요양병원에서의 수액요법

요양병원에서의 수액요법

임 지 향

부산의료원 가정의학과

노인은 체력과 예비능력이 감소되어 있고 순환 혈액량의 조절과 수분 및 전해질의 균형, 체온 적응이 약한 특성을 가진다. 노인의 건강 유지에 있어서 영양은 신체적, 정신적 활력과 연관되어 삶의 질을 유지하 고 장수에 영향을 미치는 주요 인자이다. 지속적이고 균형 잡힌 식사를 통해 영양불량을 예방하고 건강을 유지할 수 있다. 그러나 특히 요양병원에 입소한 노인은 음식 경구 섭취량 감소와 함께 소화기능, 영양소 흡수, 대사와 이용의 비효율성 뿐만 아니라, 동반 질환과 복용 약물 등에 의하여 영양불량 상태 혹은 탈수 상태가 되기 쉽다. 연하곤란으로 인한 경구 섭취의 저하의 경우 흡인성 폐렴이 발병하기도 한다. 필요한 경우 적절한 수액요법이 환자의 삶의 질을 향상시킨다. 이에 요양병원에서의 수액요법에 관해 살펴보고자 한다.

노인의 임상검사 특징

임상 검사에서의 정상치란 정상인에게서 얻어진 검사치로 정의되지만, 환자의 상태를 판단하는데 참고하 기 위한 것으로도 사용되기 때문에 참고치(reference value)라고도 한다. 고령자의 정상치를 고려할 때는 정상 고령자를 정의하는 것이 어려운 문제로 대두된다.

항상성과 밀접한 관계가 있는 검사 항목은 고령자와 젊은 사람 사이에 차이를 두기가 어렵다. 이런 정상 치로부터 벗어나는 것은 항상성의 붕괴에 관계되고 죽음에 다다른 것을 의미한다. 혈청 전해질, 혈청 삼투 압, 동맥혈 가스 분압, 수소이온농도지수, 공복시 혈당 등이 포함된다.

항상성에 있어서 비교적 허용범위가 큰 검사 항목은 영양, 중력, 산소농도 등에 영향을 받게 되고, 연령에 따라 검사치가 변하며 이런 항목에는 혈청 단백, 알부민, 콜레스테롤, 중성지방, 헤모글로빈, 적혈구수, 헤마 토크리트 등이 해당한다.

기능을 나타내는 검사 항목은 나이가 들면서 변화하는데 기능의 저하를 보증하는 검사 항목으로는 각종

부하시험, 일부 호르몬 검사, 약물대사 등이 있다. 빌리루빈, 가수분해효소, 유도효소, 종양 표지자, 혈액요

소질소(BUN), 크레아티닌, 요산 등은 항상성과는 별도로 일정한 대사과정을 위한 통과물질의 성격을 갖기

때문에 연령에 따른 변화가 약간 있다.

Table 1. 체중 당 열량 요구량 체중 당 열량 요구량 추정

- 30 kcal/kg 체중/일

ㆍ 비만환자의 경우, 표준체중의 120∼125%에 해당하는 조정체중 사용

해리스-베네딕트 공식(Harris-Benedict equation)을 이용한 기초 열량소모량(basal energy expenditure: BEE)과 총 열량요구량

- 남자 BEE=66＋(13.7×weight in kg)＋(5×height in cm) (6.8×age) - 여자 BEE=655＋(9.6×weight in kg)＋(1.8×height in cm) (4.7×age) ㆍ 총 열량요구량=BEE×경험적 스트레스 계수(1.00∼1.5)

Table 2. 약물 복용에 따른 영양소 이용률

약물 이용률이 감소되는 영양소

알코올 아연, 비타민 A, B1, B2, B6

엽산, 비타민 B12

제산제 비타민 B12, 엽산, 철분, 총열량

항생제 비타민 K

콜키친 비타민 B12

디곡신 아연, 총열량

이뇨제 아연, 마그네슘,

비타민 B12, 칼륨, 구리 아이나(Isoniazid) 비타민 B12, 나이아신 레보도파(Levodopa) 비타민 B12

대변완화제 칼슘, 비타민 A, B2, B12, D, E, K

고지혈증 약제 비타민 A, D, E, K (Lipid-binding resins)

