대한소화기학회지 2002;39:441 - 445
서 론
10)고중성지방혈증과 고칼슘혈증이 급성 췌장염의 대사적 원인이 될 수 있다는 것은 잘 알려져 있으며,1 원인이 교정 되지 않으면 급성 재발성 췌장염을 거쳐 결국 만성 췌장염 으로 진행할 수 있다. 고칼슘혈증에 의한 췌장염은 그 원인 질환과 상관없이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있는데, 그 중에서도 특히 원발성 부갑상선기능항진증이 가장 흔한 원인이다.2 고칼슘혈증에 의한 췌장염 발생은 진단이 까다 로운 부갑상선기능항진증의 조기 진단을 위한 단서가 될 수 있기 때문에 임상적 의의가 크다.3
저자 등은 최근 부갑상선기능항진증에 의해 초래된 고칼
접수: 2002년 1월 30일, 승인: 2002년 5월 14일
연락처: 김명환, 138-040, 서울특별시 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 소화기내과 Tel: (02) 3010-3183, Fax: (02) 476-0824 E-mail: [email protected]
슘혈증 환자에서, 동반된 만성 췌장염이 고칼슘혈증에 의 해 초래되었다고 추정되기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 특히 본 증례는 부갑상선 악성 종양에 의해 부갑상 선기능항진증이 초래된 증례이다. 국내에서는 부갑상선 기 능항진증과 연관된 췌장염의 문헌 보고가 5예4-7 있었으나 조직학적으로 악성 종양과 연관된 보고는 없었으며, 또한 임상양상은 모두 급성 췌장염이 동반된 경우였고 본 증례 와 같은 만성 췌장염이 발생한 경우는 없었다.
증 례
29세 남자가 내원 5일 전부터의 상복부 동통으로 입원하 였다. 환자는 내원 10년 전부터 다뇨 및 다음 증상이 있었 으며, 내원 8년 전부터는 식사 후에 악화되고 몸을 굽히면 호전되는 상복부 동통이 발생하였고 이와 같은 복통은 호 전과 악화를 반복하였다. 내원 2년 전에는 상복부 동통이 더 심해져 타종합병원에 입원하게 되었는데, 그 때 만성 췌
부갑상선암의 고칼슘혈증에 의한 만성 췌장염 1예
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실
박상현·김 인·박이내·김태협·조영환·박덕우·강혜진·심선진·신상효·조창래 이상수·이성구·김명환·민영일
A Case of Chronic Pancreatitis due to Hypercalcemia Caused by Parathyroid Carcinoma
Sang Hyun Park, M.D., In Kim, M.D., I Nae Park, M.D., Tae Hyup Kim, M.D., Young Whan Cho, M.D., Duk Woo Park, M.D., Hye Jin Kang, M.D., Sun Jin Sym, M.D.,
Sang Hyo Shin, M.D., Chang Lae Jo, M.D., Sang Soo Lee, M.D., Sung Koo Lee, M.D., Myung Hwan Kim, M.D., and Young Il Min, M.D.
