대한치과교정학회 임상저널
대한치과교정학회
2013년 11•12월호
CASE REPORT
미니-임플랜트를 이용한 횡적 교합평면 canting의 개선 류민주, 임성훈, 강성남
조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
CASE REPORT
하악 편위를 보이는 수술 교정 환자에서의 횡적 탈보상 정재찬, 임성훈, 강성남
조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
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치근흡수 발견 시 대응방법 김왕식 / 상동모아치과병원
투고안내
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*본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.
185 치료 19개월째 구내 사진. 구개 부 레버와 횡구개 호선을 탄성 체인으로 연결하여 상악 대구치 전방 견인을 통해 상악에 발생한 치간 공극을 폐쇄하고자 하였다.
194 초진 시 상하악 제2대구치 치축.
하악 우측 편위에 대한 횡적 치아치조성 보상을 보였다.
206 교정치료 종료 5년 후의 치근단 사진. 심한 치근흡수를 보인 중절치가 상실되지 않고 안정적으로 유지되고 있 다.
안면 비대칭은 다발성 신경-섬유종증1,2, 반안 면 왜소증, 구순 구개열 등과 같은 유전적 소 인이나 외상, 감염 등의 환경적 요인, 혹은 두 요소 가 복합되어 발생될 수 있으며1 안면 비대칭이 존재 할 경우 두개골, 상악골에 비해 하악골과 치아-치 조부위의 비대칭의 정도가 더 크게 나타난다.3 또 한 최적의 저작 기능을 위한 최대교두감합을 이루 기 위해 비대칭이 존재하는 기저골에 대한 치아-치 조 구조물의 보상적 맹출이 일어나게 되어3 교합평 면 canting이 발생하게 된다. 안면 비대칭에 의한 횡 적인 교합평면 canting의 개선을 위해서 양악 수술 이 고려될 수 있으나 교정치료에서 골성 고정원의 사용 범주가 넓어짐에 따라 미니-임플랜트를 이용
하여 교합평면 canting을 개선하면서 절충 치료를 하거나 하악골 수술만을 시행하여 안면 비대칭을 개선할 수 있게 되었다. 본 증례 보고에서는 하악골 비대칭에 대한 보상으로 나타난 횡적인 교합평면 canting을 상악 협측 미니-임플랜트와 구개측 미니- 임플랜트 및 플레이트에 장착된 레버로 상악 편측 치열을 압하하여 개선한 증례를 보고하고자 한다.
증례 진단
22세의 남자 환자가 “치아가 비뚤고 얼굴이 틀 어졌어요”라는 주소로 본원에 내원하였다. 초진
CASE REPORT
미니-임플랜트를 이용한 횡적 교합평면 canting의 개선
류민주, 임성훈, 강성남
조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
Dr. 강 성 남 Dr. 임 성 훈
Dr. 류 민 주
류민주, 전공의 / 임성훈, 교수 / 강성남, 조교수 조선대학교 치의학전문대학교 치과교정학교실 교신저자: 임성훈 광주광역시 동구 필문대로 303 조선대학교 치과병원 교정과 062-220-3870; e-mail, [email protected] 이 논문은 2012년도 조선대학교 치과병원 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.
시 안모 사진에서 정중선에 대해 이부가 4mm 좌 측으로 편위되었으며 안정위에서 우측 구각부가 하방에 위치하는 lip line canting이 관찰되었다. 미 소 시 상, 하악궁 소구치간 폭경이 협착되어 buccal corridor가 컸으며 lip line canting에 비해 횡적인 교 합평면 canting이 두드러져 보였다(그림 1).
초진 시 구강내 사진에서 과도한 수직 피개로 인 해 정면에서 하악 중절치가 거의 보이지 않는 심 피개교합이 관찰되었으며 공간 부족이 상악에서 5mm, 하악에서 9mm인 것으로 계측되었다. 하악골
의 좌측편위로 좌측 구치부는 얕은 협측 수평피개 (buccal overjet)를 보였고 상, 하악 우측 제1소구치 에서는 가위교합이 관찰되었다(그림 2).
초진 시 파노라마방사선사진에서 환자의 모든 제 3대구치가 관찰되었으며 하악 좌측 편위에 대한 치 아치조성 보상 작용으로 상악 우측 치열과 하악 좌 측 치열의 근심경사 경향, 반대측의 직립 경향을 보 였다. 또한 좌우 과두의 전방 사면에 flattening이 관 찰되었다(그림 3).
그림 1. 초진 시 안모 사진
그림 2. 초진 시 구강내 사진
초진 시 CBCT 영상에서 골격적 정중시상평면에 대해 상악 치열 정중선은 1mm, 하악 치열 정중선은 2.5mm, chin point는 4mm 좌측 편위되어 있었으며 상악 제1대구치의 alveolar crest 높이는 우측이 좌 측보다 4mm 하방 위치된 교합평면 canting이 관찰 되었다. 좌우측 하악지 길이와 하악체 길이는 차이 가 없었으며 하악골이 좌측으로 axial rotation되어 있었다. 관상면 상에서 상악 소구치부의 약간의 설 측 경사 및 하악 소구치부의 심한 설측 경사가 관찰
되었고 협측으로 골은 충분히 존재하였다. 하악골 의 좌측편위에 대한 횡적 보상으로 상악 우측 대구 치는 약간 설측 경사되어 있었고 상악 좌측 대구치 는 약간 협측 경사되어 있었다(그림 4).
측모 두부계측방사선사진 분석 결과 단안모 경향 으로 상악골의 약간의 과잉성장을 동반한 골격성 II 급 부정교합으로 진단되었으며 상악 전치 치축은 심 하게 설측 경사되어있었고 하악 전치 치축은 정상 범주이나 약간 설측 경사되어 있었다(그림 5, 표 1).
