Korean Journal of HBP Surgery
□ 원 저 □
Vol. 9, No. 3, September, 2005
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서 론
일반적으로 간암에 대한 우엽절제술은 간 우엽을 유동화 한 후에 간실질 절제를 시행하는 순서를 갖게 된다.1,2 그러 나 횡격막을 침윤한 진행성 간암을 수술할 경우에 횡격막 유착으로 간 우엽의 유동화가 불가능한 경우가 있다. 이때 무리하게 횡격막으로부터 간 우엽을 유동화하면 대량출혈 의 가능성이 있어서 수술의 위험성이 매우 높아진다. 전방 접근법은 간의 유동화를 시행하기 전에 간실질의 절제를 시행하는 술식으로 수술 중 간세포 허혈에 의한 기능 저하 를 방지하기 위한 방법으로 시도되고 있다.3-5 최근 저자들 은 횡격막을 침윤한 진행성 간암에서 기존의 간절제술과는 달리 간실질 절리, 글리슨지(Glisson pedicle) 결찰, 우간정맥 결찰 후에 마지막으로 횡격막으로부터 간을 분리해내는
‘전방접근법’을 사용하여 만족할 만한 결과를 얻었다. 저자 들은 ‘전방접근법’을 사용한 간절제 시 대량출혈 및 이에 따른 대량 수혈과 수술 후 간기능의 변화 등을 고찰하여
‘전방접근법’의 안전성을 알아보고자 하였다.
방 법
2001년 11월부터 2002년 11월까지 아주대학교의료원 외 과에서 간암으로 수술 받은 환자 중 횡격막과 유착 혹은 침윤으로 간 우엽의 유동화가 어려웠던 6예이다. 횡격막 침 윤이 있더라도 간 우엽의 유동화가 가능했던 예는 제외하
Inevitable Anterior Approach for a Massive Hepa-
toma with Diaphragmatic Invasion
In-Gyu Kim, M.D., Bong-Wan Kim, M.D.
1, Hee-Jung Wang, M.D.1 and Myung-Wook Kim, M.D.1Department of Surgery, Hallym University College of Medicine, Anyang,
1Department of Surgery, Ajou University School of Medi- cine, Suwon, Korea
Purpose: Most liver surgeons perform a right hepatic resec-
tion for a hepatocellular carcinoma (HCC) for the complete mobilization of the right lobe of liver, via the conventional approach, prior to a parenchymal transection. However, in selected patients, with a massive hepatoma that has invaded to the diaphragm, the conventional mobilization of the liver prior to a parenchymal transection may be very difficult and result in excessive bleeding. The feasibility of an ‘anterior approach’ was evaluated by analyzing of the clinical result of the surgical treatment for a massive hepatoma with dia- phragmatic invasion.Methods: Between November, 2001 and November, 2002,
six patients underwent a major right hepatic resection, using an anterior approach, for a HCC that had invaded or was adhered to the diaphragm, preventing the easy mobilization of the right lobe of the liver.Results: There was no hospital mortality among six patients.
A massive transfusion, followed by massive bleeding, was performed in four patients, but no post-operative liver failure occurred.
Conclusion: These cases, performed via an anterior appro-
ach, had massive bleeding, but no hospital mortality or post- operative liver failure was observed. If the patients had undergone the procedure via the conventional approach,불가피하게 전방접근법으로 간절제를 시행한 횡격막침윤 거대 간세포암종
한림대학교 의과대학 외과학교실, 1아주대학교 의과대학 외과학교실 김인규․김봉완1․왕희정1․김명욱1
much more bleeding would have been expected. An ‘anterior approach' is a safe and effective option in selected patients with a massive hepatoma and diaphragmatic invasion. (Kore-
an J HBP Surg 2005;9:134-139)
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Diaphragm Dissection/methods Hepatectomy/methods
중심 단어: 간암, 횡격막, 절제방법, 간절제방법
책임저자：왕희정, 경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5번지 ꂕ 442-721, 아주대학교의료원 외과
Tel: 031-219-5200, Fax: 031-219-5755 E-mail: [email protected]
본 논문의 요지는 2003년 한국간담췌외과학회 제19차 춘계학술대
회에서 구연 발표되었음.
