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서 론
서혜부 탈장교정술 후 재발률은 문헌마다 차이가 많지만 대규모의 연구에서 1차성 서혜부 탈장의 경우 10%, 재발성 서혜부 탈장의 경우 25% 정도로 보고되고 있다.(1) 이러한 재발성 탈장교정술은 기술상 어려운 면이 많고, 수술 후 합 병증이 높으며, 따라서 더 많은 비용이 소요된다.(2) 최근 메쉬(mesh)를 이용한 서혜부 탈장교정술이 보편화되면서 재발률이 감소되고 있다.(3) 하지만 메쉬를 이용한 탈장교 정술 후 재발이 발생한 경우 유착으로 인하여 해부학적 구 조가 변형되고 반흔 조직으로 인하여 박리가 어려워 재-재 발(re-recurrence)의 빈도도 높다.(4) 따라서 재발을 방지할 수 있는 탈장교정술 및 재발이 발생하였을 경우 효과적인 탈장교정술에 대한 연구가 필요하다. 본 연구에서는 10년 간의 서혜부 탈장교정술 중 재발성 탈장으로 수술 받은 33 예에 대하여 후향적으로 분석하여 재발성 탈장의 임상적 특성에 대하여 기술하였다.
방 법
1994년 6월부터 2004년 12월까지 본원에서 성인의 서혜 부 탈장으로 수술 받은 환자의 의무기록을 후향적으로 분 석하였다. 이중 감돈 또는 교액성 탈장으로 응급수술을 시 행한 경우와 다른 수술과 함께 시행한 경우는 제외하였다.
이들의 성별, 연령, 체질량지수 등을 조사하였으며 동반질 환의 여부와 입원기간, 수술시간, 마취종류, 수술시 탈장의 종류, 수술방법에 대하여 조사하였다. 재발한 경우는 이전 탈장 수술 횟수 및 방법, 재발성 탈장의 형태 및 원인, 수술 후 재발까지의 기간을 조사하였다. 이전에 수술 후 반대편 에 새로이 생긴 탈장은 재발에 포함하지 않았다. 재발성 탈 장의 수술 후 외래의 추적조사 및 전화통화로 재발 여부를 확인하였다.
책임저자：장명철, 충남 천안시 안서동 산 16-5 ꂕ 330-714, 단국대병원 외과 Tel: 041-550-3930, Fax: 041-556-3878 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 5월 3일, 게재승인일：2005년 7월 4일
재발성 서혜부 탈장의 임상분석
단국대학교 의과대학 외과학교실
하윤형․윤정석․장명철․이창환․남궁환․박윤찬․박동국․이두선
Clinical Analysis of Recurrent Inguinal Hernias
Yun Hyung Ha, M.D., Jung Suk Yoon, M.D., Myung Chul Chang, M.D., Chang Hwan Lee, M.D., Hwan Namgung, M.D., Yoon Chan Park, M.D., Dong-Guk Park, M.D. and Doo Sun Lee, M.D.
Purpose: Recurrent inguinal hernia repairs provide a con- siderable technical challenge and greater risk of further recurrence. The purpose of this study was to establish a preventive method and management plan for recurrent inguinal hernia.
Methods: The medical records of adult having undergone an inguinal hernia operation at the Dankook university hospital, between June 1994 and December 2004, were analyzed. The patients' characteristics, types of hernia and operation methods were recorded. In the recurrent cases, the numbers and names of previous operation, types of recurrent hernia, and times to reoperation were analyzed.
Results: Of the 470 inguinal hernia cases, 35 were operated on for a recurrent hernia. With the recurrent hernias, the operation times were longer and the use of general anesthesia was more frequent. Of the recurrent hernia types, direct hernias were the most frequent. More than half the recurrent hernias were operated on 5 years after the primary hernia repairs. The recurrent hernia was treated with or without a mesh in 33 (94.3%) and 2 cases (5.7%), res- pectively. In the previous operations, mesh had or had not been used in 30 (85.7%) and 5 cases (14.3%), respectively.
Conclusion: In the recurrent hernia group, the most frequent type of previous repair was an operation without a mesh.
A direct hernia was the most frequent type of recurrence.
The recurrent hernias were mostly repaired using a mesh.
