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복강경적 복막외접근 서혜부 탈장교정술:
3차 병원에서의 경험 105예
김 재 희ㆍ설 지 영
충남대학교 의과대학 외과학교실
Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Herniorrhaphy: A Personal Experience at a Tertiary Care Center
Jae Hui Kim, M.D., Ji Young Sul, M.D., Ph.D.
Department of Surgery, Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Korea Purpose: Although laparoscopic inguinal herniorrhaphy was
introduced several years ago, the use of laparoscopic repair remains controversial because of technical and anatomical complexities, and a longer surgical time. In this report, the effectiveness and advantages of laparoscopic herniorrhaphy are examined through a clinical review of patients that have undergone laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP).
Methods: Between January 2002 and July 2007, a retrospective case series of 105 patients that underwent laparoscopic TEP for an inguinal hernia by a single surgeon was evaluated. The patients underwent follow-up with a physical examination and telephone interview at a tertiary care center.
Results: A total of 117 TEP procedures in 105 patients were successfully performed without conversion to transabdominal preperitoneal (TAPP) or open surgery. The age of the patients ranged from 15∼86 years, with a male to female ratio of 6：1. During surgery, there were no intraoperative compli-
cations. The mean postoperative hospital stay was 1.4 days (range, 1∼5 days). Postoperatively, six cases of urinary retention (5.7%), three cases of scrotal hydrocele (2.8%), one case of cord edema (0.9%), five cases of chronic inguinal discomfort or pain (4.7%), and one case of mesh infection (0.9%) were noted, but there was no significant major morbidity or mortality. Chronic groin discomfort occurred in five patients, which was not significant in four patients and mild in one patient. There were no recurrences in all of the patients during the follow-up period from 2 months to 66 months. Most of the patients were satisfied with their results.
Conclusion: Laparoscopic TEP is a safe and effective procedure to repair inguinal hernias with minimal morbidity and may be chosen as a primary procedure in the near future.
Key words: Laparoscopic herniorraphy, Totally extraperito- neal approach, Inguinal hernia
중심단어: 복강경 탈장교정술, 복막외접근, 서혜부 탈장
※ 통신저자：김재희, 대전시 중구 대사동 640 우편번호：301-721
충남대학교병원 외과
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서 론
서혜부 탈장 교정술은 전세계적으로 가장 많이 시행되는 외과적 수술로 미국에서만 매년 700,000 1건 이상이 시행되 고 있고 우리나라에서도 매우 흔한 수술이지만, 여러 가지 탈장 교정술 중 어떤 방법이 가장 효과적인지에 대하여는 아직도 논란의 여지가 많다.1
개복적 무긴장성 탈장교정술(open tension-free mesh repair) 이 서혜부 탈장의 표준수술로 여겨져 왔으나 최근 복강경 수술의 장점을 서혜부 탈장에 적용한 복강경적 서혜부 탈
장 교정술이 시행되면서 수술 후 통증이 적고, 회복이 빠르 며, 술 후 재발이 적고, 재발성 탈장의 교정이 쉽다는 점과 양측성 탈장을 같은 절개를 통하여 한번에 교정할 수 있다 는 미용적 효과 등의 장점으로 복강경적 서혜부 탈장 교정 술이 늘어나고 있는 추세이다.2,3
현재 사용되는 복강경적 서혜부 탈장 교정술의 방법에는 경복강적 전복막법(TAPP, transabdominal pre-peritoneal app- roach)과 복막외극에서 접근하는 복막외접근법(TEP, totally extraperitoneal inguinal hernia repair)이 있다. 두 방법 모두 복막외극(extraperitoneal space)에서 탈장 교정수술을 시행 하지만, 전자의 경우 복막외극에 도달하기 위하여 복막을 절개하고 다시 닫아주는 과정에서 여러 가지 합병증이 보 고 되면서,4 복막을 손상시키지 않는 TEP가 점점 복강경적 서혜부 탈장 수술의 표준수술로 자리 잡아가고 있다. 그러 나 이러한 이론적인 장점에도 불구하고 TEP를 시행함에 있 어서 복막외극의 해부학적 구조가 낯설고 익숙치 않음으로
해서 발생하는 기술적인 문제와 다른 수술에 비하여 긴 습 득기간(learning curve)등에 대한 선입견으로 아직까지 많은 외과의에 의하여 시행되지 않고 있다.5 이에 저자는 서혜부 탈장으로 TEP를 시행한 지난 5년 동안의 환자 105예에 대 한 결과를 분석하여 복강경적 복막외접근 서혜부 탈장교정 술인 TEP의 임상적 효용성(clinical effectiveness) 여부를 평 가하여 보았다.