김인규 외：불가피하게 전방접근법으로 간절제를 시행한 횡격막침윤 간세포암종
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였다. 수술 전에 모든 예에서 급속주입장치(rapid infusionsystem of blood product: RIS)를 준비하였고, 충분히 큰 직경 의 도관(large bore catheter)으로 혈관 접근(venous access)을 하였으며, 술중 출혈로 혈압이 떨어지지 않도록 수혈을 충 분히 하였다. 술중에 Pringle법 등의 간저혈은 전예에서 시 행하지 않았다. 추적 기간은 2004년 5월까지로 8개월에서 28개월까지 추적하였다.
‘전방접근법’에 의한 간 절제술은 술자에 따라 다소 차이 가 있을 수가 있다. 본 저자들은 간우엽절제술의 경우 Cantlie 선을 확인한 뒤 절단하고자 하는 선을 따라 간실질 을 절제하기 시작한다. 우측 글리슨 지가 우측 전엽지와 우 측 후엽지로 분지되는 곳을 확인하여, 각각을 분리하여 일 시 결찰한다. 일시 결찰하여 간 우엽의 색깔이 변하는 것을 확인한 후 하대정맥 전면에 위치한 미상엽의 중앙 부분을 분리, 절단한다. 간상부 하대정맥의 방향으로 중간정맥의 우측을 따라서 간실질 절제를 진행한다. 하대정맥의 전면 에 노출되는 단간정맥을 순서대로 처리한다. 우간정맥을 노출하여 혈관 감자로 잡고 절단한 뒤 혈관 봉합을 시행한 다. 이어서 우간정맥 우측에 있는 하대정맥인대를 절제하 면 우엽 절제가 완료된다. 마지막 술식으로 횡격막으로부 터 간 우엽을 술자의 손을 사용하여 분리하였다. 간우측 삼 구역절제술과 중앙2구역절제술(우전구역절제술+좌내구역 절제술)도 간 우엽절제술과 유사한 방법으로 간 우엽을 유
동화하지 않고, 먼저 간실질 절제를 시행하였다.
결 과
환자의 임상적 특징을 살펴보면, 성별은 남녀 비율이 3：
3이고, 평균 나이는 47.3세였다. 종괴의 크기는 평균 16.2 (9∼26) cm였다(Table 1). B형 간염 보균자는 6예 중 3예 (50%)였고, C형 간염 보균자는 없었다. B형 간염 보균자중 2예는 알파태아단백 양성이었고, 1예는 정상이었다. B형 간 염 보균자가 아닌 환자 3예 중 B형 간염 항체가 있는 1예는 알파태아단백이 303.7 ng/ml으로 높았으나, B형 간염 항원 과 항체가 모두 없는 환자 2예는 알파태아단백이 정상범위 에 있었다.
총빌리루빈은 평균 1.2 (0.5∼4.0) mg/dl으로서 거의 정상 범위였고, 혈중 알부민 수치는 평균 3.4 (2.4∼4.2) gm/dl으 로서 정상범위에 속하였다. ICG R15 (인도시아닌 그린 15 분 정체율)은 평균 9.7 (3.2∼16.8)%였고, Okamoto Y값은 10.2 (-13.4∼31.8)였다.
