Clinical Review of the Hepatic Resection for Hepa- tolithiasis

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서 론

간내담석증은 총수담관 상부에 존재하는 담석을 말한다.

간내담석증은 간외담관이나 담낭의 담석과 달리 가벼운 통 증이나 불편감부터, 화농성담도염, 간농양, 간위축, 담도협 착, 담즙성간경화, 간내담도암 등의 다양한 임상양상을 보 이기 때문에 그 임상양상에 따라 간 절제술을 포함한 수술, 내시경적 역행성 담췌관조영술, 담도내시경 등의 내시경적 시술, 중재적 방사선학적 시술 등 다양한 치료방법이 적용 될 수 있다. 이러한 여러 치료들의 목표는 결국 결석을 모두 제거하고, 담즙정체의 원인을 해소하며, 비가역적인 변화를 초래한 간 실질을 제거하는 데 있는데, 간 위축, 심한 담도 협착, 그리고 간내담도암이 동반 또는 의심되는 경우에 있 어서는 간절제술 외에 다른 치료방법을 적용하기 어렵다.

그러나 이때의 간절제술은 동반된 염증상태와 해부학적 구 조의 뒤틀림, 수술병력 등으로 인하여 기술적으로 매우 어 렵고, 이로 인한 수술 후 높은 빈도의 합병증을 초래한다.

이에 본 연구는 을지대학병원에서 간절제술을 시행한 간내 담석증 환자들을 고찰하여 수술의 합병증과 관련된 인자들 을 분석해 보고자 하였다.

방 법

2001년 3월부터 2003년 1월까지 을지대학교 의과대학 외 과학교실에서 간내담석증으로 간절제술을 시행한 21명의 책임저자：이민구, 대전시 서구 둔산동

ꂕ 302-799, 을지대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 042-611-3060, Fax: 042-259-1111 E-mail: [email protected]

본 논문의 요지는 2003년 한국간담췌외과학회 춘계학술대회에 서 구연되었음.

Clinical Review of the Hepatic Resection for Hepa- tolithiasis

-Factors Affecting Postoperative Complications-

Jin Seok Park, M.D., Min Ku Lee, M.D., Joo Seung Park, M.D., Yun Jung Kang, M.D., Byung Sun Joe, M.D. and Chang Nam Kim, M.D.

Department of Surgery, Eulji University College of Medicine, Daejeon, Korea

Purpose: The hepatolithiasis and associated cholangitis

result in liver atropy, biliary stricture, liver abscess and intrahepatic malignancy, and a hepatic resection should be performed in such cases. The technical difficulty and accom- panied inflammation with a hepatic resection frequently cause postoperative complications. Therefore, the factors affecting the postoperative complications were evaluated.

Methods: Twenty one patients, with hepatolithiasis that had

received a hepatectomy at the Department of Surgery, Eulji University Hospital between March 2001 and January 2003, were reviewed.

Results: The postoperative complications were intraabdominal

abscess (7 cases), pleural effusion (3 cases), wound complication (3 cases), T-tube site leakage (1 case), cardiac arrest (1 case), acute pancreatitis (1 case), hepatitis A (1 case) and delayed gastric emptying (1 case). The overall complication rate was 57% (12/21 patients) and the most common complication was an intraabdominal abscess (7 cases). The factors that may affect these complications were analyzed. Preo- perative percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) increased the postoperative complications, which was statis- tically significant (p=0.027). Especially, preoperative PTBD and hepaticojejunostomy increased the rate of an intraabdominal abscess, which was statistically significant (p=0.026, p=0.008).

Conclusion: With hepatolithiasis requiring hepatic resection

there is a need to avoid unnecessary preoperative PTBD and bypass surgery for the reduction of postoperative complications, including an intraabdominal abscess. Conversely, it is considered important to remove every stone and avoid needless bypass surgery under an operation and for a hepatic resection to be performed after removing PTBD, where possible. (Korean J HBP Surg 2004;8:160-165) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Key Words:

Hepatolithiasis

Hepatic Resection

Postoperative Complications

중심 단어: 간내담석증, 간절제술, 수술 후 합병증

간내담석증의 간절제술 후 발생한 합병증에 관련된 인자 분석

을지대학교 의과대학 외과학교실

박진석․이민구․박주승․강윤중․조병선․김창남

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환자를 대상으로 후향적으로 분석하였다.

