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재발성 서혜부 탈장에 대한 복강경적 복막외 접근 탈장교정술의 유용성
순천향대학교 의과대학 외과학교실
김지선ㆍ조성우ㆍ김용진ㆍ최동호ㆍ강길호ㆍ송 단ㆍ김재준ㆍ허경열
Laparoscopic Totally Extraperitoneal Herniorrhaphy:
Is It Feasible for Recurrent Inguinal Hernias?
Zisun Kim, M.D., Sung Woo Cho, M.D., Yong Jin Kim, M.D., Dongho Choi, M.D., Gil Ho Kang, M.D., Dan Song, M.D., Jae Joon Kim, M.D., Kyung Yul Hur, M.D.
Department of Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) herniorr-
haphy is an effective surgical technique for recurrent inguinal hernia. The recent introduction of various types of prosthetic mesh and the technical improvements in laparoscopic hernior- rhaphy have allowed this modality to be used for various types of recurrent inguinal hernias, although careful selection of surgical techniques is required according to the patient’s condition and the type of previous surgery.
Methods: One thousand and thirty cases were scheduled to undergo laparoscopic TEP herniorrhaphies from December of 2000 to August of 2008. We retrospectively collected and analyzed the data on the patient characteristics, the types of hernia, the number of previous recurrences, the operating technique, the operating time, the postoperative hospital stay and the postoperative complications.
Results: A total of 86 herniorrhaphies were performed in 83 patients with recurrent inguinal hernias. The mean patient age was 50.4 years. The total number of recurrences among the 83 patients was 118 cases and the number of recurrences was as follows: 1st in 65 patients, 2nd in 12 patients, 3rd
in 7 patients and 4th in 2 patients. Eighty one laparoscopic TEP herniorrhaphies were performed, and 5 cases were performed by laparoscopic transabdominal preperitoneal repair or laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair. The mean operative time was 29.9 minutes, and there was no statistical correlation between the type of prior herniorrhaphy and the operative time. The mean postoperative hospital stay was 0.9 days and no major complications occurred.
Conclusion: Selecting the type of surgery to perform for treating recurrent inguinal hernia has become complicated due to many recent diversified techniques of herniorrhaphy. Although laparoscopic TEP herniorhaphy is effective for treating recur- rent inguinal hernia, a meticulous approach and various surgical techniques are required when prosthetic mesh has been previously placed on the preperitoneal space.
Key words: Laparoscopic totally extraperitoneal herniorr- haphy, Recurrent inguinal hernia
중심단어: 복강경 복막외 접근 탈장교정술, 재발성 서혜부 탈장
※ 통신저자：허경열, 서울시 용산구 한남동 우편번호：140-743
순천향대학교병원 외과
Tel：02-709-9499, Fax：02-749-0449 E-mail：[email protected]
본 논문의 요지는 2008년 제60차 대한외과학회 학술대회에서 구연 되었음.
서 론
서혜부 탈장 교정술은 현재 외과 분야에서 가장 많이 시 행되고 있는 수술 중 하나로, 미국에서만 매년 700,000건 이 상의 탈장교정술이 시행되고 있으며 이 중에서 100,000건 가량이 재발성 탈장에 해당한다.1 최초의 탈장 교정술 후의 재발율은 보고하는 저자에 따라 차이는 있지만 약 10%로 알려져 있으며, 재발성 탈장에 대한 교정술 후의 재-재발율
은 25%까지 보고되고 있어,2-4 재발성 탈장에 대한 교정술 후의 높은 재발율이 문제가 되고 있다. 영국왕립외과학회 회장이었던 Cecil Wakely 경은 1948년에 “외과의사는 탈장 교정술 후의 재발율이 악성질환에 대한 수술 후의 재발율 보다 더 낮을 수 있도록 탈장교정술을 시행했을 때에 더욱 뛰어나다고 할 수 있다.”고 말한 바가 있는 것처럼, 탈장교 정술 후의 재발율은 낮아야 하며, 재발성 탈장에 대한 치료 는 외과의사들에게 과제로 남아있다.
