소아 서혜부 탈장과 음낭수종

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REVIEW ARTICLE

소아 서혜부 탈장과 음낭수종

Inguinal Hernias and Hydroceles in Children

Yun Seok Jung, Chang Hee Han From the D epartm ent of U rology, College of M edicine,

The Catholic U niversity of K orea, Seoul, Korea

정윤석ㆍ한창희 가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실

Pediatric inguinal hernias and hydroceles share a common etiology and are managed with similar strategies. An inguinal hernia is a protrusion of the intra-abdominal contents into the inguinoscrotal canal often due to a failure the processus vaginalis to close. A hydrocele is the accumu- lation of fluid within the same spatial remnant. Repairing inguinal her- nias and hydroceles is one of the most common procedures in pediatric surgery practice. The advent of minimal access techniques has partic- ularly changed conventional strategies for hernia management. This ar- ticle reviews the nature, clinical features, surgical options, and outcomes of these two related conditions in children. The authors also discuss cur- rent management of contralateral hernias and hernias in premature infants. The management of an incarcerated hernia as well as laparo- scopic management of inguinal hernias and hydroceles are also reviewed.

Key Words: Inguinal hernia, Hydrocele, Children (Received: May 4, 2011, Accepted: May 26, 2011)

교신저자 한창희 가톨릭대학교

의정부성모병원 비뇨기과 경기도 의정부시 금오동 65-1, 480-821

Tel: 031-820-3546 Fax: 031-847-6133

E-mail: [email protected]

서 론

소아에서 서혜부 탈장이나 교통성 음낭수종은 임 상에서 흔히 볼 수 있는 질환으로 이 두 질환의 공통 적인 원인은 개방성 초상돌기 (patent processus vagin- alis)에 기인한다. 이 두가지 질환의 치료는 소아 수술 에 있어서 가장 흔히 접할 수 있는 수술 중 하나로 두 질환은 발생기전 및 원인이 비슷하고 수술적 치료 또한 비슷하다. 최근에 여러 분야에서 최소 침습적 수 술 방법이 보편화 되면서 서혜부 탈장 치료에 있어서 도 복강경을 이용한 수술이 널리 시행되고 있다.

이에 저자들은 서혜부 탈장과 음낭수종 치료의 최 신 경향을 알아보고, 또한 반대쪽 탈장에 대한 접근을 어떻게 해야 하는지, 미숙아 탈장의 치료 방침에 있어 서 어떤 내용을 확인해야 하는지, 감돈탈장의 치료법 과 최근 많이 시행되고 있는 복강경 수술법 등에 대하 여 살펴 보고자 한다.

본 론 1. 정의

임신 3개월경에 복강의 복막 내층은 음낭 하부에 부착된 고환길잡이 (gubernaculum testis)를 따라 돌출 되는데, 이를 고환의 초상돌기 (processus vaginalis)라고 한다. 임신 후기에 고환은 고환초상돌기 바로 뒤쪽 서혜관을 따라 음낭까지 내려온다. 이 고환초상돌기 는 출생 직전에 막혀서 복막과 음낭이 서로 분리되는 데, 막히지 않게 되면 탈장 또는 음낭수종이 발생하 게 된다.

탈장이란 이러한 복막의 비정상적인 구멍으로 장 기나 복강 내 조직이 빠져 나오는 것을 말한다. 간접 서혜부 탈장 (indirect inguinal hernia)은 소장 혹은 대망 등의 복강 내 구조물이 내서혜륜을 통해 정삭을 따라 돌출되거나, 음낭까지 내려오기도 하는 것을 말하고, 직접 서혜부 탈장 (direct inguinal hernia)은 서혜관의 바

닥쪽이 약해서 생기는 후천성 질환으로 소아에서는 드물며 소아에서는 주로 간접 서혜부 탈장이 발생하 게 된다. 서혜부 탈장은 남아에서 여아보다 8-9배 더 흔하게 발생하며 방향은 우측 (60%), 좌측 (25%), 양측 (15%) 순이다.^1,2

음낭수종이란 고환 주위에 장액이 차게 되는 질환 을 말하며 교통성 음낭수종과 비교통성 음낭수종으 로 나뉜다. 교통성 음낭수종 (communicating hydrocele) 은 고환초상돌기가 지속적으로 열려 있는 선천적 질 환으로 병태생리 기전이 간접 서혜부 탈장과 같지만, 개방된 고환초상돌기의 입구가 작아서 장액만이 고 환 주위에 차게 되는 것을 말한다. 비교통성 음낭수종 (noncommunicating hydrocele)은 복강과의 연결이 없는 것으로 소아에서는 드물고 대부분 청소년과 성인에 서 나타나며 액체는 고환초막의 중피막 (mesothelial lining)에서 분비된 것으로, 고환이나 부고환의 염증에 의해 발생하는 후천적인 질환이다.