통계방법은 SPSS 11.0 for window를 이용하여 비연속변 수는 chi-square를 이용하여 연속변수는 independent-T test를 이용하여 시행하였다. p-value는 0.05 이하를 유의한 것으로 판정하였다.

결 과

1. 수술 전 임상양상

총 21예 중 남여 성별비는 각각 10예, 11예로 비슷한 비율 을 보였다. 평균연령은 62.1세였다. 과거 담도계 수술병력 은 11예(52%)에서 있었는데 담낭절제술 7예, 담도십이지장 문합술 3예, 좌외측구역절제술 1예였다. 수술 전 처치로는 경피경간 담도배액술을 8예(38.1%)에서 시행하였고, 내시 경적 역행성 담췌관조영술 및 내시경적 유두괄약근 절개술 을 9예(41.9%)에서 시행하였다.

2. 수술적응증

전체 21예 중 가장 많은 경우가 간내담석과 함께 간위축 이 동반된 경우로 19예에서 있었으며, 간위축은 저명하지 않았으나 좌측간내담도에 심한 협착이 있었던 1예, 우엽에 담석을 동반하면서 1년 동안 3차례의 재발성 간농양이 있 었던 1예였다.

3. 수술방법

주로 좌측 간의 절제를 시행하였는데, 좌간절제술을 13예, 좌외측구역절제술을 2예에서 시행하였고, 그 외 좌삼구역 절제술 2예, 우후구역절제술 2예, 우간절제술 1예, 제6분절 절제술을 1예 시행하였다. 좌간절제술13예 중 1예에서 제1 번 분절제술을 1예에서 우후구역절제술을 동반 절제하였 다(Table 1). 간관공장문합술을 3예에서 동반 시행하였는데

각각 만성췌장염으로 총담관 말단부에 협착이 있었던 경 우, 제1형 담관낭(choledochal cyst type I)이 동반되어 담도절 제를 시행한 경우, 총담관과 총간관이 2 cm 가까이 비정상 적으로 늘어나 있는 경우였다.

4. 악성종양의 합병

악성 종양의 합병은 우후구역절제술을 시행한 1예(4.8%) 에서 있었는데 간내담도암(cholangiocarcinoma)이였으며, 육 안적 병리학 소견은 담관내유두상종양(intraductal papillary gross type)이었다. 절제연에서 암세포가 발견되어 타 병원으 로 전원되어 우간절제술과 간관공장문합술을 시행받았다.

5. 수술 후 합병증과 사망

수술 후 합병증은 12예(57.1%)에서 있었는데 복강 내 농 양이 7예(33.3%)로 합병증 중 가장 높은 비율을 차지하였 고, 늑막 삼출, 창상 감염이 각 3예(14.3%), T자관 부위 누 출, 원인이 분명하지 않은 심장마비, 담석으로 인한 급성 췌 장염, A형 간염, 위지연배출(delayed gastric emptying)이 각 각 1예(4.8%)에서 있었다(Table 2). 입원 중 30일 내에 사망 은 없었으나 우간절제술을 시행한 1예에서 수술 후 100일 경 간부전으로 사망하였다.

6. 수술 후 잔류담석

수술 후 잔류담석은 2예(9.5%)에서 있었다. 한 예는 좌간 절제술을 시행하였던 환자로 우간 말단 담도에 작은 담석 들이 있었으나 수술 중 완전제거가 어려워 간관 공장문합 술과 함께 T자관을 삽입하였고, 수술 후 T자관 통로를 통하 여 중재적 방사선시술을 두 차례 시도하였으나 이후 통로 가 막혀 완전한 제거를 하지 못하였다.

다른 한 예는 좌간관에 협착이 있었던 환자로 좌간절제술 을 시행했던 환자로 수술 후 급성췌장염이 발생하였고 검 사상 잔류담석에 의한 췌장염으로 판명되어 2차례의 내시 Table 1. Operative procedures

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Operative procedures No. of patients ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Left hepatectomy 13 (61.9%)

(with S1 segmentectomy) (1) (4.8%) (with Right posterior sectionectomy) (1) (4.8%) Left lateral sectionectomy 2 (9.5%) Right posterior sectionectomy 2 (9.5%)

Left trisectionectomy 2 (9.5%)

Right hepatectomy 1 (4.8%)

S6 segmentectomy 1 (4.8%)

Hepaticojejunostomy

3 (14.2%) (combined with left hepatectomy)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 21

