사구 종양은 수지 말단부에 호발하는 양성 종양으로 동통과 극심한 압통, 그리고 냉온에 민감한 특징적인 증상을 보이며 주 로 조갑하에 발생한다. 특징적인 임상 증상은 진단에 도움이 되 지만 조기 진단이 어려워 수술 전 통증이 오래 지속되는 경우가 많으며 조갑하에 종괴를 형성하지 않은 경우나 수장측에 발생한 경우 병변의 위치와 크기를 결정하는데 어려움이 있다.
저자들은 초음파 검사상 수부 사구 종양으로 진단받고 수술을 시행한 9명의 환자들을 대상으로 임상적 양상 및 결과와 초음파 진단의 유용성에 대해 문헌 고찰과 함께 보고한다.
대상 및 방법
2000년 1월부터 2002년 11월까지 본원에서 수지에 발생한 사 구 종양으로 진단 받고 수술을 시행한 환자 중 수술 전 초음파 검사를 시행한 9명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 성별 및 연령 분포, 발생한 수지별 분석과 병변의 위치, 증상의 양상과 이환기간, 방사선학적 검사 소견, 수술 후의 결과에 대하여 분석 하였다. 초음파 검사의 결과를 분석하기 위하여 병변의 위치와 수술 소견과 비교하였다.
이환 부위는 수지의 장측(volar aspect)과 조갑하 부위(sub- ungal area)로 구분하였으며 방사선학적 검사는 전례에서 단순
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목 적 :수지 사구 종양의 임상 양상 및 치료 결과와 초음파 진단의 유용성에 대해 보고하고자 한다.
대상 및 방법 : 2000년 1월부터 2002년 11월까지 수지의 사구 종양으로 진단받고 수술을 시행한 환자 중 수술 전 초음파 검사를 시행한 9명의 환자를 대 상으로 하였다. 초음파검사로 12 MHz 고해상 선형 탐색자를 이용하였고 종양의 위치 및 크기에 대해 수술 소견과 비교하였다. 치료는 전례에서 종양의 소 파술을 통한 완전 적출을 시행하였다.
결 과 : 조갑하 병변이 8예, 수지 장측에서 발생한 경우가 1예였다. 초음파를 시행한 경우 수술 전 확인된 위치와 수술 소견과 잘 부합하였고 종양의 크기 도 수술 소견과 통계적으로 높은 상관 관계를 보였으며 수술 후 재발 및 조갑의 변형을 보인 예는 없었다.
결 론 :고주파 탐색자를 이용한 초음파검사는 비교적 수술 전에 종양의 크기와 위치를 잘 반영하여 사구 종양이 의심되는 환자에서 유용한 진단 방법으
로 사료된다.
색인 단어 : 사구 종양, 초음파 검사
Ultrasonographic Examination of Glomus Tumor of the Finger
Jin Soo Suh, M.D., Hyoung Keun Oh, M.D., Yong Hoon Kim, M.D.*, and Kyung Ah Chun, M.D.
�Departments of Orthopedic Surgery, Radiology*, Inje University, Ilsan Paik Hospital, Koyang; Department of Radiology, Uijongbu St. Mary’s Hospital, The Catholic University�, Uijongbu, Korea
Purpose:We evaluated the effectiveness of ultrasonography in glomus tumor of the finger and reviewed the clinical results.
Materials and Methods:We retrospectively reviewed cases of glomus tumor in the finger, which were treated from January 2000 to November 2002. In all cases, preoperative ultrasonography was done using a 12 MHz linear transducer to evaluate the location and size of the tumor. These results were compared with operative findings. Curretage and complete excision of the tumor was done in all cases.
Results: Tumor location was in the subungal region in 8 cases and on the volar aspect of the finger in 1 case. The precise location of tumor evaluated by ultrasonography correlated well with the surgical findings, and sonographic mass sizes correlated stastically with operative mass sizes. No incidence of tumor recurrence or of nail deformity was found at the last follow up.
Conclusion:Ultrasonography with a high frequency transducer was found to be useful for both the diagnosis and preoperative localiza- tion of glomus tumors.