경구당뇨약 비타민 B12, 총열량

(Metformin)

항경련제(Phenytoin) 비타민 D, 엽산

살리실레이트 비타민 C, 엽산

(Salicylates)

SSRIs 총열량

아미노피린 총열량

(Aminoophyline)

트리메토프림 엽산

(Trimethoprim)

SSRI: selective serotonin-reuptake inhibitor.

출처: Modified from Jensen G, Powers JS. Malnutrition.

In: Cobbs EL, Duthie EH, Jr, Murphy JB (Editor): Geriatric Review Syliabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine.

5th ed. New York: American Geriatrics Society; 2002.

영양 불량

노인에서 총 열량 필요량이 감소하는데도 불구하 고 노인의 영양 부족증은 흔하다(Table 1).

요양병원 환자의 영양불량의 가장 중요한 원인은 경구 식사 섭취 불량이다.

1. 치아를 포함한 구강 상태 불량은 식사 섭취를 어렵게 하는 첫 번째 요인이다.

2. 노화로 인한 미각, 후각, 시각 능력 저하는 식욕 감소의 원인이다.

3. 당뇨병, 고혈압, 관절염 등 만성질환과 알코올 남용은 그 자체로 영양부족 현상을 유발한다.

4. 복용하는 여러가지 약물이 식욕저하를 유발하 고, 약물과 영양소의 상호 작용 또한 영양소의 이용률을 변화시킨다(Table 2).

5. 소화기능의 저하, 소화관 흡수의 비효율성, 영 양 요구량과 배설량 변화 등의 영향으로 영양 소의 생체이용률이 감소한다.

영양 부족에 의하여 나타날 수 있는 소견들을

(Table 3) 임상적 지표로 사용하여 부족 영양소를 보

충하는 것이 도움이 된다. 노인에게는 충분한 수분

을 제공하여야 하며 일반적인 수분 권장량은 체중

1 kg당 30 mL, 1일 1.5∼2 L, 열량 1 kcal 섭취당 1

mL 정도이다. 수분이 부족할 때 노인은 갈증의 인지

장애, 소변 농축 능력 감소, 혈청 오스몰 농도 변화

에 대한 반응력 감소 등으로 심각한 탈수 상태가 될

수 있다.

Table 3. 영양부족과 임상적 증후

영양소 임상적 증후

단백질 모발이 부스러지고 쉽게 빠짐, 모발의 탈색, 근육 소실, 부종, 간 비대

리보플라빈 구각염, 구순염, 설염, 붉은색(홍색) 혀안검열, 각막에 신생혈관 발생

티아민 각기병, 심부전, 운동성 쇠약, 감각의 손실

나이아신 펠라그라성 피부염, 설사, 혀의 부종, 설염, 구순염, 구각염 비타민 B6 (피리독신) 말초 신경염, 지루성 피부염, 고호모시스테인혈증

비타민 B12 각기병, 심부전, 운동성 쇠약, 감각의 손실

비타민 A 펠라그라성 피부염, 설사, 혀의 부종, 설염, 구순염, 구각염

바타민 D 골 통증, 골감소증, 골단의 확장, 구루병

칼슘 강직성 경련

마그네슘 근무력, 진전, 강직성 경련, 칼슘 이용 저하, 심부정맥, 과민성, 불면증, 당대사와 에너지 대사 저하

아연 상처 회복 느려짐, 피부염, 미각 변화, 면역력 저하

크로미움 당 대사 이상

엽산 거대세포성 빈혈, 태아의 신경관 발달 결손, 고호모시스테인혈증

탈 수

노인에서 흔하게 발생하여 65세 이상으로 입원한 환자의 7%에 이른다는 보고도 있다. 이들의 평균 입원 기간은 14일이었다. 더욱이 경구 섭취가 어려운 경우에는 고나트륨혈증이 82%까지 발생하고, 이러한 경우 사망률이 40%에 다다른다. 탈수는 여러 원인에 의해 발생한다.