대상 및 방법 1) 대상
2002년 1월부터 2007년 7월까지 충남대학교병원외과에 서 한 외과의에 의해 서혜부 직접 탈장(direct inguinal hernia), 서혜부 간접 탈장(indirect inguinal hernia) 및 대퇴부 탈장(femoral hernia)으로 복강경적 복막외접근 서혜부 탈장 교정술(TEP)을 시행 받은 서혜부 탈장 환자 110명 중 현재 외래 추적조사 중이거나 혹은 전화 조사가 가능하였던 105 명을 대상으로 하였다. 환자의 나이, 성별 및 연령 분포, 탈 장의 임상적, 해부학적 분류를 알아본 다음, 이 수술 의 단 기 결과(short-term outcomes)를 수술 후 재원일수, 수술 시 간, 수술 후 합병증 등의 항목으로 분석하였고, 수술의 장기 결과(long-term outcomes)를 수술 후 재발 여부, 3개월 이상 지속되는 만성 통증 등의 항목으로 병력지 및 전화 조사에 근거하여 분석하였다. 연구 대상 환자 모두 전신마취 하에 시행된 선택 수술(elective surgery)이었다.
2) 수술 방법
기본적인 수술 방법은 다른 논문에서 기술한 원칙과 같 으나6-9 기술적인 측면 중 저자의 병원에서 사용하는 대략적 인 방법은 다음과 같다.
ㆍ수술 30분 전 항생제를 투여하고 수술부위를 surgical drape로 모두 덮어 피부와 인조그물망과의 접촉을 피한다.
복강경 탈장 수술 시 항생제 사용에 관한 논란이 있으나 저자의 경우 사용하는 것을 원칙으로 하였다.
ㆍTelescope 0도 만으로도 대부분의 수술이 가능하나 필요 시 30도를 사용하였다.
ㆍ수술은 grasper 두 개만으로 가능하였다. Dissector는 끝 이 날카로워 복막이 찢어질 가능성이 많으므로 저자의 경 우 쓰지 않는다.
ㆍ수술 공간인 복막외극을 박리하는 과정 중 수술 모니터 상 많은 양의 출혈이 있는 것처럼 보여도 그리 많은 양이 아니며 자연히 멈추므로 걱정할 필요는 없다. 다만 이런 소 량의 출혈도 싫은 경우 양극성 보비(bipolar Bovie)를 조심스 럽게 사용하여 박리하면 깨끗한 수술 시야를 얻을 수 있다.
ㆍ출혈된 혈액을 제거하고 싶은 경우에는 식염수 세척이 나 흡입기 사용할 필요 없이 거즈에 실을 달아 사용하면 10 mm 삽입관 하나로도 telescope를 보지 않고 삽입과 제거
가 가능하므로 매우 편리하다.
ㆍ수술 직전 배뇨를 시켜 도뇨관의 삽입을 피한다.
ㆍ환자를 앙와위(supine)로 눕히고 양 팔을 몸통 옆에 밀착 시키고 고정한다.
ㆍ전신 마취 후 환자는 트렌델렌버그 체위(Trendelenburg position)를 취한다. 이런 체위를 하면 장을 수술 부위로부터 멀어지게 하여 공간 확보가 쉽고, 특히 감돈 탈장인 경우 장기의 환납 시 매우 유용하다.
ㆍ삽입관의 위치는 배꼽 하방에 정중앙 3공을 기본으로 한다. 배꼽 부근 10 mm, 치골결합 직상방 5 mm와 그 중간 지점에 5 mm 삽입관을 사용한다.6-9
ㆍ복강경 삽입을 위해 배꼽의 모양에 따라 수평 혹은 수직 으로 절개를 달리한다. 대부분 배꼽 직하방 중앙에 수직으 로 약 10 mm의 피부절개를 가한다. 이렇게 하는 것이 수술 후 오히려 미용효과가 좋은 것으로 보인다.
