려사항과 동종골과 관련된 법률적인 문제에 대하여 기술하였다.
색인 단어: 동종골, 골이식, 인체조직법률
Things to Consider in Allogenic Bone Grafting
Kee-Haeng Lee, M.D., Jinyoung Jeong, M.D.*
Department of Orthopedic Surgery, St. Vincent Hospital, The Catholic University of Korea
Basic knowledge to know as an Orthopaedic Surgeon in allogenic bone grafting such as safety, sterilization, graft selection, things to consider in clinical applications and legal problems were described.
Key Words: Allograft, Bone transplantation, legal issue
� Address for Correspondence: Jinyoung Jeong, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, St. Vincent’s Hospital,
The Catholic University of Korea, 93 Ji-dong, Paldal-gu, Suwon 442-723, Korea Tel : 82-31-249-7186, Fax : 82-31-254-7186, E-mail : [email protected]
서 론
정형외과 영역에서 주로 사용되는 동종골은 골절, 인공관절 등에 사용되는 금속 삽입물과는 달리 인체 조직의 일부로서 감염 전파의 위험이 있을 수 있으 며, 기증자의 상태 및 연령에 따라 골질의 차이가 클 수 있다. 또한 채취, 가공, 분배 등의 과정에서 오염 의 위험이 상존하고 있으며, 가공의 상태에 따라 골 의 특성이 달라 질 수 있어 임상 적용에 주의를 기율
여야 한다. 최근에는 장기 이식, 조직 이식 등에 대 한 관심의 고조와 함께 윤리적, 법률적 문제에 대한 관심도 높아지고 있다. 따라서 동종골 이식을 사용 하는 의료인의 대부분을 차지하는 정형외과 의사로 써 동종골 이식과 관련하여 기본적으로 고려해야 할 것에 대하여 기술하고자 한다.
본 론
1. 동종골의 안전성
동종골은 인체 조직의 일부로서 기증자의 건강 상 태에 따라 기증된 동종골도 영향을 받을 수 있다. 특 히, 기증자가 감염성 질환의 환자 또는 보균자일 가 능성을 염두에 두고, 이에 대한 검사 및 처리를 해야 한다. 혈액 검사의 경우 B형 간염, C형 간염, 후천 성면역결핍증 및 매독에 대한 검사는 필수 사항으로 검사 상 모두 음성의 결과를 보여야 하며, 세균학적 검사에서도 유해성 미생물이 검출되지 않아야 한다 (Table 1).1)
우리나라는“인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법 률’및 시행령, 시행규칙 등에 의거 조직은행을 허가 하고 있으며, 설립 허가된 조직은행들을 대상으로 정기적인 정도 관리 및 실태 조사를 시행하여 안전 한 조직의 채취, 가공, 분배 등의 과정을 점검하고 있다.1-4)따라서 현재 국내에서 사용되는 동종골 조 직은 안정성이 검증된 것으로 간주할 수 있으나, 모 든 감염 질환에 대한 검사가 이루어진 것은 아니며 감염 질환의 window period 등으로 검사에서 확 인되지 않는 경우도 있을 수 있다. 또한 분배 및 사 용 과정에서의 오염의 가능성이 있음을 고려하여 하 며, 수술 시의 동종골과 관련 없는 수술 부위 감염과 의 감별을 위해서 동종골 사용 전 동종골의 표면 및 골수강 내 등에 대한 균 도말, 배양 검사를 시행을 하는 것이 바람직하다.5,6)
2. 동종골의 소독
동종골조직을 채취 및 보관, 공여하는데 있어서
오염 및 세균 감염의 가능성이 항상 존재하고 미생 물 감염 시에는 수혜자에게 수술 후 감염이라는 치 명적인 결과를 초래할 수 있으므로 동종 조직의 채 취 과정 및 보관, 공여의 과정에서 감염 가능성을 줄 이는 것이 매우 중요하다. 특히 공여자 선택에서 있 어서 정해진 규정에 의해 엄격하게 판단 함으로써 부적합한 공여자로부터의 골조직 채취하는 경우가 없어야 한다. 적합한 공여자로부터 무균의 환경에서 적절하게 채취, 포장 및 저장된 골 조직은 별도의 소 독 처리과정 없이 사용될 수 있으나 경우에 따라서 는 EO (Ethylene Oxide) 가스, 요오드 나 에탄올 을 포함한 화학적 소독제, 방사선 조사 등을 이용하 여 멸균을 시행할 수 있으며, EO 가스의 경우는 소 독 후 조직에 독성 물질이 남을 수 있으므로 사용 전 충분한 환기를 요한다.7) 방사선 조사는 골 조직의 소독 처리에 많이 사용되는 방법으로 냉동 골조직에 비해 면역 반응이 감소되며 대부분의 세균과 일부 바이러스에 대하여 멸균 효과를 갖는다.7)그러나 굽 힘 강도(bending strength), 피로 강도(fatigue strength) 등의 약화를 유발할 수 있으며 골모세포 분화 및 BMP-7의 작용의 감소를 가져올 수 있다.8) 따라서, 대개 골조직의 생역학적 강도에 큰 영향을 주지 않는 범위에서 최대한의 멸균 효과를 얻을 수 있는 25 kGy 정도의 조사가 권장되며 체중 부하를 요하는 부위에 사용은 신중을 요한다.