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea
It is well known that hypercalcemia can cause acute or chronic pancreatitis. The occurrence of pancreatitis induced by hypercalcemia is clinically important because it may be a diagnostic clue for hyperparathyroidism. In this report, we present a case of 29-year-old man who developed chronic pancreatitis due to hypercalcemia caused by parathyroid carcinoma. He underwent surgical resection for parathyroid carcinoma, extracorporeal shock wave lithotripsy, and endoscopic intervention for pancreaticolith. (Korean J Gastroenterol 2002;39:441-445)
Key Words: Chronic pancreatitis, Hypercalcemia, Hyperparathyroidism, Parathyroid carcinoma
대한소화기학회지: 제39권 제6호, 2002
장염을 처음 진단받았다. 당시 혈청 칼슘 12.8 mg/dL, 부갑 상선 호르몬 255 pg/mL로 증가된 소견 보여 부갑상선기능 항진증으로 진단받고 수술을 권유받았으나 환자가 거부하 여 고식적 치료 후에 퇴원하였다. 내원 2개월 전 다시 상복 부 동통이 발생하여 타종합병원에 재입원하였고 당시 혈청 생화학검사에서 아밀라제 361 IU/L, 리파제 568 IU/L, 칼슘 13.7 mg/dL, 무기인 2.2 mg/dL이었고, 부갑상선 호르몬은 332 pg/mL로 측정되었다. 환자는 재입원 기간 동안 우측 하부 부갑상선 절제술을 시행받았고, 당시 조직병리 검 사에서 2 cm 크기의 부갑상선 악성 종양으로 진단받았으 며 수술 후 부갑상선 호르몬은 56 pg/mL, 혈청 칼슘은 9.5 mg/dL로 감소하였다. 환자는 수술 후에도 상복부 동통 이 지속되었고 혈청 아밀라제와 리파제도 증가와 감소를 반복하는 소견 보여, 이에 대한 정밀 검사 및 치료를 위해 본원으로 전원되었다. 환자는 5년 전 넘어지면서 왼쪽 발목 골절을, 3년 전에도 넘어지면서 오른쪽 상완골 골절을 입은 병력이 있었다. 담배는 하루 한 갑씩 10년간 흡연하였고, 음주는 7년간 매월 소주 1병 정도를 마셨는데 3년 전부터 금주하였다. 가족력에서 특이 사항은 없었다. 전신 문진에 서 6개월간 약 6 kg의 체중 감소 이외에는 특이 사항이 없 었다. 전신 신체검사 소견에서 내원 당시 의식 상태는 명료 하였고, 혈압은 110/70 mmHg, 맥박은 96회/분, 호흡 24회/분, 체온은 36.2℃였으며 만성 병색을 보였다. 경부는 유연하였 고 촉지되는 림프절이나 갑상선 종물은 없었다. 복부 진찰 에서 상복부 압통이 있었으나 반발압통은 없었고 장음은 감소되었으며, 그 외 이상 소견은 관찰되지 않았다.
본원에서 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 7300/mm3, 혈 색소 13.3 g/dL, 헤마토크리트 40.4%, 혈소판 251,000/mm3 로 정상범위였고, 혈청 생화학검사에서 AST/ALT 15/16 IU/L, ALP 116 IU/L, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, 총 단백질/
알부민 7.5/4.6 g/dL, 총 콜레스테롤 113 mg/dL, 중성지방 46 mg/dL, 혈당 96 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL로 역시 정상이 었다. 한편, 혈청 칼슘은 9.3 mg/dL(정상치 8.3-10.0 mg/dL), 무기인 3.5 mg/dL(정상치 2.5-4.5 mg/dL), 이온화 칼슘 4.92 mg/dL(정상치 3.9-4.5 mg/dL), 아밀라제/리파제 305/411 IU/L(정상치 아밀라제 30-110 IU/L, 리파제 22-51 IU/L)이 었고, 부갑상선 호르몬은 144 pg/mL(정상치 10-64 pg/mL) 이었다.
환자가 본원에 입원한 후, 우선 저자 등은 2개월 전 타 병원에서 제거된 부갑상선 조직의 병리 슬라이드를 재검토 하였다. 그 결과 핵의 이형성과 피막의 침범을 보여 부갑상 선 악성 종양에 합당한 소견을 보였다(Fig. 1). 본원에 입원 당시 시행한 복부 전산화단층촬영 소견에서 다발성의 췌실 질 석회화와 췌관결석을 동반한 만성 췌장염의 소견을 보 였다(Fig. 2). 부갑상선 호르몬의 혈중치가 다시 증가되어
있어 시행한 부갑상선 스캔(99m-Tc MIBI scan)에서 갑상선 좌엽 상부에 열결절(hot nodule)이 관찰되어 잔존하는 부갑 상선종양이 의심되었다(Fig. 3).