ㆍ피부를 중앙으로 절개 한 후 옆으로 피하지방을 박리하 여 탈장 동측의 전복직근막(anterior rectus sheath)을 노출시 키고 절개하여 복직근(rectus muscle)을 확인한다. 겸자로 백 색선에 붙어 있는 근육을 박리, 외측으로 견인하여 근육과 후복직근막(posterior rectus sheath) 사이의 공간을 겸자를 사 용하여 조금만 확보한 다음 trocar를 치골 방향으로 삽입한 다. 이때 복직근과 후복직근막 사이의 공간 확보를 깊이 하 지 않아도 삽입관이 들어가고 이산화탄소 가스가 주입되면 telescope를 보면서 박리가 되므로 출혈이 거의 없다. 전복 직근막의 절개선에 purse-string suture를 하여 삽입관 사이로 가스가 누출되는 것을 막을 수 있음과 동시에 수술이 끝나 고 삽입관 제거 후 그 봉합사를 사용하여 절개선을 봉합할 수 있어 매우 편리하다.
ㆍ이산화탄소의 압력은 10 mmHg로 하며 간혹 필요 시 12 mmHg까지 상승시킨다.
ㆍ서혜부 내측 공간 박리 시 남자 환자의 경우 향후 전립 선 수술의 가능성을 고려하여 필요 이상의 너무 깊은 박리 는 하지 않는다.
ㆍ활꼴선(arcuate line)이 치골 쪽으로 많이 내려오면서 서 혜부의 외측 공간이 복직근막(rectus sheath) 때문에 잘 안 보이는 경우 후복직근막 외연을 따라 일부 절개하면 잘 보 인다.
ㆍ정삭구조물을 박리 후 정관(vas) 및 정삭혈관(cord vessel)을 탈장낭과 분리하는데 탈장낭의 완전 환납이 쉽게 가능한 경우는 이를 시행하지만 음낭탈장의 경우처럼 완전 환납이 오히려 문제를 일으킬 가능성이 있는 경우는 Open LAP loopⓇ (Sejong, Paju, Korea)를 사용하여 결찰 후에 절리 하였다.
ㆍ수술 중 복막이 열리거나 혹은 열린 부분이 보이지 않아 도 가스가 복강 내로 누출되었을 때 가스주입침(Verres needle)을 배꼽 삽입관 바로 옆을 통하여 삽입하여 가스를 제거하면서 수술 시 공간 확보와 수술 후 가스로 인한 복부
Table 1. Sex and age distribution
Sex (M：F) 90：15 (6：1)
Mean Age (range) 51.2 (15∼86)
Table 2. Hernia classification
Hernia classification No. of Patient (%) Rt. Lt.
Primary 101 (96.2)
Unilateral 93 52 41
Bilateral 8 8 8
Recurrent 4 (3.8)
Unilateral 3 1 2
Bilateral 1 1 1
Total 105 (100) 62 52
Table 3. Type of hernia
Type of hernia No. of hernia
Bilateral 21
Indirect+indirect 5+5
Pantaloon* 1+1
Pantaloon+femoral 1+1+1
Pantaloon+indirect 2+2+2
Unilateral 96
Indirect 91
Direct 3
Femoral 2
Total 117
*Pantaloon hernia = indirect+direct hernia in same site.
불편감을 감소시킬 수 있다.
ㆍ인조그물망(mesh prosthesis) 삽입 시 한 부위를 펜으로 표시하면 진행이 빠르다. 좌우 구별이 있는 그물망이라도 표시하여 수술한다.
ㆍ인조그물망의 고정은 서혜부 직접 탈장(direct inguinal hernia)의 경우 탈장의 크기에 따라 여러 개의 tacker (Tyco Healthcare, Norwalk, USA)를 사용하고, 서혜부 간접탈장 (indirect inguinal hernia)의 경우는 하나 또는 두 개의 tacker 를 치골에 고정하거나 혹은 경우에 따라 고정하지 않았다.
ㆍ인조그물망의 크기: 초기에는 15×10 cm를 기본으로 하 였으나 최근에는 환자의 배꼽과 위앞엉덩뼈가시(ASIS, anterior superior iliac spine)까지의 거리를 측정하여 이를 참 고로 13×9 cm 혹은 15×10 cm 두 가지 중 골라 선정하였다.
환자의 체형이 큰 경우, 서혜부 직접 탈장의 경우는 되도록 큰 크기의 인조그물망을 사용하였다.