(J Korean Surg Soc 2005;69:252-258) Key Words: Inguinal hernia, Recurrence 중심 단어: 서혜부 탈장, 재발
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Dankook University College of Medi- cine, Cheonan, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 통계적 분석은 SPSS for windows ver. 12.0을 이용하였으
며 연속 변수의 경우 Student's t-test를, 비연속 변수의 경우 는 chi-square test를 시행하였다.
결 과
1) 전체 서혜부 탈장의 임상적 특징
전체 441명의 서혜부 탈장 환자 중 남자는 406명(92.1%) 이었고 여자는 35명(7.9%)이었다. 연령은 최소 16세부터 88 세까지였으며 평균 연령은 55.9±16.6세였다. 입원기간은 최소 3일부터 최대 21일까지였으며 평균 입원기간은 7.0±
2.4일이었다. 전체 환자의 체질량지수는 23.1±2.9 kg/m2이 었다. 441명 중 수술 전 동반질환이 있는 경우는 137명 (31.1%)으로 고혈압 63명(14.3%), 협심증 9명(2.0%), 심근경 색 9명(2.0%), 뇌혈관질환 6명(1.4%), 신부전증 4명(0.9%), 전립선 비대 15명(3.4%), 천식 12명(2.7%), 만성 폐쇄성 폐 질환 10명(2.3%), 간경화 16명(3.6%)이었다(Table 1). 평균 수술시간은 74±30분이었다. 297명(67.3%)에서 척추 및 경 막외 마취를 시행하였고, 138명(31.3%)에서 전신마취, 6명 (1.4%)에서 국소마취를 시행하였다.
전체 441명 중 우측 탈장 248명(56.2%), 좌측 탈장 164명 (37.2%), 양측성 탈장 29명(6.6%)으로 총 470예의 탈장교정 술이 시행되었다(Table 2). 간접탈장은 326예(69.4%), 직접 탈장은 73예(15.5%), 직접탈장과 간접탈장이 혼합된 경우는 67예(14.3%)였고, 대퇴탈장은 4예(0.9%)였다(Table 3). 수술
방법은 메쉬를 사용한 경우가 총 303예(64.5%)였고 메쉬를 사용하지 않는 경우는 167예(35.5%)로 Bassini 수술 156예, McVay 수술 10예를 시행하였다. 복강경 탈장교정술은 7예 에서 시행되었다(Table 4).
10년간 연도별 탈장 수술의 변화를 보면 전체적으로 메쉬 를 이용한 수술이 점차 증가하여 2003년부터는 대부분 메 쉬를 사용하였다. 재발성 탈장의 빈도는 연도별로 큰 차이 가 없었다(Fig. 1).
Table 1. Cumulative incidence of coexisting diseases ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Hypertension 63 (14.3%)
Angina 9 (2.0%)
Myocardial infarction 9 (2.0%)
Cerebrovascular accident 6 (1.4%)
Renal failure 4 (0.9%)
Benign prostatic hyperplasia 15 (3.4%)
Asthma 12 (2.7%)
Chronic obstructive pulmonary diseasee 10 (2.3%)
Liver cirrhosis 16 (3.6%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 137 (31.1%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 2. Hernia side of overall patients
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Right 248 (56.2%)
Left 164 (37.2%)
Bilateral 29 (6.6%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 441
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 3. Hernia type of overall patients
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Indirect 326 (69.4%)
Direct 73 (15.5%)
Combined 67 (14.3%)
Femoral 64 (0.9%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 470*
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*29 bilateral hernia cases in total 441 primary hernia cases.
Table 4. Operation method of overall patients ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Non-mesh 167 (35.5%)
Bassini 156
McVay 10
Shouldice 1
Mesh 303 (64.5%)
Lichtenstein 296
Laparoscopic 7
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 470*
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*29 bilateral hernia cases in total 441 primary hernia cases.
Fig. 1. Evolution of surgical techniques over 10 years. The number of recurred cases are also plotted.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
2) 재발성 서혜부 탈장의 임상적 특징
전체 441명의 서혜부 탈장 환자 중 재발성 탈장으로 수술 받은 경우는 33명(7.5%)이었다. 이 중 2명에서 양측 모두 재 발하여 총 35예(7.4%)의 재발성 탈장교정술이 시행되었으 며 우측이 21예(60.0%), 좌측이 14예(40.0%)였다.
