34
악성 위출구 폐쇄에 대한 복강경 및 개복 위공장문합술의 비교
동아대학교 의과대학 외과학교실, 1서울대학교 의과대학 분당서울대병원 외과학교실
오상민ㆍ김민찬ㆍ정갑중ㆍ김형호1
Laparoscopic vs Open Gastrojejunostomy for Malignant Gastric Outlet Obstruction
Sang-Min Oh, M.D., Min-Chan Kim, M.D., Ghap-Joong Jung, M.D., Hyung-Ho Kim, M.D.1
Department of Surgery, Dong-A University College of Medicine, Busan, 1Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seongnam, Korea
Purpose: The traditional management of malignant gastric outlet obstruction has been open gastrojejunostomy (OGJ).
As a minimally invasive surgery, laparoscopic gastro- jejunostomy (LGJ) has recently been introduced by several investigators. The aim of this study was to compare the clinical results of open and laparoscopic gastrojejunostomy for pa- tients with malignant gastric outlet obstruction.
Methods: From April 1997 to May 2006, we reviewed ten patients who underwent LGJ for malignant gastric outlet obstruction. Ten LGJ patients were compared with ten OGJ patients, and the latter were matched according to the diag- nosis, age and gender.
Results: There were no significant differences in mean age, gender, body weight change and mean operative time. The
mean time to first flatus (p=0.009) and soft diet (p=0.037) were significantly shorter after LGJ than after OGJ. The post- operative complications ware wound infection (OGJ group: 3 cases) and delayed gastric emptying (OGJ group: 1 case, LGJ group: 2 cases). There were no significant differences in com- plications, the postoperative hospital stay and postoperative survival.
Conclusion: LGJ for malignant gastric outlet obstruction was feasible and it achieved excellent results with earlier recovery of bowel movement than did OGJ.
Key words: Laparoscopy, Gastrojejunostomy, Gastric outlet obstruction
중심단어: 복강경, 위공장문합술, 위출구 폐쇄
※ 통신저자：김민찬, 부산시 서구 동대신동 3가 1번지 우편번호：602-714
동아대학교 의과대학 외과학교실 Tel：051-240-5146, Fax：051-247-9316 E-mail：[email protected]
이 논문은 2005학년도 동아대학교 의료원 학술연구 자유공모 연구 과제비에 의하여 연구되었음.
서 론
진단기술의 발달과 건강 검진에 대한 일반인의 인식 변 화로 인하여 조기암의 진단율이 높아지고 있음에도 불구하 고, 근치적 수술을 할 수 없는 말기 암 환자는 크게 감소하 지 않고 있다.1,2 악성 위출구 폐쇄의 경우 지속적인 오심, 구토 증상과 제한된 식이 등의 심각한 합병증을 야기하여 환자의 삶의 질이 감소될 뿐만 아니라, 영양실조를 야기하 여 종양학적으로 부정적 영향을 미친다.3-7 소화기 말기 암 환자 중 위출구 폐쇄의 경우 내시경적 시술이나 고식적 위 공장문합술이 필요하다.3-12
위출구 폐쇄의 전통적인 치료방법은 개복 위공장문합술
이다.8-10,13,14 현재까지도 위절제술을 시행하지 못하는 위출
구 폐쇄 대부분의 경우 개복 위공장문합술이 시행되고 있 으나 적지 않은 합병증과 사망률이 보고되고 있다.5,15 1990
년대 초반부터 복강경 위공장문합술이 보고되기 시작하였 으며 개복 위공장문합술과 비교하여 면역학적 측면, 호흡 기 합병증 감소, 빠른 회복, 작은 창상, 술후 통증 감소 등의 장점들이 증명되었다. 하지만 대부분의 보고가 양성질환 또는 병적 비만 수술에 국한되어 있었으며16,17 악성 위출구 폐쇄의 경우 복강경 위공장문합술의 유효성에 대한 연구는 그리 많지 않다.4-9 이에 저자들은 악성 위출구 폐쇄 환자에 서 복강경 위공장문합술의 술기 적 가능성을 알아보고 개 복술과 비교하여 장단점을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1997년 4월부터 2006년 5월까지 동아대학교병원 외과학 교실에서 악성 위출구 폐쇄가 진단되어 복강경 위공장문합 술을 시행 받은 10명의 환자를 대상으로 하였으며, 최근 3 년간 시행된 개복 위공장문합술을 받은 환자 중 위출구 폐 쇄의 원인이 유사한 10명을 선택하여 비교하였다. 의무기 록을 이용하여 후향적으로 분석하였으며 20명 환자 모두 술전에 위내시경과 복부 전산화 단층 촬영을 시행하였으며 필요한 경우 복부 초음파를 추가로 시행하였다. 20명의 환 자 중 십이지장암, 췌장암 각각 1예, 나머지 18예는 위암이 었으며, 모두 4기 암으로 진단되었다. 양 군 간에 나이, 성
Table 1. Reason of unresectability
OGJ LGJ
Gastric cancer Liver metastasis 3 3
Direct invasion 2 1
Lymph node metastasis 1 1 Peritoneal dissemination 4 3 Pancreatic cancer Lymph node metastasis 0 1
Duodenal cancer Direct invasion 0 1
OGJ = open gastrojejunostomy; LGJ = laparoscopic gastrojejuno- stomy.