ㆍ이외의 방법은 다른 논문에서 제시된 방법과 동일하였 다.6-9
결 과 1) 환자의 분포
수술은 급성 교액성 감돈탈장, 전신마취가 불가능한 심 폐기능저하 환자, 본인이 원하지 않을 경우를 제외한 모든 서혜부 탈장 환자를 대상으로 하였다. 전체 105명의 환자 중 남자 90명, 여성은 15명으로 약 6：1의 비율이었다. 연령 은 15세에서 86세 사이에 분포하였으며 평균 나이는 51.2세 였다(Table 1). 15세 환자의 경우 10년 이상 된 크기가 매우 컸던 음낭탈장으로 크기와 탈장의 지속 기간을 고려하여 TEP수술을 시행하였다. 전체 TEP 수술 중 TAPP 혹은 개복 으로의 전환은 한 건도 없었다.
2) 탈장 분류(Hernia classification)
105명의 환자에서 117예의 탈장이 발견되었으며, 이 중 일차성 탈장(primary hernia)은 101명(96.1%), 재발성 탈장 (recurrent hernia)은 4명(3.8%)이었다. 101명의 일차성 탈장 중 양측성은 8명(7.9%), 단일성은 우측 52명(51.4%), 좌측 41명(39.0%)으로 총 112예이었다. 4명의 재발성 탈장 중 양 측 1명(0.9%), 우측 1명(0.9%), 좌측 2 명(1.8%)으로 총 5예 (4.7%)이었다(Table 2). 감돈탈장은 3예가 있었으며 모두 대 망의 감돈이었다.
총 117예의 탈장 중 서혜부 간접 탈장이 106예(90.5%), 서 혜부 직접 탈장이 8예(6.8%), 대퇴부 탈장이 3예(2.5%)이었
다. 양측성의 경우 양측 서혜부 직접 탈장이 가장 많았으며 단측성의 경우 서혜부 간접 탈장이 가장 많았다(Table 3).
이전 하복부 수술 기왕력이 있는 3명의 환자에서TEP를 시행하였는데 2명의 환자는 모두 대장암 환자로 각각 하부 중심선절개(lower midline incision), 탈장과 같은 쪽의 방정 중절개(paramedian incision)가 관찰되었으며, 다른 한 예는 여러 차례의 복부수술로 복부 하방에 절개선이 하부중심 (lower midline)과 방정중(paramedian)에 관찰되는 환자였다.
3) 수술 중 발견된 소견
수술 중 중요 혈관이나 장기의 손상은 없었으며 복막이 열려 발생한 기복(pneumoperitoneum)으로 수술 시야가 나빠 진 경우 투관침(Verres needle)을 꼽아 감압을 하면서 수술 을 진행하였고, 복막의 손상 정도에 따라 봉합없이 그대로 두거나 많이 열려 복강 내 장기가 보이는 경우 Hem-O-LokⓇ (Weck Closure Systems, North Carolina, USA) 혹은 봉합사를 사용하여 봉합하였다. 투관침을 사용한 또 다른 이유는 수 술 후 복강 내 남아 있는 가스로 인한 불편감을 되도록 감 소시켜 주기 위함이었기 때문에 수술 중 공간확보에 큰 문 제가 없었던 경우라 하더라도 미리 꼽아 수술 중 사용하면
Table 4. Incidental intraoperative findings
Incidental intraoperative findings No. of patients (%)
Cord lipoma 5 (4.7)
Incidental hernia detection 3 (2.8)
Femoral hernia 2 (1.9)
Contralateral hernia 1
Omental incarceration 1
Total 10 (8.5)
Table 5. Postoperative complications
Postoperative complications No. of patients (%)
Urinary retension 6 (5.7)
Chronic discomfort or pain 5 (4.7)
Scrotalhydrocele 3 (2.8)
Spermatic cord edema 1 (0.9)
Mesh infection 1 (0.9)
Total 16 (15.2)
서 수술이 끝나면 복강 내 가스를 가능한 많이 제거해주기 위하여 노력하였다.
수술 전 진단된 2예의 감돈 탈장의 경우 탈장낭을 박리하 여 봉합사를 미리 걸어두고 탈장낭을 앞부분 일부만 절개 하여 감돈된 대망을 환납시킨 후 결찰하고 절리하였다.