지난 150여 년간 탈장교정술은 지속적인 발전을 거듭해 왔으며, 다양한 방법의 탈장교정술이 도입되었으나, 어떤 방식이 가장 효과적인 술식인가에 대해서는 아직까지 논란 의 여지가 있다. 최근 약 20년 전부터는 복강경 술기의 발전 과 새로운 인공막의 개발에 힘입어 다양한 수술법이 개발 되었으며, 이에 따라 재발성 탈장의 양상도 과거와는 다르 게 복잡하고 다양하게 변화하였다. 복강경적 서혜부 탈장
Fig. 1. Operating room setup for right inguinal hernia.
교정술 중 복막외 접근술(Laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy, TEP)은 복벽의 가장 내측인 복막전층(prepe- ritoneal space)에 인공막을 넓게 삽입하여 복벽의 결손을 보 강하는 방법으로, 기존의 전방접근에 의한 서혜부 탈장교 정술과 비교하여 접근법과 수술방법이 근본적으로 다르기 때문에 재발성 탈장의 치료에 효과적인 것으로 알려져 있 다.1 저자들은 이 점에 착안하여 서혜부 탈장으로 복강경적 복막외 접근술을 시행한 경우 중에서 재발성 탈장에 해당 되었던 사례들을 분석하여 복잡하고 다양한 양상의 재발성 탈장에 대한 복강경적 복막외 접근술의 적용 가능성 및 주 의사항 등을 알아보기 위하여 연구를 시행하였다.
대상 및 방법 1) 대상
2000년 12월부터 2008년 8월까지 1인의 술자가 914명의 환자를 대상으로 1,030예의 복강경적 복막외 접근법에 의 한 서혜부 탈장교정술을 시행하였다. 이 중 재발성 탈장으 로 인해 수술을 받았던 경우에 해당하면서, 최소 1년 이상 의 추적관찰이 가능했던 83명의 환자를 대상으로 시행한 총 86건의 복강경적 탈장교정술을 연구에 포함시켰다. 추 적관찰 기간의 결정에 있어서 저자들은 기존에 알려진 것 처럼 복강경적 복막외 접근법에 의한 서혜부 탈장교정술 시행 후 재발의 가장 흔한 원인이 technical failure이며, 따라 서 대부분의 재발이 수술 후 1년 이내에 발생한다는 점을 고려하여 추적기간 기준을 수술 후 1년까지로 결정하였 다.5-9 연구에 포함된 환자들의 재발성 탈장에 대한 임상양 상(환자의 연령, 성별, 탈장의 종류 및 탈장의 기간, 이전 재발횟수) 및 수술 결과(결손의 크기, 수술시간, 탈장낭의 처리방법, 수술방법, 수술 후 입원기간, 수술 후 합병증, 재 발여부)를 환자의 의무기록 및 외래 추적관찰 결과나 전화 설문조사에 의한 자료를 바탕으로 후향적 분석을 시행하였 다. 통계는 SPSS version 12.0에 의한 Kruskal-Wallis test를 이용하여 분석하였으며, p value가 0.05보다 작은 경우를 통 계적으로 유의한 것으로 판단하였다.
2) 수술 방법
수술의 전체적인 방법은 다른 논문에서 제시된 방법들을 참고 하였다.10,11
(1) Instruments: 피부 절개 후 S-retractor를 사용하였으며 피하지방이 두꺼운 환자의 경우, 작은 피부절개를 통해 anterior rectus sheath까지 접근할 때, 또는 rectus muscle과 posterior rectus sheath 사이의 공간을 확보할 때 용이하였다.
Trocar는 총 3개로, 1개의 10 mm camera port와 2개의 5 mm working port를 사용하였다.
복벽과 복막의 박리 시에는 CO2 가스의 압력과 telescope 만을 이용하여 복막전층 공간을 확보하였고, dissecting
balloon은 사용하지 않았다.
복벽의 가장자리까지 박리가 필요한 lateral dissection시 충분한 시야를 얻기 위하여 필요할 경우에는 45도 telescope 을 이용하였다.
