CASE REPORT
서론
교정 진단 시 파노라마 방사선 사진 상, 하악 골 체부 또는 치근 주변 방사선불투과성을 특징 으로 하는 경계가 명확한 여러 가지 형태의 골경화 증이 관찰될 수 있다. 만약 치근 주변 방사선 불투 과성 병소가 관찰된다면, 방사선학적인 특성 및 임 상 소견 등에 의거하여 여러 가지 감별진단이 필요 하다. 특히 하악골에 생긴 골종은 조직학적으로 성 숙한 치밀골의 증식을 보이는 양성 골성 병소로 대 개는 병소의 크기가 작고 증상이 없어 방사선 사진 촬영 시에 발견되나, 간혹 느린 속도로 성장하여 골 팽융을 야기하고 이로 인한 안모의 비대칭을 유발 하는 경우도 있다.1-3 방사선학적으로는 경계가 명 확한 난원형의 방사선 불투과성 덩어리의 형태로 관찰되는 것이 특징이다.
만일 치근 주위 방사선 불투과성 병소가 관찰되 는 환자에서 교정적 치아 이동이 필요할 경우, 이러 한 병소가 교정적인 치아 이동을 방해하지는 않는 지 또한 치아를 교정적으로 이동시키기 위해서 특 별한 교정 술식이 요구되지는 않는지 등을 고민하 게 될 것이다. 하지만 이처럼 방사선 불투과성 병소 주위의 치아를 교정적으로 이동시킨 증례는 소수 만이 보고되었다. Sebastian4은 발치 후 치조와경화 가 형성된 환자를 교정 치료할 때 해당 부위로의 치 아 이동 장애 가능성을 고려하여 고정원을 보강할 것을 추천하였으며, 따라서 미니스크류를 식립하여 고정원을 보강한 후 병소 주위의 치아를 견인하는 데 이용하였다. 하지만 골종이 있는 환자에서의 교 정치료 증례에 대한 논문은 보고된 것이 없어, 본 증 례 보고에서는 골종이 치근을 둘러싸고 있는 치아 를 교정적으로 이동시킨 증례를 소개하고자 한다.
CASE REPORT
골종은 치아 이동에 있어서 방해물이 되는가?
김숙영•허진영•임재중 한양대학교 의료원 치과교정과
김숙영 전공의 / 허진영 전문의 / 임재중 교수 한양대학교 의료원 치과교정과 교신저자 : 임재중 서울시 성동구 왕십리로 222-1 한양대학교 의료원 치과교정과 전화, 02-2290-8671 e-mail, [email protected]
Dr. 임 재 중 Dr. 허 진 영
Dr. 김 숙 영
증례
진단 및 치료 계획
25세 여자환자로 ‘덧니가 신경 쓰인다’ 는 것과
‘치아를 가지런하게 하고 싶다’ 라는 주소로 본과에 내원하였다. 초진 안모 사진에서 입술선의 canting 및 전치부의 우측 편위, 상하악 치열 정중선의 불 일치 소견을 보였다. 구내 사진 및 진단 모형에서는 상하악 전치부의 중등도의 총생과 좌측 II급 구치 교합관계, 우측 I급 구치 교합관계를 보였다(그림 1).
초진 측모 두부계측 방사선 사진 분석에서 SNA 82.0°, SNB 79.7°, ANB 2.3°로 전후방적 수치는 정 상범주로 골격성 제 I급 부정교합으로 진단하였다.
치열분석에서는 U1 to SN 110.1°, IMPA 91.6°로 기 저골에 대해 상하악 전치는 양호한 각도를 보였다 (그림 2, 표 1). 파노라마 방사선 사진 상의 특이 소 견으로는 #43 치아의 치근 주변에서 경계가 명확한 방사선불투과성 병소가 관찰되었으나, 이에 대해 환자가 인지하는 통증, 골 팽융 등의 증상은 없었 다. 또한 임상 검사에서 #43 치아의 우식이나 크랙 등은 관찰되지 않았다.
그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.