Table 2. Postoperative complications

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Postoperative complication No. of patients ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Intraabdominal abscess 7 (33.3%)

Pleural effusion 3 (14.3%)

Wound complications 3 (14.3%)

T-tube site leakage 1 (4.8%)

Cardiac arrest 1 (4.8%)

Acute pancreatitis 1 (4.8%)

Hepatitis A 1 (4.8%)

Delayed gastric emptying 1 (4.8%)

Hepatic failure 1 (4.8%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total patients who had complications 13/21 (57.1%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(3)

경적 역행성 담췌관 조영술과 내시경적 유두괄약근 절개술 로 담석을 제거하였다.

7. 합병증에 관련된 인자 분석

수술 후 발생한 합병증에 관련된 인자를 찾기 위해 수술 전 혈액학적 검사, 연령, 성별, 담도계 수술 병력, 수술 전 내시경적 역행성담췌관 조영술과 경피경간담도배액술 시 행유무, 수술 중 담도십이지장문합술 시행유무와 합병증과 의 상관관계를 조사하였다. 그중 수술 전 혈액학적 검사, 연 령, 성별, 담도계 수술 병력, 수술 전 내시경적 역행성 담췌

관조영술, 수술 중 담도십이지장문합술 시행유무 등에서는 통계적으로 합병증 여부와 상관되는 인자는 없었으나, 수 술 전 경피경간담도배액술을 시행한 군에서는 통계적으로 합병증 발생이 유의하게 높았다(p=0.027)(Table 3, 4). 특히 합병증 중 가장 많았던 복강 내 농양에 영향을 미치는 인자 로는 수술 전 경피경간 담도배액술(p=0.028)과 담도십이지 장문합술 시행 여부가(p=0.008)가 통계적으로 의미가 있었 다(Table 5).

Table 3. Factors affecting complications

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Complication Mean±SD* p-value

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Age No 9/21 (42.9%) 65.0±10.76 NS^†

Yes 12/21 (57.1%) 59.8±10.90

WBC No 9/21 (42.9%) 10622.2±5386.97 NS

Yes 12/21 (57.1%) 11266.7±6304.16

Hemoglobin No 9/21 (42.9%) 12.0±1.15 NS

Yes 12/21 (57.1%) 12.7±1.67

Platelet No 9/21 (42.9%) 200.8±97.31 NS

Yes 12/21 (57.1%) 177.3±119.06

GOT No 9/21 (42.9%) 115.7±141.90 NS

Yes 12/21 (57.1%) 136.8±123.61

GPT No 9/21 (42.9%) 60.9±61.04 NS

Yes 12/21 (57.1%) 119.3±128.61

ALP No 9/21 (42.9%) 187.8±107.72 NS

Yes 12/21 (57.1%) 299.0±170.73

GTT No 8/19 (42.1%) 158.4±208.07 NS

Yes 11/19 (57.9%) 217.0±217.90

Bilirubin No 9/21 (42.9%) 1.49±1.943 NS

Yes 12/21 (57.1%) 3.08±2.384

Albumin No 9/21 (42.9%) 3.34±0.426 NS

Yes 12/21 (57.1%) 3.65±0.537

PT No 9/21 (42.9%) 1.14±0.127 NS

Yes 12/21 (57.1%) 1.23±0.237

aPTT No 9/21 (42.9%) 40.14±14.153 NS

Yes 12/21 (57.1%) 39.90±11.002

Bleeding Time No 5/15 (33.3%) 1.21±0.134 NS

Yes 10/15 (66.7%) 1.20±0.123

Creatinine No 9/21 (42.9%) 1.03±0.480 NS

Yes 12/21 (57.1%) 0.87±0.277

Operative time No 9/21 (42.9%) 312.8±68.43 NS

Yes 12/21 (57.1%) 397.9±90.01

Bleeding No 7/16 (43.8%) 828.6±407.08 NS

Yes 9/16 (56.2%) 1455.6±779.60

RBC transfusion No 6/17 (35.3%) 2.8±2.48 NS

Yes 11/17 (64.7%) 3.6±3.33

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*SD = standard deviation; ^†NS = not significant.