2. 진단

대부분 부모가 소아의 사타구니, 음낭 또는 음순 쪽 에서 덩어리나 불룩 튀어나온 것을 보고 내원하게 된 다. 아이가 울거나 배에 힘을 주는 등 복압이 올라갈 때 병변이 더 잘 보이며, 복압이 내려가면 종물도 같 이 사라질 수 있다. 나이가 조금 든 소아에서는 낮 동 안에 커지다가 잘 때나 밤에는 작아지기도 한다. 정삭 주위에서 고환초막돌기를 만지면 비단을 비비는 듯 한 느낌 (비단 장갑 징후)를 확인할 수도 있다.

음낭수종은 만 1세까지는 수술을 할 필요가 없기 때문에 탈장과의 감별이 중요하다. 탈장은 만져서 장 액과 쉽게 구별되며 장 운동음을 들을 수도 있다. 빛 투과검사는 감별에 도움이 되지 않고 바늘 천자는 위 험하다. 단순 복부촬영이나 초음파검사가 도움이 되 기도 한다.

탈장조영술이란 복강 내에 60% iothalamate 용액을 주입하고 아기를 10분간 거꾸로 세운 후 복부촬영을 하면 고환초막돌기의 외형을 따라 조영제가 나타나 는 검사로 진단의 정확도는 높지만 장 손상, 조영제의 부작용 등으로 실제로는 거의 쓰이지 않는다. 환아를 진정시킨 후 종물을 부드럽게 눌러보면 장이나 장액 은 대부분 쉽게 정복이 되는데 음낭 수종이 과도하게 큰 경우에는 정복이 되지 않는 경우가 있다. 이는 복 막과의 연결이 작다는 것을 의미한다.

서혜부 탈장의 경우 탈장낭 안에 다양한 장기들이

발견되곤 하는데 주로 장이나 골반 내 장기들이 그 내용물로 확인된다. 이들 장기들이 복강 내로 환원되 지 못하는 경우를 감돈 탈장 (incarcerated hernia)이라 고 하며 감돈 탈장은 소장, 대망, 그리고 대장의 순으 로 많이 발생한다.³ 탈장 환아에서 구토, 복부 팽만 등의 장폐색 증상이 나타나면 주의 깊은 검사가 필요 하다. 압통이나 피부 발적을 보이며 직장 수지검사, 단순복부촬영 또는 초음파로 확인이 필요하다. 감돈 탈장의 경우 우선 손으로 정복해 보고 안되면 응급 수술이 필요하다. 정복되었더라도 장 손상의 징후를 세심하게 확인해야 하고, 이후에 조기 탈장교정술을 해야 한다.

3. 환자와 치료의 선택

서혜부 탈장과 음낭수종에 대한 약물 치료는 없다.

탈장은 교정 수술이 필요한 반면 음낭수종은 생후 1 세 전후에 없어지기도 하기 때문에 이때까지는 지켜 보는 것이 필요하다. 개방성 초상돌기가 생후 12개월 에서 24개월 사이에 막히기 때문에 수술 시기를 더 기다려보는 의사들도 있다.^4,5 서혜부 탈장과 음낭수 종 교정 수술에 있어서 상대적 혹은 절대적인 금기증 은 없다. 수술은 내서혜륜에서 고환초막돌기를 결찰 하여 복막과 원위부 고환초막을 분리시키는 것으로 성공률은 99%이며 마취의 위험성과 정삭 구조물의 손상 위험성은 1% 정도이다.

4. 질환의 위험성과 수술 후의 합병증

서혜부 탈장의 교정 수술이 이루어지지 않는 경우 장의 감돈이나 괴사가 발생할 수 있고 이에 의해 고환 이나 난소가 영향을 받을 수도 있다. 탈장과 음낭수종 에 대한 수술 후의 합병증 중에 단기 합병증으로는 창상 감염이나 정삭이나 고환혈관의 손상, 음부대퇴 신경의 손상에 의한 만성 통증 등이 있을 수 있다. 또 한 복강경을 이용한다면 복강 내 장기의 손상이 있을 수도 있다. 탈장의 재발은 약 1-2%로 보고되고 있는 데 이 수치는 미숙아에서 조금 더 높아진다.⁶ 서혜부 조직의 구축 등으로 인한 고환의 상승이 또다른 장기 합병증이라고 하겠다. 음낭 수종의 경우 수술을 하지 않고 그대로 둔다면 탈장의 동반 위험성이 더욱 높아 진다. 또한 음낭 수종은 양성 질환이지만 장기간 방치 하면 고환의 모양에 영향을 줄 수도 있다. 또한 성인 의 경우에 음낭 수종은 정자 생산에 영향을 미칠 수도 있다.⁷