그림 4. 초진 시 CBCT 영상 그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진
치료 계획
환자는 악교정 수술을 거부하였으며, 이에 따라
절충치료로 총생과 교합평면 canting만을 개선하 기로 하였다. 상, 하악 치열 모두 심한 총생을 보였 으나 상, 하악 치열궁 폭경이 좁고 미소 시 buccal corridor가 컸으며 상, 하악 협측 골이 충분한 것으 로 판단되어 악궁 확장을 통해 비발치 교정치료를 진행하기로 하였다.
교합평면 canting의 개선을 위해 상악 좌측 협측 치조골에 미니-임플랜트를 두 개 식립하고 구개부 에 미니-임플랜트 두 개를 식립한 후 여기에 레버를 장착하여 상악 우측 치열의 압하를 시행하기로 하 였다.
치료 경과
.022" 슬롯의 세라믹 브라켓을 부착한 후 니켈-티 타늄 와이어로 배열을 시작하였다. 상악 우측 견치 와 제1소구치 사이 및 제2소구치와 제1대구치 사이 협측 치조골에 미니-임플랜트를 식립하였으며, 이 때 협측의 골두께가 충분하여 미니-임플랜트를 교
그림 5. 초진 시 측모 두부계측방사선사진.
표 1. 측모 두부계측방사선사진의 계측치
Measurements Norm Pretreatment Posttreatment Difference
SNA(°) 81.8 83.8 83.4 -0.4
SNB(°) 80.2 80.0 81.4 1.4
ANB(°) 1.8 3.8 2.0 -1.8
FMA(°) 26.8 21.0 18.4 -2.6
U1 to SN(°) 109.3 89.1 105.7 10.6
U1 to FH(°) 116.5 92.9 109.0 16.1
IMPA(°) 90.2 92.4 100.2 7.8
IIA(°) 126.2 153.7 132.5 -21.2
UL to E-Line(mm) -1.0 0.5 0.0 -0.5
LL to E-Line(mm) 0.3 0.8 0.1 -0.7
Wits -2.2 3.4 0.2 -3.2
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합평면에 대해 수직적으로 식립하였다. 미니-임플 랜트와 주호선 사이에 탄성재를 약하게 연결하여
상악 우측 치열의 압하를 시작하였다(그림 6).
치료 6개월째, 구개 후방부의 골이 얇아서 구개 전방부 양 측방부위에 미니-임플랜트 두 개를 식립 하고 이 두 미니-임플랜트 상부에 플레이트를 장착 하였다. 이 플레이트 위에 구비된 브라켓에 .032″
×.032″ TMA 레버를 삽입하였으며, 이 레버를 이 용하여 상악 우측 제1대구치에 압하력과 설측 치관 토크를 부여하여, 교합평면 개선과 더불어 하악 비대 칭에 대한 치성 보상을 강화하고자 하였다(그림 7).
그림 6. 상악 우측 견치와 제1소구치 사이 및 제2소구치와 제1대구치 사이 협측 치조골에 수직적으로 미니-임플랜트를 식립한 모 습. 협측 미니-임플랜트와 주호선에 탄성재를 연결하였다.
그림 7. 치료 6개월째 구내 사진. 구개 전방부에 미니-임플랜트 두 개를 식립한 후 플레이트를 장착하고, 여기에 레버를 삽입하여 상악 우측 구치부의 압하와 설측 치관 경사를 도모하였다.
치료 18개월째 하악 우측 제2소구치와 제1대구 치 사이 협측 치조골에 미니-임플랜트를 식립하고 이로부터 주호선을 0.3mm 와이어로 연결하여 하 악 우측 구치가 정출되지 않도록 유지한 상태에서
수직고무줄을 사용하여 우측 과두의 remodeling 및 이에 따른 하악 좌측 편위의 개선을 도모하고자 하 였으나, 우측 턱관절의 동통이 발생하여 고무줄 사 용을 중단하였다(그림 8).
상, 하악 치열궁이 확장됨에 따라 상악에 치간 공 극이 발생하여 상악 대구치를 전방 견인하기로 하 였다. 이를 위해 상악 좌우 제1대구치 설측에 .032″
×.032″ 와이어로 횡구개호선을 장착한 다음, 구개
부 플레이트의 브라켓 슬롯에 .032" × .032" 레버를 장착하고 탄성 체인으로 레버와 횡구개호선 사이 및 플레이트의 브라켓과 횡구개호선을 연결하였다 (그림 9).
치료 31개월째, 교합평면이 개선되고 적절한 수 평피개 및 수직피개, 바람직한 교합관계가 형성되 어 교정 장치를 제거한 후 상하악에 고정식 보정 장
치를 부착하였으며, 상악에는 가철식 보정 장치를 밤에 장착하도록 하였다.
그림 8. 치료 18개월째 구내 사진. #45-46 치간부 협측 미니-임플랜트에 하악 주호선을 연결한 후, 수직 고무줄을 사용하여 우측 과두의 remodeling을 도모하고자 하였으나 우측 턱관절의 동통으로 고무줄 사용을 중단하였다.
그림 9. 치료 19개월째 구내 사진. 구개부 레버와 횡구개 호선을 탄성 체인으로 연결하여 상악 대구치 전방 견인을 통해 상악에 발 생한 치간 공극을 폐쇄하고자 하였다.
치료 결과
치료 종료 시 정상적인 수직, 수평 피개 및 I급 견 치 및 구치부 교합관계가 이루어졌다(그림 10). 횡 적 교합평면 canting의 개선으로 lip line과 횡적 교 합평면이 좀더 평형을 이루게 되었다(그림 11).
