Experiences of surgical treatment of intrahepatic stone

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서 론

간내 담석증은 좌,우 간담관이 총담관으로 합쳐지 는 부위 상부에 존재하는 담석으로 전체 담석증의 약 5-15%를 차지하는 것으로 알려져 있으며 최근 생활환경과 위생의 개선, 식이의 변화, 및 건강관리 의 개선등으로 그 빈도가 감소추세에 있다^1-4).

간내담석증은 양성질환이면서 그 병태가 복잡하 고 통일된 치료법이 없어 완치가 어렵다는 점에서 난치병의 하나로 간주되고 있다. 간내담석의 치료 는 담석의 존재부위 및 병형에 가장 적합한 치료방 법을 선택할 필요가 있으며 어떤 치료를 시행하더 라도 그 기본치료방침은 간내담석의 완전제거와 재 발방지를 위한 담즙정체를 해소하는 것이다. 최근 US, CT, MR cholangiography등 화상진단의 진보 와 경피경간 담도내시경쇄석술, ESWL등 각종의 비 관혈적 치료의 진보 및 외과치료로서 간절제술의 안정성의 향상등에 힘입어 그 임상 치료성적이 현 저히 개선된 것은 주지의 사실이다. 그럼에도 불구 하고 치료후의 잔류담석 및 재발률은 최근까지도 약 20%로 보고 되고 있어 치료의 어려움은 완전히 해결되지 않고 있는 실정이다⁵⁾.

여기서는 최근의 발달된 간절제술을 포함한 외과 적치료에 대한 고찰과 영남대학교 의과대학 외과학 교실의 임상경험을 함께 보고하고자 한다.

간내담석증의 치료법의 선택

모든 질환에 공통된 사실이나 간내담석증의 올바 른 치료를 위해서도 그 생성원인의 파악과 정확한 술전진단이 무엇보다 중요하다(Table 1).

Table 1. Etiologies of intrahepatic stone Congenital

congenital biliary dilatation

with pancreato-biliary maljunction without pancreato-biliary maljunction intrahepatic cystic dilatation

biliary or vascular anomaly Acquired

due to extrahepatic stone operative cause

operative bile duct injury anastomotic stricture

간내담석의 원인은 종래부터 담즙정체와 담도세 균감염을 지목해 왔으며, 따라서 그 치료도 간절제 를 포함한 결석의 제거와 담즙정체의 해소에 집중 되고 있다. 그러나 간내담석증의 병태는 복잡한 경 우가 많고 1 회 치료로 해결되지 않는 예가 적지 않 다. 그 원인으로는 1) 담관협착, 담관확장, 담관주 행이상 등 복잡한 담관형태의 변화를 동반하는 경 우가 많고, 2) 담석의 생성기전, 생성원인에 관한 미해결 부분이 아직 많이 남아 있고, 3) 반복되는 담도감염이나, 간기능장애를 동반하는 경우가 많으 며, 4)때로는 담도암 등의 악성질환을 합병하는 점 을 들수 있다⁶⁾. 또한 대학부속병원이나 대형종합병 원을 제외하면 그 취급하는 환자 수가 적고 치료경 험의 부족등으로 정형적 수술술식이 확립되어 있지 않고 개개의 증례에 따라 치료법이 선택되고 있는 실정이다. 간내담석증에 대한 수술은 최초의 수술 이 향후 예후에 가장 큰 영향을 미칠 수 있으므로

Experiences of surgical treatment of intrahepatic stone

영남대학교 의과대학 외과학교실 김 홍 진

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술식선택에 매우 신중을 기해야 한다. 그림 1 과 같 이 담관협착의 유무 및 위치에 따라 다양한 술식이 있으나^7,8), 먼저 응급수술과 선택수술로 나누어 고 찰해 보고자 한다.

간내담석에 대한 응급수술

간내담석증에 대해서는 가능한 한 응급수술을 피 하는 것이 좋다. 왜냐하면 응급수술을 시행할 경우 1) 환자의 전신상태가 불량하여 술식의 확대가 제 한되고, 2) 정확한 진단이 되지 않은 상태이므로 근 치수술을 할 수 없으며, 3) 후속 수술에 장애가 되 고, 4) 술후 합병증 및 사망률(약 12%)이 높기 때문 이다. 그러나 급성 담도염이 내과적치료에 반응하 지 않는 경우에는 수술을 지체해서는 안된다.