그림 2. 초진 시 측모 두부계측 방사선 사진 및 파노라마 사진
임상적으로 유착치는 치아 타진 시 정상치에 비 해 금속성 소리가 나고 치아 맹출 과정에서 유착이 일어날 경우 인접 정상치에 비해 교합면이 낮아지 며, 방사선 사진 상에서는 치주인대강이 없이 변연 부위가 울퉁불퉁한 특징을 보인다.5 하지만 본환의
경우, #43 치아 타진 시 주변 치아와 유사한 정도의 타진음을 들을 수 있었고 일정한 교합면 높이를 유 지하고 있었다. CT 영상에서는 방사선 불투과성 병 소가 #43 치아의 치근 1/3 부위 전면을 감싸고 있어 유착치로 의심할 수 있었으나, 치주인대로 추정되
표 1. 초진, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선 사진 계측치
Measurements Norm Initial Final
SNA(°) 81.6 82.0 80.8
SNB(°) 79.1 79.7 79.1
ANB(°) 2.4 2.3 1.7
SN-GoMe(°) 36.0 36.3 36.8
FMA(°) 24.2 28.5 28.7
Y-axis to FH(°) 61.0 62.7 62.6
APDI(°) 85.7 82.4 83.4
ODI(°) 72.1 76.8 75.4
Point A to N-perp.(mm) 0.4 0.4 -1.3
Pog to N-perp.(mm) -1.8 -5.6 -5.7
Occlusal plane to GoMe(°) 15.4 22.5 26.4
U1 to SN(°) 107.0 110.1 102.7
IMPA(°) 95.9 91.6 81.4
Upper Lip to E-plane(mm) -1.0 -2.1 -4.5 Lower Lip to E-plane(mm) 1.0 0.3 -4.2
는 방사선 투과성 공간이 관찰되어 병소가 치아와 완전히 결합되어 있는 것이 아니라 치주인대로 분 리되어 있을 것이라 예상할 수 있었다(그림 3). 이 상의 내용을 종합하여 보았을 때 #43 치아의 유착 가능성은 낮았지만 조직학적인 수준에서의 유착 발생 유무는 알 수 없으므로, 치아의 교정적 이동 여부를 통해 해당 치아의 유착 유무를 최종 판단하 기로 하였다.5,6
환자의 주소인 전치부 총생 해소를 위해 상하악 제1소구치를 발치한 후 발치 공간을 이용하여치아 를 배열하기로 계획하였다. 이 때 #43 치아의 부분 적인 후방이동을 위해서 치근 주위에 형성된 방사 선 불투과성 병소의 정확한 진단이 필요할 것으로 판단하고, 생검을 위해 구강악안면외과에 의뢰하 였다. 구강악안면외과에서는 trephine bur를 이용 하여 0.3×0.3 cm 크기의 생검을 시행한 후 생검 부 위에는 Teruplug®(Olympus Terumo Biomaterials, Japan)를 삽입하여 치유를 촉진하였다. 검체를 병 리과에 의뢰하여 탈회 절편을 확인한 결과, 해당 병 소는 골종으로 진단되었다(그림 4, 표 2).
골종에 대한 연구를 살펴 보면, 분류 기준에 따라 여러 종류의 type으로 나뉘는 것을 알 수 있다.3,7,8 기 원에 따라 분류하면 골 표면에서 원심성으로 팽창 하는 골외막형, 수질골 내부에서 진행되는 골내막 형, 연조직에서 유래하는 골외골종으로 나눌 수 있 고, 골질에 따라 분류하면 치밀골형과 해면골형으 로 나뉜다. 대개 악안면 영역에서는 골팽창과 비대
칭을 동반하는 골외막형이 많이 보고되고 있지만, 임상적으로 작은 크기의 골내막형 골종은 방사선 학적 및 조직학적 특징이 골팽창을 동반하지 않는 원인불명의 골경화증과 매우 유사하여 이들을 감 별진단하기는 매우 어렵다.9-12 본 증례에서는 병리 과의 조직학적인 판정에 의거하여 골내막형의 팽 창을 동반하지 않은 치밀형골종으로 추정하였다.