재발성 탈장은 모두 남성이었고 평균 연령은 56.5±17.0 세로 1차성 탈장과 차이가 없었다. 입원기간은 평균 6.5±
1.7일이었고, 체질량지수는 22.2±3.0 kg/m2이었다. 동반질 환이 있는 경우는 11명(33.3%)이었다. 평균 수술시간은 90±
40분으로 1차성 탈장수술의 73±29분보다 유의하게 길었 다. 17명(51.5%)에서 척추 및 경막외 마취를 시행하였고, 16 명(48.5%)에서 전신마취를 시행하여 1차성 탈장수술보다 전신마취의 빈도가 높았다(Table 5).
3) 재발의 양상 및 재수술 방식
1차 수술 후 재수술까지의 기간은 최소 3주부터 최대 40 년까지였으며, 1개월 이내가 3예(8.6%)였고, 2∼23개월 사 이가 7예(20.0%), 2∼5년 사이가 6예(17.1%), 6∼10년 사이 가 7예(20.0%), 10년 이상이 12예(34.4%)로 5년 이후에 재수 술이 반 이상을 차지하였다(Table 6). 1회 수술 후 재발된 경우는 30예(85.7%)로 가장 많았으며, 2회 수술 후 재발된 경우는 3예(8.6%), 3회 및 4회 수술 재발된 경우가 각각 1예 (2.9%)였다(Table 7).
전체 재발성 탈장 35예 중 간접탈장은 8예(22.9%), 직접 탈장은 23예(65.7%), 직접탈장과 간접탈장이 혼합된 경우는 3예(8.6%)이었고, 대퇴탈장은 1예(2.9%)였다. 1차성 탈장과 비교하여 유의하게 간접탈장이 적었으며 직접탈장이 많았 다. 수술방법은 메쉬를 사용한 경우가 총 33예(94.3%)였고 메쉬를 사용하지 않는 경우는 2예(5.7%)로 1차성 탈장보다 메쉬를 사용한 경우가 많았다. 복강경 탈장교정술은 1예에 서 시행되었다(Table 8).
이전 수술방법을 살펴보면 메쉬를 사용하지 않은 경우가 29명(87.9%)으로 대부분이었으며, 메쉬를 사용한 후 재발된 경우는 4명(12.1%)이었다. 이전에 메쉬를 사용하지 않은 군 과 사용한 군 사이에 입원기간, 마취방법, 수술시간 등 임상 Table 5. Clinical characteristics between the primary hernia group
and the recurrent hernia group
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Primary Recurrent
hernia (n=408) hernia (n=33) P
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Sex 0.095
Male 373 (91.4%) 33 (100%)
Female 35 (8.6%) 0
Age (yr) 55.8±16.6 56.5±17.0 0.829 Duration of
7.1±2.5 6.5±1.7 0.166 admission (day)
Body mass
23.1±2.8 22.2±3.0 0.067 index (kg/m2)
Coexisting disease 0.770
Present 126 (30.9%) 11 (33.3%)
Absent 282 (69.1%) 22 (66.7%)
Anesthesia 0.027
General 122 (29.9%) 16 (48.5%)
Spinal, Epidural
286 (70.1%) 17 (51.5%) or local
Operation time (min) 73±29 90±40 0.024 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 6. Time to reoperation of recurrent hernia ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Less than 1 month 3 (8.6%)
∼2 years 7 (20.0%)
∼5 years 6 (17.1%)
∼10 years 7 (20.0%)
More than 11 years 12 (34.4%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 35
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 7. Number of previous operation of recurrent hernia ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
One 30 (85.7%)
Two 3 (8.6%)
Three 1 (2.9%)
Four 1 (2.9%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 35
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 8. Hernia type and operation method between the primary hernia group and the recurrent hernia group
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Primary hernia Recurrent
(n=435*) hernia (n=35†) P
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Hernia type ＜0.001
Indirect 318 (73.1%) 8 (22.9%) Direct 50 (11.5%) 23 (65.7%) Combined 64 (14.7%) 3 (8.6%) Femoral 3 (0.7%) 1 (2.9%)
Operation method ＜0.001
Non-mesh 165 (37.9%) 2 (5.7%)
Mesh 270 (62.1%) 33 (94.3%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*27 bilateral hernia cases in total 408 primary hernia cases; †2 bilateral hernia cases in total 33 recurrent hernia cases.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
적 차이는 없었다(Table 9). 이전에 메쉬를 사용하지 않았던 30예의 재발양상은 직접탈장이 20예, 간접탈장이 6예, 혼합 탈장이 4예였다(Table 10). 대부분 Bassini 수술 후 직접탈장 의 형태로 재발되었고, 2세 및 28세의 간접탈장으로 고위결 찰술(high ligation)만 시행한 후 직접탈장이 발생한 경우가 각각 1예 있었다.