응급수술의 목적은 염증을 동반한 폐쇄담도를 열 어주고 가능한 한 빠르고 안전하게 배액술을 시행 하는 데 있다. 즉 응급수술의 요체는 life-saving procedure이며, 잔류담석이나 동반된 담도이상에 대한 처치는 차기의 선택수술로 미루는 것이 중요 하다. 그러므로 대부분에서 담도절개를 통해 쉽게 제거 가능한 담석만 제거한 후 T-tube삽관술을 시

행하는 것으로 만족하여야 하며, 담낭도 심한 염증 이나 괴사성변화가 없으면 그대로 두는 것이 좋다.

대개 간내담석은 그대로 두나 협착이 있는 경우는 T-tube의 long limb을 간내담도에 유치시키는 것도 하나의 방법이 될 수 있다.

간내담석에 대한 선택수술

응급수술이 life-saving procedure라면 선택수술 은 간내담석의 근치에 그 목적이 있다고 하겠다. 간 내담석수술의 원칙은 첫째, 가능한 한 모든 담석을 제거하여야 하고, 둘째, 동반된 담관협착을 제거하 여야 하며, 셋째, 원활한 담즙배액술을 시행하는 것 이다. 이러한 목적달성을 위해서는 무엇보다도 술 전에 담석의 존재부위, 담관협착 유무 및 협착부위 등에 대한 정확한 진단이 중요하다. 즉 간내담석의 약 80%에서 간외담도의 담석이 동반되어 있으며 간내담석 단독례에서는 좌엽에 국한된 경우가 약 50%정도이며 나머지는 우엽 또는 양엽성이므로 정 확한 술전진단이 무엇보다 중요하다. 치료방법의 체계화를 위해 간내담석을 허등⁹⁾의 Table 2와 같이 분류하는 방법외에도 담석의 존재부위, 담관의 협 착 또는 확장의 유무 및 존재부위에 따라 여러 가지 분류법이 각각의 시설마다 개발되어 있으며^6,10), 각 분류법에 따라 여러 가지 술식이 개발되어 있으나 각각의 장단점이 있으므로 독자들은 이를 숙지할 필요가 있다. 외과치료방법을 크게 대별하면 간절 제술과 담즙배액술로 나눌 수 있으며 각각의 증례 에 따라 단독 또는 병합해서 시행한다. 이를 순서별 로 간단히 고찰해 보고자 한다.

Table 2. Classification of intrahepatic calculi A) Simple I.H.C.

B) Compound I.H.C.

Type 1. I.H.C. with stenosis at junction of both intra-hepatic ducts and common hepatic duct.

Type 2. I.H.C. with stenosis in the left intra-hepatic duct Type 3 I.H.C. with stenosis in the right intra-hepatic ducts.

Type 3-a. stenosis in the anterior segment.

Type 3-p. stenosis in the posterior segment.

Type 4. I.H.C. with multiple stenosis in the both intra-hepatic ducts.

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간내담석에 대한 간절제술

간내담석치료의 가장 이상적인 방법은 잔류담석 과 재발을 최소한 줄이는 것으로 간절제술은 이러 한 목적에 가장 부합하는 술식으로 그 적응증은 Table 3과 같다. Tanimura 등⁵⁾의 보고에 의하면 잔 류담석의 빈도는 간절제술의 경우 10.2%로 송 등¹¹⁾ 의 10.0%, 최 등¹²⁾의 14.3%, 저자의 15% 등과 유사 하며, 이는 Roux-en-Y 담도공장문합술의 29.8 %, PTCSL 18.2 %와 비교하여 월등히 좋은 결과를 보 이고 있다. 또한 술후의 증상유무, 사회복귀등 QOL면 에 서 도 Roux-en-Y 담 도 공 장 문 합 술 과 PTCSL에 비해 우수한 것으로 보고하고 있다⁵⁾.