두개저를 기준으로 치료 전·후 콘빔 CT 영상을 중첩하여 협측 교두정을 기준으로 상악 우측 치 아의 압하량을 계측 시 견치는 2mm, 제1소구치는 3.3mm, 제2소구치는 1.6mm, 제1대구치는 1.3mm, 제2대구치는 0.8mm 압하되었으며 악궁확장에 의 한 협측 이동 및 약간의 협측 경사가 관찰되었다.
치료 전·후 콘빔 CT 영상을 하악골 기저부를 기준 으로 중첩 시 협측 교두정을 기준으로 하악 우측 치 아의 정출량을 계측 시 제1소구치는 1.3mm, 제2소 구치는 0.8mm, 제1대구치는 0.6mm 정출되면서 협 측 경사되었다(그림 12). 두개저 기준으로 중첩 시 하악골이 0.5mm 전방 성장한 양상이 관찰되었으 며, 또한 하악골이 우측으로 1.2mm 변위되었는데
이는 하악의 우측으로의 기능적 편위 및 우측 과두 의 remodeling에 의한 것이기보다는 교정 치료 전 에 존재하던 하악의 좌측으로의 기능적 편위가 해 소되면서 발생한 것으로 추측된다(그림 13).
치료 전후 콘빔 CT 영상을 상하악골 regional superimposition으로 중첩한 후 콘빔 CT 영상에 다 시 디지털 스캔 모형을 중첩하였을 때 상악 우측 치 열의 압하 및 상악 치열의 전반적인 확장과 구치부 의 전방 이동이 관찰되었으며, 하악 치열은 확장되 면서 협측 경사된 것으로 관찰되었다(그림 14).
치료 전후 측모 두부계측방사선사진을 중첩해본 결과 상하악 전치부의 순측 경사 및 상악 구치부의 전방 이동이 관찰되었으며 상, 하악 전치부의 순측 경사로 치료 전 과다했던 절치간 각이 개선되었다 (그림 15).
치료 종료 후 1년 1개월째 정기 검진에서 안정된 교합 관계가 잘 유지되고 있었으며(그림 16) 안모 사진 상 교합평면 canting 개선도 양호한 유지 결과 를 보였다(그림 17).
그림 10. 치료 종료 시 구강내 사진.
그림 11. 치료 종료 시 안모 사진
상악 견치 상악 제1소구치 상악 제2소구치
하악 제1소구치 하악 제2소구치 하악 제1대구치
그림 12. 치료 전후 CBCT 중첩. 개개 치아의 압하량 : 치료 전(회색), 치료 후(녹색).
그림 13. 치료 전후 CBCT 중첩 : 치료 전(갈색), 치료 후(청색). 하악골의 우측으로의 변위 및 전방 성장이 관찰됨.
그림 14. 치료 전후 디지털 스캔 모형 중첩 : 치료 전(흰색), 치료 후(녹색).
그림 15. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 및 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩 : 치료 전(청색), 치료 후(적색).
고찰 및 결론
하악골 편위가 존재할 경우 비편위측의 상하악 제1대구치의 수직길이가 길어지고 교합평면이 이 부 편위 방향으로 기울어지는 치성보상 양상을 보 인다.4 하악골 편위에 대한 횡적 치성 보상으로는 하악 편위측의 적은 측방 수평피개교합, 비편위측 의 큰 측방 수평피개교합이 나타나며, 편위측 상악 구치부의 협측 경사 및 하악 구치부의 설측 경사, 비편위측 상악 구치부의 설측 경사 및 하악 구치부 의 협측 경사가 나타난다.5
하악골 편위와 함께 교합평면 canting이 있는 경우 흔히 하악골 수술과 함께 상악골의 Lefort I
osteotomy를 시행하며 이러한 술식의 안정성은 양 호하다.6 하지만 양악 수술은 고가의 비용7, 보다 큰 수술 시간 및 범위, 보다 큰 술후 불편감의 단점 이 있다.8 교합평면 canting을 교정적으로 개선하 여 상악수술을 피하기 위해서는 편측 구치부를 정 출시키거나 압하시키는 것이 필요하고, 이때 미니- 임플랜트 사용하지 않고는 절대적인 고정원을 확 보하기 어렵다.8 미니-임플랜트를 이용한 교합평면 canting 개선의 안정성에 관한 장기간 연구는 아직 부족하지만 상악 구치부를 압하한 경우 1년 이상 경과 후의 유지상태를 평가 시 재발율이 10.36%인 연구9와 3년 경과 후 22.88%의 재발율을 보인 연구
10가 있었다.
그림 16. 유지 1년 1개월째 구내 사진.
그림 17. 유지 1년 1개월째 안모 사진.
교합평면 canting이 있을 경우 협측 미니-임플랜 트만으로 정출된 비편위측 치열을 압하 시 협측 경 사가 발생하게 되는데 이는 악교정 수술을 위한 술 전 교정치료 시의 탈보상에는 유리하나, 치아치조 성 보상을 강화시켜야 하는 절충 치료에는 불리하 다. 따라서 본 증례에서는 순측 및 구개측에 미니- 임플랜트를 식립하여 협설로 압하력을 가하여 상 악 우측 구치부의 협측 경사를 방지하였다. 본 환자 는 초진 시 교합평면의 canting이 lip line canting보 다 더 두드러져 보였는데 교합평면 canting이 개선 되면서 미소 시와 대화 시에 보다 lip line에 교합평 면이 보다 평행을 이루게 되어 심미성이 개선되었 다. 교합평면 canting이 존재하더라도 lip line에 일 치할 경우는 교합평면 canting의 개선이 오히려 비 심미적 결과를 초래할 수 있으므로 진단 시 이에 대 한 평가 후 교합평면 canting의 치료 여부를 결정하 는 것이 필요하다.