수술 소견상 간경화는 3예에서 관찰되었다(Table 2). 수술 술기는 우삼구역 절제술이 4예로 가장 많았다. 그 외에 우 엽절제술이 1예, 중앙2구역절제술이 1예가 있었다. 6예 모 두 간이 횡격막과 전체 혹은 반 이상이 심하게 유착되어 있었기 때문에 종양을 떼어낸 후 횡격막의 침윤이 의심되
Table 2. Operative procedure, transfusion and intra-op. hypotension
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1 - Rt. trisectionectomy 475 7,500 5,790 -
2 + Rt. trisectionectomy 200 1,200 700 -
3 - Rt. trisectionectomy 490 6,000 4,150 +
4 + Rt. hepatectomy 210 2,200 1,300 -
5 + Rt. trisectionectomy 395 10,000 10,090 +
6 - Central bisectionectomy 555 15,000 11,390 -
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 1. Clinical characteristics of the patients
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Pt. Age Size α-FP T-bil Albumin sGOT/sGPT ICG R
15Sex HBsAg/Anti-HBs/Anti-HCV Y-value
(No.) (year) (cm) (ng/ml) (mg/dl) (g/dl) (U/L) (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 38 F 26 -/-/- 3.8 0.7 4.0 77/47 3.2 1.8
2 50 F 18 -/-/- 4.3 0.5 3.1 44/41 16.8 31.8
3 39 F 16 +/-/+ 3,170.0 1.0 2.6 88/22 8.8 -13.4
4 51 M 13 +/-/- 19.6 4.0 2.4 154/74 10.0 34.3
5 52 M 15 +/-/- 75.0 0.6 4.2 120/24 12.6 17.7
6 54 M 9 -/+/- 303.7 0.6 4.0 45/30 6.8 13.5
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
136 한국간담췌외과학회지：제 9 권 제 3 호 2005
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는 경우에 횡격막을 추가로 절제하였다.수술 시간은 평균 377.5 (200∼555)분이었다. 술 중 출혈 은 평균 6,983 (1,200∼15,000) ml였고, 수혈 양은 평균 5,570 (700∼11,390) ml였다. 6예 중 4예에서 2,500 ml 이상의 대량 수혈이 이루어졌고, 이 중 2예에서 술 중 경미한 저혈압을 경험하였다.
술 전 경도자 동맥화학색전술을 시행한 후 농양이 발생 하였던 1예를 포함한 2예에서 종괴의 횡격막 침윤부를 통 한 종양파열이 있었다(Table 3). 술 후 합병증은 흉막 삼출 이 1예, 일시적 담즙 누출이 1예가 있었다.
수술 후 병리학적으로 횡격막에 침윤이 되었던 증례는 모두 3예였다(Table 4). 횡격막 침윤이 있었던 3예 중 2예는 각각 수술 후 3개월과 6개월째에 재발이 되었고, 각각 수술 후 15개월과 8개월 만에 사망하였다. 그러나, 다른 1예는 재 발의 증거 없이 19개월간 생존하였다.
횡격막 침윤이 없었던 3예 중 1예는 수술 후 9개월째에 재발이 되었고, 수술 후 28개월만에 사망하였다. 다른 1예 는 수술 후 21개월째에 재발이 되었다. 또 다른 1예는 재발 의 증거는 없었으나, 수술 후 29개월 만에 간기능부전으로 사망하였다.
고 찰
일반적으로 전방접근법의 적용은 크게 3가지로서 (1) 간 암이 후복벽, 우측 횡격막 혹은 우측 부신과 같은 주위조직 에 침윤하여 간의 유동화가 어려운 경우, (2) 병변이 대정맥 을 직접 압박할 위험이 있는 경우, (3) 간의 유동화가 가능 하다고 하더라도 유동화된 간문부의 회전으로 좌엽의 허혈 이 생길 우려가 있는 경우 등으로 알려져 있다.4
일반적으로 Lai 등4이 세계 최초로 전방접근법을 통한 간 절제술을 시행한 것으로 알려져 있으나, 문헌상에서는 Ozawa가 먼저 전방접근법을 소개하였다.5 Ozawa는 간경화 를 동반한 환자의 간절제술에서 수술 후 간기능을 향상시 키기 위한 방법의 하나로서 간 우엽의 가동화를 피해야 한 다고 하였다. 간 우엽의 가동화를 피하는 방법 중 하나는 VII, VIII 분절의 경우 개흉 및 개복술을 같이 하는 것이고, 다른 하나는 본 논문과 같은 ‘전방접근법’이 필요하다고 하 였다. 그밖에 글리슨지를 결찰하여 간동맥과 문맥을 한꺼 번에 결찰하여 간문부 조작을 단순화할 것을 주장하였다.
