서 론
요천추신경총은 주행 과정상 하복부와 골반부의 여러 구조물을 지나게 되어 림프종, 악성 신생물, 신경 다발 막 종양, 농양 등 여러 질환에 의해 손상을 받을 수 있 으며 장골근 및 요근 주위에서의 골반 내 혈종도 요천 추신경총에 손상을 줄 수 있다.1 또한 골반 골절과 동반
된 근육 손상으로 인한 후복강 내 혈종은 증상의 발현 이 점진적이며 요통과 하복부통을 주소로 나타나기 때 문에 외상이 있는 경우 조기에 발견하지 못하는 예가 있다.2
그동안의 국내 보고를 살펴보면 후복막강내 혈종, 장 요골근의 점액낭염 등에 의한 대퇴신경병증이나 천추신 경총병증등은 보고된 바 있으나3 외상에 의한 골반 골절
Address reprint requests to Be-Na Lee, MD
Department of Rehabilitation Medicine, St. Paul's Hospital 620-56, Jeonnong 2-dong, Dongdaemun-gu, Seoul, Korea
TEL: 82-2-958-2221, FAX: 82-2-958-2089, E-mail: [email protected] 투고일: 2010년 5월 12일, 수정일: 2010년 6월 14일, 게재 확정일; 2010년 6월 30일
외상 후 발생한 가성 동맥류 및
만성 혈종에 의한 일측성 요천추 신경총병증 - 증례 보고 -
가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실
최규환∙조덕원∙송대헌∙이베나∙박경수∙유지은
– Abstract –
Unilateral Lumbosacral Plexopathy with Pseudoaneurysm and Intraperitoneal Hematoma Following Trauma
- A Case Report -
Gyu Hwan Choi, M.D., Duk Won Cho, M.D., Dae Heon Song, M.D., Be Na Lee, M.D., Kyoung Soo Park, M.D., Ji Eun Ryu, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, the Catholic University of Korea
This report describes an unusual cause of lumbosacral plexopathy resulting from delayed gluteal artery pseudoaneurysm. We report a 32-year-old male patient who had traumatic brain injury with left iliac bone fracture by motorcycle traffic accident. At initial physical examination, we check grossly the motor grade 4 in both lower extremities at least. After 50 hospital days, he complained severe pain with progressive weakness and hypoesthesia of left lower extremity. Electrodiagnostic study revealed left lumbosacral plexopathy and magnetic resonance imaging of pelvis showed huge hematoma along left iliacus and psoas muscles. Angiography showed a large pseudoaneurysm around bifurcation of superior and inferior gluteal artery. After embolization using coils, the pain was disappeared. We suggest that combined vas- cular injury or peripheral nerve injury need to be carefully evaluated in patients with multiple trauma.
Key Words: Lumbosacral plexus, Aneurysm, False, Hematoma
후 발생한 가성동맥류와 만성적 복강내 혈종에 의한 일 측성 요천추신경총병증에 대한 국내 보고가 없어 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
32세의 남자가 오토바이 사고 후 발생한 의식 저하 및 다발성 손상으로 본원 응급실을 경유하여 지주막하 출혈 및 좌측 골반 골절과 후복막강내 혈종 진단 하에 입원하였다(Fig. 1A). 개인력상 환자는 수상 전 건강 하였으며, 알고 있던 내분비 혹은 심장, 간, 신질환, 신 경병증, 유전질환 등 기저질환은 없었다. 수상 초기에
실시한 신경학적 검사상 의식상태는 혼미하였고 초조 증세를 보이며 근력 평가시 협조가 되지 않았으나, 중 력을 이기는 정도의 움직임이 관찰되었고 감각기능 및 심부 건반사 등은 정확한 평가가 어려웠다. 수상 후 40 병일째 각성상태로 회복하였고 초조 증세도 호전을 보 여 다시 시행한 이학적 검사상 사지의 근력은 도수 근 력 평가상 전반적으로 4등급으로 측정되었다. 수상 초 기 보였던 후복막강내 혈종은 골반부 전산화 단층 촬영 추적 검사 시 거의 소실되었으며 좌측 장골을 중심으로 근육내 혈종은 약간 증가되었으나 관찰하기로 하였다 (Fig. 1B). 환자는 지속적으로 골반부에 통증을 호소 하였고 골반부 골절에 의해 자세 변경은 어려웠으며,
Fig. 1. (A) Initial pelvic CT showed retroperitoneal hemorrhage (white arrow head), iliacus intramuscular hemor- rhage (black arrow head) and gluteal hemorrhage (black arrow). (B) Follow up pelvic CT (HD #40) reveals slightly increased gluteal hematoma and showed resolution of retroperitoneal and iliacus muscle hematoma.