이 외 수술 중 우연히 발견된 소견으로 전체 9명(8.5%)의 환자에서 측삭 지방종(cord lipoma) 5예(4.7%), 남자 환자에 서 우연히 발견된 대퇴부 탈장 2예(1.9%), 가스가 들어가면 서 발견된 반대쪽 서혜부 직접 탈장 1예(0.9%), 수술 전 알 지 못했던 대망 감돈(omental incarceration) 1예(0.9%)가 있 었다(Table 4).
4) 수술시간
수술 시간은 단측성 탈장의 경우 25분에서 85분으로 평 균 48.1분이었으며, 양측성 탈장은 55분에서 110분으로 평 균 79.5분이었다.
5) 수술 후 재원기간
수술 후 1일, 2일, 3일에 퇴원한 환자는 각각 69명(65.7%), 22명(21.0%), 11명(10.5%)이었고 3일 이후 퇴원한 환자도 3 명(2.9%)으로 다양하였지만, 5명을 제외한 대부분의 환자가 수술 당일 상처와 가스에 의한 불편감을 빼고는 수술 다음 날은 거의 통증을 호소하지 않았다. 수술 후 2, 3일째 퇴원 한 33명의 환자들은 보험 등 개인 사정(13예), 수술 후 다음 날 퇴원에 대한 불안감(8예), 수술 후 통증(4예), 배뇨곤란(4 예), 수술 후 인후통(2예), 수술 후 오심 (2예) 등이 원인이었 으며, 수술 후 4, 5일째 퇴원한 2명은 전립선 비대증에 의한 배뇨곤란으로, 5일째 퇴원한 다른 한 명은 50년 이상 된 탈 장으로 수술한 환자로 수술 후 발생한 음낭수종과 그에 의 한 통증으로 지연되었다.
6) 수술 후 합병증
수술 후 합병증은 전체 105명의 환자 중 배꼽 삽입관 상처 의 봉합지연 4예(3.8%), 배뇨장애(urinary retension) 6예 (5.7%), 정삭 부종(spermatic cord edema) 1예(0.9%), 음낭수 종(cord hydrocele) 3예(2.8%), 만성 통증이 5예(4.7%), 인조
그물망 감염(mesh infection)이 1예(0.9%) 순이었다(Table 5).
배뇨장애의 경우 모두 50세 이상이거나 전립선 비대증으 로 치료받고 있었던 환자였기 때문에 배뇨장애의 원인이 TEP수술과 직접 관련이 있는 것인지 전립선 비대와 관계가 있는 지의 여부는 알 수가 없었다.
정삭부종은 주로 치골결절 위치에서 소아에서 보이는 실 크 사인(silk sign)보다 더 두껍게 정삭이 만져지며 탈장낭을 완전히 환납시키기 위하여 정삭을 많이 만지고 당겼던 환 자에서 발생하였다.
수술 후 음낭수종이 발생한 경우는 3예였으나 모두 어떤 처치 없이5주 이내에 수종이 완전 소실되었다. 비록 수는 적으나 발생한 환자들을 분석해 보면 모두 10년 이상 탈장 이 있었던 환자였으며, 이 중 2예는 30년, 50년 이상 서혜부 간접탈장이 있었던 상태에서 대망(omentum)이 감돈(incar- ceration) 되어 있었다. 수술 후 발생하는 음낭수종은 탈장의 보유기간 및 수술 전 음낭탈장의 크기, 또는 감돈의 여부와 관계가 있는 것으로 보이므로, 수술 전 이에 대한 충분한 설명이 필요할 것이다.
수술 후 3개월 이후에도 수술 부위 불편감을 호소하며 내 원한 환자는 5명이었으며, 이 중 4예는 환자들의 표현에 의 하면 통증은 아니지만 가끔 수술 부위에 불편함을 느껴 불 안하여 내원하였다고 하였고, 한 예는 운전 중 불편할 정도 로 통증을 느낀다고 하였으나 신경과 검사에서 신경에서 발생하는 통증은 아닌 것으로 판명되었다.
인조그물망 감염 1예는 39세 남자로 수술 전 검사 혈당이 150 mg/dL이었으나 이를 간과하고 수술을 시행하였고 후에 염증이 발생하였을 때 염증의 정도와 관계없이 혈당이 계 속 300 mg/dL로 높게 나와 검사한 당화혈색소(HbA1c)가 10.5%로 높게 나와 평소에 조절되지 않던 당뇨환자로 판명 되었으며 재입원하여 치료 중 상태 호전되지 않아 인조그 물막을 제거하였다.