3. 동종골의 선택 및 임상 적용 시 고려할 사항
이식되는 골 조직의 특징은 골 재생의 형태에 따 라 골형성(Osteogenesis), 골유도(osteoinduc- tion), 골전도(osteoconduction) 등 세 가지로 구 분할 수 있다. 골형성은 자가골 이식에서 일반적으 로 발생되는 것으로 생존 가능한 골모세포 등이 이 식됨으로써 골이 형성되는 형태이며 피질골보다는 해면골에서의 골형성이 더 양호하다. 골전도는 자가 골, 동종골, 이종골, 합성골에 관계없이 골 결손 부 위에 충전제로 사용되는 모든 형태의 이식재에서 발 생할 수 있으며 골형성이 될 수 있는 틀(scaffold) 또는 구조물(framework)로 작용한다.9) 동종골에 서는 피질골보다는 해면골에서 골전도 효과가 더 좋 Table 1.필수 혈액 검사 항목
검사종목 적합기준
B형 간염검사 음성
C형 간염검사 음성
후천성면역결핍증검사 음성
매독검사 음성
동종골 이식부의 치유는 숙주-이식 경계부 (host-allograft junction) 및 동종골 자체의 골형 성 유합 등 두 가지의 인자가 중요하다. 숙주-이식 경계부 에서의 골 유합은 동물 실험에서 자가골이 약 8주가 소요된 반면 냉동 보관된 동종골의 경우는 약 12주가 소요되는 것으로 조사되었으며 동종골 자 체는 자가골과는 대조적으로 골흡수, 신생골 형성, 가골 형성 등의 생물학적 포합(biologic incorpo- ration)의 발생은 미약한 것으로 조사 되었다.14)또 한 실험 동물의 경골 분절 결손 부위에 자가골 이식 후 회선력(torsional strength) 및 회선강도(tor- sional stiff)가 각각 12주 및 8주에 정상의 100%
로 회복이 된 반면 동종골 이식 후에는 9 개월 이후 에도 회선력이 60% 정도로 약한 것으로 보고되고 있다. 따라서 장관골의 분절 결손 부위에 동종골을 사용할 경우에는 견고한 금속 고정이 필요하며 상당 한 기간 동안 금속 고정물을 유지해야 한다.14-18)
동결 건조 골조직의 경우, 사체로부터 채취한 장 골능 골편을 동결 건조 및 방사선 조사한 후 이식하 였을 경우 에너지 흡수능(Energy absorption capacity)는 냉동보관 동종골이 약 9개월간 자가골 의 60% 수준을 보이는데 비해 20~30% 수준으로 상당기간 유지되는 것으로 조사된 바 냉동 보관된 동종골 보다는 강도가 상당히 약하므로 체중 또는 압력 부하 부위에 사용은 적절하지 않다.19-22)탈석회 화 동종골은 냉동 보관 골조직 및 동결 건조된 골조 직과 비교하였을 때 가장 약한 골조직으로 체중 부 하부위에는 사용할 수 없으며 공동 결손(cavitary defect) 등에 골유도를 목적으로 사용할 수 있다.