Key Words: Glomus tumor, Ultrasonography
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수지의 사구 종양에서 시행한 초음파 검사
서진수ㆍ오형근ㆍ김용훈*ㆍ천경아
�인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실, 방사선과학교실*, 가톨릭대학교 의정부성모병원 방사선과�
728 728 통신저자 : 서 진 수
경기도 고양시 일산구 대화동 2240
인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실 TEL: 031-910-7311∙FAX: 031-910-7967 E-mail: sjs0506@ilsanpaik.ac.kr
Address reprint requests to Jin Soo Suh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University 2240 Daehwa-dong, Ilsan-gu, Koyang 411-706, Korea
Tel: +82.31-910-7311, Fax: +82.31-910-7967 E-mail: sjs0506@ilsanpaik.ac.kr
방사선 전후면 및 측면 사진을 촬영하여 분석하였다. 초음파 검 사는 수술 전 병변의 정확한 위치와 크기를 결정하기 위하여 시 행하였으며 9예 모두에서 시행하였고 HDI 5000 (ATL, Both- ell, Washington, USA) 12 MHz linear transducer (고해상 선형 탐색자)를 이용하였다.
수술은 모두 동일 수술의에 의해 시행되었으며, 조갑하 병변 의 경우 수술 후 조갑의 변형을 예방하기 위하여 종양의 위치에 따라 병변이 조갑의 근위부에 위치한 경우 조주위 피부(epony- chium)에 절개를 하여 거상하거나 종양의 크기보다 다소 큰 창 을 낸 후 조상(nail bed)에 절개를 시행하였다. 조갑의 원위부 에 발생한 경우도 수술 전 확인된 위치에 창을 내어 종양을 적 출한 후 절개한 조상은 6.0 vicryl로 봉합하였고 조갑을 원상 복 귀하였다.
수지 장측의 종양의 경우 수술 전 이학적 검사 및 초음파 검 사상 확인된 병변의 위치에 피부를 절개하고 피하 조직을 조심 스럽게 분리하여 종양을 적출하였다. 전례에서 수술시에 채취된 종양 조직에 대한 해부 병리학적 검사를 시행하였다. 추시 관찰 은 환자의 외래 방문 및 전화 상담을 통해 시행하였으며 4개월 에서 3년 2개월로 평균 추시 기간은 1년 7개월이었다.
수술 소견과 초음파 검사를 비교하여 수술 전 초음파에서 측 정한 병변의 크기와 수술 시 크기 사이의 상관관계를 분석하기 위하여 피어슨의 상관계수(Peason correlation coefficient)를 구하였고 통계적인 유의성은 p�0.05로 하였다.
임상 양상 및 결과
1. 성별 및 연령남자 3명, 여자 6명으로 여자에 호발하였으며, 20세에서 72세 까지로 평균 연령은 39.3세였다.
2. 병변의 위치 및 크기
발생한 수지별 분포는 좌수가 5예, 우수가 4예였으며, 무지 2 예, 인지 1예, 환지 4예, 소지 2예이었다. 병변의 위치로는 조갑 하 병변이 8예로 대부분이었으며 수지 장측에서 발생한 경우도 1예 있었다. 수술 소견상 확인된 종양의 크기는 종양의 최대 직 경으로 측정하였고 2 mm에서 6 mm로 종양의 평균 크기는 3.7
mm이었다. 수술 전에 초음파 검사로 종양의 정확한 위치와 크 기를 확인한 모든 예에서 수술 소견상의 종양의 위치와 잘 부합 하였다(Table 1).
3. 임상 증상 및 이학적 소견
병변 부위의 외상의 병력을 가진 경우는 없었으며, 증상의 이 환기간은 6개월에서 최장 17년까지로 환자 자신도 정확한 증상 의 발현 시기를 기억하지 못하는 경우가 대부분이었다. 4예에서 는 과거에 심한 동통으로 병원을 방문하였으나 정확한 진단을 내리지 못하였고, 1예에서는 이전에 타 병원에서 병변의 제거를 시행하였으나 임상 증상의 호전을 보이지 못한 경우였다.
임상 증상은 9예 모두에서 동통과 압통을 호소하였으나 3예 에서는 냉온에 의한 통증의 유발을 보이지 않았으며, 조갑하 병 변의 8예 중 1예에서 조갑의 변형을 보였고 4예에서 청자색의 피부색 변화를 보였다. 수지 장측에 발생한 1예에서는 무지의 요측부에 동통 및 사구 종양의 특징적인 임상 양상을 보였지만 조갑하 부위가 아니어서 수술 전 감별이 어려웠으나 초음파 검 사로 병변을 확인할 수 있었다.
4. 방사선 소견
전례에서 단순방사선 촬영을 시행하였으며 9예 중 2예에서 원위지골의 종양의 압박으로 인한 경화된 병변부로 둘러싸여진 골 미란 소견을 보였지만 그 외에는 종양으로 인한 이차적인 골 변화를 보이지 않았다. 골 미란이 동반된 2예는 5년 및 10년 정 도의 증상 이환 기간을 가진 환자였으며 종양의 크기도 초음파 검사상 6 mm, 7 mm로 다소 큰 편이었다.