하악 편위 및 교합평면 canting을 보이는 환자의 절충 치료 과정에서 비편위측 상악 구치부를 압하 시켜 편측 구치부 개방교합을 형성한 후 악간 고무 줄을 사용하여 이부 편위를 개선시킨 증례가 보고 되었는데, 이러한 이부 편위의 개선은 치료 전 존재 하던 약간의 하악의 기능적 편위의 개선 및 비편위 측 과두의 골개조 때문일 것으로 설명된 바 있다.11 본 증례에서도 비편위측 과두의 골개조를 통한 하 악골 전체의 이동으로 하악 좌측 편위를 다소 개선 하기 위해, 비편위측 상악 구치부의 압하를 통해 편 측 구치부 개방 교합을 형성한 후 수직 고무줄을 적 용하였으나, 적용 직후 동통이 발생하여 수직 고무 줄을 거의 사용하지 못하였다. 하악 편위를 보이는 성인 환자에서 절충 치료 시의 하악 편위 개선 가능 성에 대해서는 향후 추가적인 연구가 필요하다. 본 증례의 경우 치료 종료 시 치료 전에 비해 이부 편 위가 1.2mm 정도 개선되었다. 이러한 개선의 원인 은 파악하기 어려우나 치료 전 약간의 기능적 하악
편위가 존재하였을 수 있고 이것이 개선된 것일 수 도 있다. 유지 1년 1개월째 정기 검진에서 턱의 비 대칭의 개선 및 교합의 개선이 잘 유지되고 있었다.
본 증례에서 협측 및 구개측 미니-임플랜트를 이 용하여 교합평면 canting을 개선함으로써 lip line과 교합평면 사이의 경사도 차이를 줄여 안모 심미성 을 개선할 수 있었다.
참고문헌
1. Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Dental and facial asymmetries: a review. Angle Orthod 1994;64:89-98.
2. James PL, Treggiden R. Multiple neurofibromatosis associated with facial asymmetry. J. Oral Surg 1975;33:439-42.
3. Vig PS, Hewitt AB. Asymmetry of the human facial skeleton. Angle Orthod 1975;45:125-9.
4. 박수병, 박정희, 정연화, 조봉혜, 김용일. CBCT를 이용 한 안면비대칭자에서 치성보상 양상분석. 대치교정지 2009;39:300-9.
5. Kusayama M, Motohashi N, Kuroda T. Relationship between transverse dental anomalies and skeletal asymmetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:329-37.
6. Bailey LJ, Cevidanes LS, Proffit WR. Stability and predictability of orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:273-7.
7. Panula K, Keski-Nisula L, Keski-Nisula K, Oikarinen K, Keski-Nisula S. Costs of surgical-orthodontic treatment in community hospital care: an analysis of the different phases of treatment. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002;17:297-306.
8. Takano-Yamamoto T, Kuroda S. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:237-42
9. Baek MS, Choi YJ, Yu HS, Lee KJ, Kwak J, Park YC.
Long term stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138:396.e1-e9,
10. 이한아, 박영철. Miniscrew implant를 이용한 상악 구치 부 압하와 개방교합 치료의 효과 및 안정성. 대치교정지 2008;38:31-40.
11. Ko DI, Lim SH, Kim KW. Treatment of occlusal plane canting using miniscrew anchorage. World J Orthod 2006;7:269-78.
하악의 편위가 있는 비대칭 환자의 경우, 치열 은 횡적인 치아치조성 보상이 일어난다. 편 위측 상악 구치는 협측 경사되고 하악 구치는 설측 경사되며, 비편위측 상악 구치는 설측 경사되고 하 악 구치는 협측 경사된다.1-3 비편위측에 비해 편위 측 상악 구치는 더 협측에 위치하며 하악 구치는 더 설측에 위치한다.2 악교정 수술 후 대칭적인 안모를 얻기 위해서는 술전 교정치료로 이러한 치아치조 성 보상을 제거하는 것이 중요하다.4,5
본 증례보고에서는 비대칭 환자에서 교차고무줄 (cross-elastics)를 이용하여 횡적 치아치조성 보상
을 제거한 후 하악골 횡적 이동을 동반한 후퇴 수술 을 시행한 증례에 대해 보고하고자 한다.
증례
진단
19세 7개월의 여자 환자가 “턱이 비뚤어졌어요.”
라는 주소로 본원에 내원하였다. 하악이 우측으 로 편위되고 전돌되었으며, 하악 치열 정중선도 우 측으로 2mm 편위되어 있었다. 우측 측절치, 견치,
CASE REPORT
하악 편위를 보이는 수술 교정 환자에서의 횡적 탈보상
정재찬, 임성훈, 강성남
조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
Dr. 강 성 남 Dr. 임 성 훈
Dr. 정 재 찬
정재찬, 전공의 / 임성훈, 교수 / 강성남, 조교수 조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 교신저자: 임성훈 광주광역시 동구 필문대로 303 조선대학교 치과병원 교정과 062-220-3870; e-mail, [email protected] 이 논문은 2013년도 조선대학교 치과병원 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.