Fig. 1. Port placement for laparoscopic gastrojejunostomy.
Table 2. Clinical characteristics and operative outcomes
OGJ LGJ p-value
Mean age 58.3±12.0 64±11.0 0.2829
Gender (Male：Female) 5：5 6：4 Non-specific Body weight change Non-specific Preoperative (mean, kg) 56.9 55.2
POD #7 2.5 1.2
POD #30 1.9 +1.9
POD #60 +1.0 1.4
Mean operative time
105.5±39.1 107±34.4 0.9285 (mean, min)
Mean time to first flatus
4.3±1.3 2.5±0.5 0.0009 (mean, day)
Mean time to soft diet
6.2±1.4 5±0.9 0.0372 (mean, day)
Complication 4 2 0.6285
Wound infection 3
Delayed gastric emptying 1 2 Postoperative hospital stay
10.0±3.4 8.9±2.4 0.4157 (mean, day)
Postoperative survival
6.9±5.4 7.9±5.7 0.7328 duration (mean, month)
OGJ = open gastrojejunostomy; LGJ = laparoscopic gastro- jejunostomy; POD = postoperative day.
별, 수술 전, 수술 후 1주, 1개월, 2개월의 체중 변화, 수술 시간, 첫 통기 시간, 유동식 시작 시점, 합병증, 수술 후 평균 입원 기간 그리고 생존 기간을 비교하였다. 통계 분석은 Graphpad InstatⓇ 3.06 프로그램을 이용한 분산분석(Analysis of variance, ANOVA), 카이제곱 검정(Chi square test)를 사용 하였으며 p＜0.05인 경우 통계적인 유의성이 있는 것으로 간주하였다.
복강경 수술은 앙와위 자세로 시행하였고 4공식 방법을 사용하였다. 배꼽 직상부에 10 mm 투관침을 삽입하고 우상 복부에 12 mm, 5 mm, 좌상복부에 5 mm 투관침을 삽입하였 다(Fig. 1). 복막전이, 간전이, 인접장기 침윤 등의 복강내 소 견을 확인한 후에 위공장 문합술을 시행하였다. 위대만부 와 장간막대측의 공장사이에 견인봉합을 시행하고 0.5 cm 가량의 위절개술과 공장절개술을 시행한 후에 절개부위로 복강경 직봉합기로 문합술을 시행하였다. 장절개술을 시행 한 부위를 통해 문합부의 출혈 여부를 확인하고 복강경 직 봉합기가 삽입되었던 위와 공장 부위는 Dexon 3-0로 복강 경 봉합술을 시행하였다. 개복 수술의 경우에는 상복부 정 중 절개를 통해 복강내 소견을 확인하고 위대만부와 장간 막대측의 공장사이에 Mexon 3-0 로 수기 봉합술을 시행하 였다.