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고 찰

간내담석증과 이와 관련된 담도염은 점차적으로 담도 협 착, 간위축 및 간농양을 유발시키고 결국 비가역적성 간경 화에 이르게 되며 또한 간내 담석으로 인한 담즙정체와 세 균의 감염은 악성 종양의 중요한 원인 인자로 여겨지고 있 다. 이에 완전한 결석제거, 담즙정체의 해소 및 담도염의 제 거가 치료의 목표이다. 간내담석증은 간 절제술을 포함한 수술, 담도경 등의 내시경적 시술과 중재적 방사선 시술 등 이 다양하게 적용되는데, 간위축이나 심한 담도협착 그리 고 악성이 의심될 때에는 간절제술의 적응증이 된다. 최근 수기의 향상과 수술 전 및 수술 후 처치가 향상됨으로써 비교적 안전하게 간절제를 시행하게 되었으나 간내담석증 은 수술 기왕력과 심한 염증, 유착, 동반된 담도염 등으로 인하여 다른 간질환보다 수술 시 기술적으로 어렵고 이로 인해 높은 합병증을 초래한다.

간내담석증은 대부분 좌측에 존재하는데 이는 좌측담관 이 우측보다 예각을 이루고 있어 보다 수평으로 배액되고 길이가 긴 해부학적 특징 때문에 담즙 유출이 잘 안 되며 담즙 정체가 빈발하기 때문으로 생각하고 있다. 이때에 간 절제술을 시행하는 경우는 좌엽절제술과 좌외측구역절제 술이 시행될 수 있는데 Sun 등¹은 좌측 간내 담석증 환자에 서 좌엽절제술이 좌외측구역절제술에 비해서 수술시간, 술 중 출혈량, 술 후 합병증에 별 차이가 없고 술 후 잔류 담석 의 빈도는 적다고 하면서 좌간절제술이 좌외측구역절제술 보다 더욱 효과적인 치료법이라고 하였다. 본 연구는 좌외 측구역절제술이 2예만 시행되어 통계적으로 비교할 수 없 었지만, 저자들이 간절제술을 시행하면서 경험적으로 느낀

것은 좌간의 제대부의 담석이 있는 경우에서는 좌외측구역 절제술을 시행하게 되면 좌간관 담도 분지들을 여러 개 묶 어야 하며, 묶는 부위가 대부분 염증이 동반되어 있어서 결 찰의 안전성이 떨어지고 좌간의 제대부 담석을 따로 제거 해야 하기 때문에 완전한 담석의 제거와 수술 후 안정성을 확보하기 어렵고, 환자가 과거 담도우회술을 시행하여 총 담관에 접근하기 어려운 경우에도 좌간관의 근위부가 더욱 가까이 노출되는 좌엽절제술에서 나머지 간의 담도경을 통 한 잔류담석의 확인이 용이하였다. 이렇듯 제대부위에 담 석이 동반 시에는 좌엽절제술을 시행하는 것이 좌외측구역 절제술에 비해 효과적이고 안전하다고 판단된다. 본 연구 의 1예에서 과거 좌외측구역절제술을 시행받은 후 4번 구 역에 담석과 함께 간위축이 일어나 다시 좌간절제술(남아 있는 4번 구역)을 절제하게 되었는데 이는 처음 좌외측구역 절제술시 잔류담석이나 협착부위의 완전히 해결하지 못한 것에서 기인하지 않는가 사료된다.

수술 후에 발생한 합병증은 총 12예(57.1%)였고 복강 내 농양이 7예(33.3%)로 가장 많았으며, 늑막 삼출, 창상 감염 이 각 3예(14.3%), 담즙누출, 심장마비, 급성 췌장염, A형 간 염, 위지연배출, 간부전이 각 1예(4.8%)순으로 국내외 다른 보고^2-8와 비슷하였고 전체적인 합병증 비율은 약간 높았다.

수술 후 발생한 합병증에 관련된 인자를 찾기 위해 수술 전 혈액학적 검사, 연령, 성별, 담도계 수술 병력, 수술 전 내시경적 역행성 담췌관조영술, 경피경간담도배액술 시행 유무, 수술 중 담도공장문합술 시행유무와 합병증과의 상 관관계를 조사하였는데, 이 중 수술 전 혈액학적 검사, 연 령, 성별, 담도계 수술 병력, 수술 전 내시경적역행성담췌관 조영술 시행유무, 수술 중 담도십이지장문합술 시행유무 등에서는 통계적으로 합병증 여부와 상관되는 인자는 없었 으나, 수술 전 경피경간 담도배액술을 시행한 군에서 통계 적으로 합병증 발생이 유의하게 높았다. 특히 합병증 중 복 Table 4. Factors affecting complications