이상의 조직 소견, 방사선학적 소견 및 임상 소견 등을 포함하여 병소에 대한 감별 진단을 다음과 같 이 정리해 보았다.
대개 골종은 병소가 작고 증상이 없을 경우 특별 한 치료를 요하지 않으므로, 본 증례에서도 골종에 대한 치료는 고려하지 않고 교정 치료를 진행하기
그림 3. 초진 시 Fan-beam CT 영상. (A) Sagittal View. (B) Coronal View. (C) Axial View.
그림 4. 생검 조직 슬라이드 사진. 조직학적으로 치밀골양상
과 골소주가 두꺼워지고 골수 부분이 매우 줄어든 것이 관찰
된다.
로 하였다. 또한 #43 치아의 유착 가능성은 낮다고 보았으며, 교정적 이동 시 치아는 골종을 구성하는 피질골 내로 이동하는 것이 가능하나 피질골의 저 항성으로 인해 치료 기간이 다소 길어질 수 있을 것 이라 예상하였다. 처음에 계획한 대로 상하악 제1 소구치 발치를 통해 총생 해소를 도모하고 일단 치 아 고정원만을 이용하여 발치 공간을 폐쇄하기로 하였으며, 발치 공간 폐쇄 도중 골종 내의 피질골 저항성으로 인해 #43 치아 이동에 장애가 생긴다면 Sebastian4의 증례에서와 같이 미니스크류를 식립 하여 고정원을 보강하는 것으로 계획을 세웠다. 만 약 치아가 골종 내로 전혀 이동하지 못하는 경우에 대비하여, 해당 치아의 발치 또는 재식 가능성에 대 해서도 환자에게 충분히 고지하였다.
치료 경과
상하악 제1소구치를 발치한 후 상악 4전치에는 토크 조절을 위해 .018” 슬롯 세라믹 브라켓을, 나
머지 치아에는 .022” 슬롯 레진 또는 세라믹 브라켓 을 직접 부착 술식으로 부착하여 배열을 시작하였 다. #43 치아의 부분적인 후방이동이 본 증례의 주 된 관심사였으므로, 초기부터 .018” S-S 호선 상에 서 passive bracketing을 시행하였다. 일반적으로는 구치부를 고정원으로 하여 power chain의 탄성력을 이용한 치아 견인이 시행되나, 본 증례에서는 #43 치아 주위의 골종으로 인한 초기 고정원 상실 가능 성을 고려하여 #42 치아의 배열 공간 확보를 위해 NiTi open coil을 이용하였다. 만일 치밀골로 이루 어진 골종의 저항성으로 인해 #43 치아의 후방이동 시 구치부 고정원의 보강이 필요하다면 미니스크 류 식립을 고려하기로 하였다.(그림 5).
치료 11개월 후 #43 치아의 후방이동이 상당량 일 어났지만 원심경사가 동반되었으므로, 소구치 부 위에서의 교합 개선과 전치부에서의 증가된 수직 피개의 감소를 위해 .016×.022” reverse curve NiTi 호선을 삽입하였다(그림 6).
표 2. 방사선 불투과성 병소의 감별 진단
13치료 19개월 째 주호선으로 상악에는 .018
×.025” S-S 호선, 하악에는 .019×.025” S-S 호선을 이용하여 En-masse 견인을 시작하였다(그림 7).
치료 결과
치료 시작 29개월 후 모든 치료가 종료되었다. 치 료 종료 시 상하악 치열은 양호하게 배열되었고 안
모 사진에서 상하악 치열 정중선이 얼굴의 정중선 과 일치하게 되었으며, 미소 시의 입술선이 치료 전 에 비해 보다 자연스러워졌음을 확인할 수 있었다.
다만, 심미선에 대해 상순과 하순의 경미한 후퇴가 관찰되며, 구내 사진 상에서 총생이 있었던 부위의 black triangle이 확인된다. 본 증례에서의 관심사였 던 #43 치아는 I급 견치 관계를 형성하고 있으며, 초
그림 5. 치료 6개월째 구강내 사진. 상악의 총생은 대부분 해소 되었고, #43 치아의 원심후방이동을 시행 중이다.
