주요용어: 인증 평가
2주기 의료기관 인증평가 전략 – 준비에서 평가까지
동국대학교 일산병원 소화기병센터 검사실
신현모
Strategy of endoscopic units for 2nd Healthcare Accreditation - critical review Hyun-Mo Shin
Laboratory of Digestive Disease center, Dongguk University Hospital, Gyeonggi-do, Korea
서론
의료기관 인증제는 의료기관이 환자 안전과 의료 서비스의 질 향상을 위해 자발적이고 지 속적인 노력을 하도록 하여 국민에게 양질의 의료 서비스를 제공하도록 하는 제도이다.
최근 의료 동향은 질병의 치료에 그치지 않고 질병 예방 및 건강 증진 도모를 통한 삶의 질을 개선하고자 하는 소비자 Needs 증가, 낮은 수가와 양질의 의료제공이 보장되는 대한민 국으로의 의료 관광(Medical Tourism)이 활발해 지고 있는 추세이다. 이에 의료기관의 복잡 해진 기능들을 체계적으로 관리하여 환자 안전을 위한 표준화된 의료 서비스 지침을 제공하 고 국제 수준에 맞는 의료 서비스 질을 높이고자 다양한 의료기관 평가들이 시행되고 있다.
2010년 의료기관평가 인증원의 설립 후 병원급 이상 의료기관이 자율적인 신청에 의해 1주 기 인증평가가 실시되었다. 의료기관 인증은 공표된 인증조사 기준의 일정수준을 달성한 의 료기관에 대하여 4년간 유효한 인증마크를 부여하는 제도이며, 인증 후 의료기관은 의료기 관평가 인증원에 매년 자체조사 결과를 제출하도록 하고 있다.
2014년부터 1주기 인증기간의 만료와 함께 2주기 의료기관 인증평가가 시작되었기에 내시 경실 실무자를 위해 단일 의료기관의 경험을 토대로 인증평가를 위한 준비에서 평가까지 전 반적인 내용을 살펴보고자 한다.
본론
의료기관에서 인증조사 신청서를 접수하면 인증원과의 협의를 통해 조사 일정이 정해지고, 해당 의료기관은 조사기준을 분석하고 규정 및 지침을 설정하여 공유하며 현장에 적용하고 개선하면서 인증평가 준비에 들어가게 된다.
1. 조사기준의 분석
조사기준은 광범위하며 세부적 분석이 필요하므로 조사기준에 따라 핵심부서와 유관부서의 TFT(Task Force Team)를 조직하여 활동하게 된다. TFT는 의료기관의 정책에 따라 규정 과 지침을 정하는 합리적인 방향을 제시하는 활동을 하게 되며, 각 부서들은 조사기준과 규 정의 면밀한 검토 후 준비사항을 파악하여야 한다.
2. 규정 및 지침 설정
규정은 조사기준을 토대로 해당 의료기관의 QI 인증위원회의 심의를 거쳐 제정, 개정, 폐 지를 할 수 있으며, 실제로 인증평가 당일까지 개정되기도 한다. 따라서 인증원에서 제시하 는 인증평가의 취지를 정확히 이해하고, 핵심부서와 유관부서 모두 충분한 논의를 통해 합 리적인 규정을 만들어야 한다.
규정과 지침을 만들 때 다음 사항을 반드시 기억하자.
1) 환자안전과 의료서비스 질 향상을 위한 내용인가?
2) 우리 병원의 정책과 인증기준에 부합한가?
3) 책임부서와 관련부서 모두에게 적합한가?
3. 정보의 공유
2주기 의료기관 인증평가에서 강조되는 부분 중 하나는 질향상 활동과 질지표의 관리와 성 과이며, 이 결과가 경영진과 실무진간 원활히 소통되고 있는지를 점검하는 것이다. 충분히 공유되지 않은 정책의 시행은 오히려 역효과를 낼 수 있기 때문에, 수립된 정책이 전달되어 지는 과정상에서 오해와 왜곡의 발생을 예방하기 위해서는 구성원간의 정보 공유가 중요하 다.
정보 공유의 장은 모든 직원들이 접근하기 쉬운 식당의 게시판이나 EMR(전자의무기록)의 직원공지 페이지를 활용하면 좋다. 내시경실은 접수, 전처치실, 회복실, 검사실, 세척실 등 모든 공간에 인증관련 포스터를 게시하면 도움이 될 것이다.
직원들의 고충 중 하나가 규정이나 지침, 지표 등을 암기해야 하는 부담감이 아닐까 한다.
‘숙지(熟知)하다’의 사전적 의미는 익숙하게 또는 충분히 앎을 뜻한다. 암기력을 테스트하는 평가가 아니므로 규정이나 지침의 내용은 업무하면서 해결할 수 있을 정도의 수준으로 이해 하고, 준비된 자료나 포스터를 보여주면서 설명이 가능한 정도라면 충분하리라 생각된다.
