, 궤사되지 않은 부위까지의 절제를 최소 화하며, 췌장의 내분비와 외분비 기능 손실을 줄이기 위해 수술을 중증 췌장염 발현 후 3-4주 정도로 가급적 늦추어서, 궤사 부위를 조직화시킨 후 시행하자는 데 일반적으로 동의 하고 있다.10 다만 대량 출혈이나 장천공과 같은 드문 합병 증이 동반된 경우에는 조기 수술을 시행할 수 있다.11,12 최근 방사선 진단 수기, 중재 방사선학의 발전, 내시경을 이용한 중재 시술 등 다양하면서 상대적으로 침습적이지 않 은 술기의 발전은 비감염 췌장 궤사뿐만 아니라, 감염된 췌 장 궤사 부위 치료에서도 선택된 경우이기는 하나 내과치료 가 성공적인 치료 방법임을 보여 주고 있다.
1998년 Freeny 등13은 처음으로, 감염된 췌장 궤사 34예를 대상으로 항생제를 투여하며 경피배액술을 시행한 결과, 췌 장 수술을 16예(47%)에서 피할 수 있었으며, 패혈증도 25예 (74%)에서 조절되었다. 그리고 폐혈증 또는 출혈의 호전이 안되는 9예(26%)에서는 수술을 시행하였지만, 전신상태의 안정화를 보인 상태에서 수술을 함으로써, 감염된 궤사췌장 염 치료로서 경피배액술, 항생제 투여 등 적극적인 내과 치 료의 가능성을 보여주었다. 이후 Baril 등14은 42예의 감염 괴사췌장염을 대상으로 25예는 항생제 사용과 괴사 조직의 경피배액술을 시행한 결과, 단지 6예에서만 수술이 필요하 였으며, 6예는 항생제 사용만으로도 호전을 보여, 경피배액 술 등 적극적인 내과 치료의 효용을 보여주고 있다.
이번 대한소화기학회지에 송 등15은 71예의 중증 궤사췌 장염 환자들을 대상으로 한 후향 연구에서, 감염이 의심되 어 세침 흡인하여 균이 동정되었던 21예의 감염 중증 궤사 췌장염 환자들을 대상으로 19예에서 예방적인 항생제 투여 와 경피배액술 등 적극적인 내과 치료를 시행하여 15예 (79%)에서 치료 성공을 보였다. 4예에서는 적극적인 내과 치료에 감염이 조절되지 않아 수술을 시행하였으나, 이 중 1예(5%)만 사망하여 중증 궤사췌장염에서 감염이 동반된 경우 적극적인 내과 치료를 함으로써 수술을 줄이고 사망률 을 낮출 수 있다는 긍정적인 결과를 보여주었다.
그러나 송 등의 연구15에서와 같이, 중증 궤사췌장염의 치료로서 현재까지의 다양한 덜 침습적인 치료 시도 연구
들6,16,17은 수기의 접근성, 대상 환자 선택에서의 불균형 등
에 의해 무작위 대규모 대조 시험 연구가 어려운 제한점이 있다.
결론으로, 최근 중증 궤사췌장염 치료는 초기 개복과 궤 사 조직 제거에서 적극적인 내과 치료로 변하고 있다. 즉, 중증 궤사췌장염의 초기 병기에는 적극적인 내과 치료를, 수술은 초기 병기가 지난 후 경과를 보면서 고려하고 있다.
그리고 임상에서 중증 괴사췌장염의 치료에서 최근 방사선 진단과 중재 방사선학 수기, 다른 덜 침습적인 술기의 발전 등은 과거 수술을 시행했던 상황에서 내과 치료가 가능하게 되는 획기적인 전기를 마련하고 있지만, 중요한 것은 전문 화된 소화기내과, 방사선과, 외과 의사들 간의 팀 접근이다.
참고문헌
1. Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2142-2150.
2. Hartwig W, Werner J, Uhl W, Buchler MW. Management of infection in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:423-428.
3. Mayumi T, Ura H, Arata S, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for acute pancreatitis: proposals. J Hepa- tobiliary Pancreat Surg 2002;9:413-422.
4. Manes G, Uomo I, Menchise A, Rabitti PG, Ferrara EC, Uomo G. Timing of antibiotics prophylaxis in acute pan- creatitis: a controlled randomized study with meropenem. Am J Gastroenterol 2006;101:1348-1353.
5. Mazaki T, Ishii Y, Takayama T. Meta-analysis of prophy- lactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2006;93:674-684.
6. Banks PA, Freeman ML, the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guide- lines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379- 2400.
7. Ashley SW, Perez A, Pierce EA, et al. Necrotizing pan- creatitis: contemporary analysis of 99 consecutive cases. Ann Surg 2001;234:572-579.
8. Banks PA. Pro: Computerized tomographic fine needle aspiration (CT-FNA) is valuable in the management of infect- ed pancreatic necrosis. Am J Gastroenterol 2005;100:2371- 2372.
9. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565-573.
10. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW. Management of acute pancreatits: from surgery to interventional intensive care. Gut 2005;54:426-436.
11. Heinrich S, Schafer M, Rousson V, Clavien PA. Eviden- ce-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms. Ann Surg 2006;243:154-168.
12. Beger HG, Isenmann R. Acute pancreatitis: who needs an operation? J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:436-442.
13. Freeny P, Hauptmann E, Althaus S, Traverso LW, Sinanan M. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected
김재선. 감염된 중증 괴사췌장염의 내과 치료 371
acute necrotizing pancreatitis: techniques and results. AJR Am J Roentgenol 1998;170:969-975.
14. Baril NB, Ralls PW, Wren SM, et al. Does an infected peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation?
Ann Surg 2000;231:361-367.
15. Song JH, Seo DW, Byun SW, et al. The outcome of in- tensive medical treatment in patients with infected severe necrotizing pancreatitis. Korean J Gastroenterol 2006;48:337-
343.
16. Maher MM, Lucey BC, Gervais DA, Mueller PR. Acute pancreatitis: the role of imaging and interventional radiology.
Cardiovasc Intervent Radiol 2004:27:208-225.
17. Cheung MT, Ho CN, Siu KW, Kwok PC. Percutaneous drainage and necrosectomy in the management of pancreatic necrosis. ANZ J Surg 2005;75:204-207.
