서론
전신 홍방성 낭창, 또는 루푸스, systemic lupus erythematosus(SLE)는 만명에 20~70명 정 도 발견되는 자가면역 질환으로, 원인은 한가지 의 정확한 원인보다는 호르몬, 환경, 유전적인 다 양한 원인들이 관여하는 것으로 알려져 있다. 일 란성 쌍생아에서는 24%의 유병율을 보이며 성호 르몬, 햇빛, 흡연, Vitamin D 결핍 등도 기여 요인
으로 알려져 있다. 자가 면역 항체는 anti-nuclear 항체로서 염증을 일으킨다는 정도가 알려져 있으 며 치료는 NSAIDS, corticosteroid, 면역억제제, hydroxychloroquine과 methotrexate등이다. 루푸스 환자에서, 치주 질환에서와 비슷하게 높은 B cell 수치가 발견되는데, 이는 영향을 받는 조직에 다 량의 면역 세포가 존재하며 치주 질환에 대한 일 반적인 면역 반응이 발생한다는 것을 암시한다.
또한, anti-neutrophil cytoplasm antibody(ANCA),
CASE REPORT
전신 홍반성 낭창(Systemic lupus erythematosus) 환자에서의 발치 교정 치료 치험례
홍석윤1•김상환2•채훈2•김영호3•채화성3
1 아주대학교 임상치의학대학원 치과교정과
2 UC서울치과
3 아주대학교 치과병원 치과교정과
홍석윤 : 아주대학교 임상치의학대학원 치과교정과 김상환 : UC서울치과 채훈 : UC서울치과 김영호: 아주대학교 치과병원 치과교정과 채화성: 아주대학교 치과병원 치과교정과
교신저자 : 채화성 아주대학교 치과병원 치과교정과 수원시 영통구 월드컵로 164 (16499) Tel. 031-219-4111
Dr. 채 화 성 Dr. 김 영 호
Dr. 채 훈 Dr. 홍 석 윤 Dr. 김 상 환
스 환자에서 erythema, ulcer, gingival overgrowth, aphthous ulcer, hemorrhage 등 구강점막질환이 나 타나는 것으로 알려져 있지만, 충치, 치조골 소실, 치태 침착, 치은 출혈과의 뚜렷한 연관성이 확인 되지 않았다1-3. 관절염은 루푸스 환자의 가장 흔한 질병 중 하나로, 루푸스 환자의 약 69~95%에서 나 타나며, 전신적으로 거의 모든 관절에서 발생한다
4. 치아 교정에서 골 재형성 및 혈관 신생에 필수 적인 요소로는 IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-10, TGF-β, VEGF 이 연관되어 있다고 알려져 있는데5, 루푸스 치료에 사용되는 prednisolone은 관절류머티즘 등 에 항염증작용을 기대하며 개발되었으나, 교정 치 료를 받는 환자는 이러한 약물의 사용으로 인해 상 기한 필수적인 요소들이 저해되어, 정상적인 뼈 재 형성에 영향을 받을 수 있다. Prednisolone은 TNF-α, IL-1β, IL-2 을 코딩하는 유전자를 조절하는 NF-κB 전사 인자의 활성화를 저해하고, 혈액 내에서 TNF- α mRNA를 저하시킨다6. 실제로 prednisolone 투여
조와 함께 빠르게 될 수도 있는 반면, 약물투여로 인한 치아이동시 필요한 국소적 인자(local factor) 의 작용을 억제하여, 치아 이동이 느릴 수도 있으 며, 이는 교정 후 유지에도 영향을 미칠 수 있으므 로, 루푸스 환자에서의 치료과정에서 이러한 양면 성을 고찰해 볼 수 있을 것이다.
진단
25세 여자환자가 돌출입과 총생을 주소로 내 원하였다. 전신병력으로 전신성 홍반성 낭창 (Systemic lupus erythematosus) 및 급성 폐성 심 장의 언급이 없는 폐색전증이 있었으며 루푸스로 prednisolone(소론도정)과 폐색전증 폐고혈압으 로 Warfarin, Bosentan, PD 7.5mg을 복용, 면역억 제제로 Methotrexate(MTX), Hydroxychloroquine 을 복약중이었다. 턱관절과 관련한 특이적인 소견 은 없었다. 초진 임상 검사시 볼록한 안모(convex profile)에 돌출된 입과 과도한 구순근의 긴장을 보
그림 1. 초진 시 안모 사진
이고 있었다. 상방 경사된 코여서 하비순각을 측정 했을 때 65도(정상 80도) 로 예리한 각도를 보였고 labiomental angle은 폐구시 150도로 이는 과도한 근 긴장으로 인해 하순이 팽팽하게 당겨진 것이 원 인인 것으로 보인다. 눈에 띄는 악골의 비대칭은 관 찰되지 않았고 우측 입꼬리가 올라가는 입술의 경 사도를 보이고 있었다. 안정 시 상악 전치 노출양은 2mm 정도였고 이는 전치부의 개방교합과 연관이
그림 2. 초진 시 구내 사진
그림 3. 초진 시 측모두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진
있어 보였다(그림 1). 구강 내 소견으로는 뚜렷한 정중선 변위가 관찰되지 않았고 수직피개도, 수평 피개도는 모두 절단 교합의 양상을 보이고 있었다.
상악은 3mm, 하악은 2mm정도의 총생을 보이고 있 었다(그림 2). #36은 치근만 남아있었고 다수의 2차 우식을 동반한 아말감 수복된 구치가 있었다. 파노 라마 상 턱관절 부위의 특이적인 소견은 발견되지 않았으나 석회화된 stylomandibular ligament 가 관
절단 교합을 고려해 볼 때 하악 전치의 조절성 경사 이동이 필요하다고 판단되었다(그림 3~5).