5. 반대쪽 탈장에 대한 치료

소아에서 편측 서혜부 탈장의 수술 후 일정 기간이 지나서 반대측에 서혜부 탈장이 생기는 경우를 이시 성 서혜부 탈장 (metachronous inguinal hernia)이라고 하 며 이시성 서혜부 탈장의 예방을 위해 초기 편측 서 혜부 탈장 수술 시 반대측 탈장여부를 탐색하는 것에 대해서는 아직까지 많은 논란이 있다.^8,9 대부분의 의 사들은 편측 서혜부 탈장 수술 시 반대측 이시성 서 혜부 탈장이 발생하면 되도록 빨리 내원할 것을 권유 한다. 지금까지 일측성 서혜부 탈장 교정 후 이시성 발현을 최소화하기 위하여 시험적 서혜부 개복이나 복강 내 기복형성 같은 침습적인 방법이 사용되었으 나 여러 가지 합병증 및 불필요한 절개와 비용 상승 등의 단점으로 근래에는 대측 개방성 초상돌기의 확 인을 위하여 수술 중 경서혜부 복강경 검사가 일반적 으로 시행되고 있다. 하지만 개방성 초상돌기가 단순 이시성 탈장, 그리고 임상적 증상을 동반한 이시성 탈장의 발현과 동일시 할 수는 없으며, 지금까지 보 고된 이시성 탈장의 빈도가 8-31%로 낮아 개방성 초 상돌기의 수술적 교정에 대해서는 아직까지 논쟁의 여지가 많다.¹⁰ 최근까지 보고된 복강경 및 시험개복 에 의한 대측 개방성 초상돌기 (contralateral patent procesus vaginalis)의 빈도는 20-70%이며, 나이가 증가 할수록 그 빈도는 감소하며, 대측 서혜부 내륜의 모 양도 나이가 증가할수록 개방된 내륜은 감소하고 연 령이 관련된 것으로 여겨지고 있다.¹¹ 영아의 탈장은 반대쪽 고환초막도 열려 있는 경우가 많아 반대쪽도 확인해야 하지만, 나이가 든 소아는 그 빈도가 낮아 반대쪽을 수술할 필요가 없다. 복강경을 이용한 탈장 교정술은 1992년부터 이루어졌는데 반대측 탈장 여 부를 확인하기 위해 배꼽 부위의 포트를 이용하여 70 도 렌즈의 복강경으로 반대쪽 내서혜륜을 직접 확인 한다.

6. 미숙아 탈장에 대한 치료

일반적으로 미숙아의 탈장은 일반적인 소아에서보 다 높은데 발생률이 30%에 이른다는 보고도 있으며 감돈의 위험성도 31%에 이른다는 보고도 있다.¹² 이 런 신생아때 수술의 시기를 결정하는 것에 대해서는 아직도 많은 논란이 있는 것이 사실이다.¹³ 미숙아에 서 수술은 기술적으로도 더 어렵고 동반되는 이환율 또한 높을 수 있다. 게다가 마취의 위험성 또한 높아

지게 된다. 일반적으로 탈장이 있는 미숙아들은 퇴원 전에 수술을 받기도 하지만 대부분은 계획된 수술을 한다.

7. 감돈 탈장에 대한 치료

감돈 탈장의 발생률은 보고마다 다르지만 6-18%로 알려져 있으며 그 위험성은 영아에 있어서 약 30%로 더 높아진다.¹⁴ 도수정복이 되지 않는 소아 탈장의 경 우에는 수술적 치료가 필요하다. 이러한 탈장을 수술 하지 않게 되면 교액성 변화 (strangulation)나 경색형성 (infarction)이 발생한다. 교액성 변화가 동반되지 않은 감돈 탈장의 일차 치료는 수술적 치료가 아닌 도수정 복이다.¹⁴ 이런 정복시에 진통제나 진정제가 도움이 되기도 한다. 부드럽게 압박하는 것이 일반적으로 성 공률을 70%에서 85%로 높일 수 있으며 이후 24시간 에서 48시간 이내에 수술적인 교정이 뒤따라야 할 것 이다.¹⁵ 하지만 도수정복이 실패한다면 즉각적인 수술 을 필요로 한다. 이러한 수술적 치료방법은 장의 생존 가능성에 따라 달라진다. 만약 감돈된 장의 생존가능 성이 높다면 단지 정복 후 고위결찰술만 해주면 되지 만 장이 살아날 수 있을 것 같지 않다면 절제를 해야 만 한다.