결 과
절제 수술을 하지 못하고 보존적인 위공장문합술을 시행 한 원인들로는 복강경 위공장문합술의 경우 간전이 3예, 인 접장기로의 침윤 2예, 임파선 전이 2예, 복막전이 3예 였으 며, 개복 위장문합술의 경우 간전이 3예, 인접장기로의 침 윤 2예, 임파선 전이 1예, 복막전이 4예였다(Table 1). 임파
선 전이의 경우 대동맥 주위 임파선 전이가 2예, 대동맥 주 위 임파선 전이와 대동정맥 임파선 전이가 동시에 된 경우 가 1예였다. 인접장기로 침윤이 있는 경우 췌장 두부 침윤 이 2예, 췌장 및 후복막 침윤이 있어 대동맥 및 대정맥 침윤 이 의심되는 경우가 2예였다. 평균 연령은 복강경 위공장문 합술 64.0±11.0세, 개복 위공장문합술 63.7±7.8세 였으며 양 군 간에 차이가 없었다. 수술 전, 수술 후 1주, 1개월, 2개월 몸무게 변화는 양군 간에 차이가 없었다. 평균 수술 시간은 복강경 위공장문합술 107.4±34.4분, 개복 위공장문합술 105.5±39.1분으로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았 다(p=0.3346). 수술 후 가스 배출 시간은 복강경 위공장문합
Table 3. Literature review on open vs laparoscopic gastrojejunostomy
Author n
Mean operative time (min)
Mean intraoperative
blood loss (ml)
Mean time to soft diet
(days)
Complication (%)
Postoperative hospital stay
(day)
Pain-killer consumption
Postoperative mortality
Postoperative survival (month)
Navarra4
Open 12 145 170* 6.25* 16.7* 12 NA NA NA
Lapa 12 150 38* 4.08* 0* 11 NA NA NA
Al-Rashedy5
Open 15 111 NA NA 13 15* * NA NA
Lapa 12 90 NA NA 33 3* * NA NA
Choi8
Open 10 113.4 NA 4.7 80* 12.5* NA 1 NA
Lapa 10 100.5 NA 2.9 30* 8.5* NA 1 NA
Bergamaschi9
Open 22 113 270* 7.2 41 14.6 NA 5 5.7
Lapa 9 125 66* 5.3 33 10.1 NA 1 4.6
NA = non-analyzed; *p＜0.05.
술 2.5±0.5일, 개복 위공장문합술 4.3±1.3일, 평균 유동식 시 작 시점은 복강경 위공장문합술 5.0±0.9일, 개복 위공장문 합술 6.2±1.4일로 복강경 군에서 빠른 가스 배출(p=0.0009) 과 유동식 식사(p=0.0372)가 가능하였다. 수술 후 합병증은 복강경군에서 지연 위 배출이 2명, 개복군에서 지연 위 배 출 1명, 창상 감염 3명이 발생하였다. 복강경군에서 지연 위 배출이 있었던 경우는 별다른 시술없이 며칠 동안의 금식 후에 다시 식이를 진행한 후에 퇴원하였으나, 개복군에서 지연 위배출이 있었던 경우는 날창자 폐쇄가 진단되어 내 시경으로 스텐트를 삽입하였다. 개복군에서 창상 감염의 3 예 중 2예는 창상 재봉합을 시행하였다. 수술 후 평균 입원 기간은 복강경 위공장문합술 8.9±2.4일, 개복 위공장문합술 10.0±3.4일(p=0.4157)로 복강경군에서 약간 짧았으나 통계 적으로 유의한 차이는 없었다. 수술 후 생존 기간은 복강경 위공장문합술 7.9±5.7개월로 개복 위공장문합술 6.9±5.4개 월에 비해 길었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 2).
고 찰
절제 불가능한 위출구 폐쇄의 전통적 치료는 개복 위공장 문합술이었으나, 최근 복강경 위공장 문합술이나 내시경 스텐트 삽입술이 시행되고 있다. 위장관에 대한 복강경 수 술이 다양하게 적용되고 있으나 악성 위출구 폐쇄에서 복 강경 위공장 문합술의 유용성에 대한 보고는 많지 않다.
Navarra 등4은 무작위대조시험으로 악성 위출구 폐쇄에서 복강경 위공장 문합술과 개복 위공장 문합술 각각 12예씩 비교하였다. 복강경 위공장 문합술의 경우에서 빠른 식이
시작과 적은 술후 합병증을 보였다고 보고하였다. 국내에 서는 Choi8가 악성 위출구 폐쇄 환자에서 복강경 위공장 문 합술과 개복 위공장 문합술을 후향적으로 비교한 보고가 있으며, 복강경군에서 개복군에 비해 면역기능 저하의 감 소, 빠른 식이 시작, 입원 기간의 감소, 적은 합병증 발생의 이점을 보고하였다. 이와 같은 복강경 위공장 문합술과 개 복 위공장 문합술의 비교 연구에서는 개복 위공장 문합술 에서 사망률과 합병증 발생률이 높은 것으로 보고되고 있 으며 복강경 위공장 문합술의 장점들을 강조하고 있다.4-9 본 연구에서는 기존의 조사 항목 이외에 수술 후 체중변화 를 조사하였으나 양군간에 유의한 차이는 없었다. 본 연구 에서도 다른 유사연구와 마찬가지로 복강경 위공장 문합술 을 시행한 경우에서 빠른 가스 배출과 유동식 식사가 가능 하였으나, 환자군이 적어 합병증 발생에서는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
악성 위출구 폐쇄에서 스텐트 삽입의 유용성에 대한 연 구는 적지 않게 보고되고 있다.
