대한내시경복강경외과학회지
□ 원 저 □
Vol. 12. No. 1, 2009
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복막외 접근법에 의한 좌측 서혜부 탈장수술 시 반대편 탈장 검색의 의의
한솔병원 외과
정춘식ㆍ이정은ㆍ조용걸ㆍ유상화ㆍ정규영ㆍ김승한ㆍ이동근
The Incidence of the Occult Contralateral Hernia in Patients Undergoing Total Extraperitoneal (TEP) Repair of a Left Inguinal Hernia
Choon Sik Chung, M.D., Jeong Eun Lee, M.D., Yong Geul Joh, M.D., Sang Hwa Yu, M.D., Gyu Young Jeong, M.D., Seung Han Kim, M.D., Dong Keun Lee, M.D.
Department of Surgery, Hansol Hospital, Seoul, Korea Purpose: Laparoscopic herniorrhaphy (LH) can be used to
examine the asymptomatic contralateral side and repair occult contralateral hernias coincidentally with reduced morbidity. In this prospective study, we evaluated the results of diagnostic exploration of the right side during total extraperitoneal (TEP) laparoscopic repair of left side inguinal hernias.
Methods: A prospective study of 100 consecutive male patients undergoing TEP repair by a single surgeon (C.S) between January and June 2008 was conducted. Two cases that had transabdominal preperitoneal (TAPP) prosthetic repair and one intraperitoneal onlay mesh (IPOM) were excluded. We routinely explored the contralateral side to determine the incidence of right side occult hernia.
Results: The mean age was 52 (range; 18∼82 years).
Among the 100 patients, 17 had bilateral, 52 right and 31 left hernias on physical examination prior to surgery. Three
of 31 diagnosed preoperatively as left inguinal hernia were confirmed to have occult right hernias (3/31, 9.7%). Among the three patients, two patients with a direct type had the same type of hernia as on the contralateral side (2/10, 20%).
Another one patient with an indirect type had direct type of hernia on the contralateral side (1/21, 4.8%).
Conclusion: Given the low incidence of contralateral side occult hernia with indirect types of hernias, routine exploration may not be indicated during TEP repair. However, it might be, reasonable to explore the contralateral side in patients with a direct type of hernia because of the higher incidence of contralateral occult hernias.
Key words: Laparoscopic herniorrhaphy, Totally extraperi- toneal repair, Contralateral, Occult hernia 중심단어: 복강경 탈장수술, 복막외 접근법, 반대측, 잠복탈장
※ 통신저자：정춘식, 서울시 송파구 석촌동 174-13번지 우편번호：138-844
한솔병원 외과
Tel：02-413-6363, Fax：02-413-8186 E-mail：[email protected]
본 초록은 2009년 SAGES surgical meeting에서 발표되었음.
서 론
성인에서 서혜부 탈장의 원인은 소아와 달리 다양한 요 인이 복합적으로 작용하여 발생하게 된다. 특히 복벽이 약 해지거나 복압이 증가하는 요인은 상대적으로 양측 탈장의 발생 가능성이 높다. 성인의 서혜부 탈장은 수술로 완치가 가능하며, 현재까지 다양한 수술법이 소개되어 왔다. 과거 주위 조직을 이용하여 약해진 복벽을 보강하던 수술에서 현재는 생체조직이나 인공막을 이용한 다양한 수술법으로 발전해왔다. 그 중 복강경 카메라를 이용한 탈장수술은 재 발된 경우나 양측 탈장에 그 효용성이 입증되었으며, 초음
파나 복강내 조영제를 주입하던 탈장 조영술에 비해 수술 중 반대측 탈장동반유무의 확인 및 수술이 가능하다는 장 점이 있다.1-3 일부 연구에서는 성인에서 양측탈장의 빈도가 높아 복강경 탈장수술시 양측을 동시에 수술하기를 권하거 나, 반대편을 반드시 확인하도록 한다.4,5 저자들은 복막외 접근법에 의한 복강경 탈장수술중 반대편 탈장의 빈도를 조사하여 반대편 잠복탈장의 유무를 확인하는 것이 필요한 지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2008년 1월부터 6월까지 본원에서 이학적 검사상 좌측 탈장으로 진단된 환자에 대해 한 명의 외과의사가 복막외 접근법에 의한 복강경 탈장수술 중 반대편 탈장의 동반여 부, 추가수술 시간과 수술 중 합병증 등을 전향적으로 조사 하였다. 18세 이하 및 여자 환자, 복강내 접근법에 의한 탈 장수술(TAPP: Transabdominal Preperitoneal repair, IPOM:
Intraperitoneal Onlay Mesh repair)을 받았거나, 과거 탈장 수
정춘식 외 6인: 복막외 접근법에 의한 좌측 서혜부 탈장수술 시 반대편 탈장 검색의 의의 51
Fig. 1. Intraoperative findings of the direct hernia in the both sides. HEFT = herniated extraperitoneal fat tissue; IEV = inferior epigastric vessels.