그림 6. 치료 11개월째 구강내 사진. 상하악 치열 배열 및 레벨링 단계로, 총생 해결 후 남은 발치 공간이 관찰된다.
그림 7. 치료 19개월 째 구강내 사진. 상하악 발치 공간의 폐쇄를 위해 En-masse 견인을 시행하고 있다.
그림 8. 치료 종료 시 안모 및 구강내 사진
진 시 구내 사진과 비교해 보면 협측인대를 기준으 로 평가해 보았을 때 #43 치아가 적절히 후방이동 하였음을 알 수 있다(그림 8).
치료 후 파노라마 방사선 사진에서 적절한 치근 평행이 관찰 되었으며, 치근 주위에 골종이 존재함 에도 불구하고 치근 압박 부위의 골 흡수 기전을 통 해 #43 치아가 큰 장애 없이 이동되었음을 CBCT
영상을 통해 확인할 수 있었다(그림 9, 10, 11). 또한 후방 견인된 #43 치아의 치근 흡수 정도는 정상 범 위였으며, 미니스크류를 이용한 고정원 보강 없이 도 통상의 평균적인 치료 기간 동안에 성공적인 원 심후방 이동 결과를 얻을 수 있었다. 또한 치료 기 간 동안에 골종의 크기 및 위치 변화 등도 관찰되지 않았다.
그림 9. 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선 사진 및 파노라마 사진
그림 10. 치료 종료 시 CBCT 방사선 사진. (A) Sagittal View. (B) Coronal View. (C) Axial View.
그림 11. 치료 전과 치료 후의 측모 두부계측 방사선 사진 중첩. (A) ANS-PNS 중첩. (B) MP-Symphysis 중첩. (C) S-N 중첩.
(A) (B) (C)
Pre-treatment,
Post-treatment
치료 종료 후 2년 추적 검사에서도 치료 종료 시 의 상태가 양호하게 유지되고 있음이 확인되었으
며, 골종의 크기나 형태의 변화 또한 관찰되지 않았 다(그림 12, 13, 14).
그림 12. 치료 종료 2년 후 구강내 사진
그림 13. 치료 종료 2년 후 파노라마 방사선 사진
그림 14. 치료 종료 2년 후 CBCT 방사선 사진. (A) Sagittal View. (B) Coronal View. (C) Axial View.
고찰
교정 진단을 위한 방사선 검사에서 치근단 주위 방사선 불투과성 병소가 관찰될 경우, 술자는 해당 치아의 교정적 이동 가능성에 대해 의문을 가질 것 이다. 본 증례는 총생 해소를 위해 상하악 제1소구 치 발치가 요구되는 경우로, 원심후방 이동이 필요 한 #43 치아의 치근 주위 방사선 불투과성 병소의 감별진단 결과 해당 병소는 골종으로 진단되었다.
CT 영상에서 #43 치아의 치근과 주변의 골종 사 이에서 치주인대로 예상되는 공간이 관찰되었으 므로 교정적인 치아 이동이 가능할 것이라 유추 할 수 있었으나, 임상적 및 방사선학적인 판단으로 는 해당 치아의 유착 유무를 정확히 알 수 없었다.
Stenvik 등6은 동물실험을 통해 치근을 손상 시켜 치수 침범, 유착 등의 조건을 유도시킨 후 방사선학 적 및 조직학적인 비교를 통해 민감도와 정확도를 관찰하였다. 그 결과 치수 침범에 대해서는 민감도 가 높은 반면, 유착치에 대해서는 민감도가 낮았다.
따라서 유착치가 의심되는 경우에는 방사선 사진 만을 신뢰하지 말고 교정적 치아 이동을 몇 주간 시 도한 후 유착 여부를 판단하는 것을 권장하고 있다.