이전에 메쉬를 사용하였던 5예의 재발양상은 직접탈장 이 3예, 간접탈장 및 대퇴탈장이 각각 1예였으며 모두 메쉬 와 메쉬 플러그를 이용하여 재수술을 시행하였다. 대퇴탈 장 1예는 1차 수술시 발견하지 못한 경우였으며, 간접탈장 1예는 6년 전 양측성 탈장으로 수술 후 우측에 간접탈장 형 태로 재발된 경우였다. 직접탈장 1예는 10년 전 복강경 탈 장교정술 후 재발되었다. 이전에 메쉬를 사용하였던 경우 와 사용하지 않았던 경우에 재발의 양상이나 재수술방법에 통계적인 차이는 없었다(Table 10).
고 찰
재발성 서혜부 탈장은 합병증 발생 가능성이 높고 기술 상 어려울뿐만 아니라 다시 재발할 가능성이 높아 환자 및 의료진에게 큰 부담이 된다.(2) 재발성 서혜부 탈장에서 중 요한 문제는 먼저 다양한 탈장교정술 중에서 어떤 수술법 을 시행하여야만 재발률을 낮출 수 있는가와 그럼에도 불 구하고 재발이 발생하였을 경우 어떻게 수술하여야 재-재
발을 방지할 수 있을 것인가로 요약할 수 있다.
탈장교정술 후 재발률은 1∼39%로 문헌마다 큰 차이를 보이는데,(5) 이는 추적관찰 기간이 다르고 관찰기간 중 누 락된 환자가 많으며 재발에 대한 기준이 명확하지 않기 때 문이다. 지금까지 연구 결과에 의하면 Shouldice 수술의 경 우 0.7∼1%, Lichtenstein 수술의 경우 1%,(6,7) 복강경 탈장 교정술의 경우 1∼3%의 재발률이 알려져 있다.(8,9) 최근 대규모의 메타 분석에서는 이들 수술 방법 간에 재발률의 차이가 발견되지 않고 있으며 특히 복강경 탈장교정술과 고식적 탈장교정술 간에 차이가 없다.(10) 메쉬의 경우 사 용 유무에 따라 재발률에 차이가 없다는 보고도 있지만 최 근 연구에서는 메쉬를 이용한 탈장교정술 후 재발률의 감 소가 보고되고 있다.(10) 본 연구에서는 전체 441명 중 추적 관찰에서 누락된 환자가 많아 재발률의 계산은 불가능하였 으나 전체 환자 중 재발성 탈장은 33명으로 7.5%를 차지하 였다. 이 중 5명을 제외한 28명이 타병원에서 수술 후 재발 되었다. Lichtenstein 등(11)에 따르면 매년 미국에서 약 70만 건의 탈장교정술이 시행되고 있으며 이 중 약 10% 이상이 재발성 탈장이 차지한다고 보고하였다.