Hohenberger 등6은 대량 혹은 피막을 침윤하는 간암에서 종양 조작(tumor manipulation)을 최소화하는 ‘no-touch tech- nique’으로서, 수술 중 종괴 파열과 혈행성 전이를 감소시켜 서 수술적 완성도를 높이는 것으로서 중요하다고 주장하였 다. 다만, 간 실질 절제 중에 간정맥에서 발생하는 출혈을 조심해야 한다고 했다.
Liu 등7은 진행성 간암에서 기존의 방법과 ‘전방접근법’
을 비교하였다. ‘전방접근법’을 시행한 군이 수술 중 출혈 및 수혈, 수술사망률, 폐로의 전이율, 무병생존율에서 모두 좋은 결과를 나타냈다. 결국 ‘전방접근법’이 기존의 방법보 다 수술적 결과와 생존율의 결과에 있어서 모두 우수한 방 법이라고 주장하였다.
우리나라에서도 Kim 등8은 ‘전방접근법’에 의한 간우엽 절제술을 기존의 방법과 비교하였다. 이 논문에서 소개한
‘전방접근법’은 본 논문의 방법과 거의 유사하다. ‘전방접근 법’을 사용한 군에서 기존의 방법을 사용한 군에 비해 수술
Table 3. Perioperative complications and hospital mortality
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Complication Patients
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Intra-op. rupture 2
Massve transfusion (＞2,500 ml) 4
Intra-op. hypotension 2
Chest infection 0
Pleural effusion 1
Wound infection 0
Bile leakage 1
Intra-abdominal sepsis 0
GI bleeding 0
Hospital mortality 0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 4. Characteristics of the recurrence and survival of the patients
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Pt. DI* Recurrence Site Survival Cause of death
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1 - + (9 mo) Liver Expired (28 mo) Multiple organ failure
2 - - - Expired (29 mo) Liver failure
3 + + (6 mo) Diaphragm, brain Expired (8 mo) Brain hemorrhage
4 - + (21 mo) Lung Live (21 mo) -
5 + + (3 mo) Liver Expired (15 mo) Multiple organ failure
6 + - - Live (19 mo) -
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*DI = diaphragmatic invasion.
김인규 외：불가피하게 전방접근법으로 간절제를 시행한 횡격막침윤 간세포암종
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후 회복과정에 있어서 혈중 빌리루빈치, 간효소치 및 동맥 혈 케톤체비(arterial ketone body ratio: AKBR)가 빨리 회복되 었다고 한다. 따라서 ‘전방접근법’을 거대종양이나 간기능 이 나쁜 경우에 유용하게 이용할 수 있다고 보고하였다.
간세포암뿐만 아니라 간내담관암에 대한 수술적 치료에 서 ‘전방접근법’을 이용한 보고가 있다.9,10 간내담관암에서
‘전방접근법’을 적용하는 것은 ‘no-touch technique'이라는
소화기 암수술의 원칙을 지키기 위한 것에서 출발했다. 간 내담관암의 경우 반복적인 담관염이 있는 경우가 많아서 이로 인한 간 주위 유착이 심해지는 경우 간 우엽의 유동화 가 매우 어려운 경우가 있기 때문에 ‘전방접근법’은 간내담 관암의 수술에서도 유용하다.
이외에도 대장의 전이성 간암에서도 ‘전방접근법’이 사 용된 보고가 있다.11 대장의 전이성 간암에서 간의 IV 분절
a
c
b
Fig. 2. (Case 5) (a) Pre-enhanced abdominal CT scan shows 15×13 cm sized huge mass which contains lipiodol from previous TACE (transcatheter arterial chemoembolization). (b) Celiac angiography shows feeding vessels of the tumor from right hepatic artery. (c) Angiography shows collateral blood supply of the mass from right phrenic artery.
a b c
Fig. 1. (a) (Case 1) Abdominal CT scan shows 26 cm sized huge
mass located in right lobe of the liver. (b) (Case 3) Operative
finding. Right lobe of the liver cannot be mobilized due to
diaphragmatic invasion. (c) (Case 4) Cross section reveals 13×13
cm sized well-demarcated mass which has some necrotic portion
and some hemorrhagic portion.