4. 현장의 적용
조사기준을 검토하여 규정과 지침을 정함과 동시에 지침대로 업무가 이루어지고 있는지 점 검하고 부족한 부분은 즉시 개선한다. 쉬울 것 같은 환자확인도 습관화되어 있지 않으면 무 심코 실수할 수 있고, 그 실수로 인해 환자에게는 진단과 처방이 다르고 수술부위가 뒤바뀔 수 있는 중대한 사건으로 확대될 수 있음을 잊어서는 안 된다.
최근 매스미디어의 대형 참사와 사건, 사고의 보도를 보면 많은 현장에서 매뉴얼의 부재 또는 이행점검의 부실로 인한 인재임을 알 수 있다. 화재나 재난 모의훈련을 하지 않으면 공포스러운 실제 상황에서 적절한 대처가 불가능하고, 많은 인명과 재산을 잃을 수 있다는 사실은 명백하다. 이런 이유로 인증평가는 ‘Timeout은 어떻게 하는지, 시술준비는 어떻게 하는지, 세척은 어떻게 하는지, 화재가 나면 어떻게 하는지’ 실제 사례를 주고 시뮬레이션을 요구한다.
5. 평가준비 점검
많은 시간과 노력을 들여 규정과 지침을 만들고 실무 준비를 하였다면, 마지막으로 점검할 사항은 필요한 서류를 확인하여 구비하는 것이다. 특히, 부서장들은 평가단 방문 시 부서 브 리핑을 하고, 부서 운영계획과 직원관리, 직무기술서, 직원평가 도구, 질지표 등 각종 서류와 점검 장부 등을 제시해야 하므로 빠짐없이 구비되었는지 확인한다.
자, 이제 우리는 깨끗하고 정돈된 환경과 적절한 응대 태도까지 갖추었다면 2주기 의료기 관 인증평가는 만족스럽게 마무리 될 것이며, 이로써 의료 서비스 질과 환자 안전의 수준을 보건복지부로부터 공식 인증을 받게 될 것이다.
다음은 상급종합병원 인증평가에서 내시경실과 관련된 항목들로, 실제 현장에서 어떤 질문 을 받았고, 필요한 서류는 무엇인지 정리하였다.
[상급종합병원용 기준의 구성_내시경관련 항목 정리]
※ [ 내시경관련 항목 정리]는 경험을 토대로 작성하였으며, 수검기관마다 다를 수 있으므로 참고하시기 바랍니다.
C h a p ter
Category 질문과 준비 내용 내시경실 준비 서류
안 전 보 장
1.1.1 정확한 환자 확인
1.환자확인 시뮬레이션
(이름과 생년월일이 모두 같은 경우는 전 화번호, 주소까지 비교하여 확인)
1.공유된 환자확인 지표결 과 보고서
1.1.4 낙상 예 1.낙상 예방 활동을 포스터로 제작하여 1.낙상 예방 지침서
활 동
방활동
게시
2.낙상 예방 교육 자료를 포스터로 제작 하여 게시
2.공유된 낙상관리 지표결 과 보고서
1.1.5 손위생 수행
1.환자 또는 직원에게 손소독젤이나 세면 대의 접근성 관찰
2.손세척과 손소독에 소요되는 시간 확인
1.시뮬레이션
2.공유된 손위생 수행율 지표결과 보고서
3.손소독제 구매서류
1.2 직원안전 관리활동
1.직원건강검진, 예방접종은 언제 하였 나?
2.직원안전사고 발생 시 처리 및 보고 체 계 확인
1.공유된 직원안전사고 발 생현황과 개선활동 결과보 고서
2.작업환경측정 결과지
1.3 화재안전 관리활동
1.병원 자위소방대와 부서 자위소방대의 조직도와 개인의 역할 확인
2.윗층 또는 아래층에서 화재시 대피방법 3.환자 유형별 대피 우선순위 결정 4.흡연자를 발견했을 때 조치
5.의료용 산소통에 경고문과 관리법 부착 6.소방교육 실시일과 내용을 구체적으로 확인
1.시뮬레이션 2.비상대피로 3.소방교육 이수 4.소화기 정기 점검표 5.의료가스 정기 점검표 (ERBE Argon gas)
지 속 적 질 향 상
2.2 질향상 활 동
1.QI, CQI 내용 숙지
2.직원과의 공유 방법도 확인
1.QI, CQI 포스터 게시
2.3 환자안전 보고체계 운영
1.부서에서의 환자안전 사건 발생 및 개 선활동 질의
2.직원과의 공유 방법 확인
3.안전사고 발생 시 보고체계(방법)
1.공유된 환자안전 사건 발생 및 개선활동 지표결 과 보고서
2.4 지표관리
체계 성과관리와 동일
진 료 전 달 체 계 와 평 가
3.3.5 영상검 사 검사과정 관리
1.내시경실 운영규정 작성 시 본 Category의 내용을 모두 포함시킨다.