제1소구치에 교차교합이 관찰되었으며, 우측 구 치는 I급 관계, 좌측 구치는 III급 관계를 보였다(그 림 1). 측모 두부계측방사선사진 분석에서 ANB가 -0.5°, SNB가 82.0°로 하악 전돌에 기인한 골격성 III급 부정 교합으로 진단되었다. 상하악 전치 치축 은 정상 범주였다(표 1, 그림 2). 초진 시 CBCT 영
상에서 pogonion이 우측으로 4.9mm 편위되어 있었 으며, 우측 gonion이 좌측에 비해 5.2mm 더 측방에 위치하였다(그림 3). 하악의 편위에 의한 횡적 보상 으로 우측 상악 구치는 협측 경사, 하악 구치는 설 측 경사를 보였으며, 좌측 상악 구치는 설측 경사, 하악 구치는 협측 경사되어 있었다(그림 4).
그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강내 사진. 하악이 우측 편위 및 전돌되어 있었다.
그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마방사선사진.
Norm Pretreatment Posttreatment Difference
SNA(°) 81.1 81.4 79.2 -2.2
SNB(°) 78.0 82.0 78.6 -3.4
ANB(°) 3.5 -0.5 0.7 1.2
FMA(°) 29.6 25.7 23.9 -1.8
1 to SN(°) 105.3 110.4 107.4 -3.0
1 to FH(°) 113.8 119.0 117.6 -1.4
IMPA(°) 91.6 88.4 89.8 1.4
IIA(°) 125.4 127.0 128.7 1.7
Wits(mm) -2.7 -6.9 -4.6 2.3
UL/E-L(mm) -0.8 -1.5 0.0 1.5
LL/E-L(mm) 0.1 0.5 -1.4 -1.9
표 1. 측모 두부계측방사선사진 계측치 비교
그림 3. 초진 시 CBCT 영상. pogonion과 gonion의 우측 편위량이 유사하였으므로, 하악 우측 편위는 악골의 회전 없이 순수한 측 방 shift에 의한 것으로 평가되었다.
치료 계획
하악골의 우측 편위에 따른 횡적 치아치조성 보 상은 술전 교정 치료 과정에서 교차고무줄을 이용 하여 해소하고, 하악 전돌에 의한 전후방적 치아치 조성 보상은 구개부 미니-임플랜트를 이용한 상악 치열 후방 이동을 통해 해소하기로 계획하였다. 이 후 하악 편악 수술을 시행하여 하악골의 전돌 및 편 위를 개선하기로 하였다.
치료 경과
.022″ 슬롯 브라켓을 상, 하악 치열에 부착하여 배열을 시작하였으며, 배열 초기부터 상악 좌측 구 치부 및 하악 우측 구치부 설측에 button을 부착하
여 교차고무줄을 사용하여 횡적 보상으로 경사된 치아의 협설 치축의 직립을 도모하였다(그림 5).
전후방적 탈보상을 위해 치료 3개월째부터 구개 부 미니-임플랜트를 이용하여 상악 치열의 후방 이 동을 시도하였다. 치료 8개월째 교차고무줄에 의 한 횡적 탈보상이 적절하게 이루어져 우측 구치부 는 교차 교합 경향의 작은 협측 수평피개교합, 좌측 구치부는 큰 협측 수평피개교합이 이루어졌다(그 림 6). 초진 시와 수술 전의 CBCT 중첩에서 교차고 무줄에 의한 횡적 탈보상이 적절하게 시행되어 상 하악 치열이 기저골에 대해 적절한 각도로 직립된 것이 관찰되었다(그림 7). 본 증례 보고에서는 모형 중첩을 위해 상, 하악 디지털 모형을 CBCT에 중첩
그림 4. 초진 시 상하악 제2대구치 치축. 하악 우측 편위에 대한 횡적 치아치조성 보상을 보였다.
그림 5. 상악 좌측 구치부 설측, 하악 우측 구치부 설측에 button을 부착하여 교차고무줄을 적용하였다.
후 중첩하고자 하는 두 시기의 CBCT 영상을 두개저와 상악 및 하악골 기저부를 기준으로 각각 중첩하여 디지털 모형을 중첩하는 방법을 사용하 였으며, 이를 CBCT-based 모델 중첩이라고 명명하
. 초진 시와 술전 CBCT-based 모델 중첩 상에 서 치축 개선에 의한 상악 치열의 우측 이동 및 하 악 치열의 좌측 이동으로 악궁의 대칭성이 개선된 것이 관찰되었다(그림 8).
그림 6. 수술 전 안모 사진 및 구강내 사진. 하악의 좌측 이동을 위해 좌측에 큰 협측 수평피개가 형성되었다.
그림 7. 초진 시와 수술 전 CBCT상의 상하악 제2대구치 부위 중첩. 흰색 선 및 흑백 CT 영상은 초진 시이고, 파란색 선 및 CBCT 영상은 수술 전 상태이다. 상악 구치의 좌측으로의 직립, 하악 구치의 우측으로의 직립으로 횡적 탈보상이 적절하게 이루어졌다.
3차원 수술 시뮬레이션 시 하악을 좌측에서 5.6 mm, 우측에서 4.1mm 후방 이동시키면서 동시에 pogonion을 좌측으로 4.9mm 측방 이동시켰을 때, 좌측 근심 골편과 원심 골편 사이에는 간섭이 생기 고 우측 근심 골편과 원심 골편 사이에는 갭(gap)이 생기게 된다(그림 9). 이러한 골편 사이의 간섭 및 갭을 제거하기 위해 근심 골편을 과두를 중심으로 회전시켜서 좌측 gonion은 1.5mm 좌측으로, 우측 gonion은 좌측으로 2.2mm 이동시키는 수술 계획을 수립하였다(그림 10). 교차고무줄에 의한 횡적 탈보
상이 적절하게 시행되어 시뮬레이션 상의 교합에서 적절한 협측 수평 피개가 이루어졌다.