치료계획
루푸스 환자에서 특이적인 치조골 소실이나 높은 충치 이환율이 보고되지 않았으므로 통상적인 발치 치료를 계획하였다. 상악은 2차 우식을 보이고 수복 물 파절이 있는 #15와 #25 발치를, 하악은 잔존 치 근만 남아있는 #36과 #44 발치를 계획하였다. 돌출 입 개선이 환자의 주된 주소이므로 상악은 골격성 고정원을 상악 구치부에 식립하기로 하였다.
치료경과
환자가 복용중인 소론도는 항염작용으로 교정 적 치아이동에 영향을 미칠 수 있으리라 판단되어 상황에 따라 복용 여부와 용량 조절 등을 내과의
그림 4. 초진 시 정모두부계측방사선사진
그림 5. 계측치 전후 비교
와 상의하며 치료 진행하였다. 교정 치료 도중 특이 적 소견이 발견되지 않았으므로, 용량 조절을 하지 는 않았다. 교정치료 전 3개월간 적극적인 충치치 료를 한 후 계획한 교정발치를 시행하였다. 먼저 상 악 전치열에 0.022˝ slot MBT 브라켓 본딩을 하고 016 NT 호선을 삽입하였다. 한달 후에 하악 전치열 을 본딩하고 016 NT호선을 삽입하였다. 이후 환자 가 3개월만에 내원하여 상악은 017×025 각형 NT
그림 6. 치료 8개월 후 구내 사진
그림 7. 치료 25개월 후 구내 사진
호선을 삽입하고 하악은 016×022 각형 NT호선을 삽입하였다. 약 5개월간 총생을 모두 해결하고 전 치부가 여전히 절단교합이어서 하악에 먼저 018×
025 각형 SS호선을 삽입하고 sliding으로 공간폐쇄 를 시작하였고 그 다음달에 상악도 019×025 각형 SS호선을 넣고 공간폐쇄를 시작하였다. 예상했던 대로 치료도중 #37이 근심경사되어 017×025 TMA uprighting spring을 사용하여 치근을 근심이동시키
며 공간폐쇄를 계속하였다(그림 6). 약 6개월간의
그림 8. 치료 중 파노라마 방사선사진
그림 9. 치료 후 안모 사진
그림 11. 치료 후 구내 사진
그림 10. 치료 후 구내 정면사진
finishing & detailing을 3개월간 시행하고 장치를 제 거하였다. 환자가 기대한 만큼의 입술의 후방이동 으로 안모의 변화를 얻을 수 있었으며(그림 9), 상 악 전치부는 교정종료 후 보철치료를 받았다. 우측 은 1급, 좌측은 2급 구치교합으로도 양호한 교합을 얻을 수 있었다(그림 10~12). 치료 후 방사선사진 (그림 13, 14) 및 중첩(그림 15)과 계측치 전후 비교
(그림 5)에서 보이듯이 초진 시 하악 IMPA가 90도 였던 점을 감안하여, 상/하악 전치부는 조절성 경사 이동을 시행하였다.
그림 12. 치료 후 모형
그림 13. 치료 후 측모두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진
고찰
저자들의 논문 검색 결과(Google Scholar, Pubmed, Cochrane library) 에서는 루푸스 환자에 서의 교정 임상 치험례는 찾아 보지 못했다. 만명에 20~70명 정도의 유병율로 흔한 질환이 아니기 때 문일 것이다. 선험적 보고가 없는 상황에서 환자의 주소를 해결하려면 발치 교정으로 안모를 개선해 야 되는데, 두 가지 모순적인 상황을 고려하면서 치 료 계획을 수립하게 되었다. ① 루푸스 환자가 가지 고 있는(65~90%)4 관절염의 양태로 보아서는 치조 골의 골개조가 잘 일어날 수도 있을 것이다. ② 환 자가 복용하고 있는 약들이 대부분 항염작용을 일 으키고, Prednisolone은 투여시 실험동물에서 치아 이동이 느려지는 것도 관찰되었으므로, 치아 이동 이 잘 일어나지 않을 수도 있을 것이다. 이 환자에 서는 어느 소견이 더 작용을 하는 지 고찰해 보고자 하였다. 본 증례에서는 환자가 중간에 내원하지 않 은 3개월을 제외하면, 전체 치료기간은 30개월 이
었다. 가장 흥미로왔던 부분은 치근만 남아서 발치 하게 된 #36의 발치창이었는데, 과연 이 큰 공간으 로 인접 치아들의 공간 폐쇄가 잘 일어날 지에 관 해 관찰해 보고자 하였다. #37이 근심 전방 경사될 경우 폐쇄형 루프를 이용한 적극적인 치근 근심 회 전을 유도하려고 하였으나 그림 6과 7에서와 같은 017×025 TMA uprighting 스프링으로도 효과적인 치근이동을 할 수 있었다. 또한 초진 사진에서 스테 로이드 복용으로 인한 달 모양얼굴(Moon face)에 서도 치료 후에는 통상적인 입술의 후방이동과 하 안모의 변화를 관찰할 수 있었다. 이상을 종합해 볼 때, 루푸스 환자에서의 교정 치료는 통상의 환자들 과 크게 다르지 않으므로 용량 조절을 치료 초기부 터 적극적으로 시행할 필요는 없을 것으로 사료되 며, 달 얼굴 모양도 교정 치료로 개선될 수 있는 것 으로 보인다. 이는 아마 교정치료와 관련된 치조골, 치은, 치주인대의 생물학적 반응에서 병리적 소인 이 약리적 소인보다 강하기 때문인 것 같다.