탈장교정술 후 재발은 크게 수술 후 2∼3년 내에 발생하 는 조기 재발과 이후에 발생하는 지연 재발로 나눌 수 있 다.(12) 대부분의 재발은 조기에 발생하며 이는 잘못된 수 술 술기 및 감염이 주원인으로 작용하고, 지연 재발은 조직 력의 약화로 발생한다. 본 연구에서는 1차 수술 후 재발이 발생하여 재수술하기까지의 기간을 조사하여 실제 재발의 발생보다 기간이 증가되었지만 5년 이후의 지연 재발이 반 이상을 차지하였다. 이는 수술 술기나 감염 등 수술 요인보 다는 환자 요인이 더 많이 재발에 관여하였음을 나타내었 다. 1차성 탈장과 재발성 탈장의 비교에서 성별, 연령, 체질 Table 9. Clinical characteristics between the previous hernia repair
with mesh and without mesh
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Previous non- Previous mesh
mesh repair repair P
(n=29) (n=4)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Sex not
calculated
Male 29 (100%) 4 (100%)
Female 0 0
Age (yr) 55.6±17.9 62.8±6.4 0.440
Duration of
6.4±1.8 7.0±0.8 0.298 admission (day)
Body mass
22.1±3.1 23.2±1.9 0.508 index (kg/m2)
Coexisting disease 1.000
Present 10 (34.5%) 1 (25.0%)
Absent 19 (65.5%) 3 (75.0%)
Anesthesia 1.000
General 14 (48.3%) 2 (50.0%) Spinal, Epidural
15 (51.7%) 2 (50.0%) or local
Operation time (min) 88±34 96±79 0.868 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 10. Recurrent hernia type and reoperation method according to the previous hernia repair with or without mesh ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Previous non- Previous mesh repair mesh repair P
(n=30*) (n=5†)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Recurrent hernia type 0.082
Indirect 6 1
Direct 20 3
Combined 4 -
Femoral - 1
Reoperation method 0.731
Non-mesh 2 -
Mesh 28 5
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*one bilateral hernia case in total 29 previous non-mesh repair cases; †one bilateral hernia case in total 4 previous mesh repair cases.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 량지수 및 동반질환에서 차이가 없었는데 Amid(15)에 의하
면 성별, 체질량지수는 재발에 영향을 미치지 않으나 흡연 자 및 젊은 연령에서 재발이 많으며 전신 상태가 나쁘거나 결체조직 질환 또는 복수로 인하여 복압이 상승한 경우 재 발이 증가한다고 하였다. 하지만 만성적인 기침이나 전립 선 비대증은 재발에 영향을 미치지 않는다고 하였다.
탈장교정술에 있어 긴장도는 재발의 중요한 원인으로 작 용한다. 봉합 시 장력이 큰 경우 수술 후 조직이 파열될 가 능성과 봉합부의 허혈로 인하여 괴사에 빠질 가능성이 높 아진다. 따라서 Lichtenstein의 무장력 수술이 소개되면서 탈 장교정술의 재발률이 감소하게 되었다.(7) 봉합 시 많은 조 직을 포함하는 것이 재발의 방지에 도움이 된다. 많은 경우 에 겹겹이 작게 봉합하는 것이 한꺼번에 많은 조직을 봉합 하는 것보다 낫다고 알려져 있으나, 작게 봉합함으로써 조 직의 끝이 찢어질 가능성이 높으며 또한 단단하게 봉합하 면 혈류 순환이 제한되어 괴사될 가능성이 높아진다.(12) 또한 연속 봉합의 경우 봉합선 전체에 고루 힘이 가해지는 반면 단속봉합의 경우 봉합선 각각에 힘이 가해져 가장 약 한 부분부터 파열되게 되므로 단속 봉합보다 연속 봉합이 장력을 견디는 힘이 세다.(12)
고식적 탈장교정술이 있어 봉합사의 종류는 재발에 영향 을 준다. 일반적으로 봉합부위가 이전의 장력을 회복하는 데는 약 1년이 소요된다. 봉합 후 6개월이 지나면 80%의 장력을 회복하기 때문에 봉합사는 적어도 6개월간의 유지 가 필요하며 따라서 흡수되는데 6개월 미만이 소요되는 봉 합사는 탈장교정술에 적합하지 않다. 따라서 polygalactin, polyglycolic acid, polydioxanone을 포함한 흡수성 봉합사는 피하는 것이 좋다. 금속사의 경우 조직반응이 적고, 영구적 으로 장력을 유지하는 장점이 있어, Shouldice병원의 경우 34 Gauze의 금속사를 사용함으로써 재발률을 1%미만으로 줄일 수 있었다고 보고하였다.(13) 하지만 딱딱하여 취급 시 어려움이 있어 대부분의 monofilament polyamide나 poly- propylene 봉합사가 사용되고 있다.