계획한 교합으로 하악골 좌측 및 후방 이동 수술 후 비대칭 및 하악 전돌이 개선되었으며 술후 교합 은 양호하였다(그림 11, 12). 수술 후 미니-임플랜 트를 이용한 상악 치열의 후방 이동을 지속하여 전 후방적 탈보상을 추가로 도모하였다. 교합의 안정 화 후 치료 17개월에 교정 장치를 제거하였다(그림 13).
그림 8. 초진 시와 수술 전 CBCT-based 모델 중첩. 상악 구치의 좌측으로의 직립, 하악 구치의 우측으로의 직립 양상이 관찰되었 다. 상악 대구치의 후방 이동은 미미하였다.
그림 9. 하악 원심 골편의 3차원 수술 시뮬레이션. 하악골의 좌측 이 동에 따라 좌측에는 간섭이 생기며 우측에는 갭이 발생하였다. 이후 이러한 간섭 및 갭을 제거하기 위해 근심 골편의 시뮬레이션을 추가로 시행하였다(그림 10).
그림 10. 3차원 수술 시뮬레이션. 하악골 의 좌측 5.6mm, 우측 4.1mm 후방 이동 및 pogonion 4.9mm 좌측 이동을 계획하였다.
근심 골편을 과두를 중심으로 회전시켜 좌측 gonion 1.5mm, 우측 gonion 2.2mm 좌측 이동 을 계획하였다(연두색 화살표).
그림 11. 초진 시와 수술 1주 후 측모 두부계측방사선사진 중첩. 초진 시(청색), 수술 1주 후(적색)
그림 12. 수술 1개월 후 안모 사진 및 구강내 사진.
그림 13. 치료 후 안모 사진 및 구내 사진.
그림 14. 수술 후 1개월과 치료 종료 시 CBCT-based 모델 중첩.
치료 결과
수술 전후에 전후방적 탈보상을 위해 구개부 미 니-임플랜트를 이용한 상악 치열의 후방 이동을 지속적으로 시행하였으나 초진 시와 술전 CBCT- based 모델 중첩 상에서 상악 치열의 후방 이동은 관찰되지 않았으며(그림 8), 술후와 치료 종료 시 CBCT-based 모델 중첩 상에서도 상악 대구치 후방 이동은 관찰되지 않았다. 그러나 상악 중절치는 술 후 악궁 확장 및 설측 경사에 의해 다소 후방 이동 되었다(그림 14-16). 수술 후 측모 두부계측방사선 사진 분석에서 골격적 III급 부정 교합이 개선되었 으며, 상악 절치의 후방 이동으로 치축이 개선되었 다(표 1, 그림 16).
수술 시의 근심 골편과 원심 골편 사이의 간섭 및 rigid fixation에 따른 근심 골편의 비틀림에 의해 condylar sag이 발생하여 술후 좌측 과두는 측하방 으로, 우측 과두는 전하방으로 이동하였다. 수술 후 과두 위치의 변화가 있었지만 턱관절 증상은 발생 하지 않았다. 수술 후 과두 위치의 회귀에 따라 수 술 후와 치료 종료 시의 CBCT 중첩 상에서 하악이 pogonion 기준으로 1.3mm 우측 이동되어 비대칭이 재발되었으나 수용할만한 범위 내였다(그림 17).
수술 후와 치료 종료 후의 측모 두부계측방사선사 진 중첩에서 교합의 긴밀화에 따른 하악골의 전상 방 회전이 관찰되었지만 우측 과두의 후방 회귀로 인해 전방 이동량은 미미하였다(그림 16).
그림 15. 초진 시와 치료 종료 시 CBCT-based 모델 중첩.
그림 16. 수술 2주 후와 치료 종료 시 측모 두부계측방사선사진 중첩. 수술 2주 후(청색), 치료 종료 시(적색).
그림 17. 수술 전후와 치료 종료 후 하악골 및 과두의 위치. 빨간색 화살표는 수술 시의 이동량을, 녹색 화살표는 수술 직후로부터 치료 종료 시 사이의 이동량을 나타낸다. 수술과정에서 condylar sag을 보였던 우측 과두가 수술 후 제위치로 돌아가면서 하악 우 측 편위가 1.3mm 재발되었다.
고찰
하악이 횡적으로 편위되어 있는 비대칭 환자의 경우, 악교정 수술 시 하악의 횡적인 이동이 필요하 다. 이러한 횡적인 이동을 적절하게 시행하기 위해 서는 수술 전 횡적 치아치조성 보상을 해결하는 것 이 중요하다.4,5 그러므로 비대칭 환자 진단 시에 골 격적 횡적 편위의 양상 및 양의 분석과 수술 계획 수립 이외에도, 횡적 치아치조성 보상의 양상 및 양 을 평가하여 이를 해결하기 위한 적절한 치료 계획 을 수립해야 한다.
횡적 치아치조성 보상의 양상은 동측 상하악 구 치가 반대로 경사되므로,1-3 교차고무줄을 이용한다 면 상하악 치아 모두 적절한 방향으로 힘을 적용시 킬 수 있다. 하지만 교차고무줄의 경우는 수직적인 힘도 작용하게 되므로 상하악 치아의 정출을 피할 수 없다. 본 증례에서는 치아치조성 보상 양상이 횡 적으로는 현저하게 나타났으나 수직적인 부조화는 미미하였으므로, 좌우측 모두에 교차고무줄을 사 용하여 성공적으로 횡적 치아치조성 보상을 해결 하였다. 한쪽 악궁에 보상이 더 현저하다면 교차고 무줄을 사용하는 것은 보상이 덜한 악궁에 원치 않 은 치아 이동을 일으킬 수 있다. 이런 경우에는 미 니-임플랜트를 이용하여 비대칭적인 상하악의 횡 적 탈보상을 시행하는 것이 바람직하다.