술을 받은 병력이 있는 환자를 제외한 100명중 이학적 검사 상 좌측 탈장 31예를 대상으로 하였다.
1) 수술방법
모든 환자는 전신마취하 바로 누운 자세에서 양팔을 벌려 서 고정한 상태로 제대부 직하방에 약 15 mm 길이의 횡절 개를 가한 후 전복직근막(anterior rectus sheath)을 전기소작 기로 절개하여 복직근과 후복직근막(posterior rectus sheath) 사이로 45도 복강경 카메라를 삽입하면서 약간의 Trend- elenburg체위를 유지하였다. CO2가스를 12 mmHg 압력으로 넣고 복강경카메라를 이용하여 수술에 필요한 공간을 확보 한 후 치골 직상방 1 cm 부위에 5 mm 투관침을 삽입하고, 이 투관침과 제대부 절개부와의 중간부위에 또 다른 5 mm 투관침을 삽입하였다. 복강경용 가위와 겸자를 이용하여 정중앙 치골결합부위를 확인 후 탈장이 있는 부위로 이동 하면서 복직근과 Cooper씨 인대, 하복혈관 및 외측으로 전 상장골극(anterior superior iliac spine) 그리고 아래쪽으로 요 근(psoas muscle)이 보일 정도로 수술공간을 확보한 후 탈장 낭을 처리하였다. 탈장낭 박리도중 복막의 손상이 있더라 도 대개 수술에 지장이 없으며, 크기가 1 cm 이상인 경우 수술이 끝날 때 클립 혹은 봉합사로 봉합하였다. 좌측 탈장 인 경우 우측도 동일한 방법으로 수술하여 잠복탈장 확인 하였다. 인조그물망(prosthetic mesh)은 폴리프로필렌 (SurgiproTM mesh, Auto SutureTM, Gosport, UK)을 13×8 cm 크 기로 자체 제작한 것을 5 mm tacker (ProTackTM, Tyco Healthcare, Norwalk, USA)를 이용하여 고정하였다. 반대편 은 직접 탈장인 경우 약간의 박리로 충분히 확인할 수 있으
며, 간접 탈장은 하복혈관과 정삭구조물을 확인해야 한다 (Fig. 1). 정삭 구조물에서 정관이 잘 보이면 간접탈장은 없 는 것이며, 복막이 서혜관 내공을 향해 밀려들어가는 모양 을 보이면 간접탈장을 의심하여 추가적인 박리로 탈장을 확인후 같은 크기의 그물망을 이용하여 보강한다. 출혈이 없음을 확인하고 CO2가스를 차단 후 서서히 방출하면서 그 물망이 제대로 고정되어 있음을 확인하면서 투관침과 카메 라를 제거하였다.