7) 수술 후 재발
수술 후 짧게는 2개월에서 길게는 66개월 동안 외래에서 추적 관찰 및 전화 조사하였으나 재발은 한 예도 없었다.
고 찰
다른 질환과 달리 서혜부 탈장은 개복수술과 복강경 수 술 방법이 접근 방식부터 완전히 다르다.6 따라서 이 수술을 시행하기 위하여 술기를 새로 익혀야 하고, 특히 복강외적 접근 방식인 TEP 수술이 진행되는 해부학적 공간이 외과의 들한테 생소하면서, 서혜부의 해부학적 구조가 일정하지 않고 사람마다 매우 다양하다는 점과 복강경 서혜부 탈장 수술의 초기 결과에서 높은 합병증과 재발률, 복강경 기구 로 인한 고비용 등의 이유로 복강경적 복강외적 접근 탈장 교정술(TEP)은 여러 가지 복강경 수술의 장점에도 불구하 고 많이 시행되지 않고 있었던 것이 사실이었다.5,10 본 연구 초기에도 복강경 수술 기구 보험 문제로 비용면 에서 효율이 많이 떨어졌었지만, 최근 보험이 인정되어 부 담이 줄어들고 통증이 적음으로 인하여 사회로의 복귀가 빠르다는 점을 함께 고려할 때 비용 효율은 같거나 좋다고 볼 수 있겠다.1
복강경 서혜부 탈장 수술의 적응증 또한 초기에는 재발 성 탈장이나 양측성 탈장에 가장 좋은 수술이라고 하였으 나,11 통증의 정도가 훨씬 적으면서 회복이 빠르고 장기적 추적조사 결과 재발률이 낮다는 점으로 복강경 수술이 점 점 모든 서혜부 탈장의 표준수술로 자리를 잡아가고 있으 며 본 연구에서도 재발성, 양측성 탈장뿐 아니라 일차성 탈 장에서도 매우 좋은 결과를 보여주고 있고, 환자의 만족도 도 매우 높았다. 또한 본 연구에서 비록 환자의 수는 적었지 만 복강경 복막외극 접근 탈장교정술의 상대적 금기라고 하였던 하복부 수술 후 반흔이 있었던 3명의 환자에서도 별 문제없이 수술이 가능하였던 점을 고려하면 무조건 수 술 반흔이 있다는 것이 수술의 금기는 아니라고 보여진다.
Dulucq 등12은 광범위 전립선 절제술 또는 이전 하복부 수술 기왕력이 있는 환자의 TEP에 대한 안전성에 대해 경험과 숙련이 뒷받침된다면 기왕력이 없는 환자군과 비교하여 거 의 차이점이 없다고 보고하였다.
TEP 수술의 단점 중의 하나가 외과의가 수술을 배우기가 어렵다는 점(long learning curve)인데 일반적으로 술기 습득 기간은 약 30∼50예 수술 후 수술 시간이 일정해 진다는 발 표가 있고,5,13-16 연구 결과에는 나타나지 않았지만 저자의 경우에도 약 40예 수술 후 수술 시간이 안정화되었다. 그러 나 이러한 문제는 현재 많이 행해지는 복강경 수술 강좌나 워크샵, 동물실험 등의 교육을 통하여 더 일찍 충분히 극복 될 수 있는 문제라고 본다.
수술의 안정성은 합병증과 재발에 의하여 결정이 된다.