감염은 탈장교정술의 가장 심각한 합병증 중의 하나로 재발성 탈장의 50%가 감염으로 인하여 발생하며, 탈장교정 술 후 감염이 발생할 경우 약 1/3에서 재발이 발생한다.(12) 전문화된 탈장수술기관의 감염률은 1% 이하이나 일반적인 경우 5% 이상에서 감염이 발생한다.(14) 감염이 발생하였 을 경우 정도에 따라 경한 경우에서부터 치명적인 경우까 지 다양하다. 수술 후 장액종이나 국소 봉합부위 농양은 재 발에 영향이 없다고 알려져 있다. 그러나 봉와직염, 근막염, 조직의 괴사, 심부 농양 등은 재발의 원인으로 작용한다. 이 러한 감염은 자연스러운 창상치유과정을 방해하여 조직의 분해를 촉진하게 된다. 이는 세균의 독소와 효소의 작용과 백혈구에서 분비되는 protease, superoxidase, free radical 등 이 elastin, collagen 등을 분해함으로써 발생한다. 또한 봉합 사가 이물질로 작용하여 주위에 염증을 증가시키며, 흡수
성 봉합사를 사용한 경우 이러한 염증반응의 부산물로 인 하여 봉합사의 흡수가 촉진되어 장력의 약화를 가져온다.
비흡수성 봉합사를 사용한 경우에도 염증 및 부종으로 인 하여 약해진 조직은 봉합사의 장력을 견디지 못하여 봉합 부위를 유지할 수 없게 된다. 또한 조직의 염증과 부종은 봉합부위의 압력을 증가시켜 괴사를 촉진한다. 결과적으로 염증이 치료되고 난 후에도 조직의 장력을 유지할 수 없어 탈장이 재발된다.(12)
본 연구에서 전체 탈장의 형태는 간접탈장이 70%, 직접 탈장 및 혼합탈장이 각각 15%를 차지하였으나, 재발 탈장 에서는 직접탈장이 65%를 차지하였다. 재발 탈장 중에서 1차 수술 시 메쉬를 사용하였던 경우와 사용하지 않았던 경우에 재발 양상에 차이가 없었다. Amid(15)에 의하면 재 발성 탈장에서는 직접탈장과 간접탈장이 거의 같은 비율로 관찰된다고 하였다. 간접탈장의 경우 조기 재발은 대부분 탈장낭을 발견하지 못하여 발생하며 후기 재발은 조직의 약화로 발생하게 된다. 따라서 조기 재발을 막기 위해서는 탈장낭을 놓치지 않도록 주의하여야 한다. 직접탈장의 경 우 1차 수술 시 간접탈장과 함께 발견하지 못한 경우, 봉합 부위의 파열 및 조직의 약화로 발생하게 된다. 특히 메쉬를 사용할 경우 치골부위에 불충분하게 고정되어 많이 발생한 다.(4) 간접탈장인 경우에도 직접탈장 여부의 확인이 필요 하며, 특히 명확한 탈장낭이 발견되지 않는 경우 반드시 쿠 퍼인대 하방을 박리하여 대퇴 탈장을 놓치지 않도록 주의 하여야 한다. 본 연구에서도 1차 수술 시 발견하지 못한 2예 의 직접탈장과 1예의 대퇴 탈장으로 인하여 수술 후 1개월 내 재발하였다. 이상에서 재발을 방지하기 위하여서는 올 바른 수술 술기와 함께 탈장에 대한 정확한 해부학적 지식 이 요하며, 따라서 수술자의 경험이 증가할수록 재발률이 감소하게 된다.(12)
서혜부 탈장교정술의 선택에 있어 비용, 수술의 위험도, 일상생활로의 복귀, 수술 후 통증 등 삶의 질의 차이가 수술 방법의 선택이 중요 인자가 될 수 있다.(3) 또한 환자의 나 이, 활동 정도, 마취의 위험도, 재발의 가능성 등이 수술의 선택 인자가 될 것이다. 고령의 환자나 마취의 위험도가 높 은 환자에서 국소 마취하에 Lichtenstein 수술은 좋은 선택 이 될 것이고, 복강경 탈장교정술의 경우 젊고, 마취 위험도 가 높지 않은 경우 빠른 복귀가 요하는 양측성 탈장에 좋은 선택이 될 것이다.