결 과
전체 100명의 평균 연령은 52세(18∼82세)였고 술 전 이 학적 검사상 양측 17예, 우측 52예, 좌측 31예였다. 좌측 탈 장환자 31예(평균연령: 53세, 범위: 18∼77세)를 대상으로 반 대편 탈장의 동반여부를 조사한 결과 3명(9.7%)에서 동반된 반대측 잠복 탈장이 발견되었으며, 이중 2예는 양측 모두 직접탈장이었고, 1예는 좌측 간접 탈장, 우측 직접탈장이었 다. 전체 환자 100명에 대한 수술 결과 탈장의 빈도는 양측 20예, 우측 52예, 좌측 28예였다(Table 1, 2). 반대편 탈장유 무를 확인하기 위해 소요된 시간은 평균 3분(2∼6분)이었고 확인도중 발생된 합병증은 없었다. 수술 중 심각한 합병증 은 없었으나 1예에서 하복혈관 분지의 손상으로 클립을 이 용하여 지혈하였다. 복막손상으로 기복이 43예서 발생하였 고 이중 21예를 클립으로 봉합하고 1예는 봉합사로 봉합하 였다. 시술 중 합병증이나 수기의 어려움으로 수술방법을 전환한 예는 없었다. 수술 후 배뇨장애로 2일간 입원한 1예 를 제외한 모든 환자는 다음날 퇴원하였다.
52 대한내시경복강경외과학회지 제12권 제1호 2009
Table 2. Intraoperative findings of hernia types
Type RIH LIH BH
Indirect (ID) Direct (D) ID+D Total
41 11 0 52
21 4 3 28
10 6 4 20 Table 1. Comparison of hernia site between preoperative and
postoperative diagnosis
Types of hernia Preoperative type Postoperative type Right inguinal hernia (RIH)
Left inguinal hernia (LIH) Bilateral hernia (BH) Total
52 31 17 100
52 28 20 100
고 찰
소아 탈장과 달리 성인 서혜부 탈장은 다양한 요인에 의 해 복압이 증가하거나 복벽이 약해지면서 발생하므로 상대 적으로 양측 탈장의 빈도가 높고 연령이 증가함에 따라 그 빈도 또한 증가된다.6 숄다이스법이나 절개법으로 한쪽 탈 장을 수술한 경우 시간이 지남에 따라 12∼30%에서 반대편 에 탈장이 발생하는 것으로 알려져 있으며7 복강경 탈장수 술시 술전 임상검사상 발견되지 않은 반대편 탈장의 동반 빈도는 7.9∼50%로 다양하게 보고하고 있다.8-13 복강경을 이용한 탈장수술은 추가적인 절개없이 양측을 동시에 수술 할 수 있고, 재발된 탈장에 효과적이며, 통증이 적고 수술 후 회복이 빨라 조기 일상생활 복귀가 가능하다는 장점이 있다.14-17
복강경 탈장수술은 복강내 접근법에 의한 탈장수술법 (TAPP, IPOM)과 복막외 접근법이 있다. 복강내 접근법은 추가적인 시술 없이 반대편을 확인할 수 있는 장점이 있으 나, 수술 중 장내 구조물의 손상, 복막을 열었다가 다시 닫 아야 하는 부담감, 수술 후 장유착과 같은 합병증이 발생할 수 있다. 복막외 접근법은 이러한 합병증은 없으나 해부학 적 구조물이 복잡하고 반대편 탈장이 있는지 확인하기 위 해 추가적인 시술이 필요하고 좁은 공간에서 수술을 하게 되어 익숙해지는데 시간이 더 소요된다.18-20 Lal 등21은 경험 많은 외과의사의 보조가 없는 경우 복막외 접근법에 의한 탈장수술을 하기 전 Stoppa법 탈장수술을 최소 10예 이상 하기를 권하였으며, 본 저자는 연구 전 이미 300예 이상의 동일 시술을 시행하여 연구기간 동안 수술에 따른 심각한 합병증이나 수기의 어려움으로 수술방법을 전환한 예는 없 었다.