개복적 탈장수술(open anterior tension-free approach)이 복강 경 탈장 수술과 접근 방식이 완전히 다르기 때문에 수술과 관련된 공통되고 경한 합병증, 예를 들어 상처지연, 상처감 염 등의 문제보다는 TEP 수술 술기와 직접 관련된 주요 합
병증 여부가 중요하다. 이 중에서 수술 직후 다른 동반된 합병증 없이 발생하는 통증은 수술과 직접 관련된 것으로 합병증이라 할 수 없을 것으로 보이며 따라서 수술 후 상처 치유와 관련된 기간인 3개월이 넘어서도 서혜부에 통증이 계속 지속되거나 발생되는 경우를 만성 통증이라 하고 이 를 탈장 수술 후의 통증과 관련된 합병증이라 보는 것이 합당하다고 본다. 만성통증은 TEP 수술 후 약 9.2∼14%정 도에서 나타난다는 보고가 있다.17,18 TEP 수술 후 나타나는 통증의 원인은 조직 손상과 관련된 외상수용성 통증 (nociceptive pain), 신경성 통증(neurogenic Pain) 및 혼합성 통증으로 생각되지만, 통증의 정확한 원인이 수술 중 발생 한 신경 손상 때문인지 혹은 인조그물망에 의한 만성 이물 반응인지 혹은 고정에 사용되는 tacker나 staples 때문인지 정확히 알 수 있는 방법은 없다. 저자의 연구에서도 총 105 예 중 5예에서 만성 불편감 내지 통증을 호소하였는데 1예 를 빼고는 통증의 정도가 매우 경미하여 통증이라고 할 수 없는 불편 감으로 표현하였는데 아마도 인조그물망에 의한 이물반응의 가능성이 있지 않을까 사료된다. 경도의 통증 을 느끼지만 생활에 지장이 없을 정도라고 호소한 1예는 현재 외래에서 추적관찰 중이다.
TEP 수술 후 보이는 특이한 문제는 바로 수술 직후 발생 하는 배뇨곤란이다. 복강경 탈장 수술 후 배뇨곤란이 보이 는 경우는 약 1.3∼4%로 보고 있으며,19-21 원인은 정확하지 는 않으나 여러 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 보인 다. 특히 수술 후 사용하는 진통제, 노령, 전립선 비대증 등 의 질환이 관련되는 것으로 보고되고 있다.22 저자의 경우에 도 6예에서 배뇨곤란을 보여 수술 직후 요도관 삽입을 시행 하거나 입원 기간이 길어지는 경우도 있었다. 모두 50세 이 상의 환자였으며 3예에서 전립선 비대증의 기왕력이 있었 다. 배뇨곤란의 정확한 원인을 규명하기 위하여 수술 전후 전립선에 대한 검사와 함께 전향적 연구가 필요할 것이다.
TEP의 합병증은 혈종 형성이 가장 많으며 혈관 손상 (0.47%), 내장 손상(0.23%), 주요 감염(0.02%) 순으로 나타났 다.23 본원에서는 조절되지 않은 당뇨에 의한1예의 주요감 염을 제외하고는 혈종, 혈관, 내장 손상은 한 건도 없었다.
TEP에 대한 장기적인 결과 중 재발을 보고한 문헌은 많 지 않지만 Taylor 등17은 2년 동안 100예의 TEP를 시행하여 수술 후 5년 재발률이 약 1% 라고 발표하였고, Czechowski 등24은 TAPP와 TEP의 수술 후 5년 재발률을 각각 2.3%와 1.5%로, 재 재발률(re-recurrence rate)은 6.7%와 4.8%로, 재발 시 기간은 평균 45개월과 36.6개월이라고 보고하였다. 본원 에서의 재발은 현재까지 한 건도 없었지만 향후 추가적인 장기적 추적 관찰 결과가 필요하겠다.
본 연구에서는 복강경 탈장 수술(TEP)과 개복적 탈장수 술(open tension-free repair)의 결과를 직접적으로 비교한 자 료는 제시하지 않았지만, 저자의 경험과 검색한 자료를 통 한 비교에서 모두 공통적으로 복강경군에서 수술 후 통증
이 적고, 합병증이 적으며, 사회로의 복귀가 빠른 것으로 나 타나 환자의 삶의 질을 높일 수 있을 것으로 보인다.25,26
결 론
복강경 탈장수술인 TEP은 통증이 적고 미용 효과가 좋으 며, 이로 인한 퇴원과 사회로의 복귀가 빠르고, 수술 후 재 발률이 적으면서, 비용 효율성의 관점에서도 최근 복강경 기구의 보험 적용으로 개복 수술과 복강경 수술의 비용 차 이가 많지 않다. 또한 활동량이 많고 다양한 운동 등의 여가 생활을 즐기는 현대인의 특성을 모두 감안한다면 복강경 탈장수술인 TEP은 모든 서혜부 탈장에서 일차적으로 선택 할 수 있는, 안전하고 효과가 좋은 술식이 될 수 있을 것으 로 보인다. 앞으로 많은 환자를 대상으로 한 장기적인 추적 조사가 필요할 것이다.
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