탈장낭의 박리에는 peanut 모양의 거즈를 끝에 붙인 복강 경시술용 기구(endo-peanut)가 필요하며 이는 개복수술시의 peanut dissector와 비슷한 용도로 사용된다.
인공막을 복벽에 고정할 때 5 mm tack을 사용하여 고정 하였다.
(2) Patient positioning, trocar placement, and space making:
앙아위에서 시술하며 병변의 반대측에 술자와 조수가 위치 하여 수술을 진행하였고, 병변 반대쪽의 팔을 몸통에 밀착 시켜 고정하였다. 양쪽탈장의 경우는 양팔을 모두 몸통에 밀착시켰으며 모니터는 병변 쪽의 환자 다리 근처에 위치 시켰다(Fig. 1).
Trocar의 경우 먼저 공간 확보와 카메라를 위한 10 mm 투관침을 배꼽 직하방의 병변 쪽에 삽입하고 두 번째 5 mm 투관침은 치골 직상부에 병변 반대쪽으로 약간 치우쳐 삽 입한 후, 세 번째 5 mm 투관침은 두 개의 투관침 사이에 삽입하였다(Fig. 2).
Preperitoneal space를 확보하기 위하여 CO2 가스를 주입 하며 telescope을 상하, 좌우, 전후의 방향으로 움직이며 박 리하였다.
(3) Medial and lateral dissection: 환자의 치골결합(pubic symphysis)이 보이는 중앙에서부터 external iliac vessel 사이 의 공간을 아래위로 확장하면서 medial dissection을 시행한 후, 복벽의 inferior epigastric vessel이 시작하는 부위부터 정 삭(spermatic cord)을 아래쪽으로 분리하고 정삭을 아래쪽의 external iliac vessel로부터 시야의 상방으로 분리하는 lateral
Table 1. Demographics and general considerations Age
Gender Male Female
Number of recurrences 1st recurrence 2nd recurrence 3rd recurrence 4th recurrence
50.4 (20∼82) 79 (95.2%)
4 (4.8%) 86 65 (75.6%) 12 (14.0%) 7 (8.1%) 2 (2.3%)
Fig. 2. Trocar placement for right inguinal hernia.
dissection을 시행하였다.
(4) Sac isolation and reduction: 직접탈장의 경우는 탈장낭 이 transversalis fascia (pseudo- sac)와 비교적 쉽게 분리되었 으나, 간접탈장의 경우에는 탈장낭이 정관, 고환혈관 등의 정삭과 함께 붙어 박리가 어려웠으며, 특히 이전에 수술을 받았던 경우에는 조직 유착이 심하여 박리 도중 찢어지거 나 출혈이 발생하는 경우가 있었다.
탈장낭이 포함된 정삭을 최대한 복강 쪽으로 당겨서 가 장 원위부(고환 쪽)에서 탈장낭을 분리하는 방법을 사용하 였으며 가능하면 완전히 박리하려고 노력하였으나, 불가능 한 경우 결찰하거나 혹은 고환 쪽에 가까운 원위부의 경우 는 그대로 절단하였다.
(5) Peritonealization and parietalization: 탈장낭을 정삭 구조물에서 복강 쪽으로 내리는 과정을 peritonealization이 라고 하며 이를 위하여 정삭 구조물의 counter traction이 불 가피한데 이때 정관이나 혈관을 단독으로 견인할 경우 손 상이 일어날 가능성이 높기 때문에 탈장낭을 제외한 정삭 전체를 견인하였다.
탈장낭을 peritonealization한 뒤에는 정삭 구조물에서 남 아있던 정관이나 혈관이 복벽에 밀착되지 않고 떠 있는 현 상을 관찰할 수 있는데, 이는 정삭 전체를 가장 밖에서 감싸 고 있는 구조물인 external 혹은 superficial preperitoneal fascia가 완전히 분리되지 않고 복강 쪽의 복막에 유착되어 정삭 구조물을 복강 쪽으로 당기는 현상으로 이 구조물을 절단함으로써 정관과 혈관을 완전히 복벽에 밀착시킬 수 있었다.