최근 간의 해부 및 생리에 대한 이해증진과 수술 경험의 축적으로 간절제술이 안정된 술식으로 정착 되고 광범위 간절제가 가능하게 되었으며 특히 간 내담석증은 간경변증을 합병하는 경우가 적고 잔존 간의 재생능력이 강하기 때문에 필요 최소한의 간 절제는 별다른 문제가 되지 않게 되었다¹³⁾.

또한 간내담석은 담관의 협착이나 낭포성확장이 원인이라는 점에서 근치성을 높히기 위해 적극적인 간절제술이 요망된다. 또한 간내담관암이 간내담 석과 유관한 것은 잘 알려져 있으며 이는 간내담석 증환자의 2-4%에서 간내담관암이 동반되며 역으로 간내담관암의 28.3%에서 간내담석을 동반하는 것 을 보아도 잘 알 수 있다. 이러한 간내담관암에 대 해서는 간절제술이 유일한 근치방법으로 간내담석 증 환자에 대해 적극적 간절제술을 권유하는 또 하 나의 이유가 된다¹⁶⁾. 간내담석은 간좌엽에 호발하 는 것이 특징이며 그 원인으로 첫째, 해부학적으로 총간관과 좌,우 주간관이 유합하는 각도가 좌측이

예각을 이루고 있으며, 둘째, 선천성 협착 및 확장 이 좌간관에 주로 빈발하며, 셋째, 조직학적 특성으 로는 점액을 분비하는 선조직이 좌측 간내담관의 점막에서는 말초까지 분포하는 특이성 등을 들고 있다¹⁴⁾. 간좌엽절제술은 우엽절제술에 비해 쉬운 술식으로 특히 간내담석이 좌엽에 국한되어 있는 경우는 좌엽절제술만으로 완치할 수 있으므로 이러 한 간절제술 선택에 주저해서는 안될 것으로 생각 된다.

간내담석증에 대한 담즙배액술의 술식선택 간절제술이 보편화되기 이전에는 간내담석증에 대해 담관-소화관 문합술 즉, 십이지장 유두성형술, 총담관-십이지장문합술 또는 Roux-en-Y 담관공장 문합술등이 주로 시행되어 왔으나 이러한 수술은 담즙의 정체를 제거하여 간내로부터 담관내로 낙하 한 담석이 소화관내로 흘러 내리기 쉽게 하는데 주 안점을 둔 치료방법이나 간내잔존결석으로 술후 담 도염을 야기하기도 하고 때로는 간농양등 치명적 합병증을 일으키기도 한다. 그러므로 이러한 술식 은 단독시행보다는 간절제술과 같은 근본치료법과 동시에 시행하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.

담즙배액술중 십이지장 유두성형술은 현재 점차 그 적응례가 감소추세이며, 총담관-십이지장문합술 과 Roux-en-Y 담관공장문합술이 그 대표적 수술방 법으로 2 가지 술식을 비교고찰해 보고자 한다. 먼 저 총담관-십이지장문합술은 총담관확장이 있는 경 우에 시행할 수 있으며 수술이 쉽고 생리적술식이 며 술후 담도내시경을 통해 follow-up 및 담도시술 이 가능하나 간내잔류담석에 대해서는 접근이 어려 운 단점이 있고 술후 담도상피의 수복의 과정에서 담도부속선의 증생, 담도상피의 intestinal metapla- Table 3. Indications of hepatectomy for intrahepatic stones.

Stones confined to one segment or one lobe of the liver Atrophy of hepatic parenchyma

Repeated episodes of obstruction and infection Multiple strictures or cystic dilatation of the ducts Associated diseases

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sia 및 그에 동반된 점액분비 등의 일련의 변화로 인해 담석형성을 조장하는 등 악순환의 하나의 인 자로 발암과의 관계까지 주장하는 학자도 있다. 반 면 Roux-en-Y 담관공장문합술은 총담관 확장이 동 반되어 있지 않는 경우에도 가능하나 술후 ERCP가 불가능하며 문합부 협착이 생길 위험이 있다.