1. 폐렴이나 요로감염으로 인한 발열은 발한과 빈호흡을 유발하여 수분 손실을 초래한다. 젊은 정상인은 갈증기전과 경구 수분 보충이 가능하나, 노인에서는 고나트륨혈증이 발생한다.

2. 이뇨제, 고혈당, 고칼슘혈증, 만니톨, 방사선 조영제 투여 등으로 과도한 이뇨가 발생하면 신장의 소변 농축 기능 저하와 갈증 감각의 둔화 등에 의해 고나트륨혈증이 발생한다.

3. 설사에 의한 수분 손실도 흔하다. 변비 치료를 위한 설사약, clostridium difficile 감염으로 인한 대장염, 관장 등으로 인해 나트륨과 칼륨이 같이 손실되고 혈장에 비해 설사 내에는 나트륨 농도가 낮아, 저혈 류증과 동시에 고나트륨혈증이 발생할 수 있다.

4. 여름에는 더위로 인한 수분 손실이 흔하다.

5. 보행이 불편하거나 시력이 약한 경우 수분섭취가 제한된다.

6. 요실금이 두려워 의식적으로 수분 섭취를 제한하거나, 연하곤란이 있어 수분섭취가 제한된다.

7. 치매 환자에서 수분 섭취가 부족하다.

여성, 85세 이상, 4가지 이상의 만성질환 동반, 침상 생활, 설사, 만성 감염의 경우 탈수의 위험인자이다.

기립성 저혈압, 구강 건조, 상체 근육 허약, 혼동, 언어 장애, 안구 함몰 등이 노인에서 탈수와 관련될 수 있으나 비특이적이다.

혈역학적으로 불안정하여 신속한 교정이 필요하거나 경구 투여가 불가능한 환자에게 투여하는 수분의

종류와 수분 보충의 속도를 유념하여 정맥으로 수액을 투여한다.

고나트륨혈증

혈청 나트륨이 148 mEq/L 이상의 경우로, 흔히 나트륨 손실에 비해 수분 손실이 과다할 때 일어나므로 고나트륨혈증이 탈수와 동반된다. 한 연구는 장기 요양 시설의 노인을 대상으로 고나트륨혈증 발생률이 1%였는데 12개월 관찰기간 동안 18%로 증가하였음을 보고하였다. 또한 급성 질환으로 입원이 필요한 가정 거주자들에서는 34%가 현저한 고나트륨혈증을 보였다.

고나트륨혈증의 치료는 수분의 보충이고 11 L 또는 전체 체내 수분 양의 30%에 해당할 수 있는 체내 수분 부족 부분을 보충해야 한다. 체내 총 수분 부피(TBW)는 체중(kg)의 60%(남), 50%(여)이다.

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첫 24시간 이내 수분 부족의 50%에 해당하는 부분을 0.9% 생리식염수로 정맥 투여한다. 단 혈청 나트륨 감소 속도를 2 mEq/L/hr 보다 빠르지 않게 하여 뇌부종으로 인한 뇌손상을 예방해야 한다. 치료의 효과를 알 수 있는 임상지표는 기립성 저혈압의 교정과 빈맥의 해소, BUN/Cr 감소 등이 있다.

저나트륨혈증

혈청 나트륨이 125 mEq/L 미만인 경우 무력증, 피곤, 식욕 저하, 오심, 구토, 근육 경련 등을 동반할 수 있고 악화되면 중추 신경계 증상이 우세하게 되며 혼동에서 혼수, 발작까지 올 수 있다. 기저질환이 있으면 서 악액질이 동반된 혈청 나트륨 110 mEq/L 이하의 심한 증상이 있는 환자에서는 상당한 사망 위험이 있다.

노인들은 복용하는 약 중에 혈중 나트륨 농도를 감소시키는 약이 많아서 저나트륨혈증의 유병률이 높다.