138 한국간담췌외과학회지：제 9 권 제 3 호 2005
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을 중심으로 미상엽과 하대정맥에 인접해 있는 증례에서간의 우측을 유동화기가 어려운 것은 물론, 간의 좌측 또한 유동화가 어려운 상황에서 ‘전방접근법’을 성공적으로 적 용하였다고 한다.
‘전방접근법’에는 본 저자들이 사용한 방법 이외에 다른 방법도 시도되고 있다. 2001년 Belghiti 등12이 처음으로 발 표한 hanging maneuver는 간의 우엽 절제 시에 도뇨관(Ne- laton's catheter)을 이용하여 절제 예정면을 들어올림으로써 간 실질 절제에 있어서 출혈량을 줄일 수 있는 방법으로 알려져 있다. 본 논문의 방법과 비교할 때 간 우엽의 유동화 를 하지 않고 간절제를 시행하는 면에서 기본적으로 같은 맥락의 ‘전방접근법’이라고 할 수 있다. Hanging maneuver 는 간절제의 여러 상황에 응용되고 있다. 하대정맥을 침범 한 간암에서 변형된 방식의 hanging maneuver를 이용한 전 방접근법’이 보고되었다.13 하대정맥을 침범할 가능성이 있 는 환자에서 hanging maneuver를 변형하여 성공적으로 수술 을 하였다고 한다. 최근에는 우리나라의 Suh등14이 간 좌엽 절제술에 있어서도 hanging maneuver를 도입한 예를 보고하 였다. Hanging maneuver를 이용한 확대좌엽절제술(중간정 맥을 포함하는 좌엽절제술)을 간이식 수술에 성공적으로 적용했다고 한다. 그러나, 횡격막 침윤이 있고 거대한 간암 의 경우 간과 횡격막 사이에 전혀 공간이 없어서 간문부 글 리슨지와 대정맥 사이의 접근이 어려운 경우는 hanging maneuver를 적용하기 어려울 것으로 사료된다.
간의 유동화가 어려운 경우에 기존의 수술 방법과 같이 간의 우엽을 유동화하기 위해서 개흉술이 필요하다는 보고 들이 있다.15,16 피부 절개 시에 개흉술을 같이 시행하면, 횡 격막 침윤이 있는 경우에도 간의 우엽을 유동화하는 데에 큰 어려움이 없었다는 것이다. 개흉술을 포함하는 피부절 개는 횡격막 침윤이 있는 진행성 간암에서 ‘전방접근법’과 또 다른 선택으로서 가능한 방법으로 생각된다. 그러나, 이 경우 수술 후 흉막삼출 등의 합병증이 ‘전방접근법’에 비해 많은 것으로 알려져 있다. 또한, 개흉술 시에도 횡격막 침윤 이 되어 있는 부위를 분리할 때 대량 출혈의 위험성이 더 줄지는 않을 것으로 생각한다.
횡격막 침윤이 의심되는 간암에 대한 치료는 간기능이 허락하는 경우에는 수술적 치료를 시행하는 것이 원칙이 며, 횡격막 침윤이 의심되지 않는 간암에 대한 수술적 치료 와 비교하여 이환율이나 사망률에 차이가 없다는 보고가 있다.17 본 연구에서 6예 중 4예에서 타 병원 혹은 본원에서 경도자동맥 화학색전술을 시도하기도 하였지만, 결국 수술 을 할 수밖에 없었다.
본 논문에서 술자의 손을 사용하여 횡격막으로부터 간 우엽을 분리하는 술식이 환자의 수술 후 재발과 예후에 미 치는 영향을 밝히기는 어려울 것으로 생각된다. 수술 후 병 리학적으로 횡격막에 침윤이 되었던 증례는 모두 3예였다.