(6) Mesh placement and fixation: 가능한 한 복막전층을 광범위하게 분리하고 가로 13 cm, 세로 8 cm 크기의 인공막 을 이용하였다. 필요한 경우 triangle of doom, triangle of
pain, inferior epigastric vessel에 주의하면서 2∼3개의 tack이 나 staple을 이용하여 인공막을 고정하였으며, 고정기구를 사용하지 않는 경우도 있었다.
결 과
1) 환자의 분포 및 재발성 탈장의 임상양상
평균연령은 50.4세(20∼82세)로 남성이 79명(95.2%), 여 성은 4명(4.8%)이었다. 이전 탈장수술 후의 재발 횟수는 처 음 재발한 경우가 65명(75.6%), 두 번째 재발이 12명(14.0%), 3번째 재발이 7명(8.1%), 4번째 재발한 경우도 2명(2.3%) 있 었다(Table 1). 환자의 기억, 의무기록, 수술소견을 토대로 과거에 시행 받은 수술법을 확인하여 이를 분류한 후 이에 따라 수술의 결과를 분석하였다. 과거 수술로 인한 전체 재 발건수는 118회였으며, 과거에 인공막을 사용하지 않고 봉 합사만을 사용한 tissue repair를 시행했던 것으로 추정되는 경우는 36예(30.6%)로 확인 되었고 인공막을 사용한 것이 확인된 예는 22예(18.6%)로, 이 중 Lichtenstein 술식 12예, plug mesh 술식 5예, TEP 술식 2예, Prolene hernia system (PHS) 술식 2예, Laparoscopic transabdominal preperitoneal repair (TAPP) 술식이 1예로 각각 확인 되었으며, 60예(50%) 는 과거에 시행 받았던 수술법을 확인하기 어려웠으나 tissue repair 혹은 Lichtenstein 술식으로 추정하였다. 재발된 탈장의 종류는 직접탈장이 47예(39.9%)로 가장 많았고, 간 접탈장 36예(30.6%), 대퇴탈장 2예(1.7%) 있었으며 직접, 간 접탈장이 동반된 경우가 1예(0.8%) 있었다(Table 2).
2) 수술 결과
수술은 전 예에서 복막외 접근이 가능하였으나, 5예에서 TAPP나 laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair (IPOM) 를 적용하였는데 3예는 과거 수술에서 인공막이 복막전층 에 삽입되어 있는 TEP 술식이나 plug mesh 술식을 시행 받 았던 경우로 복막전층의 박리가 불가능하였기 때문이며, 2 예는 수술 도중 복막손상으로 인한 시야확보의 어려움 때 문이었다. 전체 평균 수술시간은 단측 재발성 탈장을 기준 을 하였을 때(양측탈장인 3예는 제외) 29.9분으로, 이를 과
Table 2. Characteristics of recurrent inguinal hernia Total number of recurrences
Tissue repair Mesh repair Lichtenstein Plug mesh TEP*
PHS† TAPP‡ Unconfirmed Direct Indirect Femoral Direct＋indirect
118 36 (30.6%) 22 (18.6%)
12 5 2 2 1 60 (50.8%) 47 (39.9%) 36 (30.6%) 2 (1.7%) 1 (0.8%)
*TEP = laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy; †PHS = prolene hernia system; ‡TAPP = laparoscopic transabdominal preperitoneal repair.
Table 4. Postoperative complication according to primary operation
Swelling Pain Recurrence
Tissue repair Mesh repair Lichtenstein Plug TEP*
PHS† Unconfirmed Total
1 1 0 0 0 5 7
4 2 0 0 0 7 13
0 0 0 0 0 1 1
*TEP = laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy; †PHS = prolene hernia system.
Table 3. Operative results Type of operation TEP*
TAPP† IPOM‡
Mean operative time according to primary operation
Tissue repair Mesh repair Lichtenstein Plug mesh TEP*
PHS§ Unconfirmed
Mean postoperative hospital stay
81 1 4 29.9 minutes 32.9 minutes 26.8 minutes 24.3 minutes 44.0 minutes 64.0 minutes 27.1 minutes
0.9 day
*TEP = laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy; †TAPP = laparoscopic transabdominal preperitoneal repair; ‡IPOM = laparo- scopic intraperitoneal onlay mesh repair; §PHS = prolene hernia system.