논란이 있지만 연령이 증가할수록 고삼투압에 대한 AVP (vasopressin)의 반응도가 증가한다는 보고도 있다.

흔한 원인은 유효 혈류량의 저하와 ADH의 과도분비(SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)이다. 노인에서 SIADH의 흔한 원인은 감염, 중추 신경계 질환, 약물, 폐 질환, 악성 종양 등이다.

치료는 세포외 용적을 늘리기 위하여 정맥으로 0.9% 생리식염수를 투여한다. 증상이 있는 희석성 저나트륨 혈증은 즉시 중환자실 치료가 필요하다. 수분과다와 폐부종 또는 혼수나 발작의 증상이 있는 환자의 경우 3% 생리식염수와 함께 초기 치료로 정맥을 통해 furosemide 1 mg/kg 투여하는 것이 필요하다.

급성신부전

전체 노인 입원 환자의 6∼10%를 차지하는 것으로 보고된다. 임상적 진단기준은 혈청 크레아티닌이 기준치 에 비하여 0.5 mg/dl 또는 50% 이상 증가하거나 크레아티닌 청소율이 50% 이상 감소된 경우이다(Table 4).

노인 급성신부전의 55%는 신전성(prerenal)으로 신혈류량과 사구체 여과율이 감소하고 신혈류량과 신기능

을 유지시키는 자동조절 기능의 장애가 생기게 되어 노인에서 더 많이 발생하게 된다. 신전성 신부전은

Table 4. 연령에 따른 크레아티닌 청소율

연령 대상수 혈청크레아티닌

(mg/100 mL)

요크레아티닌 크레아티닌청소율

((mL/min) (mg 24시간) (mg/kg 24시간)

남자

20∼29 12 0.99±0.16 1,625±137 23.8±2.3 117±23

30∼39 10 1.14±0.22 1,520±130 21.9±1.5 98±39

40∼49 32 1.10±0.20 1,544±421 19.7±3.2 98±22

50∼59 37 1.16±0.17 1,445±252 19.3±2.9 88±21

60∼69 23 1.15±0.14 1,252±364 16.9±2.9 76±22

70∼79 18 1.03±0.22 919±132 14.2±3.0 64±15

80∼89 12 1.06±0.25 651±238 11.7±4.0 45±15

90∼99 5 1.20±0.16 612±188 9.4±3.2 35±9

여자

20∼29 32 0.89±0.17 1,135±224 19.7±3.9 91±19

30∼39 14 0.91±0.17 1,218±191 20.4±3.9 96±25

40∼49 48 1.00±0.24 1,056±256 17.6±309 76±25

50∼59 34 0.99±0.26 989±246 14.9±306 74±4

60∼69 23 0.97±0.17 871±283 12.9±2.6 60±5

70∼79 27 1.02±0.23 685±184 11.8±2.2 49±12

80∼89 32 1.05±0.22 578±154 10.7±2.5 41±14

90∼99 9 0.91±0.12 433±113 8.4±1.4 34±8

즉시 진단되기만 하면 쉽게 회복이 가능하지만 내인성 신부전은 빨리 진단되지 못하여 높은 사망률(48%)을 보인다.

급성신부전의 진단은 신독성 약물과 요로 폐쇄에 대한 병력 청취가 중요하지만 진찰 소견은 뚜렷하지 않을 수 있다 그러나 기립성 저혈압을 보이면 체액량 결핍에 따른 급성 신부전을 의심할 수 있다. 정상인과 달리 노인에서는 FE

가 유용하지 않다. 오히려 수분 보충에 의해 급성 신부전의 호전을 보이면 진단이 가능하므로 체액양 과잉의 소견이 보이지 않으면 조심스럽게 수분을 공급해 본다.

급성신부전에서 가장 중요한 것은 심혈관 기능 및 혈관 내 혈액량을 적정 수준으로 유지하는 것이다.