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Complication

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ p-value

No Yes

Sex Male 5/21 (23.8%) 5/21 (23.8%) NS*

Female 4/21 (19.0%) 7/21 (33.3%) Biliary operative No 6/21 (28.6%) 4/21 (19.0%) NS history Yes 3/21 (14.3%) 8/21 (38.1%) PTBD^† No 8/21 (38.1%) 5/21 (23.8%) 0.027

Yes 1/21 (4.8%) 7/21 (33.3%) ERCP^‡ No 3/21 (14.3%) 9/21 (42.9%) NS

Yes 6/21 (28.6%) 3/21 (14.3%) Hepaticojejuno- No 9/21 (42.8%) 9/21 (42.8%) NS stomy yes 0/21 (0%) 3/21 (14.3%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*NS = not significant; ^†PTBD = percutaneous transhepatic biliary drainage; ^‡ERCP = endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Table 5. Factors affecting intraabominal abscess

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Complication

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ p-value

No Yes

Sex Male 6/21(28.6%) 4/21(19.0%) NS

Female 8/21(38.1%) 3/21(14.3%) Biliary operative No 8/21(38.1%) 2/21(9.5%) NS history Yes 6/21(28.6%) 5/21(23.8%)

PTBD No 11/21(52.4%) 2/21(9.5%) 0.026

Yes 3/21(14.3%) 5/21(23.8%)

ERCP No 6/21(28.6%) 6/21(28.6%) NS

Yes 8/21(38.1%) 1/21(4.8%)

Hepaticojejuno- No 14/21(66.7%) 4/21(19.0%) 0.008

stomy Yes 0/21(0%) 3/21(14.3%)

(5)

강 내 농양에 영향을 미치는 인자로는 수술 전 경피경간담 도배액술(p=0.028) 시행유무와 수술 중 담도십이지장문합 술(p=0.008) 시행유무가 통계적으로 의미가 있었다. 이는 담도배액술이 외부와의 교통으로 감염의 기회가 높아지는 것으로 판단되는데, 팽대부주위암 환자들에서 황달이 있는 경우 수술 전 담도 배액술이 수술 후 감염성 합병증과 관련 이 있다는 보고⁹들과 그 맥락을 같이 한다고 볼 수 있다.

물론 환자가 화농성담도염이나 간농양의 급성기에는 담도 배액술이 일차적인 치료이다. 그러나 간절제를 해야 하는 간내담석증 환자가 안정된 상태라면 불필요한 담도배액술 을 가능한 피하는 것이 바람직하다고 하겠다.

과거 간 절제술이 보편화되지 않은 시기에 담도우회술이 자주 시행되었는데 최근 점차 줄어들고 있는 추세이다. 그 이유는 첫째, 이 술식 자체의 합병증인 세균증식 및 상행감 염에 의한 담도염의 빈도증가^10,11 둘째, 담도성형술 후 문합 술을 시행하더라도 치유되면서 반흔조직에 의한 재협착의 빈도가 높으며 셋째, 담도성형술을 하기 위해 간담도의 완 전 노출이 반복된 담도염, 이전 수술에 의한 문맥주위의 심 한 유착 및 속발성 간경변증에 의한 문맥항진증에 기인하 여 기술적 어려움이 따르며¹² 넷째, 담관 협착이 간문부, 분 절 및 그 근위부 및 담관까지 다발성으로 있는 경우 이러한 술식이 술 후 잔류담석의 제거나 재발 담석의 자연 배출에 아무런 도움이 안 되며 다섯째, 이러한 추가적 술식은 추후 다른 복강내 수술을 곤란하게 한다는 것이다. 특히 우리 나 라에서는 심한 담도협착이 동반되는 원발성보다는 협착이 없거나 그 정도가 덜한 속발성 간내결석증이 더 많아 수술 후 T자관을 통해 쉽게 제거할 수 있는 경우가 많기 때문이다.