Growth Factor) 등의 성장인자가 존재한다고 확 인되어 골유도 및 골형성에 효과적으로 이용될 가능 성이 있다.5)
4. 법률적 문제1-4)
우리나라는‘인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법 률’및‘조직은행 허가 등 세부 운영 규정’등이 2005년부터 제정되어 적용되고 있다. 동종골을 사 용하는 정형외과의사에 적용되는 법률적 사항은 많 지 없으나, 다음의 사항 들은 참조하여야 하며, 특히 동종골의 사용자 입장에서 공급한 조직은행에 문서 적으로 협조해야 할 사항이 있음을 알아야 한다.
가. 법률
1) 조직의 매매행위 등의 금지(법률 제1장 제5조)
① 누구든지 금전 또는 재산상의 이익 그 밖의 반 대급부를 주고받거나 주고받을 것을 약속하고 다음 각호의 1에 해당하는 행위를 하여서는 아니 된다.
1. 뇌사자 또는 사망한 자의 조직을 제3자에게 주 거나 제3자에게 주기 위하여 받는 행위 또는 이를 각각 약속하는 행위
2. 자신의 조직을 타인에게 주거나 타인의 조직을 자신에게 이식하기 위하여 받는 행위 또는 이를 각 각 약속하는 행위
3. 제1호 또는 제2호의 행위를 알선하는 행위
② 누구든지 제1항의 규정을 위반한 행위가 있음 을 인지한 때에는 그 행위와 관련되는 조직을 관리 하거나 이식하여서는 아니 된다.
2) 조직의 분배, 이식의 금지 등(법률 제2장 제9조) 다음 각호의 1에 해당하는 조직은 이를 분배하거 나 이식하여서는 아니 된다.
1. 이식에 적합하지 아니한 B형 또는 C형 간염∙
매독∙후천성면역결핍증후군 등 전염성질환에 감염 되거나 감염이 의심되는 조직
2. 치매 등 퇴행성 신경질환을 가진 기증자의 조직 3. 사망원인이 분명하지 아니한 기증자의 조직 4. 유해성물질에 노출된 기증자의 조직 5. 암세포의 전이 우려가 있는 조직
6. 그 밖에 제1호 내지 제5호에 준하는 조직으로 이식대상자의 생명∙신체에 위해를 가할 우려가 있 어 이식에 적합하지 아니하다고 보건복지부령이 정 하는 조직
3) 조직의 안정성 확보(법률 제2장 제10조)
① 보건복지부장관은 국내 조직은행에서 처리된 조직과 외국에서 수입되는 조직에 대하여 보건복지 부령이 정하는 바에 의하여 이식의 적합성여부를 검 사하고 안전성이 확보되지 아니한 조직은 폐기를 명 하여야 한다.
② 제1항의 규정에 의한 조직이식의 적합성여부 에 관한 판정기준은 보건복지부령으로 정한다.
4) 기록의 작성 및 보고 등(법률 제2장 제19조)
① 조직은행은 연 1회 보건복지부령이 정하는 바 에 의하여 조직의 기증∙관리 및 이식에 관한 사항 을 작성하고 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.
② 조직이식의료기관은 이식결과를 보건복지부령 이 정하는 바에 의하여 조직은행에 통보하여야 한 다. 이를 통보 받은 조직은행은 제1항의 규정에 의 한 보고 시 이를 포함하여 보고하여야 한다.
③ 조직은행 및 조직이식의료기관은 조직이식과 관련된 감염 등 보건복지부령이 정하는 중대한 부작 용이 발생한 경우 이를 즉시 보건복지부장관에게 보 고하여야 한다.
5) 기록의 보존(법률 제2장 제20조)
조직은행 및 조직이식의료기관의 장은 조직의 기 증∙관리 및 이식 등에 관한 기록을 보건복지부장관
이 정하는 바에 따라 10년간 보존하여야 한다
6) 비밀의 유지(법률 제2장 제22조)
① 조직은행∙조직이식의료기관 또는 조직의 기 증∙관리 및 이식 관련업무에 종사하는 자로서 대통 령령이 정하는 자는 이 법에 특별히 규정한 경우를 제외하고는 당해 조직기증자 등의 조직 채취∙이식 과 관련된 업무를 담당하는 자 외의 자에게 다음 각 호의 1에 해당하는 사항을 알려주어서는 아니 된다.