유효 혈액량 감소시에 어떤 종류의 수액을 사용할 것인가에 대하여는 많은 이견이 있으나 교질 용액과 정질 용액을 투여한 경우 사망률의 차이가 없어서 정질 용액 중에서 0.9% 생리식염수가 가장 적합하다.

급성 호흡기 손상

요양병원 환자에서 폐렴이 발생한 경우 흉부엑스선 사진과 세균학적 검사를 시행한 뒤 항생제를 8시간이 내 빨리 그리고 가능하면 정맥주사로 투여하며 광범위 항생제를 선택하는 것이 바람직하다. 이 때 수액제의 종류와 용량을 적절하게 사용하는 것이 좋다.

급성 호흡기 손상이 있는 환자들에서 최선의 수액 치료는 알려진 바가 없다. 이뇨 또는 수액 제한은 폐기

능을 호전시킬 수 있지만 폐 외 장기 관류를 위태롭게 할 수 있기 때문이다. 한 무작위 연구에서 첫 7일

동안 평균 누적 6,992±502 mL 수액 투여에 비해서 평균 누적 수액 균형 −136±491 mL 투여가 산소 공급

지표, 폐손상 점수, 인공호흡기를 적용하지 않는 날의 수, 중환자실을 이용하지 않은 날의 수를 호전시켰다.

연구기간 동안 쇽의 발생과 이환 또는 투석의 시행을 증가시키지 않았다. 60일째 사망률의 결과는 유의한 차이가 없었다.

수액제 선택에 관한 몇 연구들을 보면, 한 연구에서는 중환자실에서 수액 소생치료로 알부민과 식염수와 의 효과를 비교 연구하였는데 사망률, 중환자실 체류일수, 재원일수, 신대체요법 적용일수 등 두 군간에 유의한 차이가 없었고, 다른 연구에서는 외상성 뇌손상 환자에서 식염수 수액요법 대비 알부민 수액요법에 서 알부민 수액요법을 받은 환자의 사망률의 더 높다고 보고하였다.

여명이 얼마 남지 않은 환자군에서의 영양보조

상태가 갑자가 악화될 때 교정이 가능한 가역적인 상황인지 먼저 확인을 하고 교정을 한다. 하지만 그렇 지 않을 경우 영양과 수분 공급에 대해서는 환자의 통증, 삶의 질, 심리적 요인 등 모든 것을 고려하여 결정하는 것이 좋다.

영양과 수분 공급을 중단하는 것이 환자에게 불편감을 주지 않는 기전이 몇 가지 있다.

1. 음식과 수분 결핍은 내적인 오피오이드 생산을 유도한다.

2. 포도당의 공급 부족은 케톤 생산을 유발하여 somnolence와 euphoria를 일으킨다.

3. 전해질은 병이 많이 진행된 상태까지도 상대적으로 정상으로 남아 있다.

4. 지방대사의 전환은 근육 파괴를 덜하게 한다.

5. 위장관 자극의 감소는 뇌하수체 자극을 줄여 배고픔을 잘 못 느끼게 한다.

6. Urea 감소는 수분 배출을 감소시킨다.

노인요양시설 거주노인의 경험

노인의 요양시설 입소 초기(3개월)의 경험을 정리한 한 연구에서는 입소과정에서 노인의 질병 발현으로 인해 가족의 강권에 따른 입소의 경우 요양시설 입소에 대해 부정적인 태도를 보였다. 자율성의 제한, 개별 성의 결여, 입소 전 후의 생활연계성의 단절, 관계형성의 제한, 미래의 자아상에 대한 부정적 예견 등 연구대 상자인 요양병원 환자들의 경험양상에 차이가 있기는 하지만 자신의 삶에 대한 자율성의 상실에서 파생되 는 어려움이 공통적으로 내재되어 있음을 보고하였다. 우리나라 노인들의 수액요법에 대한 인식을 이해하 고 노인의 요양병원 입원 초기에 겪는 스트레스와 그에 따른 신체적 불편함을 의료진이 찾아내어 잘 해결하 는 것도 도움이 된다.

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