스테로이드 치료에 반복된 호전으로 진단이 어려웠던 뇌하수체 농양
장진선·윤재승·신정아·김민희·임동준·조재형·윤건호·강무일·차봉연·손호영·홍용길1
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, 신경외과학교실1
Received: 3 June 2010, Accepted: 10 August 2010 Corresponding author: Dong Jun Lim
Department of Internal Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea Tel: +82-2-2258-6009, Fax: +82-2-599-3589, E-mail: [email protected]
A Case of Pituitary Abscess that was Difficult to Diagnose due to Repeated Symptomatic Responses to Every Corticosteroid Administration
Jin Sun Jang, Jae Seung Yun, Jung Ah Shin, Min Hee Kim, Dong Jun Lim, Jae Hyung Cho, Kun Ho Yoon, Moo Il Kang, Bong Yun Cha, Ho Young Son, Yong Kil Hong1
Departments of Internal Medicine and Neurosurgery1, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Pituitary abscess is a rare pathology, but it is a potentially life-threatening condition. Therefore, timely intervention, including anti- biotics and an operation, can prevent the morbidity and mortality in such cases. A 31-year-old woman, who was 16 months after her second delivery, presented with intermittent headache for 3 months. Amenorrhea, polyuria and polydipsia were noticed and the endocrinological hormone studies were compatible with panhypopituitarism and diabetes insipidus. Pituitary MRI demonstrated a 2.3 cm sized cystic mass with an upper small nodular lesion. Her symptoms such as headache and fever were repeatedly improved whenever corticosteroid was administered, which led us to suspect the diagnosis of an inflammatory condition like lymphocytic hypophysitis. During the hormone replacement therapy, her cystic pituitary mass had grown and her symptoms progressively wors- ened for another two months. The patient underwent trans-sphenoidal exploration and she turned out to have a pituitary abscess.
At the 3-month follow-up, amenorrhea was noticed and her residual function of the pituitary was tested by a combined pituitary stimulation test. The results were compatible with panhypopituitarism. She received levothyroxine 100 µg, prednisolone 5 mg and desmopressin spray and she is being observed at the out-patient clinic. The authors experienced a patient with primary pituitary abscess that was confirmed pathologically and we report on its clinical course with a literature review. (Endocrinol Metab 26:72-77, 2011)
Key Words: Corticosteroids, Panhypopituitarism, Pituitary abscess
서 론
최근영상의학의발전과더불어 뇌자기공명영상으로 뇌하수체 병변을더욱쉽게진단할수있게되었고, 뇌하수체의기능이상이 의심되는경우복합뇌하수체자극검사를시행하여이에따른적절 한치료를할수있다. 그러나뇌하수체병변중뇌하수체농양의경 우감염으로인한발열의병소로뇌하수체를의심하기는쉽지않으 며뇌하수체의농양이반드시감염의징후를나타내는것은아니기 때문에 적절한항생제사용등의치료가늦어지게된다. 최근까지
국내에서발표된뇌하수체농양증례대부분이수술전에진단되지 못하고수술이후진단되어항생제치료를시작하였던것으로보고 되어있다[1].
또한뇌하수체농양이적절한진단과치료가이루어지지않았을 경우치명적일뿐아니라[2] 뇌하수체기능저하가동반되는경우수 술및항생제치료를시행한이후에도기능회복이힘든것으로나 타나있다[3].
저자들은뇌하수체기능이상과감염의징후를보이며스테로이드 에급격한증상호전을보였던원발성뇌하수체농양을경험하였으 며, 다른뇌하수체질환과감별이어려워뇌하수체기능저하에대한 보존적치료를하며경과관찰중질환의악화로인해수술을통하 여진단하고치료하였던증례로서, 짧게나마이질환의경과를관 찰한증거가되어문헌고찰과함께보고하는바이다.