초음파 검사는 전례에서 시행하였으며 모두 경계가 분명한 저 에코성(hypoechoic)을 보이는 종양을 확인할 수 있었다. 9예 중 1예(11%)에서는 초음파에서 병변을 발견할 수 없었는데, 수술 시 조갑하 부위에 2 mm 크기의 작고 납작한 종물을 확인할 수 있었다. 초음파 검사상 종양의 크기는 종양의 최대 직경으로 하 였고 2 mm에서 7 mm로 평균 4.1 mm이었으며 수술 소견상 종양의 평균 크기는 3.7 mm로 0.4 mm의 차이를 보였다. 초음 파 검사에서 측정한 크기와 수술 시 측정한 크기의 상관관계를 분석하기 위하여 구한 피어슨의 상관계수(r)는 0.779로 높은 상
Symptom Involved Location pre. op X-ray Sonographic Operative duration Finger in the Finger nail change Finding mass size mass size
1 F/36 3-4 years Lt. Little subungal - - 2 mm 3 mm
2 M/33 5 years Lt. Ring subungal blue spot erosion 6 mm 4 mm
3 F/30 10 years Rt. Thumb pulp - - 4 mm 4 mm
4 F/44 17 years Rt. Ring subungal - - 5 mm 6 mm
5 F/38 10 years Rt. Ring subungal blue spot, nail deformity erosion 7 mm 5 mm local op
6 F/46 5-7 years Lt. Ring subungal blue spot - 5 mm 4 mm
7 F/20 6 months Rt. Index subungal - - 3 mm 2 mm
8 M/72 10 years Lt. ring subungal blue spot 2 mm 3 mm
9 M/35 2 years Lt. Thumb subungal - - no detection 2 mm
Table 1.Analysis of Patients
Case Sex/Age PHx
관관계를 보였고(Fig. 1) p 값은 0.013으로 통계적으로 유의하 였다.
5. 치료 및 결과
전례에서 종양을 소파술을 통한 완전 적출로 치료하였으며 수 술 후 추시상 증상의 소실을 보였고 재발을 보이지 않았으며 조 갑하 병변의 8예에서는 수술 후 조갑의 변형을 보인 예는 없었다.
증례 보고
1. 증례 133세 남자 환자로 내원 5년여 전부터 특별한 외상없이 발생 한 좌수 환지 원위단의 통증으로 내원하였다. 내원 당시 이학적 검사상 조갑부의 동통 및 압통과 냉온에 민감한 반응을 보였으 며 조갑의 청자색 색상 변화를 보였다. 단순 방사선 사진상 원 위 지골의 배측부에 골미란을 보였으며(Fig. 2A), 초음파 검사 상 최대 직경 6 mm 크기의 저에코성 병변을 조갑하 부위에서 확인할 수 있었다(Fig. 2B).
수술은 조갑주위 피부(eponychium)에 양측으로 절개하여 조 갑을 들어올린 후 조갑하 병변을 노출하였으며(Fig. 2C), 최대
C
A B
Fig. 2. (A) Lateral radiograph showing smooth bony erosion of the dorsal surface of the distal phalanx. (B) Longitudinal and trans- verse sonograms of the dorsal aspect of the finger showing a 6 mm sized subungal glomus tumor that appears as a hypoechoic mass. (C) Preoperative and intraoperative photographs showing the subungal glomus tumor. The gross specimen is also shown.
Operative mass size
Sonographic mass size 7
6
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Fig. 1.Sonographic mass size correlated statistically with opera- tive mass size.
r: Pearson correlation coefficient.
r =0.779 p=0.013
LT
LT TRANS LT
LT TRANS
직경 4 mm 크기의 종양을 제거한 후 조상(nail bed)을 봉합하 였다.
병리 소견상 사구 종양으로 확인되었으며 수술 후 증상은 소 실되었고 1년 추시상 조갑의 변형 및 재발을 보이지 않았다.
2.
증례 230세 여자 환자로 내원 5년 전부터 발생한 우수 무지의 간헐 적인 통증으로 내원하였다.
내원 전 타병원에서 진료하였으나 특별한 원인을 찾지 못한 상태로 대증적 치료를 시행하였다. 이학적 검사상 우수 무지 장 측의 요측부를 중심으로 최대 압통을 보였으며, 냉온에 민감한 반응을 보이는 사구 종양에 부합하는 임상 양상을 보였다.