A B
Table 1. Results of 1st Nerve Conduction Studies
Right Left
Nerve Lat Amp CV Lat Amp CV
Motor
Femoral 6.8 ms 4.1 mV 6.2 ms 3.2 mV
Peroneal (EDB) 4.4 ms 3.3 mV 43 m/s 4.3 ms 0.5 mV 37 m/s
Peroneal (TA) 3.2 ms 4.4 mV 42 m/s 2.8 ms 2.9 mV 44 m/s
Tibial 4.4 ms 7.6 mV 44 m/s 4.8 ms 6.5 mV 44 m/s
Sensory
Saphenous 3.6 ms 5.3 uV 3.5 ms 4.3 uV
Superficial peroneal 3.6 ms 10.4 uV 3.8 ms 9.0 uV
Sural 3.8 ms 10.0 uV 3.8 ms 3.5 uV
Lat. femoral cut 2.6 ms 9.6 uV No potential
Lat: Latency, Amp: Amplitude, CV: Conduction Velocity, EDB: Extensor digitorum brevis, TA: Tibialis anterior, Lat. femoral cut:
Lateral femoral cutaneous
좌측 고관절의 외전과 굴곡, 슬관절의 굴곡자세만 취할 수 있었다.
50일째부터 환자는 좌측 하지의 족부 배측 굴곡 근력 이 도수 근력측정 검사 상 1등급으로 근력 저하를 보여 동반된 신경손상 여부를 확인하기 위해 55병일째 근전 도 검사가 의뢰되었으며, 좌측 외측 대퇴피신경의 감각 신경활동전위는 유발되지 않았으며, 좌측 비복신경의 감각신경활동전위 진폭 감소와 좌측 비골 신경의 복합
근운동활동전위의 진폭이 감소하였다(Table 1). 침 근 전도 검사에서 좌측 요추 4번부터 천수 1번 위치의 척 추주위근육에서 복합연속방전(complex repetitive discharge) 소견과 좌측 전경골근, 장비골근, 비복근에 서 삽입활동전위가 증가된 소견이 관찰되었으나 비정상 자발전위는 관찰되지 않았으며 운동단위 활동전위의 동 원 양상은 감소하였다.
근전도 결과 좌측 좌골신경병증이 관찰되었으나 요천 추부 신경총 손상의 가능성을 배제할 수 없어 골반부의 추가적 영상 검사와 근전도 추적 검사를 권유하였지만 환자는 점차적인 통증의 완화와 침상에서의 자세 이동이 가능해지자 추가 검사를 거부하여 시행하지 못하였다.
첫 근전도 검사 3주 후 좌측 하지 근력 저하 및 감각 이상 호소하여 시행한 이학적 검사에서 도수근력측정 검사상 고관절 굴곡 3, 신전 1, 외전 1, 내전 1, 슬관 절 신전 2, 굴곡 3, 족관절 배측굴곡 1, 족저굴곡 3등 급으로 근력 약화가 갑자기 진행되었고, 하지의 전반적 인 감각 소실을 호소하여 근전도 검사가 재의뢰 되었 다. 추적 검사한 운동신경전도검사에서 좌측 비골 신경 의 복합근운동활동전위가 관찰되지 않았고 대퇴 신경 및 경골신경의 진폭의 감소를 보였으며, 좌측 비복신경 과 천비골신경의 감각신경 활동전위의 진폭 또한 이전 보다 감소한 소견이였다. 침 근전도 검사에서 좌측 장 내전근, 내측광근, 전경골근, 비복근, 대퇴근막장근, 대둔근, 중둔근에서 비정상자발전위가 관찰되어 좌측 요천추신경총병증이 진행된 것으로 진단하였다(Table 2). 추적 검사한 혈액 검사상 혈색소는 6.8 g/dl 까지 떨어져 추가적으로 농축적혈구 수혈 시행하였으며 추가 시행한 둔부 전산화 단층 촬영과 자기공명영상을 통해 거대한 복강내 혈종을 확인하였다(Fig. 2). 혈종의 원
Fig. 2. HD #70. (A) Pelvic CT revealed a large amount of iliopsoas hematoma (white arrow) and heterotopic ossifi- cation (black arrow). (B) MRI T2-weighted axial view showed huge psuedoaneurysm (white arrow) and hematoma along the left psoas, iliacus muscles (white arrow head) with compression of bladder and rectum.