8. 서혜부 탈장에 대한 복강경 수술

최근들어 소아 서혜부 탈장 수술에 있어서 복강경 을 이용한 최소침습적 치료가 전통적 치료방법의 대 안으로 떠오르고 있다.¹⁶ 초기의 복강경 수술은 수술 시간이 길고 재발 빈도도 높아서 좋지 않은 치료결과 를 보였으나 최근 술기의 발전으로 이러한 위험성들 은 감소하고 있다. 따라서 최근에는 수술 시간과 합병 증의 빈도에 있어서 전통적인 방법과 차이가 없음이 여러 연구를 통해 확인되고 있다.^17-19 복강경 수술은 반대측 서혜부의 확인이 용이하고 또한 수술적 교정 도 유리한 장점을 가지고 있다. 그러나 앞서 밝힌 바 와 같이 모든 의사들이 반대쪽에 대해서도 시험적 관 찰을 하는 것에 동의하지는 않는 것이 현실이다. 복강 경 수술의 또다른 장점은 미용적인 측면인데, 전통적 인 개복수술에 비해 3-5 mm의 더 작은 절개창만이 필 요하다. 또 탈장이 재발되었거나 감돈 탈장의 경우 복 강경에 의한 접근이 정삭이나 고환 손상을 낮추는데 도움이 될 것이다.^20,21

감돈 서혜부 탈장의 경우에 있어서 표준적인 접근 법은 도수 정복이다. 하지만 이 방법은 성공률이 높은

반면 감돈된 장을 육안으로 확인할 수 없다는 단점이 있다. 이를 복강경으로 시행할 경우 정복하는 장을 직 접 육안으로 확인이 가능하고 복강경을 위해 만드는 인위적인 기복이 내서혜륜을 넓히는 데에 도움을 줘 서 더 쉽게 정복이 가능하다. 또한 필요하다면 바로 장의 절제가 가능하며 조직의 부종과 합병증을 낮추 는 데에 도움이 될 수 있다.

9. 음낭수종에 대한 치료

서혜부 탈장 환아를 검사할 때 음낭수종을 반드시 감별진단으로 고려해야 한다. 이 감별은 촉진 등의 신 체검사로도 가능하나 음낭초음파가 도움이 된다.²² 개 방성 초상돌기가 일반적으로 만 1세에서 2세때 자연 적으로 닫히게 되므로 대부분의 소아외과 의사들은 탈장이 감별되어 배제되는 한 1-2세때 까지는 교정 수 술을 기다려볼 수 있다. 만 2세가 넘어서도 음낭수종 이 없어지지 않으면 수술적 치료가 필요하겠다. 개방 성 초상돌기를 고위결찰하고 하부에 고여있던 액체 를 비워주는 것이 바로 수술의 기본 핵심이다. 음낭수 종이 그 크기가 자주 변하는 등의 교통성의 징후를 보이면 복강과 주머니 사이에 액체의 이동이 활발하 다는 것을 의미한다. 많은 의사들은 이러한 교통성 음 낭수종의 경우 수술 시기를 좀 더 빨리 잡는 경향이 있다.⁵ 일반적으로 2세 이상의 소아는 물론 더 어린 소아에서도 서혜부를 통한 접근법이 널리 이루어지 며 음낭을 통한 음낭수종절제술은 일반적으로 시행 하지 않는다.

결 론

음낭수종과 서혜부 탈장은 소아에서 매우 흔한 질 환으로 서혜부를 통한 고위결찰술이 전통적인 치료 방법으로 널리 받아들여져 왔으나, 최근 들어 복강경 수술의 비약적인 발전과 함께 새로운 여러 치료법들 이 적용되고 있다. 탈장과 음낭 수종의 특성을 정확하 게 확인하고 술자의 경험과 각각 술기의 제한성 등을 모두 고려하여 최선의 치료가 이루어져야 할 것이다.

또한, 이를 통해 합병증을 줄이고 성공률을 높이는 술 기를 선택하고 치료에 있어서 최선의 방법을 선택해 야 할 것이다.

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