환자는 부갑상선 악성종양에 의한 고칼슘혈증과 그에 따 른 만성 석회화성 췌장염으로 진단되었다. 부갑상선 악성 종양을 제거한 후 부갑상선 호르몬과 혈청 칼슘치가 일단 정상화된 것으로써 고칼슘혈증과 부갑상선기능항진증이 부 갑상선 악성 종양에 의한 것으로 판단할 수 있었다. 한편 부갑상선 악성 종양 수술 후에도 없어지지 않는 복통과 증 감을 되풀이하는 혈중 췌효소치는 이미 불가역적 변화를 초래한 만성 췌장염에 기인한 것으로 판단하였다. 따라서 만성 췌장염의 치료로서 금식과 적절한 수분 공급을 하고 췌관결석의 제거를 위해 내시경적 췌관 괄약근 절개술을 시행한 후, 세 차례에 걸쳐 체외충격파 쇄석술을 시행하였 다. 그 결과 주췌관의 췌석은 제거되었으며 췌관의 확장도 감소되었다. 또한 혈청 아밀라제/리파제도 87/19 IU/L로 정 상화되었고 상복부 동통도 크게 호전되었다. 한편 수술 후
Fig. 1. Microscopic findings of the parathyroid gland. (A) It shows capsular invasion (arrow) (H&E stain, ×100). (B) Nuclear atypia (arrow) is noted (H&E stain, ×400). Such findings are consistent with a diagnosis of parathyroid carcinoma.
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박상현 외 13인. 부갑상선암의 고칼슘혈증에 의한 만성 췌장염 1예
Fig. 2. Abdominal CT scans. (A) Pre-ESWL CT scan shows pancreaticolith and parenchymal calcifications at the head of pancreas. Dilatation of the upstream pancreatic duct (arrow) is also noted. (B) Post-ESWL CT scan shows removal of pancreaticolith and decompressed dilatation of the upstream pancreatic duct.
Fig. 3. 99mTc-MIBI scan. It shows focal hot nodule (arrow) at the left thyroid bed during delayed image.
일시적으로 정상화되었던 부갑상선 호르몬이 다시 상승한 것은, 부갑상선 스캔 소견상에서 관찰된 열결절로 미루어 볼 때, 부갑상선 내에 종양이 잔존하고 있음을 추정할 수 있다. 이에 대해서는 2개월 전에 시행한 수술 때문에 주변 조직의 섬유화가 심해 당장 재수술은 어려울 것으로 판단 하고 외래에서 경과관찰하기로 하였다.
고 찰
급성 췌장염을 일으킬 수 있는 대표적인 대사성 원인은 고중성지방혈증과 고칼슘혈증이다.1 이와 같은 대사 장애는 교정이 되지 않으면 급성 췌장염이 반복해서 발생하게 되 고 결국에는 만성 췌장염으로 진행하는 것으로 알려져 있 다.8 고칼슘혈증은 원인 질환과 관계없이 췌장염을 일으킬 수 있다. 즉 임상적으로 가장 흔히 관찰되는 원발성 부갑상 선기능항진증 이외에도 비타민 D 중독증, 다발성 골수종, 유방암 및 중심정맥영양 등에서의 고칼슘혈증과 연관된 췌 장염 발생의 증례 보고가 있어 고칼슘혈증이 췌장염의 유 발 원인임을 뒷받침하고 있다.2 본 환자에서는 내원 10년 전부터 다음과 다뇨 등의 고칼슘혈증 증상을 갖고 있었고, 젊은 나이에도 불구하고 골절의 병력이 두 차례나 있었던 점, 음주력이 만성 췌장염을 일으킬 정도로 심하지 않았던 점, 그리고 췌장성 동통으로 추정되는 복통이 내원 8년 전 부터 간헐적으로 있었으며 만성 췌장염으로 처음 진단된 것은 2년 전인 점 등으로 보아 해당 환자의 췌장염의 원인 을 부갑상선기능항진증에 의해 초래된 고칼슘혈증으로 추 측할 수 있다.