A B
Table 2. Results of 2nd Electromyographic Studies on Left Leg
Nerve Lat Amp CV
Motor conduction
Femoral 6.2 ms 1.6 mV
Peroneal (EDB) No potential Peroneal (TA) No potential
Tibial 4.0 ms 4.4 mV 34 m/s
Sensory conduction
Superficial peroneal 3.7 ms 5.8 uV
Sural 3.9 ms 1.2 uV
Needle EMG Fib PSW MUAP
Adductor longus 1+ 1+ No MUAP
Vastus medialis 1+ 2+ No MUAP
Tibialis anterior 1+ 1+ No MUAP
Gastrocnemius 1+ 1+ No MUAP
Gluteus maximus 1+ 1+ No MUAP
Gluteus medius 1+ 1+ No MUAP
Tensor fascia lata 1+ 2+ No MUAP
Lat: Latency, Amp: Amplitude, CV: Conduction velocity, EDB: Extensor digitorum brevis, TA: Tibialis anterior, Fib:
Fibrillation, PSW: Positive sharp wave, MUAP: Motor unit action potential
인을 찾기 위해 시행한 동맥조영술에서 좌측 상둔동맥 과 하둔동맥의 분지 부위의 거대 가성동맥류와 이를 감 싸는 혈종을 확인하였고, 혈종은 상둔 동맥을 압박하고 있었다. 코일을 이용하여 상둔동맥, 하둔동맥, 쓸개동 맥, 내장골 동맥에 색전술을 시행하였고(Fig. 3) 통증 은 수 일내 완화되었으며 혈색소도 점차적으로 정상화 되었다. 이후 재활의학과에 전과되어 무릎-발목관절 보 조기 착용 후 보행 운동하였으며 추적한 도수근력측정 에서 고관절 굴곡 3, 신전 3, 외전 3, 내전 3, 슬관절 신전 3, 굴곡 3, 족관절 배측굴곡 1, 족저굴곡 3등급으 로 호전을 보였다. 보조기 착용하고 지팡이 도움 하에 보행 가능한 상태로 퇴원하였다.
고 찰
요천추신경총병증은 요추 신경총과 천추 신경총으로 나뉘어 질 수 있으며, 요추신경총은 제 1-4번 요추신경 근의 복측 분지로 구성되어 대요근을 통과한 후 대요근 과 장골근 사이의 얕은 홈에서 장골근막에 의해 둘러싸 여, 장골근 위에 놓여있는 서혜부 인대 하부를 통해 서 혜부로 들어가며, 유래되는 주된 신경으로는 대퇴신경, 폐쇄신경 및 대퇴피신경 등으로 하지의 감각 및 운동을 담당한다. 천추신경총은 제 5번 요추신경근 및 제 1-3번 천추신경근의 복측 분지와 제 4요추 및 제 4천추신경근 에서 기시한 교통지로 구성되며, 대좌골공을 지나 양측 둔부로의 상, 하둔신경, 음부신경 등의 작은 신경분지와 인체에서 가장 큰 신경인 좌골신경으로 이어진다.4
요천추부의 신경총병증이 생길 수 있는 원인으로는
복부 대동맥의 확장이나 신경다발막 종양, 농양, 림프 종, 악성 신생물 등과 같은 공간 점유병변이나, 외상에 의한 견인 및 골반뼈의 골절에 동반하여 발생할 수 있 다.5 골반내의 공간 점유 병변에 의한 신경병증으로는 후복강 혈종, 장요근 점액낭염에 의한 대퇴신경병증이 보고된 바 있으며,6,7 이소성 골화증에 의한 양측성 천추 신경총병증이 보고된 바 있었다.8