횡격막 침윤이 있었던 3예 중 2예는 각각 수술 후 3개월과
6개월째에 재발이 되었고, 각각 수술 후 15개월과 8개월만 에 사망하였다. 그러나, 다른 1예는 재발의 증거 없이 19개 월간 생존하였다.
다만, 횡격막 병합절제를 시행하는 술식이 술자의 손을 사용하여 간 우엽을 횡격막으로부터 분리 절제한 후에 횡 격막 침윤이 의심되는 부위를 별도로 절제하는 술식에 비 하여 술 후 합병증이 발생할 가능성이 훨씬 높을 것으로 생각된다. 본 논문에서 대상환자 6예 모두 간이 횡격막과 전체 혹은 반 이상이 심하게 유착되어 있었기 때문에 후자 를 택하였다. 종양의 절제연을 충분히 확보하면서 횡격막 병합절제를 시행하는 술식은 술 후 호흡기계의 합병증이 보고에 따라 20%까지 되는 것으로 알려져 있다.18 본 연구에서 ‘전방접근법’을 이용한 간절제에서도 대량 출혈 및 대량수혈이 필요하였다. 그러나 이에 따른 수술 후 간기능의 변화는 크지 않았다. 수술 전 간기능이 정상인 경 우에는 대량출혈 및 대량수혈에 따른 수술 후 간부전의 위 험이 크지 않다고 생각된다. 만약 상기 환자들에서 기존의 방법을 사용하였다면, 전방접근법에 비해 더 큰 출혈이 발 생했을 것으로 생각된다. 그 이유는 횡격막 부위를 가장 먼 저 분리했을 경우 이후의 간실질 절제 과정에서 상당한 시 간동안 횡격막 부위의 출혈을 효과적으로 지혈하기 어렵기 때문이다. 횡격막의 침윤이 의심되는 진행성 간암에서의 간절제술 시에 대량출혈은 주로 횡격막으로부터 간을 분리 할 때 발생한다. 대량출혈의 원인은 횡격막으로부터 들어 오는 부측혈행이어서, 만약 기존의 수술술식을 사용한다면, 횡격막으로부터 우측 간을 무리하게 유동화하면서 발생되 는 출혈 때문에 간의 유동화 이후 간절제술 진행을 하기 어려울 것으로 생각된다.
간의 유동화가 어렵고 횡격막의 침윤이나 심한 유착을 동반한 거대 간암은 대량출혈의 가능성이 높다. 수술 전 검 사에서 혈관조영술 등을 통해 횡격막 침윤이 의심되는 경 우에는 기존의 방법 대신 ‘전방접근법’을 적극적으로 고려 해야 한다. 그 이유는 대량 출혈의 원인이 횡격막으로부터 들어오는 부측혈행이고, 횡격막을 유리시킨 후의 출혈은 종양제거 시까지 지혈방법이 없기 때문이다. ‘전방접근법’
을 시행하여 횡격막 부위 처리를 가장 나중에 함으로써 출 혈량을 최소화할 수 있다. 간의 유동화가 어렵고 횡격막의 침윤이나 심한 유착을 동반한 거대 간암의 수술 전 준비로 서 술 전에 횡격막 침윤여부를 확인하는 것 이외에도, 마취 후 Swan-Ganz 도관으로 혈관 접근을 하고, 급속주입장치 (RIS) 등을 준비하여 대량 수혈에 대비하여야 한다. 결론적 으로 횡격막의 침윤이나 심한 유착을 동반한 거대 간암에 대한 간절제술 시에, 심한 저혈량성 쇼크나 간저혈로 인한 허혈성 쇼크를 극복할 수 있고 수술 전 간기능이 양호하다 면, 대량수혈로 인한 술후 간부전의 위험은 거의 없다고 생 각된다.
김인규 외：불가피하게 전방접근법으로 간절제를 시행한 횡격막침윤 간세포암종
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참 고 문 헌