Espinel 등18은 악성 위출구 폐쇄 환자에서 24예의 내시경 스텐트 삽입과 17예의 개복 위공장 문합술의 비교를 시행 하였다. 양군에서 사망률, 이환율, 위배출 등에 있어 유의한 차이를 보이고 있지 않으나 스텐트 삽입한 군에서 식이 시 작 시점이 빠르고 평균 입원 기간이 짧은 것으로 보고 하였 다. Mehta 등19은 복강경 위공장문합술 13예와 방사선 투시 장치를 이용하여 스텐트 삽입한 12예를 무작위대조시험하 여 보고하였다. 2예에서 스텐트 삽입이 실패하여 위공장 문 합술을 시행 받았으며, 합병증은 복강경 위공장문합술에서 8예, 스텐트 삽입에서는 보고되지 않았다. 스텐트 삽입의 경우가 위공장문합술보다 입원 기간이 짧고 시술 후 통증
이 적은 것으로 보고하였다. 스텐트 삽입의 경우 장기적으 로 발생할 수 있는 재협착은 없는 것으로 보고하였다.
Mittal 등20은 개복 위공장 문합술, 복강경 위공장 문합술, 내시경 스텐트 삽입을 비교 하였으며 스텐트 삽입한 군에 서 식이 시작 시점이 빠르고 평균 입원 기간이 짧은 것으로 보고하였다. 하지만 내시경 스텐트 삽입의 경우 평균 생존 기간이 56일로 수술을 시행받은 경우 평균 생존기간이 119 일인 것과 비교하여 2배 이상 짧았으나 통계적으로는 유의 한 차이를 보이지 않는다(p=0.387)고 보고하였다. 대부분의 악성 위출구 폐쇄에서 스텐트 삽입에 대한 연구에서 전신 마취를 하지 않고 짧은 입원기간, 빠른 식이 시작의 장점을 보고하고 있지만,18-21 장기적인 경과 관찰에 대해서는 보고 가 되지 않아 재협착이나 스텐트 이동 등에 대한 장기 합병 증에 대한 결과를 알기 어렵다고 생각된다. 본원에서 악성 위출구 폐쇄로 인하여 내시경 스텐트 삽입한 14예를 후향 적으로 분석하여보니, 재협착 1예, 스텐트 이동이 1예로 스 텐트 재삽입을 시행하는 합병증이 있었다. 물론 내시경 스 텐트 삽입은 전신마취가 필요없고 수술에 비해 비침습적인 장점이 있다. 그러나 내시경 스텐트는 스텐트 이동, 재협착, 종양 증식, 음식물로 인한 스텐트 폐쇄, 출혈, 천공 등의 위 험성이 있다. 이와 비교하여 복강경 위공장문합술은 전신 마취를 필요로 하므로 내시경 스텐트에 비해 조금더 침습 적인 술기이지만 수술적 절제 가능성을 확인할 수 있어 진 단과 치료를 동시에 시행할 수 있는 장점이 있다. 완전 위출 구 폐쇄의 경우 내시경 스텐트 삽입술을 시행할 수 없으나 복강경 위공장문합술의 경우 위출구 폐쇄의 위치와 정도에 상관없이 우회술을 시행할 수 있다.8
절제 불가능한 악성 위출구 폐쇄에서 보존적 치료 방법 은 정립되지 않고 있다. Nakata 등15은 개복 위공장문합술에 유문부 공치술을 추가하여 전통적인 개복 위공장문합술로 인하여 발생할 수 있는 암병소로부터의 출혈 가능성을 낮 출 수 있다고 보고하였다. Kwon과 Lee14는 위유문부의 소만 측에 직경 3 cm 가량의 통로를 유지시키는 불완전 공치술 과 위공장문합술을 시행하는 방법을 통해 음식물이 병소와 접촉을 최소화하여 출혈야기를 방지하고 내시경으로 병소 를 관찰할 수 있는 장점이 있을 것이라고 보고하였다.