요천추신경총병증의 초기 임상증상은 통증과 함께 하 지의 근력약화 또는 감각이상, 심부 건반사 저하 등을 동반하며 주로 고관절의 굴곡, 내전, 외회전 및 슬관절 신전근의 약화가 나타나며 하지직거상 검사상 거상의 제 한 등도 보인다. 요천추신경총병변의 진단은 과거력의 조사와 임상소견과 함께 전기진단검사, 자기공명영상, 척수강조영술 등이 이용되며 이 중 감각 및 운동신경 전 도검사와 침 근전도 검사를 통해 상부요추부 신경근병 변, 대퇴신경 손상 등과의 감별이 필수적이다.1 신경총 병증과 감별해야 할 질환으로는 신경근병변, 마미총증후 군, 대퇴신경병변, 좌골신경병변 등이 있으며 특히 부분 적 축삭 손상의 경우 신경전도검사에서 진폭의 변화가 정상으로 보일 수 있고, 일부 신경근병증에서는 척추주 위근에서 비정상 자발전위가 나타나지 않을 수 있어 신 경근병증과 신경총병증의 감별이 힘들 수도 있다.
다발성 외상으로 인한 환자들은 골절이나 말초신경손 상 및 혈관손상 등을 종종 동반한다. 더구나 골반골절 과 동반된 근육손상으로 인한 장요근 혈종은 증상의 발 생이 점진적이며 요통과 하복부통을 주소로 하기 때문 에 두부손상과 같이 동반된 주요한 외상이 있는 경우 조기에 발견하지 못할 수 있다.2 본 증례에서도 두부손 Fig. 3. (A) There was a large pseudoaneurysm (31.4 cm) arsing from common trunk of left inferior and superior gluteal artery and it was surrounded with a huge hematoma in the pelvic cavity. (B) After embolization using coils, there was non-visualization of the peudoanerysm and leakage.
A B
상은 있었으나, 의식 회복 후 환자는 골절에 의한 통증 만 주로 호소하였고 양 하지에서 근력의 차이가 없어 혈관 손상 및 혈종에 의한 이차적 손상을 의심하지 못 하였다. 해외에서 외상에 의한 내장골 동맥 및 하둔 동 맥의 가성동맥류가 보고된 바 있으나 이는 외상 초기에 증상을 보였으며 가성 동맥류의 크기가 크지 않았던 반 면,10 본 증례는 외상 후 만성적인 가성 동맥류의 와류 로 인해 거대 혈종이 발생하였고 그 후 요천추신경총병 증이 유발된 차이가 있다.
가성 동맥류의 초기 임상 증상은 동통 및 부종, 그리 고 혈종이다. 따라서 흔히 외상 그 자체에 의한 증상으 로 오인되기 쉽다. 가성 동맥류의 진단은 초음파와 컴 퓨터 단층 촬영, 그리고 동맥 조영술 등의 다양한 영상 기술로 진단할 수 있다. 초음파는 비 침습적인 방법이 라는 장점을 가지나 간혹 가성동맥류가 너무 심부에 위 치할 경우 놓칠 수 있다. 동맥 조영술은 침습적 방법이 긴 하나 발생된 혈관을 확인할 수 있으며 동시에 치료 까지 할 수 있다는 장점이 있다. 특히 가성동맥류는 동 맥조영술간의 색전술 같은 최소침습기법으로도 치료가 가능하며 파열 전 발견하는 것이 중요하다.
저자들은 골반부 외상 후 발생한 가성동맥류와 만성 적 거대 혈종의 압박에 의한 일측성 요천추 신경총병증 을 경험하였기에 문헌과 함께 보고하는 바이며, 골반부 의 외상 경력이 있는 환자에서 혈색소가 감소하거나 근 력 및 감각의 변화를 호소하는 등의 임상 증상이 있을 경우 가성동맥류의 가능성을 염두에 두고 정확한 조기 진단을 위한 영상 검사와 요천추 신경총병증의 손상 여 부의 확인을 위한 근전도 검사를 우선 고려하여야 할 것이다.
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