증 례
환자: 31세여자
주소: 3개월간지속된간헐적두통
현병력:내원 4개월전부터한달간간헐적발열, 두통이있어개 인의원에서혈액검사, 복부초음파, 뇌컴퓨터단층촬영을시행하였 으나특별한이상소견이발견되지않았으며이후 3주간항생제투여 하면서임상적경과를관찰하였다. 내원 2주전부터 2-3일에한번씩
38℃에이르는고열이있었으며내원일주일전부터매일 38.7℃이
상의발열과두통이동반되고하루 4 L 가량의다뇨및다음을호소
하며본원감염내과외래를경유하여입원하였다.
과거력:내원 26개월전, 16개월전두차례출산하였으며, 마지막 출산이후 12개월간모유수유를하였다. 당뇨병, 결핵, 간염등의기 타내과적질환은없었다.
직업력:가정주부
가족력:어머니가갑상선기능저하증으로갑상선호르몬을복용중임 사회력:특이소견없음
산과력:만삭출산 2회중생존아는 2명이며조산, 유산의과거력 은없었다.
진찰 소견:내원당시환자는급성병색소견을보였으며의식은 명료하였다. 신장 158.6 cm에체중 66 kg, BMI 26.2였다. 활력징후는 혈압 133/88 mmHg, 맥박 81회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.8℃이었 다. 경부강직은없었으며흉부청진상심음은규칙적이고이상잡 음은들리지않았으며호흡음은깨끗하였다. 복부청진시장음은 정상이었고촉진시간, 비장종대는없었으며압통, 반사통은없었 다. 시야장애관찰되지않았으며유즙분비증상있었으며, 다른신 경학적징후는보이지않았다.
검사 소견:말초혈액검사에서백혈구 9900/mm3 (호중구 44.5%), 혈색소 15.0 g/dL, 헤마토크리트 44.4%, 혈소판 273,000/mm3이었다. 혈청생화학검사에서공복혈당 95 mg/dL, 혈중요소질소 11.6 mg/
dL, 크레아티닌 0.62 mg/dL, 나트륨 142 mEq/L, 칼륨 4.0 mEq/L, 염 소 104 mEq/L, AST 40 IU/L, ALT 66 IU/L, 총단백 7.3 g/dL, 알부민 4.7 g/dL, 총빌리루빈은 0.30 mg/dL이었으며 LDH 527 IU/L, C-reac- tive protein 0.18 mg/dL (0.01-0.47)이었다. 소변검사상단백뇨나혈
뇨, 농뇨는없었으며요비중은 1.007이었고요삼투압은 86 mOsm/
kg이었다.
방사선학적 소견:내원당시흉부단순 X-선검사상정상소견을보 였으며복부단순 X-선검사또한정상이었다.
첫 번째 내원 경과:환자는불명열로감염내과에입원하여시행한 혈액세균배양검사, 소변세균배양검사및 Hantaan virus Ab, Lep- tospira, Rickettsia Tsutsugamushi Ab 혈청검사에서모두음성소견 을보이고있어감염증에의한발열가능성을배제하였으며, 자가면 역항체검사에서특이소견이없었다. 과거력에서출산후 12개월간
모유수유를하였고모유수유중에는무월경상태였다. 출산 12개월 이후모유수유를중단하였음에도약 5개월간무월경이지속되었으 며, 다음, 다뇨등의증상이동반되어기저호르몬수치를측정하였 다. 혈청코티솔 1.55 μg/dL, 24시간요중코티솔 0.74 μg/dL로모두 감소하여 있고, 혈청부신피질자극호르몬(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)은기저치가 21.41 pg/m였으며유리 T4 0.61 ng/dL (0.93-1.7 ng/dL), 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 0.62 μIU/mL (0.35-5.50 μIU/mL), 난포자극호르몬(follicle stimulating hormone, FSH) 0.98 mIU/mL (1.2-13.4 mIU/mL), 황체형 성호르몬(luteinizing hormone, LH) 0.40 mIU/mL (0.5-7.6 mIU/mL) 로뇌하수체기능저하가의심되어복합뇌하수체자극검사(Table 1) 를시행하였다. 복합뇌하수체자극검사는아침공복상태로진행하 였으며 insulin (regular insulin, 0.1 unit/kg) 투여하여저혈당을유