2.검사 전 준비과정 시뮬레이션 시행 3.의사와 간호사에게 같은 환자의 의무기 록을 브리핑 요청
4.귀가 후 통증이나 출혈이 있을 때 대처 방법은?
1.내시경실 운영규정 2.검사 동의서, 검사안내 문
3.내시경간호 기록지 4.귀가시 주의사항 안내문 5.내시경 결과변경 리스트 6.검사 전 준비사항 점검 리스트
3.3.7 방사선 안전관리 절차
1.방사선 안전관리 교육내용 2.보호 장구 관리 실태 확인
1.피폭선량 측정결과 보고 서
2.보호구 관리 장부 수
술 및 마
4.2 심폐소생 술 관리
1.E-cart내 약물, Laryngoscope 확인 2.CPR 상황 시 제세동기 사용방법 시연 3.환자 혈압, 의식, 호흡이 계속 떨어지 고 있다면 어떻게 하나?
1.E-cart 관리 대장 2.우발증 (응급상황) 대처 지침서
취 진 정 관 리
4.1인 BLS 시뮬레이션
5.CPR 교육 내용을 구체적으로 질의
5.1 수술/시술 관리
1.Timeout 시뮬레이션 2.고위험 시술의 기록 확인
-시술 전 치료계획, 시술기록, 시술 후 치료계획
-시술전 후 피부상태 간호기록
3.병리검체 장부의 내용 확인(환자이름, 등록번호, 검체취득일, 검체종류, 전달자 서명, 병리과 수령자 서명)
1.병리검체장부
5.2 마취진정 관리
1.투약 시뮬레이션 시행: 처방확인-약 준 비-환자확인-설명 후 투약-기록-ADR 보 고 (손씻기 확인)
2.진정치료 자격 질의 3.진정교육 이수 현황 요구
4.진정교육 내용을 구체적으로 질의 5.진정제 투여 전, 중, 후 모니터링 기록 6.퇴실 기준
7.Flunil을 투여하는 근거
1.응급상황 실무 지침서 2.향정/마약 장부 3.간호기록지 4.동의서
5.마약시설 점검 장부
6.2.2 의약품 관리
1.약제보관은 외부인의 접근이 어려운 장 소로 천장과 바닥으로부터 여유가 있어야 함.
2.사용기한과 사용량, 재고량을 관리하고 기록한 장부 요구
3.야간에 정전이 발생하여 냉장고가 작동 이 안되면?
1.냉장/냉동 의약품 목록 과 온도관리 장부
2.비품약 목록과 관리 장 부
환 자 권 리 존 중 및 보 호
7.1 환자권리 존중
1.환자의 권리와 의무 내용 확인
2.환자의 사생활 보호, 신체노출이나 개 인정보를 보호하는 활동 내용
7.2 불만고충 처리
1.민원 접수 방법과 처리 과정 2.직원과 공유 확인
3.건의⦁불편사항 접수방법을 포스터로 게시
경 영 및 조 직 운
8.2 의료기관
운영 1.병원의 미션을 위해 당신이 하는 일은?
8.3 부서 운영
1.부서운영현황 파일: 검사실 연간 운영 계획 및 실적 타임스케쥴, 경영 계획서, 고정자산 투자 계획서, 경영성과관리, 교 육 계획서, 교육이수현황, 당직 스케쥴, 진료권한 정의서 등
1.직무기술서와 평가표 2.부서운영현황 파일 3.응급내시경 당직표(1st, 2nd)
영
인 적 자 원 관 리
9.1.3전문의를 제외한 직원의 직무확인과 평 가
1.직무기술서 내용: 자격요건, 교육정도, 업무수행 교육 및 훈련이수, 직무의 범 위, 정기적인 직무능력 평가항목
9.2 직원교육
1.받고 싶은 교육이 있으면 어떻게 하나?
(교육요구도 조사 방법과 수용 정책에 대 한 공유)
2.ON/OFF LINE 교육 이수 현황 확인하 며 구체적인 시기와 내용도 질문
3.교육관리 프로그램이나 파일 확인
1.부서 컨퍼런스 계획서 2.개인별 교육이수 현황
감 염 관 리
10.2.1 부서별 감염관리
1.세척 공간의 오염과 청결 구획과 이동 경로 확인 후 세척 시뮬레이션
2.청결과 오염 물체통이 가까이 있지 않 도록 관리
ex) Tray에 needle box 함께 두지 않기 새 린넨을 오픈된 햄퍼장에 두지 않기 3.폐기물 박스는 ⅔이상 넘치지 않도록 관리
4.화장실, 환기구 등 청소 근거 서류 요 청
5.린넨, 침상 청소, Suction bottle &
Line, O2 bottle, 구강마취제 용기, 검사 용 가운의 교체 시기 등은 각 병원의 감 염관리실 정책에 따른다.