Christof 등14은 CBCT와 Fan-beam CT를 이용하여 axial 영상에서의 치주인대 및 법랑질과 상아질의 경계의 분별력과 metal artifact 여부 등을 비교하였 다. CBCT는 metal artifact가 비교적 적게 나타나는 장점이 있어 유착치의 골신장술 시에는 금속장치 로 인해 metal artifact가 생길 수 있으므로 CBCT를 이용하여 평가하는 것을 추천하였고, 치주인대와 같은 미세한 구조를 분별할 때에는 Fan-beam CT가 더 명확하다고 보았다. 이는 방사선 이미지 채득 과 정 중 발생하는 환자의 턱과 안면의 미세한 움직임 에 의해 이미지 화질의 선명도가 영향을 받는 데서 기인한 것으로, CBCT는 전 과정을 volume으로 채 득하나 Fan-beam CT는 slice로 채득하기 때문에 환
자의 axial view 상에서 Fan-beam CT가 더 우수한 결과를 보인다고 하였다. 또한 CBCT는 복잡한 알 고리즘을 사용하여 raw data에서 재구성된 이미지 로 axial image를 형성하는데 반해 Fan-beam CT에 서는 scattering error가 없는 axial data가 직접적으 로 사용되는 것도 미세한 구조를 분별하는데 영향 을 주게 된다. 하지만 본 증례에서는 초진 시에는 Fan-beam CT(slice thickness 1.0mm)를 통해 영상 을 채득하였고 기기 교체의 이유로 인해 치료 종료 시와 유지 기간에는 CBCT(voxel size 0.1mm)로 채 득하여 치주인대 부위를 주관적으로 판단하였으나 두 영상 간 분별력의 큰 차이는 없었다.
층판상의 치밀 피질골로 구성된 병소인 골종 내 로 #43 치아를 견인해야 하므로, 상당한 양의 치밀 골 흡수와 이에 따른 치근 흡수 여부에 대해 반드시 고려해야 한다. 상악 전치를 후방이동 시킬 때 발생 하는 구개골의 골개조 및 하악 제2대구치를 협측 방향으로 직립 시킬 때 일어나는 협측 치밀골의 골 개조로 미루어 볼 때 치밀 피질골로 이루어진 골종 또한 흡수가 되면서 골개조가 일어날 것이라 예상 할 수 있었다. 다만, 교정적 이동 시 가능한 한 약한 힘을 적용하여 직접골 흡수를 유도해야 하며 그에 따른 시간적인 요소도 고려해야 한다.15,16
Akira 등17은 상악 구개 치밀판과 치근 흡수와의 관계에서 치밀골에 대한 근접성은 전체 치근 흡수 의 12%를 나타낸다고 하였고, Wainwright18은 치 밀골에 대한 치아 이동 시 치근 흡수는 거의 일어나 지 않고 오히려 천공이 동반되기도 한다고 보고하 였다. 이러한 결과는 각 개인마다의 치근 흡수 정도 의 취약성이 다양한 데에서 기인하는 것으로 여겨 진다. 본 증례에서 원심후방이동을 시행한 #43 치 아의 치근 흡수량은 많지 않았으며 일례만으로는 골종 내로의 치아 이동 시 치근 흡수가 일어나지 않 는다고 말할 수는 없으나, 기본적인 개념에 준하여 치료를 시행하는 경우 정상적인 피질골 개조를 동
반한 치료가 가능하리라 생각한다. Sebastian4은 치 조와경화로 인한 치아의 교정적 이동 장애에 대한 증례보고에서, 고정원 보강 및 비교적 강한 힘으로 골개조를 유도하기 위해 미니스크류를 식립하여 치아 견인에 이용하였다. 그러나 골경화 부위로의 이동을 위에 강한 힘을 적용한다는 가정은 생물학 적인 치아 이동의 원리에 맞지 않는 것으로 사료된 다. 따라서 본 증례에서는 고정원 보강이 필요할 경 우 미니스크류의 식립 가능성을 염두에 두고 초기 계획에서는 미니스크류 식립을 고려하지 않았으 며, 실제로 치료 종결 때까지 #43 치아의 후방 견인 에는 치아 고정원만이 이용되었다.