일반 혈액 검사 및 단순 방사선 사진상 특별한 이상 소견을 발 견할 수 없었으며 초음파 검사상 골미란을 동반하지 않은 4×2 mm 크기의 경계가 분명한 저에코성(hypoechoic) 병변을 확인 하였다(Fig. 3A). 수술은 초음파 소견상 확인된 병변의 위치를 중심으로 수장측에 피부 절개를 하여 갈색을 띤 최대 직경 4 mm 크기의 종양을 적출하였고(Fig. 3B) 조직 검사상 사구 종양으 로 확인되었다(Fig. 3C).
수술 후 2년 추시상 증상의 소실을 보였으며 재발을 보이지 않았다.
고 찰
사구 종양은 동통 및 압통과 냉감에 대해 과민반응을 보이는 연부 조직 종양으로 수부에서 25-65%가 조갑하에 발생한다1,2,10). 병소는 대개 1 cm 이하의 작은 청자색 병변이며 조갑의 변색, 융기 등의 소견이 있으면 위치를 결정하기 쉽지만 전형적인 증 상이 항상 존재하지 않아 진단이 늦어지거나 수술상의 오류를 범하기 쉽다.
임상적으로 사구 종양은 신경종, 관절염 및 통풍과 혼동되기 쉬 워 이를 감별하고 정확한 위치를 찾기 위한 여러 수기들이 있다.
Love's pin test는 금속핀을 사용하여 동통 부위를 압박함으 로써 병변의 위치를 확인하는데 유용하게 사용된다1). Hildreth's test는 수지 원위골 기저부에 압박대를 착용하여 Love's pin test시에 나타나는 극심한 압통이 사라지는 것으로 사구 종양의 진단에 유용하게 사용될 수 있다6). 또한 Transillumination test 는 수지 병변의 크기와 위치를 결정하는데 도움이 될 수 있다4).
방사선학적으로 원위 지골에 인접하여 발생한 경우에는 경화 된 변연부로 둘러싸여진 작은 골 미란이 있어 진단 및 위치 결 정에 도움이 되나 이는 50-60%를 넘지 않는다13,15). 또한 방사 선적인 골변화를 보이지 않는 경우 및 수지 장측에서 발생한 경 우와 조갑색의 변화 및 국소적인 압통을 보이지 않는 경우에 병 변의 위치를 파악하는데 어려움이 있고, 부적절한 수술적 접근 C
A B
Fig. 3. (A) Longitudinal sonogram of the thumb shows a well-de- fined, hypoechoic 4×2 mm glomus tumor in the volar pad. (B) An intraoperative photograph showing a brownish solid tumor in the volar aspect of the distal phalanx. (C) Pathologic feature of glomus tumor. a: A Well-circumscribed tumor is sheathed within a fibrous capsule (H&E, ×100). b: Organoid nets of tumor cells with more eosinophilic cytoplasm and occasional spindle shapes (H&E, ×200). c: Regular round tumor cells forming solid sheets, showed central nuclei, small nucleoli and conspicuous cytoplas- mic borders (H&E, 200). d: Convolutes of capillary-sized vessels are surrounded by collars of regular round cells (H&E, ×200).
a b c d
은 종양의 노출을 어렵게 하고 때로 주변 연부 조직의 손상을 초래할 수도 있다. 이학적 검사 소견과 더불어 정확한 사구 종 양의 진단을 위한 여러 검사들이 있다. 과거에는 동위원소를 이 용한 골주사 검사나 혈관촬영술 등이 시행되었으나 진단의 비특 이성과 침습적인 방법으로 인해 점차 그 사용빈도는 줄고 있다.
자기 공명 영상은 Kneeland 등12)이 보고한 이래 비침습적이고 정확한 위치와 크기를 알 수 있으며, 초음파 검사에 비해 검사 자간에 차이가 없는 객관적인 방법으로서 각광받아 왔다. 하지 만 아주 작은 종물일 때 정확성이 그다지 높지 않고 경제적이지 못한 큰 단점이 있어 수지 첨부 종양의 screening검사로 사용되 기에 어려움이 있다. 따라서 Jablon 등9)과 Hani 등7)은 외상의 병력 없이 3개월여 간의 동통과 건, 관절, 신경 등의 장애가 없 고 단순방사선 사진상 정상 소견을 보이는 경우 수술 전 MRI를 시행하여 병변의 존재를 확인할 수 있다고 하였고, 작고 납작한 종양이나 수장측의 종양은 초음파 검사로 위치를 찾기 어려워 MRI가 유용하다고 그 대상과 한계를 구체화 시켰다.