1.소독제 교환일지
2.소독제 유효농도 점검일 지
3.소독제 자료 4.환경 점검 장부
안 전 한 시 설 및 환 경 관 리
11.3 위험물질 관리
1.포르말린 검체통 보관 장소에 경고문 부착 확인(유해위험문구와 예방조치문구 포함)
2.spill kit 보유 및 시뮬레이션 3.방독면 사용 시뮬레이션
1.MSDS 자료(위험물질 관리규정, 체크리스트, 목 록, 종류별 자료, 교육자 료)
2.특별관리물질 취급장부 11.4 보안관리 1.환자가 지갑을 분실했다고 하면 어떻게
처리하나?
11.5 의료기기 관리
1.의료기기 예방점검 장부와 점검 스티커 일치 확인함.
2.(Stretcher바퀴, 폴대 바퀴 등)의료기 기장비의 정기적 점검 여부와 근거 서류 요청함.
3.장비 보유 현황과 검사 건수 질의
1.부서별 장비와 기기의 수리 이력 장부
2.의료기기 예방 점검표 3.의료장비 사용매뉴얼 4.의료기기 일상점검 장부 5.의료기기 정기점검 장부
11.6 재난 관 리
1.재난 상황 시 부서에서 지원하는 내용 은?
2.재난 상황 시 나의 역할은?
1. 안전관리 코드 및 지침 포스터 게시
결론
현대인는 건강한 삶을 위해 다양하고 전문화된 의료 서비스를 이용하고자 많은 시간과 비 용을 지불하고 있다. 하지만, 내시경기기의 미흡한 재처리 과정이나 수면검사와 관련된 안전 사고는 언론에서 자주 접하게 되면서 이제는 양적 성장보다는 질 향상에 주목하게 되었다.
이에 환자 안전을 위한 표준화된 의료 서비스 지침을 마련하고 국제 수준의 서비스 질을 높 이고자 ‘우수내시경실 인증제’, ‘의료기관 인증평가’, ‘JCI’ 등 많은 평가 기준들이 생겨났다.
특히, ‘우수내시경실 인증제’는 내시경실의 특성화를 고려하여 표준화를 위한 기준을 제시 함으로써 환자의 안전 보장과 적정 수준의 질을 달성하는데 많은 도움이 되었다. 주최 기관 은 다르지만 추구하고자 하는 목표는 같기에, 이미 ‘우수내시경실 인증제’를 받아본 병원은 2주기 의료기관 인증평가를 대비하는데 전혀 문제가 되지 않으리라 생각된다.
다만, ‘환자 안전과 질 향상’을 위한 의료기관 인증평가를 준비하는 동안 의료기관에서는 업무 과중과 중압감으로 이직률이 높아지는 현실과 시설과 장비, 인력에 고비용을 투자해야 하는 부담을 피할 수 없다. 전국의 많은 병⦁의원들이 적극적으로 의료서비스의 질 향상 사 업에 동참하길 원한다면 이러한 문제를 개인의 자질이나 의료기관의 책임으로 치부하지 않 고 해결을 위해 고민해야 할 것이다.
참고문헌
1. 보건복지부 의료기관평가 인증원. 2014. 의료기관인증 조사기준_상급종합병원용[Ver 2.0]
2. 대한소화기내시경간호학회. 2015. 2주기인증길라잡이 의
료 정 보 / 의 무 기 록 관 리
12.4 개인정보 보호 및 보안
1.EMR 작업을 마치고 난 후 로그아웃, 화면내리기, 화면보호기 작동여부를 확인 함.
2.개인의 접근 권한 범위 3.개인정보 관련 서류 폐기 방법
1.개인정보 서류 폐기 요 청서
성 과 관 리
13.1 수술/침 습적 시술관련 지표
1.지표명, 지표정의, 결과, 개선활동 내용 을 포함하고 있는 지표 결과보고서를 포 스터로 제작하여 게시하고 전반적인 내용 을 숙지한다.
2.지표관리 담당자는 지표관리 방법에 대 한 교육을 이수하고 근거를 제시한다.
3.지표분석 결과에 대한 부서장, 경영진, 직원과의 공유 방법에 대해 구체적으로 보여준다.
4.지표에 대한 주제는 QI실과 선정한다.
ex)‘Time out 실행율’
13.3 영상검사
관련 지표 ex)‘7일 초과 판독율’
13.3 마취 및
진정관련 지표 ex)‘진정동의서 작성율’