교정 치료 종결 후의 방사선학적 검사 결과, #43 치아의 교정적 이동으로 인한 치근 흡수 정도는 정 상 범위였으며, CBCT 상에서 정상적인 골종의 개 조를 확인할 수 있었다. 총 교정 치료 기간은 29개 월로 일반적인 발치교정 기간과 유사하였다. 본 환 자에서는 상악 절치의 torque play를 가능한 한 허 용하지 않기 위해, 상악 4전치에만 .018” 슬롯 브 라켓을 부착하는 “bidimensional slot technique”
을 사용하였다. Yu 등19은 발치교정 증례에서
“bidimensional slot technique”과 “bidimensional wire technique”을 비교하였는데, 전치부 토크 유 지의 효과면에서는 큰 차이가 없지만 임상적인 간 편성과 교정용 철사의 뒤틀림을 형성하기 어렵다 는 점을 들어 “bidimensional slot technique”을 권하 고 있다. Enver 등20은 기존의 금속, 세라믹 및 레진 브라켓과 자가결찰 브라켓에서의 토크 발현을 비 교 연구한 결과, 세라믹 브라켓과 금속 브라켓이 다 른 브라켓들에 비해 더 효과적인 토크 유지가 이루 어졌다고 하였다. 또한 Amy 등21은 systemic review 를 통해 두 가지(active, passive) 자가결찰 브라켓 에서의 토크 발현을 보고하였는데, active type 브 라켓이 passive type 브라켓에 비해 토크 유지 정도 가 유의성 있게 높았다고 하였다. 본 증례에서는 치
료 전후 비교 결과 비교적 양호한 정도인 7°의 상 악 전치부 torque loss를 보였는데, 이는 상악 전치 부에 .018” 슬롯 브라켓을 부착한 “bidimensional slot technique”에 의한 효과라고 여겨진다. 그러나 active type의 자가결찰 브라켓이 기존의 세라믹 브 라켓보다 낮은 토크 유지를 보이는 것도 이러한 결 과에 영향을 주었을 것이라 생각한다.
총생 해소 후 남은 발치 공간을 폐쇄하는 과정에 서 상하악 전치부가 후방 견인되었는데, 초진 시의 입술 돌출도가 정상 범위 내에 있었던 것을 감안했 을 때 결과적으로 비순각이 정상치보다 다소 큰 값 을 갖게 되었고, 이로 인해 치료 종료 시점에서 다 소 입술이 후퇴되어 보이는 점이 아쉬웠다. 또한 본 환의 초진 내원 시와 치료 종료 시점 중간에 두부계 측 방사선 기기가 교체되면서 두 기기에서 촬영된 방사선 사진간의 중첩이 안 되어 본 논문에 첨부하 지 못하는 점이 큰 아쉬움으로 남는다. 본 증례에서 는 골종 주변의 치아가 후방 견인될 때 미니스크류 의 식립 없이 치아 고정원만을 이용한 통상적인 교 정 치료만으로도, 과도한 치근 흡수를 발생시키지 않으면서 치아의 정상적인 이동 과정을 보였다. 또 한 치아 견인 시 치근 주위 골종의 자연스런 골개조 과정이 유도되었고, 이러한 과정에서 교정 치료로 인한 골종의 진행 또는 악화 현상은 없었으며, 치료 후 2년 추적검사에서도 특이사항은 보이지 않았다
결론
치근 주변에 골종이 있는 환자에서 치아를 교정 적으로 이동시켜야 할 경우, 미니스크류 식립 등의 고정원 보강 없이도 치아 이동이 가능하다. 단 교정 치료 시작 전에 병리학적인 소견을 참고하고, CT를 통해 해당 치아의 치주인대 존재 여부를 확인하는 것이 필요하리라 생각된다. 또한 치밀한 피질골 상
에서 치아를 이동시켜야 하므로 해면골 상에서의 통상의 치아 이동 시보다 치근 흡수량이 더 많을 수 있어, 가능한 한 약한 교정력을 적용하는 것을 추천 한다.