Roux-en-Y 담관공장문합술에도 단측문합술과 측 측문합술의 두 방법이 있으나 측측 문합술은 현재 많이 시행되고 있지 않는 술식이다. 그러나 두가지 술식은 총담관의 절제유무에 그 근본차이가 있으나 결과에는 큰 차이가 없을 것으로 사료되며 각 시설 이나 술자의 기호에 의해 결정되는 경우가 많을 것 으로 사료된다¹⁰⁾. 저자의 경우 상부담관의 협착이 없으면서 총담관의 확장이 있는 경우에는 총담관- 십이지장문합술을 선호하는 편이다.

양엽성 간내담석증에 대한 외과치료

간내담석의 치료의 원칙은 담석의 완전제거와 담 즙정체의 원인으로 생각되는 담관협착이나 확장을 제거하는 것이다. 간내담석이 편엽성인 경우에는 간내담관의 협착이나 확장이 존재하더라도 병변이 존재하는 쪽의 간절제를 시행하면 근치 및 양호한 성적을 얻을 수 있으나 양엽성인 경우에는 담관의 협착이나 확장도 양엽에 있는 경우가 많으므로 좌 우를 비교해서 어느 쪽이 다른 쪽보다 고도의 병변 을 가지고 있는 경우에는 그 쪽의 간절제를 시행하 지만 남은 간의 협착 또는 확장이 그대로 있으므로 담도재건을 부가하던지 공장루를 설치하여 술후 담 석제거를 위한 route를 확보할 것인지에 대해 고려 할 필요가 있다. 이와같이 양엽성 간내담석증의 경 우에도 1) 간내담관의 협착 또는 확장이 있는 경우, 2) 담석이 충만한 경우, 3) 간농양 및 4) 비간절제후 경과가 불량한 경우에는 간절제가 적극적으로 고려 되어야 할 것으로 사료된다¹⁵⁾.

간내담석증에 대한 담관공장 단측문합술(Cutane- ous hepaticojejunostomy)

최근의 치료의 진보에도 불구하고 아직도 간내담 석 수술후의 잔류결석 또는 재발율은 약 20%정도

로 치료의 어려움이 완전해소 되고 있지 않다. 담관 공장 단측문합술(Cutaneous hepaticojejunostomy) 은 이와 같이 간내담석에 대한 술후 재발 또는 잔존 담석에 대하여 술후에 어떻게 대처할 것인가를 고 려한 적극적 방법으로 1977년 Tanimura 등⁵⁾에 의 해 제창된 술식으로 술후 잔존담석의 제거를 위한 route로서 공장맹단을 복벽에 고정하고 굵은 튜브 를 유치하는 방법이다. 이 수술 시행시 유의할 점은 Roux-en-Y limb은 40 cm정도로 하여야 하고 retro- colic route를 이용하는 것이 잠잘 때나 누워있는 자세에서 담즙흐름이 좋고, jejunal blind loop가 길

면 술후 담도경 삽입이 어려우므로 8 cm정도가 적 당하다(fig. 2).

간내담석에 동반된 간내담관세포암의 치료원칙 간내담관세포암이 간내담석증에 병발하는 것은 이미 설명하였지만 그 발병기전은 만성감염 및 담 즙저류로 인해 담관의 점막상피가 선종양과형성 (adenomatous hyperplasia)을 일으킨 결과 발생하 는 것으로 설명되고 있다. 이와 같은 간내담관세포 암은 간세포암보다 더 예후가 좋지 않은 것으로 알 려져 있으며 간세포암과 같이 고위험군이 없고 특 이한 종양표시인자가 없어 조기진단이 어려운 것이 하나의 원인으로 생각되고 있다.

그러므로 간내담석증환자의 술전검사나 수술시 간내담관세포암을 염두에 두는 것이 매우 중요할 것으로 사료되며 간의 육안적소견상 간내담관세포 암의 의심시에는 즉시 냉동조직검사를 실시하여야 하고 또한 간내담석에 대한 간절제를 시행한 경우

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에도 조직표본에 대한 철저한 검색을 통해 간내담 관세포암의 병존을 놓치는 일이 없도록 하여야 하 며 Chen등은 담도절개시 mucobilia가 발견될 경우 이는 간내담관세포암을 강력히 시사한다고 하였 다. 간내담석에 동반된 간내담관세포암의 수술적 치료에 있어서는 임파절곽청을 동시에 시행하는 것 이 중요하며 필요시 담도합병절제까지도 주저하지 말아야 한다.