수술 시의 비대칭 개선을 위한 하악골의 측방 이
동 및 회전은 근심 골편과 원심 골편 사이에 간섭을 야기해 gap이 생기게 되며, 이러한 틈을 줄이기 위 해 근심 골편이 회전 이동하면서 과두 위치가 변하 게 된다.6,7 또한 골편의 강성 고정 시에 발생하는 근 심 골편의 휨에 의해서도 악간 고정 제거 후 과두 위치의 변화가 발생하게 된다.6 본 증례에서도 수 술 시 하악의 측방 이동에 따른 간섭으로 좌측 과두 는 측하방, 우측 과두는 전하방으로 이동하였고, 수 술 후에 과두 위치가 회귀되며 비대칭의 재발이 있 었다. 수술 시 골편 사이의 간섭 부위 및 gap의 발생 부위에 대해 집도의와 상의하여 이러한 문제를 줄 이기 위해 하악골 후방 이동 술식의 변경,8 원심 골 편 후방의 간섭 부위에 greenstick fracture를 일으켜 간섭을 제거하는 원심 골편 후방 접힘술(posterior bending osteotomy),6 또는 의도적인 원심 골편 후방 절제술9 등의 필요성 및 과수정의 필요성에 대해 논 의하는 것이 바람직하다.
결론
하악골의 편위에 의한 횡적 치아치조성 보상을 교차고무줄을 사용하여 제거하여, 수술 시 대칭적 인 위치로 하악골을 위치시키는 데 필요한 적절한 횡적 수술량을 확보할 수 있었다.
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Dr. 김 왕 식
나 토크를 부여했다면, 제거하고 passive arch wire 가 되도록 해야 한다. 이 상태에서 약 2～3개월, 길 게는 4～6개월 정도 힘을 가하지 않은 휴지기 상태 (inactive phase)를 유지한다.1, 2
일반적으로 치근흡수가 진행되는 경우 가해진 힘 을 제거하면, 흡수는 멈추는 것으로 알려져 있다.
Levander 등3은 교정치료 중에 치근흡수가 있는 환 자에서 치료를 중단한 경우와 계속 진행한 경우를 비교하였다. 그 결과 치료를 중단한 경우에서는 치 근흡수가 0.4±0.7mm 관찰되었지만 힘을 계속 가 한 경우에는 1.5±0.8mm로 나타나, 치료를 중단했 을 때에 치근흡수의 양이 감소된다고 보고하였다.
이는 치근흡수가 진행될 때 가해진 힘을 제거하면, 흡수된 백악질이 치유되고 더 악화되는 것을 방지 할 수 있음을 의미한다.
일정기간 휴지기가 지나면 치근단 사진을 촬영 하여 치료의 재개 여부를 결정한다. 치근흡수가 심 하지 않으면 치료를 계속하여 종료한다. 그러나 치 근흡수가 심할 경우에는 남아있는 발치공간을 무 리하게 폐쇄하는 것보다, 환자와 상의하여 보철치 료로 마무리 하는 것을 고려해야 한다. 전치부에 치 근흡수가 심할 경우 치근 길이가 짧아져 저항중심 (COR)이 치관측으로 이동하게 된다. 이는 치료를
Q A
환자 치료 중 root resorption이 발견되었습니다.
발치치료이고 아직 발치공간은 반 이상 남아있는 데 치근흡수는 뚜렷합니다. 이럴 때 구체적으로 어 떻게 대응하는 것이 좋을까요?
치근흡수는 교정치료 중에 흔히 나타나는 문제 중의 하나이다. 치료가 끝나가는 시기에 치근흡수 가 발견된다면 마무리하는데 지장이 없지만, 공간 폐쇄와 같이 치아이동 중에 발견될 때에는 매우 당 황스럽다. 다행히 치아의 수명을 단축시키거나 치 료를 중단해야 할 만큼의 심한 흡수는 드물다. 그러 나 교정적 치아이동이 치근의 흡수를 야기시키므 로 주의 깊은 관찰과 함께 적절한 대응이 필요하다.
치근흡수 발견 시 대응 방법
발치공간 폐쇄 중에 전치부의 치근흡수가 뚜렷 하다면, 먼저 치아이동을 위해 장착하였던 power chain이나 NiTi coil spring 등을 제거하여 치아에 가 해지는 힘을 없애야 한다. 그리고 전치부의 후방이 동 시 설측경사를 줄이기 위해 compensating curve
계속 진행할 경우, 같은 양의 힘이나 토크를 주더라 도 치근이 정상일 때 보다 더 큰 영향을 미치게 된 다.
치아에 힘을 가하지 않으면 대부분 치근흡수는 더 이상 진행되지 않지만, 흡수가 악화된다면 근관 치료를 시행하는 것도 고려해야 한다.
치근흡수를 조기에 발견하기 위해서는?
상악 측절치는 치근흡수가 가장 잘 나타나는 부 위이며, 치근의 만곡(dilaceration) 빈도가 가장 높 은 치아이다. 상악 중절치는 뾰족한 형태(pointed shape)의 빈도가 가장 높은 치아이며, 두 번째로 치 근흡수가 흔한 부위이다(그림 1). 이와 같이 정상 적인 치근형태보다는 비정상적인 형태의 치근단 이 치근흡수의 위험에 더 취약한 것으로 알려져 있 다.4,5
만곡 치근과 가늘고 긴 형태의 치근을 가진 환 자에서, 교정치료를 시작한 시점과 6개월 후의 치 근단 사진을 비교하였다.6 그 결과 약 20%에서
1.5mm 이상의 치근흡수가 관찰되었다. 이는 치근 흡수가 발치공간 폐쇄 단계에서만 일어나는 것이 아니라, 치료 초기 단계에서도 발생할 수 있음을 의 미한다.