거에 시행했던 수술 별로 나누어 보면 tissue repair군 32.9분, 인공막을 이용한 경우 중에서 Lichtenstein군 26.8분, plug mesh군 24.3분, TEP군 44.0분, PHS군 64.0분, 그리고 미확인 군 27.1분으로 과거에 시행한 수술의 종류와 수술시간 사이 에 의미 있는 통계적 차이는 없었으며(p=0.208), 증례의 수 가 적어(PHS군 2예) 통계적 의미가 없었던 것으로 판단한 다. 수술 후 평균 입원기간은 0.94일 이었으며(Table 3), 수 술 후 환자들에게서는 경미한 서혜부 부종(장액종) 및 약한 통증 등의 경한 합병증 이외에 특별한 문제는 없었다. 재발 은 1예(1.4%)에서 발생하였는데, 65세 남자로 양측 간접탈
장이었으며, 좌측은 처음 발생한 경우였으나 우측은 세 번 째 재발했던 경우로 양측에 대하여 TEP 술식을 적용하였 다. 재발은 수술 6개월 후에 발생하였는데, 우측 간접탈장 이었으며 IPOM 술식으로 성공적인 교정이 가능하였다 (Table 4). 재발의 원인은 외하측(inferolateral)의 인공막이 완 전히 펴지지 않고 접힌 상태에서 deflation되면서 발생한 technical failure로 추정하고 있다.
고 찰
복강경을 이용한 탈장 교정술은 일반적으로 많이 시행되 는 전방접근에 의한 Tension repair, 혹은 Lichtenstein repair 와 근본적으로 다르다.10 일반적인 위암이나 대장암 등에 대 한 복강경 수술이 질적인 면에서 표준 개복수술의 원칙과 결과에 근접하는 것이 목표라고 한다면, TEP repair의 경우 는 Lichtenstein 수술을 복강경 시야에서 구현하는 것이 아 니라 Stoppa의 후복벽 보강술을 복강경적 수술로 구현한 것 이라고 할 수 있다.12 이 수술은 GPRVS (Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac)이라는 이름의 수술로, 근본 적인 복벽 보강을 위하여 커다란 인공막을 복벽의 가장 내 측인 복막과 복벽 사이에 설치하여 내부의 높은 압력을 가 장 강력하게 견딜 수 있는 역학적으로 안전한 수술로 인정 되었다. 그러나 당시는 복강경 수술이 도입되기 이전의 시 기였으므로 복막전층에 넓게 인공막을 설치하기 위해서는 복벽에 또 다른 커다란 수술상처가 불가피하였기 때문에 가장 견고하다고는 하지만 커다란 절개창으로 인한 침습성 문제를 극복하지 못하고 재발성 탈장, 다발성 탈장, 양측의 직접 탈장 등 기존의 방법으로 치료가 어려운 경우에 국한 하여 시행되었다. 최근 눈부시게 발전된 복강경 수술장비 와 수술술기는 Stoppa의 복막외측 보강술을 커다란 절개 없 이 단지 몇 개의 구멍을 통해 시술할 수 있게 하였다.
국내에서도 이와 같은 복강경적 복막외 접근 탈장교정술 은 1995년부터 꾸준히 시행되어 발표되어 왔으나,13-19 현재
활발히 시행되지는 않는 것으로 보인다. 재발탈장에 대한 복강경 탈장교정술에 대한 연구도 발표되어 왔으나4 이는 주로 복강내 접근을 통한 TAPP 술식으로, 본 연구와는 차 이가 있다고 볼 수 있다. 이번 연구는 국내에서는 복막외 접근술이라는 단일 술식을 가장 많은 환자군에 적용하여 분석한 결과로 의미가 있다고 할 수 있다.