결론적으로 간내담석의 치료는 1) 간내담석의 완 전제거와 2) 재발의 방지에 있으므로 적극적 간절 제술을 그 근본으로 각 환자에 적합한 배액술을 추 가함으로 최대의 치료효과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.

교실의 치료 경험과 성적

1987년 1월부터 1996년 12월까지 만 10년간 영남 대학교 일반외과에 간내 담석증으로 입원한 환자 200명 중 추적조사가 가능한 150명을 대상으로 연 령 및 성별분포, 동반결석, 간내 담석의 위치 및 수 술방법에 따른 잔류담석의 빈도와 술후 임상적 경 과 그리고 술후 합병증 등을 분석하였다.

1) 발생빈도

조사기간 동안 시행한 전체 담석증 수술은 총 2,964예로 본원에서의 간내담석의 상대적 빈도는 5.3%였다. 본 교실에서 빈도가 낮은 것은 복강경 담낭절제술이 많이 시행되었기 때문으로 생각된다 (Table 4).

Table 4. Location of stones

Location of IHS and EHS Total

GB 2366

CBD 448

GB＋IHD 30

CBD＋IHD 44

GB＋CBD＋IHD 44

IHD 32

IHS=Intrahepatic stone EHS=Extrahepatic stone GB=Gall bladder

CBD=Common bile duct IHD=Intrahepatic duct

2) 연령 및 성별분포

간내 담석증의 연령별 분포는 28세에서 85세로 평균 연령은 47.5세였으며 40대가 41예(27.3%)로 가장 많았다. 성별분포는 남자가 45예, 여자가 105 예로 남여비는 1:2.3으로 여자에서 호발하였다 (Table 5).

Table 5. Distribution of age and sex Age Male Female Total(%)

20-29 1 0 1( 0.7)

30-39 6 16 22( 14.7) 40-49 15 26 41(27.3) 50-59 8 28 36(24.0) 60-69 12 24 36(24.0)

70-79 2 10 12(8.0)

80-89 1 1 2(1.3)

total 45 105 150(100.0)

3) 간내 담석의 위치

간내 담석증 150예중 간내담도에만 담석이 국한 되어 있는 경우가 32예(21%)였으며 나머지 118예 (79%)는 간외 담도결석을 동반하였다. 간내 담석의 분포위치를 간엽에 따라 분류해 보면 좌엽이 84예 (56%)로 가장 많았고, 그다음으로 양엽에 공존한 경우가 47예(31%), 우엽이 19예(13%) 순이었다 (Table 6).

Table 6. Location of stones

I (%) IE(%) Total(%)

R 5 14 19( 13)

L 23 61 84( 56)

RL 4 43 47( 31)

Total 32(21) 118(79) 150(100) R=Right

L=Left

I=Intrahepatic stone IE=Intra-extrahepatic stone

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4) 수술기왕력

총 150예중 51예(34%)에서 담도계 질환과 관계된 수술기왕력이 있었는데 담낭 절제술이 가장 많았 고, 그다음으로 담도 절개술 및 T관 삽입, 담도 공 장 문합술, 그리고 담도 십이지장 문합술 순이었다 (Table 7).

Table 7. Previous operations in 51 patients

Cholecystectomy 31

T-tube drainage 15

Choledochojejunostomy 3 Choledochoduodenostomy 2

Total 51

5) 술후 합병증

전체 150예에서 술후 합병증은 총 65예(43.3%)에 서 있었으며 이중 창상감염이 40예(61.5%)로 가장 많았고, 폐병합증, 간농양 순으로 나타났다. 술후 사망예는 없었다(Table 8).