발하고 모세혈관채혈혈당측정 시 40 mg/dL 이하로확인되어
thyrotropin releasing hormone (TRH, 200 μg), gonadotropin re- leasing hormone (GnRH, 100 μg) 투여하고이로부터 30분, 60분, 90분, 120분에부신피질자극호르몬, 코티솔, 성장호르몬, 난포자극 호르몬, 황체형성호르몬, 프로락틴, 갑상선자극호르몬수치를측정 하였다. 본환자는저혈당증상이발생하였으며모세혈관에서채취
한혈액검체의혈당치가 40 mg/dL로확인되어자극이된것으로
보고검사를진행하였으며저혈당발생확인후경구당분섭취를 허용하였다. 60분부터혈당수치는경구당분섭취로인해상승한 소견을보인다. 환자는혈청코티솔과성장호르몬(growth hormone, GH)의반응이감소되어있었고, 성선자극호르몬자극에대하여난 포자극호르몬은 적절한반응을보였으나 황체형성호르몬은반응 이감소된소견을보였으며, 프로락틴은 74.25 mg/mL (2.7-19.7 mg/
mL)로증가되어있었다. 요비중및요삼투압의현저한감소소견이
있어 vasopressin 40 μg을투여하고검사한요삼투압이 86 mOsm/
kg에서 486 mOsm/kg으로증가하는소견을보여중추성요붕증을
확진하였다. 뇌하수체자기공명영상에서 1.4 × 2.3 × 2.2 cm 크기의 낭성종양이확인되었으며, 이종양의상부바로위에작은결절성 병변이관찰되었다(Fig. 1A, D).
뇌하수체기능저하증에대해 hydrocortisone 50 mg tid를투여하 였으며, hydrocortisone 투여다음날부터 36.5℃까지체온이떨어지 고, 두통이호전되기시작하였다. Hydrocortisone을 30 mg까지감 량하면서 levothyroxine 50 μg과 desmopressin nasal spray를추가 하였고발열, 두통, 다뇨증상이모두호전되어뇌하수체의종양은 신경외과와협진하에차후수술을고려하기로하고퇴원하였다.
두 번째 내원 경과:환자는퇴원일주일후외래방문시안정된상 태를보여복용중인부신피질호르몬을감량하던중다시심한두 통및발열을호소하면서응급실로내원하였다. 두번째내원시말 초혈액검사에서백혈구 13,330/mm3 (호중구 79.9%), 혈색소 13.8 g/dL, 헤마토크리트 41.4%, 혈소판 278,000/mm3로백혈구증가증
소견이보이며 C-reactive protein 1.07 mg/dL로증가하였다. 그러나 혈액세균배양검사에서동정되는균주는없었으며, 재차시행한뇌 자기공명영상에서 뇌하수체종양의크기나형태에 변화가없었다. 내원시 hydrocortisone을증량하여 100 mg tid 투여하고, 경험적항
생제(ceftriaxone 2 g/day)를투여하면서증상이호전되어퇴원하였
다.
세 번째 내원 경과 및 치료:두번째내원후한달뒤환자는이전 에비해더심한두통을동반한오심, 구토등을호소하며응급실로 내원하였다. 내원 시말초혈액에서 백혈구는 7850/mm3 (호중구 50.3%), 혈색소 13.3 g/dL, 헤마토크리트 40.5%, 혈소판 268,000/
mm3이나 C-reactive protein 0.80 mg/dL로약간증가하여있었고 뇌자기공명영상에서종양의크기가 21 × 23 mm에서 24 × 25 mm로
증가되어(Fig. 1B, E) 경접형동접근술을시행하였다. 수술시야에서
경막을열자우윳빛액체가흘러나왔으며뇌수막액유출은보이지 않았다. 수술후조직검사에서다형핵백혈구의침윤및섬유화조 직이관찰되었으며, 국소적괴사와석회화가동반되고, 급성과만성 염증이혼재된뇌하수체농양을확진하였다(Fig. 2). 조직에서시행
한세균배양검사, 결핵균도말검사, 진균도말검사에서확인되는 균주는없었으며수술직후부터 ceftriaxone 4 g #2를 8일간투여하 였다. 수술후 3일째시행한뇌자기공명영상에서 gadolinium에조영 증강되는정상뇌하수체로보이는 부분이확인되었다(Fig. 1C, F).