또한 교정치료를 시작한 후 처음 6개월 동안 치근 흡수가 뚜렷했다면, 그렇지 않은 경우보다 이후의 치료기간 동안에 3.8배 더 많은 치근흡수를 경험하 는 것으로 보고되었다.7 따라서 치근흡수를 조기에 발견하기 위해서는, 치료 시작 6개월 전후로 치근 단 사진을 촬영해 보는 것이 좋다고 생각된다. 특히 치근첨이 만곡이나 뾰족한 모양 등과 같은 비정상 적 형태라면 꼭 점검해 보아야 한다.
치근흡수가 치아의 수명을 단축시킬까?
치근흡수가 일어나면 Crown/Root 비율이 나빠져 보철치료 시 지대치로 부적절할 수 있다. 또한, 치 근길이가 3mm 짧아지면 변연골이 1mm 상실되는 것과 같은 결과를 나타내므로 치주염이 급속히 진 행될 가능성이 있다.8 치근흡수가 있는 환자에서는 철저한 구강위생관리가 필요하다. 그러나 치근흡 수가 있다하더라도 그 자체가 치아 수명을 크게 단 축시키거나 위협하지는 않는다.
정상 길이를 가진 상악 중절치가 교정치료 후에 5mm의 치근흡수가 발생되었다면, 치주부착의 양 은 75% 정도 남아있는 것으로 알려져 있다.8 또한, 치근흡수가 치근의 1/3 정도 발생하더라도 치조골 소실이 동반되지 않는다면, 치아동요도가 증가되 거나 치아상실을 야기하지 않는다고 보고되고 있 다.9 치주부착이 치근의 변연골 측 2/3에 가장 높은 비율로 부착해 있기 때문이다.
Levander와 Malmgren10은 교정치료 중에 심한 치 근흡수를 보였던 환자를 5～15년 동안 장기 관찰하 였다. 그 결과, Miller index의 동요도 수치가 1 이상
그림 1. 비정상적 형태의 치근을 가진 상악 전치부의 치근단 사진.
나온 경우는 없었고 치아상실도 보이지 않았다고 보고하였다. 치근흡수를 보이는 환자에서 치주관 리가 적절히 유지된다면, 치아의 조기 상실이나 과 동요 증상이 나타나지 않는다는 것을 알 수 있다.
20대 여성이 총생을 주소로 내원하여 상악 편악 발치 치료를 시행하였다. 발치공간을 폐쇄하는 도 중에 상악 전치부의 치근흡수가 발견되었다. 즉시
치아이동을 중지하고, 4개월 정도 휴지기를 가졌 다. 이후 치료를 계속하여 마무리한 후, 치근흡수에 대해 환자에게 고지하고 구강위생관리의 중요성을 설명하였다. 치료 종료 후 5년 동안 관찰한 결과, 더 이상의 치근흡수는 나타나지 않았고 치아상실 없 이 안정적으로 유지되고 있다(그림 2, 3).
그림 2. 총생을 주소로 내원한 환자의 교정치료 시작(A)과 종료(B) 그리고 5년 후(C)의 구내사진. 교정치료 후에도 구강위생관리가 적절히 유지되고 있다.
그림 3. 교정치료 시작(A)과 치료 도중에 발견된 치근흡수(B), 그리고 종료 5년 후(C)의 치근단 사진. 심 한 치근흡수를 보인 중절치가 상실 되지 않고 안정적으로 유지되고 있 다.
치근흡수를 보인 환자의 교정치료 후 고려사항 교정치료가 종료되면 방사선사진을 촬영하여 치 근흡수에 대해 환자에게 고지하는 것이 좋다. 구강 위생관리가 잘 유지되면 치아수명에 큰 영향이 없 다는 것도 설명한다. 치근흡수는 가족력이 있으므 로 형제, 자매 등이 교정치료를 받을 때에 유용한 자료로 활용될 수 있다.
심한 치근흡수가 진행된 경우에는, 교정치료가 종료된 후에도 어느 정도 안정될 때까지 치근단 사 진을 촬영하여 관찰하는 것이 좋다. 치근흡수가 멈 추지 않고 심해지면 근관치료를 시행해야 한다. 상 악의 고정식 유지 장치를 부착할 때에는 대합치와 occlusal trauma가 있는 지 주의해서 부착해야 한다.
결론
치근흡수의 원인은 다양하다. 동일한 힘을 적용 하더라도 어떤 사람에게는 치근흡수가 일어나는 등 아직 밝혀지지 않은 개인차가 존재하는 것도 사 실이다. 그러나 치근흡수는 교정치료의 의원성 결 과이며, 법적인 문제의 소지 때문에 상당한 주의가 요구된다. 교정치료 중에 치근흡수가 뚜렷하면 일 정한 휴지기를 갖는 등 주의 깊은 대처가 필요하며, 좋은 구강위생습관을 갖도록 환자를 교육하는 것 이 무엇보다 중요하다고 생각된다.
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인터넷판 한글 임상 잡지 ‘대한치과교정학회 임상저널’ 투고 안내
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2. 증례보고에는 초진, 치료 중, 치료 후 임상자료가 포함되어야 하며, 치료 종료 1 년 이후의 임상자료도 제시하는 것을 권장한다. 부분 교정 증례가 아닌 한 초진 및 치료 후 구강내 사진(또는 석고모형 사진) 및 안모 사진, 측모 두부계측방사 선사진 및 이들의 중첩, 파노라마사진이 포함되어야 한다.
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