초음파 검사는 Fornage5)가 수지 첨부의 정확한 초음파 소견 과 초음파 술기 등을 보고한 이래 유용한 검사로서 보고 되어 왔으나 그 자신도 12예 중 3예의 조갑하부에 생긴 작고 납작한 종물(subungal small and flattened tumor)을 놓쳤다고 하며 그가 사용한 5 MHz의 탐색자의 한계를 지적하였다. 이후 Ogino 와 Ohunichi14)는 7.5 MHz의 탐색자를 사용하였고 김 등11)은 10 MHz 탐색자를 이용한 보고를 하면서 초음파의 정확도가 높 아졌다. 이에 저자들은 전보다 우수한 12 MHz까지 가능한 고 주파 선형 탐색자를 사용하여 진단의 정확성을 기하고자 하였으 며 그 결과 임상적으로 종양이 진단된 후 병변의 정확한 위치 및 크기를 확인할 수 있었다. 또한 병변의 크기 측정에 있어 초 음파 검사와 수술 소견이 통계적으로 유의한 높은 상관관계를 가진다는 것을 알 수 있었고 수술 접근법을 포함한 수술 전 계 획에 도움이 되었다.
또한 수지 장측에서 발생한 경우3) 및 전형적인 임상 증상을 보이지 않는 경우 진단이 늦어지거나 수술 상의 오류를 범하기 쉽지만, 비교적 간단한 진단 수기인 초음파 검사는 병변의 조기 진단이 가능하며 2 mm 정도의 작은 크기의 종양도 비교적 정 확한 위치 및 크기를 파악할 수 있는 유용한 방법이라고 사료된 다. 그러나 초음파 검사상 정상 소견을 보인 경우에도 종양을 완전 배제할 수 없으며 저자들의 경우에도 크기가 매우 작은 1 예에서는 초음파에서 관찰되지 않았으나 조직 검사로 확인할 수 있었다. 따라서 2 mm 이내의 작은 종양에서는 시술자 간의 오 차의 가능성이 있으므로 이에 대한 세심한 검사가 요구된다.
초음파 검사에서 감별해야 할 질환으로는 조갑하에 위치한 신 경종, 혈관종, 지방종, 림프관종 등이 있는데, 임상 증상 등을 고려하여 감별해야 한다. 저자들이 경험한 림프관종의 경우 수 술 전 초음파 진단이 사구종이었고 수술 소견도 사구종과 매우 유사하였으나 크기가 약간 큰 점이 특이 하였다. 또한 신경종의 경우는 임상증상으로 구분이 매우 어렵고 초음파상에서도 신경
종임을 구분하지 못하여 수술적 절제로 확인할 수 있었다. 한편, 수지 첨부 및 장측의 상피종 및 활액 낭포의 경우에도 사구종과 마찬가지로 저에코성의 병변으로 나타나므로 진단에 유의해야 한다. Fornage5)의 기대와 달리 고해상도의 초음파에서도 감별 진단이 필요하였으며 결국 이학적 소견이 동반되어야 올바른 판 단을 내릴 수 있다.
수부의 사구 종양의 유일한 치료는 완전한 적출술로 알려져 있으며 특히 병변이 조갑하에 위치하는 경우는 수술 후에 재발8) 과 조갑의 변형이 초래되는 경우16)가 보고 되고 있다. 최근에는 조갑 변형을 최소화하기 위해 조갑에 창을 내어 종양을 적출 후 다시 조갑을 붙여 주는 술식이 사용되기도 하며 저자들의 경우 에도 수술 후 조갑의 변형을 보이지 않는 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 병변의 불완전한 제거로 인한 재발은 5-10% 정도로 보 고 되고 있으며17) 저자들의 경우 시행하지는 않았지만 불완전한 제거 및 재발의 경우에도 초음파 검사를 통해 발견할 수 있을 것으로 생각된다. 초음파를 이용한 수술 전의 정확한 사구 종양 의 위치 및 크기 확인은 수술 시간을 줄이고 불필요한 연부 조 직 손상이나 재발의 위험성을 줄여줄 수 있을 것으로 사료된다.
결 론
수지의 사구 종양에서 고주파 탐색자를 이용한 초음파 검사를 시행하여 본 결과 이전의 저주파 탐촉자에 비해 크기와 위치를 매우 잘 반영하여 조기 진단과 수술을 용이하게 하여 사구종이 의심되는 환자의 screening검사로 유용한 검사라 생각되나 감별 진단을 위해서는 세밀한 이학적 소견이 동반되어야 할 것으로 사료된다.
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