Koehler 등8은 TEP 시술 중 반대편 잠복 탈장의 빈도를 알아보기 위해 100명의 환자를 조사한 결과 37명이 수술 전 임상검사상 양측탈장으로 진단되었으나 TEP 시술 전 진단 적 복강경 검사결과 25명이 양측이었고, 이중 16명은 술 전 양측 탈장진단을 확진 하였고 나머지 9명은 편측으로 진단 된 환자가 양측으로 확인되어 TEP 시술 전 진단적 복강경 검사를 권하였다. Sagga 등13은 한쪽 탈장수술만 시행한 환 자에서 수술 중 양측을 조사한 후 10개월에서 82개월 추적
조사 중 약 1%에서 반대편 탈장이 발생하므로 수술 중 반 대편을 예방적으로 수술할 필요는 없으나 직접탈장, 만성 기관지염, 천식, 배뇨장애를 동반한 남자환자에서는 예방적 반대편 탈장수술을 권하였다. Paajanen 등22도 탈장 외 다른 복강 내 장기에 대한 복강경수술 중 탈장동반여부를 조사 한 연구에서 결손부위가 작은 무증상의 탈장은 수술이 필 요 없다고 하였다. 하지만 일부 보고는 반대편에 발견된 무 증상의 작은 탈장을 동시에 수술하는 것이 필요한가에 대 해 논란이 있을 수 있으나 치료하지 않은 잠복탈장은 임상 적으로 명확한 탈장으로 발전할 가능성이 높다고 하였다.4,5 Thumbe 등23은 반대편의 잠복 탈장을 동시에 수술하지 않 을 경우 15개월 추적검사결과 28%가 증상이 발생되므로 무 증상일지라도 동시에 수술하기를 권하고 있다. 또 다른 연 구는 양측을 동시 수술하므로 향후 추가적인 치료비용과 치료로 인한 활동제한을 방지할 수 있다고 하였다.10,12,24 한 연구4에서는 반대편의 추가적인 박리는 수술시간을 연장시 키고, 정삭구조물에 손상을 줄 수 있다고 하였으나 Sayad 등12은 TEP 시술도중 반대편 탈장을 확인하기 위해 걸린 시 간은 평균 2.8분이었고, 추가적인 시술에 따른 합병증이 없 었다고 하였으며, 본 연구에서도 합병증 없이 짧은 시간 내 에 가능한 것으로 판명되었다. 탈장수술 후 반대편에 탈장 이 발생한 경우 흔히 환자들은 재발로 생각하며, 이 경우 복막외 접근법에 의한 수술을 시행하는 것이 쉽지 않으므 로 증상이 없더라도 발견되면 동시에 시술해주는 것이 바 람직하겠다.
여성환자는 탈장의 빈도가 낮고 상대적으로 직접탈장보 다는 간접탈장이나 대퇴 탈장의 빈도가 높아 본 연구대상 에서 제외하였으며, 본원에서 TEP 시술은 만 18세 이상의 환자를 대상으로 하고 18세 미만은 주로 고위결찰을 하며, 내공이 넓어졌거나 서혜관 후벽이 약해진 경우 인조막을 이용하여 보강해준다. 과거 탈장수술의 병력이 있는 경우 반대편 탈장의 동반여부가 상대적으로 낮아 결과의 오류를 범할 수 있으므로 연구대상에서 제외하였다. 본 연구에서 는 좌측 탈장환자만을 대상으로 우측 잠복탈장의 빈도를 조사한 것은 탈장의 빈도가 상대적으로 우측이 많고 잠복 탈장의 빈도 또한 우측이 많다는 연구결과를 토대로 하였 다.25
정춘식 외 6인: 복막외 접근법에 의한 좌측 서혜부 탈장수술 시 반대편 탈장 검색의 의의 53
결 론
본 연구결과 좌측 서혜부 탈장이 간접탈장인 경우 반대 측의 잠복 탈장 빈도가 낮았으나, 직접탈장은 그 빈도가 상 대적으로 높아 반대측 잠복 탈장의 유무를 확인해 볼 필요 가 있겠다. 또한 반대편 잠복탈장의 유무를 확인하는데 소 요된 시간이 매우 짧고 동반되는 합병증이 거의 없으므로 발견되면 동시에 수술해주는 것이 바람직하겠다. 향후 더 많은 환자를 대상으로 조사하여 동반되는 합병증 및 잠복 탈장의 빈도를 알아볼 필요가 있겠다.
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