증상및혈액검사결과가모두호전되고수술합병증은발생하지 않았다.
환자는수술후 3개월에시행한복합뇌하수체자극검사에서범뇌 하수체기능저하증소견(Table 1)을보여 levothyroxine 100 µg과 prednisolone 5 mg, desmopressin spray를유지하고있으며, 무월경 이지속되어고프로락틴상태에대하여 bromocriptine 2.5 mg 투여 를시작하고외래관찰중이다.
고 찰
뇌하수체농양은 1848년 Heslop이처음기술하였고[4], 1914년에
Simmonds에의해최초로문헌보고[3,5]한이래전세계적으로약
150예정도보고되었고국내에서는최근까지 15예가보고[1]된희귀
Fig. 1. Sella MRI; upper panels, T1-weighted images; lower panels, enhanced T1-weighted images. Initial sagittal images (A, D) show a 1.4 × 2.3 × 2.2 cm sized cystic mass (thin arrow) in sellar and suprasellar region with thickened stalk and a 1.4 cm sized enhancing nodular lesion (thick arrow) above the mass. 2 months later, preoperative sagittal images (B, E) show significant increase in size, extent and signal intensity of the cystic mass (thin arrow) and nodular contrast-enhancing lesion (thick arrow) on upper margin of the mass. Post-operative images (C, F) show that pituitary abscess was completely removed and normal pituitary gland was remaining with enhancement by gadolinium, along with pituitary stalk.
A B C
D E F
한질환이다. 뇌하수체농양은드물지만치명적일수있는질환으로 1977년에발표된바에따르면사망률이 28%에이르렀으며이중뇌
수막염이동반되는경우 45%로나타났다[6]. 수술적배농과항생제
의발달로최근보고에서는사망률이 10% 이하로감소되었다[3]. 뇌 하수체농양의원인은크게세가지범주로분류할수있다. 기존에 뇌하수체선종, 두개인두종, 라스케씨낭종등이있었던경우이종 양으로인해혈액순환이나쁘거나, 종양내에괴사조직이포함되면 감염에취약할수있다. 또, 접형동염(sphenoidal sinusitis) [7], 뇌수 막염, 해면정맥동혈전(cavernous thrombophlebitis) [8] 등의염증이 뇌하수체로직접전파에의해발생할수도있다. 앞에서언급된선 행질환없이원발성으로발생하는경우도있다[3,6]. 본증례의경 우에는선행질환없이원발성으로발생한경우에해당한다고볼수 있다.
뇌하수체농양의주된증상은두통이다[3]. 내분비기능이상과시
야장애도나타날수있다. 그러나뇌하수체농양의 1/3에서만발열 이동반되며, 백혈구증가증, 뇌막자극증상등의염증을시사하는
소견의빈도는 1/3에서나타난다[3]. 따라서증상이없거나미미한
경우뇌하수체선종과감별이어렵다. 국내증례를종합하여비교한 보고에서도만성두통과내분비기능이상이주된증상이었으며, 대 부분의증례가뇌하수체선종과구분이어려웠음을보여주었다[1].