결 론
악성 위출구 폐쇄 환자에서 복강경 위공장문합술은 기술 적으로 가능하였으며 복강경 위공장문합술이 개복 위공장 문합수에 비하여 합병증의 차이가 없으면서 장 기능의 회 복면에서보다 비침습적 술기로 생각되어진다. 기존의 절제 불가능한 악성 위출구 폐쇄 환자에서 복강경 위공장문합술 에 대한 보고들은 비교 대상 환자수가 적어 좀더 많은 환자 군에서 전향적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
참고문헌
1) Ricciardi R, Town RJ, Kellogg TA, Ikramuddin S, Baxter NN.
Outcomes after open versus laparoscopic gastric bypass. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006;16:317-320.
2) Kazanjian KK, Reber HA, Hines OJ. Laparoscopic gastro- jejunostomy for gastric outlet obstruction in pancreatic cancer.
Am Surg 2004;70:910-913.
3) Sosa JL, Zalewski M, Puente I. Laparoscopic gastrojejunos- tomy technique: case report. J Laparoendosc Surg 1994;4:215- 220.
4) Navarra G, Musolino C, Venneri A, De Marco ML, Bartolotta M. Palliative antecolic isoperistaltic gastrojejunostomy: a randomized controlled trial comparing open and laparoscopic approaches. Surg Endosc 2006 Oct 23 [Epub ahead of print].
5) Al-Rashedy M, Dadibhai M, Shareif A, et al. Laparoscopic gastric bypass for gastric outlet obstruction is associated with smoother, faster recovery and shorter hospital stay compared with open surgery. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:474- 478.
6) Denley SM, Moug SJ, Carter CR, McKay CJ. The outcome of laparoscopic gastrojejunostomy in malignant gastric outlet obstruction. Int J Gastrointest Cancer 2005;35:165-169.
7) Alam TA, Baines M, Parker MC. The management of gastric outlet obstruction secondary to inoperable cancer. Surg Endosc 2003;17:320-323.
8) Choi YB. Laparoscopic gatrojejunostomy for palliation of gastric outlet obstruction in unresectable gastric cancer. Surg Endosc 2002;16:1620-1626.
9) Bergamaschi R, Marvik R, Thoresen JE, Ystgaard B, Johnsen G, Myrvold HE. Open versus laparoscopic gastrojejunostomy for palliation in advanced pancreatic cancer. Surg Laparosc Endosc 1998;8:92-96.
10) Bergamaschi R, Arnaud JP, Marvik R, Myrvold HE. Laparos- copic antiperistaltic versus isoperistaltic gastrojejunostomy for palliation of gastric outlet obstruction in advanced cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12:393-397.
11) Stupart DA, Panieri E, Dent DM. Gastrojejunostomy for gastric outlet obstruction in patients with gastric carcinoma. S Afr J Surg 2006;44:52-54.
12) Siu WT, Tang CN, Law BK, et al. Vagotomy and gastro- jejunostomy for benign gastric outlet obstruction. J Laparo- endosc Adv Surg Tech A 2004;14:266-269.
13) Mimatsu K, Oida T, Kuboi Y, et al. A long-surviving patient with unresectable advanced gastric cancer responding to S-1 after receiving improved gastrojejunostomy. Int J Clin Oncol 2004;9:193-196.
14) Kwon SJ, Lee HG. Gastric partitioning gastrojejunostomy in unresectable distal gastric cancer patients. World J Surg 2004;
28:365-368.
15) Nakata Y, Kimura K, Tomioka N, Sato M, Watanabe Y,
Kawachi K. Gastric exclusion for unresectable gastric cancer.
Hepatogastroenterology 1999;46:2654-2657.
16) Kikuchi S, Tsutsumi O, Kobayashi N. Does gastrojejunostomy for unresectable cancer of the gastric antrum offer satisfactory palliation? Hepatogastroenterology 1999;46:584-587.
17) Lo NN, Kee SG, Nambiar R. Palliative gastrojejunostomy for advanced carcinoma of the stomach. Ann Acad Med Singapore 1991;20:356-358.
18) Espinel J, Sanz O, Vivas S, et al. Malignant gastrointestinal obstruction: endoscopic stenting versus surgical palliation.
Surg Endosc 2006;20:1083-1087.
19) Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E, et al. Prospective ran- domized trial of laparoscopic gastrojejunostomy versus duode- nal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surg Endosc 2006;20:239-242.
20) Mittal A, Windsor J, Woodfield J, Casey P, Lane M. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduo- denal obstruction. Br J Surg 2004;91:205-209.
21) Park KB, Do YS, Kang WK, et al. Malignant obstruction of gastric outlet and duodenum: palliation with flexible covered metallic stents. Radiology 2001;219:679-683.