Ferzli 등14은 초기에 TEP 수술을 시행한 후에 재발한 경 우에 대해서도 기술적인 면이나 안정성에 있어서 TEP 술식 의 재적용이 가능하다고 하였다. Dulucq 등20도 광범위 전립 선 절제술이나 이전 하복부 수술 기왕력이 있는 환자에 대 한 TEP의 안전성을 보고한 바 있다. 그러나 이와 같은 결과 는 복강경적 복막외 접근술에 숙달된 경우에 가능한 것으 로, 본 연구에서도 과거 복막외 접근술 후 재발한 경우에 다시 같은 술식을 적용하였으나 복막전층 박리의 어려움으 로 복강내 접근을 통한 IPOM 술식을 이용하여 재발성 탈장 을 교정하였으며, 앞으로 이 술식의 제한적 적용이 복막전 층의 박리가 어려운 경우 유용할 것이라고 생각된다.21,22 본 연구에서는 몇 가지 제한점이 있었는데, 한 가지는 수술 후 합병증에 관한 것이며 다른 한 가지는 추적관찰에 대한 것이다. 우선 수술 후 합병증과 관련하여 통증 및 부종(장액 종)에 대한 평가에 있어 저자들은 기존의 합의된 기준이 명 확하지 않아 객관적 평가를 하는 데에 무리가 있었다. 통증 의 평가에 있어 저자들은 수술 후 퇴원한 환자들과의 전화 통화에서 2회 이상 지속적인 통증을 호소했던 환자들을 통 증이 있는 환자군에 포함시켰다. 탈장 수술 후 통증 발생에 대한 분석은 환자와 조사자에 따라 그 통증의 정도와 유병 율이 다양하게 보고되고 있어 이에 대한 객관적이고 체계 적인 조사가23 중요하지만, 본 연구에서는 이러한 객관적 조 사가 불충분하여 이에 대한 보완이 요구된다고 할 수 있다.
다른 한 가지 합병증은 장액종인데, 저자들의 경우 고환부 종을 호소하는 환자에 대하여 흡인(aspiration)을 시행했던 경우를 장액종으로 분류하였으나 이 또한 합병증으로 판단 되는 장액종의 기준이 애매하여 앞으로 이에 대한 합의가 필요하리라 사료된다.24,25 또한, 현재까지 저자들이 진행한 추적검사는 주로 외래면담 및 전화상담으로, 재발성 서혜 부 탈장에 있어서의 재-재발율은 단측 탈장을 기준으로 한 본 연구자료상 약 1.4%(1예)로 나타났지만, 이에 대한 5년 이상의 장기 추적관찰 결과에 관한 추가연구가 필요할 것 으로 판단된다.
전세계적으로 장 손상, 장내 유착 그리고 반흔 탈장 형성 (incisional hernia formation) 등의 위험성이 거의 없는 장점 때문에 TEP를 선호하는 추세이다. 그러나 현재까지 재발성 서혜부 탈장의 최적 치료법에 대한 문제에 있어서는 일치 된 의견이 없는 실정이다. 저자들도 TEP가 장점이 많다고 생각하고 있으나, 경우에 따라서는 TAPP나 IPOM 등의 다 양한 술식을 적용하는 융통성을 가질 필요가 있을 것으로 판단한다.
결 론
본 연구 결과 재발성 탈장에 대한 TEP repair 후의 재발율 은 1.4%, 평균 수술시간 29.9분, 평균 재원일수 0.9일로 여러 문헌에 언급된 바와 마찬가지로 저자들 또한 재발성 탈장 에 있어서 복강경적 복막외 접근술이 효과적으로 적용될 수 있다고 판단한다. 그러나 최근 재발성 탈장의 양상이 과 거와는 다르게 복잡하고 다양하게 변화하고 있기 때문에, 특히나 과거에 복막전층에 인공막을 설치하는 술식의 탈장 교정술을 받았을 경우에는 대부분 복강경적 복막외 접근술 의 적용이 가능하지만, 제한적으로 TAPP, IPOM 등의 다양 한 술식의 적용을 고려할 필요가 있다고 판단한다.
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