수술 중 확인된 간부분절제술후의 보고된 사망률^4,13-15은 10% 전후로 보고되고 있으며 간기능 부전 및 지속적인 담 도염이 주 사망원인이다. 본 연구에서는 수술 후 30일 내의 사망은 없었으나 수술 후 100일경 간부전으로 사망한 경우 가 있었다. 이 환자는 우전구역과 우후구역에 번갈아 1년 동안 3차례의 재발성 간농양을 겪어 결국 우간절제술을 시 행했던 경우로, 수술 전 간기능은 정상범위였으나, 나머지 20예에서 병변 외의 다른 간 부위는 육안적으로 정상적인 소견을 보인 것과는 달리 육안적으로 담즙성간경화 양상을 보였던 경우이다. 이렇듯 간내담석증의 후기 합병증인 담 즙성 간경화가 동반된 경우는 간절제술을 시행함에 있어서 매우 주의를 요하며 경우에 따라서는 간이식을 고려하는 것이 바람직하다 하겠다.

수술 후 잔류담석의 빈도는 10∼50%로^1,4,16,17 다양하게 보 고되고 있다. 잔류 또는 재발 담석을 감소시키는 방법은 절 제가능한 부위를 모두 절제하고 수술 시 여러 보조적인 방 법(술중 복부 초음파, 담도경검사, 담도조영술 등)을 동원하 여 잔류담석을 완전히 제거하는 것이 바람직하다. 본 을지 대학 병원에서는 모든 환자들에서 수술 중 초음파와 함께 담도내시경 또는 담도조영술을 시행하고 있는데, 2예(9.5%)

에서 잔류담석이 발견되었다. 이 중 한 예에서 예기치 않게 수술 후 잔류담석에 의한 급성췌장염이 발생하였고 결국 내시경적 시술로 제거하였다. 수술 중 완전한 담석제거를 위해 보다 적극적이고 세심한 노력이 필요하다 하겠다.

간내담석증 환자에서 간내담관암의 발생비율은 문헌상 5∼10%^18-22를 차지하며 본 연구에서는 간내담석증 환자에 서 간절제술 시행 후 악성 종양의 합병 빈도는 1예(4.9%)로 담관내유두상종양(intraductal papillary gross type)이었다.

위에서 언급한 여러 문제들로 인해 간내담석증은 양성질 환임에도 불구하고 그 치료방법의 적용이 까다로우며, 특 히 간절제술은 다른 여러 치료방법에 비해 환자, 의사 모두 에게 정신적 육체적으로 높은 부담을 줄 수밖에 없다. 따라 서 간내담석증의 최종적인 치료라는 측면에서 간절제술은 안전성을 확보함과 동시에 결석과 위축된 간의 완전한 제 거와 담즙정체의 해소라는 목표들을 모두 달성해야 한다.

이를 만족하려면 필요할 경우 잔류담석빈도가 높을 수 있 는 축소 간절제보다는 오히려 환자의 잔류 간기능을 고려하 면서 해부학적으로 정확한 절제범위를 설정하여 대량 간절 제술을 시행하고, 수술 후 합병증을 줄이기 위해 수술 전 불 필요한 시술을 자제하며, 수술 중 담도내시경이나 술 중 초 음파 등을 적극적으로 활용하여 완전한 담석제거는 물론 이 를 통해 불필요한 담도 우회술도 피할 수 있다고 판단된다.

결 론

2001년 3월부터 2003년 1월까지 을지대학교 의과대학 외 과학교실에서 간내담석증으로 간절제술을 시행한 21명의 환자를 대상으로 후향적으로 분석하여 수술의 합병증과 관 련된 인자들을 분석하였다. 수술 전 혈액학적 검사, 연령, 성별, 담도계 수술 병력, 수술 전 내시경적역행성담췌관조 영술, 담도십이지장문합술 유무와 합병증 여부는 통계적으 로 의미가 없었고, 경피경간담도배액술을 시행한 군에서 통계적으로 합병증 발생이 유의하게 높았다. 특히 수술 전 경피경간담도배액술 시행 여부와, 수술 중 담도십이지장문 합술 시행 여부가 합병증 중 복강 내 농양 발생에 통계적으 로 의미가 있었다. 따라서, 간내담석증 환자에서 간절제를 시행해야 하는 경우 복강 내 농양을 포함한 합병증을 줄이 려면 불필요한 수술 전 경피경간담도배액술을 피하고, 경 피경간담도배액술이 필요했던 경우는 가능한 경피경간 담 도배액관을 제거 후 간 절제술을 시행하며, 수술 중 불필요 한 담도우회수술을 피하면서 가능한 모든 결석을 제거하는 것이 중요하다고 생각된다.

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