Table 8. Postoperative complications

Complications No. of cases Wound infection 40 Pulmonary complication 10

Liver abscess 5

Sepsis 4

Intraabdominal abscess 3 Biliary fistula 1

Hemobilia 1

Intestinal obstruction 1

Table 9. Type of procedures & Follow up results(N=150)

Type of procedures Good Fair Poor

Non-hepatic resection group(N=65)

Lithotomy & T-tube insertion 1 4 19

Lithotomy & biliary drainage

choledochoduodenostomy 15 8 7

Roux-en-Y choledochojejunostomy 2 1 4

cutaneous hepaticojejunostomy 2 1 1

20(30.8%) 14(21.5%) 31(47.7%) Hepatic resection group(N=85)

Left hepatic lobectomy

T-tube insertion 4 6

Roux-en-Y choledochojejunostomy 4 1 Left lateral segmentectomy

T-tube insertion 5 1 2

Roux-en-Y choledochojejunostomy 2 3 1

Right hepatic lobectomy

T-tube insertion 1 1

choledochoduodenostomy 1

Roux-en-Y choledochojejunostomy 2

Post. segmentectomy CD 1 1

Segmentectomy(#5) CD 1

47(55.3%) 15(17.6%) 23(27.1%)

Total 67(44.7%) 29(19.3%) 54(36.0%)

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6) 수술방법 및 추적조사

수술방법은 환자의 전신상태, 간기능, 간내담석의 위치, 담낭 담도내 병존된 담석유무, 담도의 확장 및 협착 유무에 따라서 선택했으며 전신상태가 허 락하는 한 간부분 절제술을 통한 담석의 완전제거 및 담석의 재발 방지를 위해 노력하였다.

간 절제 85예중 좌외측 구역절제술 48예(56.5%) 로 가장 많았고, 그 다음으로 좌엽절제술 29예 (34.1%), 우엽절제술 5예(5.9%), 우측 후구역 절제 술 2예(2.3%) 그리고 우측 전하구역 절제술(Seg V) 1예(1.2%)의 순이었다. 담즙배액술 65예중 담도 십 이지장 문합술 30예(46.1%)이 가장 많았고, 그 다 음으로 담도절개술 및 T-관 삽입 25예(38.5%), 담 도공장 문합술 7예(10.8%), 그리고 피부공장 문합 술 3예(4.6%)의 순이었다.

술후 경과는 3군으로 구분하였으며, 잔류증상이 없는 군을 Good으로 동통, 발열 및 오한, 황달 중 어느 한 증상이라도 경험했으나 증상이 경미한 군 을 Fair로 심한 담도염 증상으로 투약 및 재수술을 요하는 군을 Poor로 하였다.

간 절제군과 비절제군을 비교할때 잔류증상이 없 는 군(Good)이 간절제군에서 55.3%로 비절제군에 서의 30.8%에 비해 예후가 우수한 것을 알 수 있다 (Table 9).

7) 술후 잔류 담석의 빈도

술후 잔류담석의 빈도는 간절제 85예중 13예 (15%), 담즙배액술 65예중 37예(56.9%)로 간절제 술에서 낮은 빈도를 나타내었다(Table 10).

8) 간내 담관 세포암의 합병

간내 담관 세포암의 합병은 5예(3.3%) 있었다.

28개월 현재 재발없이 생존하고 있는 1예를 제외 한 나머지 4예는 48개월내에 모두 암 재발로 사망 하였다. 간내 담석 환자 진료시 담관 세포암을 염두 에 두어 조기진단 및 치료에 힘쓰도록 해야할 것이 다(Table 11).

Table 10. Incidence of residual intrahepatic stones

Type of procedures Incidence of residual IHS(%)

Hepatectomy 13/85( 15)

Non-hepatectomy

T-tube insertion 18/24( 75)

Choledochoduodenostomy 10/30( 33)

Choledochojejunostomy 5/ 7( 71)

Cutaneous hepaticojejunostomy 4/4(100)

Table 11. Summary of clinical characteristics & surgical outcome of IHS with CCC

No. Age/sex Size(cm) Growth pattern LN Op. name Outcome 1 40/M 2.5×1.5 Infiltrating 0/0 LL, CD Alive 28 mon.

2 59/M 4.5×3.5 Mass 0/2 RL Die 16 mon.

3 53/F 1 × 1 Infiltrating 0/0 LL,CJ Die 48 mon.

4 59/F 7 × 7 Mass 0/0 LL,CD Die 16 mon.

5 50/F 2 × 3 Infiltrating 0/0 LL Die 18 mon.

CCC=Cholangiocellular carcinoma LL=Left hepatic lobectomy RL=Right hepatic lobectomy CJ=Choledochojejunostomy

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