고칼슘혈증이 췌장염을 일으키는 기전으로, 첫째는 오래 지속되는 고칼슘혈증이 췌관 내에 단백질 침전물(protein plug)을 형성시켜 췌액의 흐름을 방해하고 결국에는 이것이 췌장염을 유발시킨다는 것이고,9둘째는 트립시노젠이 트립 신으로 전환될 때 칼슘 이온이 촉매 역할을 함으로써 트립 신이 다량 형성되어 췌장염을 유발시킨다는 것이다.10 부갑 상선기능항진증에서 췌장염이 생기는 가설로 위에서 언급 한 고칼슘혈증에서의 기전 이외에 부갑상선 호르몬 자체가 췌장 조직의 괴사를 유발시키는 독성을 갖고 있기 때문이 라는 주장도 있다.11 고칼슘혈증과 같은 대사성 원인에 의 한 췌장염은 치료하지 않을 경우 급성 췌장염의 반복적 재 발을 거쳐 결국에는 만성 췌장염으로 이행할 수 있어 빠른 진단과 원인 제거가 중요하다.8 본 환자에서도 췌장성 동통 이 처음 생겼을 당시에 췌장염의 원인을 분석하여 부갑상 선 기능항진증을 진단하고 이에 대한 치료를 조기에 했다 면 만성 석회화성 췌장염으로의 진행을 막을 수 있었을 것 으로 생각한다.3,12 특히 부갑상선기능항진증에 기인한 췌 장염은 흔하진 않지만 급성 괴사성 췌장염으로 잘 진행하 443
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며, 치사율이 다른 원인에 의한 췌장염보다 높다.12췌장염 환자가 고칼슘혈증을 보이거나 급성 전격성 췌장염에서 혈청 칼슘 수치가 발병 2일 이내에 감소하지 않는다면, 고 칼슘혈증에 의한 췌장염을 생각하고 고칼슘혈증을 초래한 원인 질환으로서 한 번쯤은 부갑상선기능항진증을 의심해 보아야 할 것이다.13한 가지 주의할 점은 반복하여 재발하 는 췌장염과 췌장결석 때문에 지방변과 비타민 D의 흡수 장애를 초래하여, 고칼슘혈증에 의한 췌장염 환자라도 병 이 만성으로 심하게 진행한 경우에는 혈청 칼슘 수치가 정상범위 내에 들 수 있어, 부갑상선기능항진증의 진단이 늦어질 수 있다.3 이 경우 혈청 칼슘의 추적관찰이 도움이 된다.
고칼슘혈증의 원인 중 원발성 부갑상선기능항진증은 요 로결석, 대사성 골질환, 소화성 궤양 및 췌장염 등의 합병 증을 동반할 수 있는 비교적 드문 질환으로서, 췌장염을 동반하는 빈도는 과거에는 7~12%로 보고되었으나 최근에 는 0.4~4%로 그 빈도가 감소하는 경향이다. 이는 혈청 칼 슘의 측정이 일반화됨에 따라 부갑상선기능항진증이 조기 진단됨으로써 후기 합병증인 췌장염의 빈도가 떨어지기 때 문으로 추정된다.14,15
부갑상선기능항진증과 췌장염의 동반시 성비를 보면 원발성 부갑상선기능항진증은 보통 나이든 여자에서 더 흔하지만, 췌장염이 동반된 경우에는 젊은 성인 남자에 더 흔하다. 부갑상선기능항진증과 췌장염의 동반시 임상 증상은 췌장증상으로는 오심, 구토, 복부 통증이 가장 많 았다. 그 밖에 부갑상선기능항진증과 연관된 질환으로는 신장결석이 40%에서 동반되며 담낭결석은 23%에서, 골 질환은 26%에서, 신부전은 8%에서 동반된다.2 원발성 부 갑상선기능항진증에 동반된 췌장염을 유형별로 살펴보 면 급성 췌장염이 35.4%, 급성 재발성 췌장염이 12.1%, 만성 췌장염이 37.4%이었다.2 기능 항진을 초래한 부갑 상선의 병리 소견은 선종이 67.3%, 과형성증이 10.3%, 악 성 종양이 9.3%이었고, 악성 종양에서 동반하는 췌장염 은 석회화성 췌장염이 가장 흔한 유형이라고 한다.2국내 에서는 총 5예가 보고되었는데, 임상양상은 모두 급성 췌장염이었고, 종양의 병리 소견은 4예가 부갑상선 선종 이었으나 나머지 1예는 사망하여 병리 소견을 확인할 수 없었다.4-7
부갑상선기능항진증과 췌장염이 동반된 경우의 근본 치 료는 외과적인 부갑상선 절제술인데, 부갑상선 절제술 그 자체로 인한 췌장염이 발생할 수 있으므로 주의를 요한다.