본증례에서또한주증상이두통과무월경이었으며간헐적으로발 열이동반되고있었다. 환자가첫번째입원시에 hydrocortisone 투 여후체온이떨어지고두통이호전되었으며, 두번째내원시에도
hydrocortisone 증량과증상소실이밀접하게연관되어 있는것으
로관찰되었다. 이때경험적으로항생제가투여되었으나 3일간 cef-
triaxone 2 g이투여되었으므로뇌하수체병변에대한영향은크지
않았을것으로생각하였다. 또한, 환자의병력에서 2008년 8월출산 이후증상이시작되었다는점과스테로이드호르몬투여에대한급 격한호전반응등의임상경과를볼때, 이환자에서염증성뇌하수 체병변을의심하였으며그중에서도림프구성 뇌하수체염의가능 성을고려해볼수있었다. 림프구성뇌하수체염은자가면역기전에 의한질환으로임신과관련이높으며[9] 주로임신후반기와출산후
6개월내발생이많은것으로알려져있다[10]. 반면뇌하수체농양
의경우 2007년임신 3기에뇌하수체농양을진단하고치료한유일
Fig. 2. Histology of the pituitary abscess. A, B. Polymorphonuclear neutrophil and fibrous tissue showing mild acute and chronic inflammation with focal necrosis and calcification (H&E staining, A, × 40, B, × 200).
A B
Table 1. Combined pituitary stimulation test at initial presentation and 3 months following surgery (insulin intolerance test, TRH, GnRH) Glucose
(mg/dL) ACTH
pg/mL) Cortisol
(μg/dL) TSH
(μIU/mL) LH
(mIU/mL) FSH
(mIU/mL) Prolactin
(ng/mL) GH
(ng/mL) Operation
Time Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
0 min 83 80 15.90 23.35 0.19 0.01 0.62 0.08 0.40 0.72 0.98 0.76 74.25 57.33 0.30 0.08
30 min 40 43 16.00 19.82 0.45 0.01 7.56 0.11 1.17 0.78 2.68 1.11 105.24 80.39 0.24 0.18
60 min 156 157 13.47 21.63 0.43 0.01 6.80 0.12 1.29 0.78 4.23 1.42 87.15 63.45 0.11 0.14
90 min 192 188 17.66 24.45 0.31 0.01 5.56 0.11 1.17 0.81 4.13 2.10 69.32 55.93 0.13 0.06
120 min 195 119 15.46 25.47 0.29 0.02 3.70 0.10 1.08 0.81 4.26 2.13 67.14 54.62 0.12 0.05
TRH, thyrotropin releasing hormone; GnRH, gonadotropin releasing hormone; ACTH, adrenocorticotrophic hormone; TSH, thyroid stimulating hormone; LH, luteiniz- ing hormone; FSH, follicle stimulating hormone; GH, growth hormone.
한증례가보고되어있을뿐, 그외임신과연관된뇌하수체농양은
아직까지알려져있지않다[11]. 임신시에는기존의뇌하수체선종
등의크기증가가일어나지만임신중에뇌하수체농양이더많이 발생하는지에대해서아직까지알려져있지않고, 보고된증례가적 은것으로볼때뇌하수체농양과임신과의직접적연관성은낮아 보인다. 림프구성뇌하수체염의경우조직학적인다양성으로인해 특징적인 magnetic resonance imaging (MRI) 영상이나타나지않는 다. 뇌하수체의다른질환과감별이어려울수있으므로자가면역성 갑상선염이나제1형당뇨병등흔히동반되는자가면역질환에대한 검사와조직학적확진을통해감별해야한다. 림프구성뇌하수체염 의치료에대해생리학적용량의코르티코스테로이드를사용한군 과고용량의코르티코스테로이드를사용한군을비교하였을때고 용량사용군에서뇌하수체병변의크기가줄어들고뇌하수체기능 이상이개선되었다는보고가있었다[10,12]. 본증례의경우고용량 스테로이드사용시에전신적인염증반응감소의효과는있었으나 결과적으로농양의크기가증가하여신경학적증상이악화되었으 므로림프구성뇌하수체염에서보인스테로이드호르몬치료반응 과차이가있었다. 본증례는종괴가커지고두통이악화되어수술 을시행하였기때문에뇌하수체농양으로진단하게되었으나, 진단 이후후향적으로본증례를고찰하였을때 MRI에서뇌하수체농양 으로생각할수있는특징적인소견을찾아볼수있다. 뇌하수체농
양의경우 MRI T1 강조영상에서뇌실질과같거나약간낮은신호강
도, T2 강조영상에서고신호강도를보이며[13], 낭성종양과달리터
키안병변의테두리가조영증강되면서접형골동으로병변이확장
되어있는소견이보이고[14], 조영제에의한뇌막조영증강과뇌하
수체후엽의밝은점(bright spot) 소실[15]을보인다. 본증례에서도 이와유사한소견을보였다. 따라서앞에서기술된영상학적감별점 에주의를둔다면뇌하수체농양을더빠르게진단할수있을것이 다. 또한낭성 뇌하수체종양에서는드물게요붕증이동반되나[16]
뇌하수체농양에서는거의반수에서요붕증이나타나므로[17] 요붕 증의발현유무로감별에도움을받을수있다.