1. 조직기증자와 채취한 조직에 관한 사항 2. 이식대상자와 이식한 조직에 관한 사항 3. 조직 기증희망자에 관한 사항
② 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 제1항의 규정을 적용하지 아니한다.
1. 범죄수사를 위한 수사기관이 조직 등의 채취 또는 이식과 관련된 자료를 요청한 경우
2. 재판과 관련되어 법관이 조직 등의 채취 또는 이식과 관련된 자료를 요청한 경우
7) 벌칙
제32조(벌칙) 제9조의 규정을 위반하여 동조 각 호에 해당하는 조직을 다른 사람에게 이식할 목적으 로 분배 또는 이식한 자는 무기징역 또는 2년 이상 의 유기징역에 처한다.
제34조(벌칙) 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 자는 2년 이하의 징역 또는 1천 만원 이하의 벌금에 처한다.
3. 제22조의 규정을 위반하여 조직기증자와 채취 한 조직에 관한 사항 등을 알려준 자
제35조(자격정지의 병과) 이 법에 위반한 자를 유 기징역에 처할 경우에는 10년 이하의 자격정지를 병과할 수 있다.
제37조(과태료) ① 다음 각호의 1에 해당하는 자 는 500만원 이하의 과태료에 처한다.
② 다음 각호의 1에 해당하는 자는 300만원 이하 의 과태료에 처한다.
1. 제19조의 규정을 위반하여 작성 또는 보고하지 아니한 자
2. 제20조의 규정을 위반하여 기록을 보존하지 아 니한 자
하는 자
다. 조직이식을 받으려는 자의 신체검사에 참여한 자 3. 조직은행으로부터 혈액검사 등을 위탁 받은 의 료기관 등에 종사하는 자로서 조직기증자 등의 혈액 검사 등에 참여한 자
다. 시행 규칙
제11조(기록의 작성 및 보고) ① 법 제19조 제1항 의 규정에 따라 조직은행의 장은 별지 제5호 서식의 조직의 기증ㆍ관리 및 이식보고서를 작성하여 당해 연도 종료 후 2월 이내에 식품의약품안전청장에게 제출하여야 한다.
② 조직이식의료기관의 장은 법 제19조 제2항의 규정에 따라 별지 제6호 서식의 조직이식 결과 기록 서를 작성하여 이식 종료 후 1월 이내에 당해 조직 을 분배한 조직은행에 통보하여야 한다.
③ 법 제19조 제3항에서“보건복지부령이 정하는 중대한 부작용이 발생한 경우”라 함은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
1. 조직의 이식에 의하여 전염성질환이 발생한 경우 2. 악성종양이 전이된 경우
3. 조직의 오염으로 인한 감염이 발생한 경우
제12조(기록의 보존) 법 제20조의 규정에 의하여 조직은행 및 조직이식의료기관이 보존하여야 할 기증 ㆍ관리 및 이식 등에 관한 기록은 다음 각호와 같다.
1. 조직은행 가. 조직기증동의서
판단되는 서류 2. 조직이식의료기관
조직이식결과기록서(Table 2)
Table 2.조직이식 결과 기록서
결 론
인체 조직의 일부인 동종골을 사용하는 정형외과 의사로서 안전한 동종골의 사용을 위하여 골조직 기 증, 채취, 소독 및 법률적 문제 등 기본적인 사항을 숙지하고 있어야 하며, 동종골의 종류에 따른 골 재 생 능력 및 처리 방법에 따른 생역학적 특성을 이해 하고 적절하게 임상 적용한다면 자가골을 대신할 수 있는 효율적인 치료를 기대할 수 있을 것이다.
참고문헌
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02. 인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법률 시행령 [일부개정 2012.8.13 대통령령 제24031호]
03. 인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규 칙[일부개정 2012.9.4 보건복지부령 제158호]
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