그 빈도는 0.2~9%로 알려졌으며, 이는 수술시 부갑상선 조 작에 의한 부갑상선 호르몬의 혈중 방출로 혈청 칼슘 농도 의 가파른 증가와 calcitonin을 분비하는 갑상선 세포의 피 로에 기인한 것으로 설명하고 있다. 따라서 수술 후 췌장염
의 발생 위험성 때문에 매일 혈청 아밀라제를 측정하고, 혈 청 아밀라제가 정상화될 때까지 환자를 금식시킬 것이 추 천되고 있다.16
저자 등은 부갑상선 악성 종양에 의해 초래된 고칼슘혈 증 환자에서, 동반된 만성 췌장염이 고칼슘혈증에 의해 초래되었다고 추정되는 1예를 경험하였다. 부갑상선기능 항진증에서의 고칼슘혈증에 의한 췌장염은 조기 발견시 원인 질환을 치료함으로써 만성 췌장염으로의 이행을 막 을 수 있다는 점, 또한 부갑상선기능항진증의 진단 자체 가 어렵다는 점에서 고칼슘혈증과 함께 췌장염이 동반되 었을 경우에는 부갑상선기능항진증을 한 번쯤은 의심하 여 그에 대한 적절한 검사와 치료가 이루어져야 할 것으 로 생각한다.
참 고 문 헌
1. Greenberger NJ, Toskes PP. Acute and chronic pancreatitis.
In: Braunwald E, ed. Harrison's principles of internal medicine. Volume 2. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1792-1803.
2. Sitges-Serra A, Alonso M, de Lecea C, Gores PF, Sutherland DER. Pancreatitis and hyperparathyroidism. Br J Surg 1988;75:158-160.
3. Cope O, Culver PJ, Mixter CG, Nardi GL. Pancreatitis as a diagnostic clue to hyperparathyroidism. Ann Surg 1957;145:
857-863.
4. 권영금, 이문목, 유승호 등. 급성 췌장염이 초기 증세로 출 현한 부갑상선종 1예. 대한내분비학회지 1990;5:141-144.
5. 박은경, 최태열, 김효종 등. 심한 상복부동통을 주소로 내 원한 부갑상선종 1예. 대한내과학회지 1993;4:527-531.
6. 이배진, 원영준, 송영득 등. 급성 췌장염으로 발현된 부갑 상선 기능항진증 2예. 대한내분비학회지 1997;2:321-327.
7. 권태헌, 박진홍, 윤설영 등. 급성 췌장염으로 발현된 낭성 변화를 일으킨 종격동 부갑상선선종 1예. 대한내분비학회 지 1998;13:473-478.
8. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001;120:682-707.
9. Layer P, Hotz J, Schmitz-Moormann HP, Goebell H. Effect of experimental chronic hypercalcemia on feline exocrine pancreatic secretion. Gastroenterology1982;82:309-316.
10. Haverback BJ, Dyce B, Bundy H, Edmondson HA. Trypsin, trypsinogen and trypsin inhibition in human pancreatic juice:
mechanism for pancreatitis associated with hyperparathy- roidism. Am J Med 1960;29:424-433.
11. Kleppel NH, Goldstein MH, Laveen HH. Hypercalcemic 444
Park, et al. A Case of Chronic Pancreatitis due to Hypercalcemia Caused by Parathyroid Carcinoma
crisis and pancreatitis in primary hyperparathyroidism. JAMA 1965;192:916-918.
12. Mixter CG, Keynes WM, Cope O. Further experience with pancreatitis as a diagnostic clue to hyperparathyroidism. N Engl J Med 1962;266:265-272.
13. Rosin RD. Pancreatitis and hyperparathyroidism. Postgrad Med 1976;52:95-101.
14. Prinz RA, Aranha GV. The association of primary hyper- parathyroidism and pancreatitis. Am Surg 1985;51:325-329.
15. Paloyan D, Simonowitz D, Paloyan E, Snyder TJ. Pancreatitis associated with primary hyperparathyroidism. Am Surg 1982;48:366-368.
16. Reeve TS, Delbridge LW. Pancreatitis following parathyroid surgery. Ann Surg 1982;195:158-162.
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