뇌하수체농양에대한일차적치료는경접형동접근술이다[3]. 그 러나뇌하수체농양을의심할수있는경우수술이전에도그람양 성균, 그람음성균, 혐기균에모두감수성이있는 3세대세팔로스포 린을뇌수막염치료용량으로시작해야한다고하였으며[3] 수술적 배농을시행하고나서도항생제사용이필요하며균배양검사와감 수성에따른항생제를사용하여 4-6주를유지할것을권하고있다
[7]. 국내외발표증례중에도임상증상과영상학적특징으로뇌하
수체농양을진단하고수술적배농없이항생제치료만하여호전되
었다는보고들이있으므로[1,17], 조기에적절한진단이이루어진다
면항생제치료만으로호전을기대해볼수있을것이다.
뇌하수체의염증성병변은호르몬과분비증상은동반하지않으 며오히려종양효과에의해신경학적증상이나호르몬부족에의
한뇌하수체기능저하증상을나타낸다[18]. 림프구성뇌하수체염은
부실피질자극호르몬의분비장애가가장먼저나타나는경향을보 이며[18], 이는 65% 정도에서관찰된다[19]. 뇌하수체농양에서는 30- 50%의환자가뇌하수체전엽호르몬의결핍또는요붕증발생이발 병에서부터동반되는것으로알려져있다[18]. 동반된내분비기능이 상은수술적치료후에도일부에서만호전되었으며나머지는지속 적인기능저하로호르몬치료가필요하다[3]. 본증례에서도수술 3 개월후다시복합뇌하수체자극검사를시행하였으나프로락틴수 치만감소하였을뿐다른뇌하수체호르몬들은자극에반응하지않
는소견을보였다(Table 1). 환자는정상적으로임신이되고, 출산을
하였으며이는뇌하수체농양의경과보다한참전이기때문에환자 의출산과뇌하수체농양및뇌하수체기능저하의 연관가능성이 적은것으로판단할수있다.
본증례에서와같이반복되는두통과발열이있는환자에서낭성 뇌하수체병변이있는경우, 특히환자가스테로이드투여에급격한 임상증상의호전을보이면이병변을뇌하수체의염증성병변으로
생각해볼수있다[18]. 또한염증성병변중에서도적절한치료시기
를놓쳤을때가장치명적일수있는뇌하수체농양을감별진단으 로고려해봐야한다.
요 약
뇌하수체농양은매우드물고일차성뇌하수체농양의경우다른 감염원이존재하지않는경우진단하기쉽지않은질환이다. 본증례 는뇌하수체기능이상과반복적인스테로이드투여에급격한증상 호전을보였고, 다른뇌하수체질환과감별이어려워뇌하수체기능 저하에대한보존적치료를하며임상경과를관찰하던중질환의악 화로수술을통해진단하고치료하였으며, 짧은기간동안이질환 의경과를관찰한증거가되어문헌고찰과함께보고하는바이다.
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