재발성 탈장에 가장 적합한 수술에 대하여서는 아직 이 견이 많다. 재발성 탈장의 수술에 있어 고려할 3가지 인자 로는 첫째로는 이전의 수술 방법, 특히 메쉬의 사용여부이 고 둘째로는 메쉬를 사용한 경우 메쉬의 위치이며 셋째로 는 환자의 나이, 활동성, 일상생활의 복귀정도, 마취의 위험 도 등이다.(3)
메쉬를 사용하지 않은 고식적 탈장교정술의 재발에는 Lichtenstein 수술 혹은 복강경 수술이 이용될 수 있다. 탈장
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 의 복강경 수술은 아직 이견이 많다. 복강경 탈장교정술은
이전 수술로 인한 유착부분을 피할 수 있다는 장점이 있으 며 특히 메쉬를 사용한 경우 심한 유착을 피할 수 있어 도 움이 된다. 하지만 많은 연구에서 메쉬를 사용한 경우에서 도 고식적 수술이 복강경 수술보다 어렵지 않다고 하며 합 병증이나 수술 후 재원기간에서도 차이가 없다고 한다.(16) 재발성 탈장에 있어 고식적 수술과 복강경 수술을 비교한 Beets 등(17)의 논문에서 고식적 수술의 재발률이 낮다고 하 였으나, 대상군이 적고 추적관찰 기간이 짧다는 단점이 있 으며, 복강경 수술의 경우 어느 정도의 학습기간이 요하기 때문에 숙련된 경우 재발성 탈장, 특히 이전에 메쉬를 사용 한 경우 좋은 선택사항이 될 것이다.(18) 복강경 수술은 통 증이 적고 일상생활의 복귀를 단축시킬 수 있는 장점이 있 으나, 고가의 장비가 요하는 비용적인 면 외에도 전신마취 가 필요하므로 향후 복강경 탈장교정술에 대한 장기간의 추적 결과가 필요할 것이다.
이전에 메쉬를 사용한 경우 메쉬의 사용 위치가 중요하 며 Lichtenstein 수술 후 재발은 복강경 탈장교정술이 선호 되며 이것이 불가능할 경우 Lichtenstein 수술을 재시행 하 거나 mesh plug를 이용할 수 있다. 복강경 탈장교정술을 시 행 후 재발은 전방으로 유착이 없기 때문에 Lichtenstein 수 술이 용이하게 시행될 수 있으며 복강경 수술의 재수술도 가능하다.(3)
재발성 탈장교정술 후 재-재발은 일반적인 탈장교정술 후 재발보다 높다고 알려져 있다.(19) Haapaniemi 등(20)은 2년 간의 추적관찰 후 재발성 탈장의 재발률이 4.6%로 1차 성 탈장의 1.7%보다 높다고 하였다. 이는 특히 고식적 수술 을 시행한 경우에 높은데 39%까지 보고되고 있다.(21) 이는 창상 치유 과정에서의 유착으로 인한 정상적인 해부학 구 조의 변형으로 인한다고 생각하며 따라서 재발성 탈장에 있어 메쉬 사용이 충분한 근거를 가지게 된다. Beets 등(17) 에 의하면 메쉬를 사용하여 재발성 탈장을 교정하였을 때 재-재발률은 2∼4%로 고식적 교정술보다 낮았다. 본 연구 에서는 재-재발률은 계산하지 않았는데 이는 많은 수의 예 가 추적되지 않았기 때문이다. 따라서 향후 좀 더 많은 예에 대하여 전향적으로 추적 조사하는 연구가 필요할 것이다.
결 론
1994년 6월부터 2004년 12월까지 470예의 서혜부 탈장 중 재발성 탈장은 35예(7.4%)이었다. 재발성 탈장은 1차성 탈장에 비하여 이전 탈장교정술시에 메쉬를 사용하지 않은 경우가 많았으며 직접탈장의 형태로 많이 재발하였다. 재 발성 탈장은 대부분 메쉬를 사용하여 교정하였다.
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