대한대장항문학회지 제 17 권 제 5 호 □ 원 저 □ J Korean Soc Coloproctol Vol. 17, No. 5, 200 1
Effe ct of Nalbuphin Dos age a nd Inc is io n Le ngth of Abdo minal Wall o n Return of Bowe l Functio n afte r Co le cto my
Won I l Ki m, M.D. , Won Che o l Park , M.D. , Kyoung Keun Lee , M.D. , Jeong Kyun Lee , M.D.
Depar t ment of Sur ger y, Wonkwang Uni ver s i t y School of Medi c Iksan, Korea
Pur pos e : Na l buphi n has de f i ni t i ve advant ages ov mor e commonl y used nar cot i c ana l ges i c : a ce i l i ng pi r at or y depr ess i on, l i t t l e e f fect on t he car di sys t emand a l ower i nc i dence of nausea and vomi t i ng.
use of a sma l l i nc i s i on r esul t s i n ear l y r et ur n funct i on and shor t eni ng of hospi t a l s t ay. Nar cot i c been fe l t t o be pr opor t i ona l t o t he l engt h of t he abd i nc i s i on. The a i m of t hi s s t udy was t o det er mi ne wh r et ur n of bowe l funct i on a f t er col ect omy i n t he oper at i ve per i od and i nc i s i on l engt h wer e di r ect por t i ona l t o t he nar cot i cs .
Me t hods : 38 pat i ent s under goi ng col on and r ect a sect i on for beni gn and ma l i gnant col or ect a l bet ween Jul y 2000 and Apr i l 2001 par t i c i pat ed i n t hi s Na l buphi n and ket or ol ac was admi ni s t er ed cont i nua l pat i ent cont r ol l ed ana l ges i a for 48 hour s . Addi t i buphi n was used for fur t her pa i n cont r ol . Pat i ent fol l owed for r et ur n of bowe l funct i on as measur ed by audi bl e bowe l sounds , f i r s t passage of f l at us a de fecat i on.
Re s u l t s : Ther e was a s i gni f i cant cor r e l at i on bet w amount of t ot a l na l buphi n admi ni s t er ed and r et u bowe l funct i on as measur ed by bowe l sound (r =0. 8 P=0. 01), t i me t o f i r s t passage of f l at us (r =0. 76 ; P and t i me t o f i r s t de fecat i on (r =0. 58 ; P=0. 05 ). I l engt h di d not show any cor r e l at i on wi t h e i t her na l use or r et ur n of bowe l funct i on.
Conc l us i ons : Ther e i s no appar ent bene f i t for i nc i s i on l engt h. Ret ur n of bowe l funct i on i s i nf l u use of pos t oper at i ve na l buphi n. So adequat e s i zed mi na l i nc i s i on i s needed and l esser use of nar cot i cs
bene f i c i a l for t he r et ur n of bowe l funct i on.
J Korean Soc Co l oproc t o l 2001 ;17 :239- 242Key Words : Nal buphi n, I nci s i on l engt h, Bowel funct i 날부핀, 절개길이, 장 기능
서 론
결장절제술 후 장 운동의 회복은 수술 후 일상생 활로의 복귀 및 입원 기간에 깊은 영향을 준다. 수술 후 통증 조절에는 마약류가 주로 쓰이는데 이 중 날 부핀은 u-수용체와 k-수용체의 부분작동제로 요즘 널 리 사용되고 있다. 날부핀은 진통과 호흡억제 효과 모두에서 천정효과가 나타나지만 몰핀과 같은 부작 용들이 발생한다.1- 3 특히 위장관 운동에도 영향을 주 어 위 배출기능과 위장관 통과시간을 지연시킨다.4 ,5 수술로 인한 복벽 절개길이가 짧을수록, 특히 복강경 하 결장 수술 시 통증이 적고, 장운동 회복이 빠르고, 입원기간이 짧아진다는 보고들이 있다.6 -9 수술 후 통 증조절을 위해 날부핀을 사용할 경우 날부핀의 사용 량과 장 운동회복의 관계를 알아보고, 날부핀의 사용 량과 장 운동회복이 복벽절개 길이와 관련이 있는지 알아보기 위하여 본 연구를 하였다.
방 법
본 연구는 2000년 7월부터 2001년 4월까지 원광대학 교 일반외과에서 결장절제술을 시행한 환자 중 합병증 이 없는 38명을 대상으로 전향적으로 시행되었다. 결 장절제술의 적응증 및 방법은 질환 및 병변의 위치에 따라 결정되었다(Table 1). 복회음절제술은 본 연구에 서는 제외시켰다. 수술 후 자가통증 조절기로 날부핀 30～40 mg, 타라신(ketolorac) 150～180 mg,
결장절제술 후 Na l buphi n 사용량과 복벽절개 길이가 장 운동회 복에 미치는 효과
원광대학교 의과대학 외과학교실
김원일・박원철・이경근・이정균
책임저자: 이정균, 전북 익산시 신용동 344-2 원광의대병원 외과(우편번호 : 570-711) Tel: 063-850-1205, Fax: 063-855-2386 E-mail: rjk @wonkwang.ac.kr
이 논문은 2000년도 원광대학교의 교비지원에 의해서 연구됨.
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droperidol 2.5 mg을 48시간 연속적으로 주입시키고 구 역이나 구토 등의 부작용이 심할 경우는 중지하였다.
환자가 통증을 느낄 경우 추가로 날부핀 7～10 mg을 정맥 주사하였다. 수술 후 장 운동의 회복을 알아보기 위하여 6시간마다 청진하여 장음이 들린 시간을 첫 장음으로 간주하였으며, 첫 가스배출, 처음 배변 유 무를 관찰하였다. 비위관은 수술 후 24시간 이내에 제거하였다. 첫 가스배출이 있은 후 바로 유동식을 시작하고 다음날 연식을 주었다. 첫 장음, 첫 가스배 출 및 처음 배변까지 투여된 총 날부핀의 량(mg/kg) 을 측정하였고, 복벽 절개 길이(cm)도 기록하였다. 날부 핀 사용량, 복벽절개길이 및 장 운동회복의 상관관 계는 SPSS 통계처리프로그램의 spearman correlation coefficients으로 규명하였다.
결 과
날부핀의 사용량은 첫 장음이 청진되었을 시 평균 0.64 (0.26～ 1.69) mg/kg, 첫 가스배출 시 평균 0.99 (0.52～ 1.72) mg/kg, 그리고 처음 배변 시 평균 1.17 (0.66～ 1.81) mg/kg이었다. 처음 장음의 청진 시까지 의 시간은 평균 27.3 (10～67) hr, 첫 가스배출까지의 시간은 평균 50.8 (16～138) hr, 처음 배변 시까지의 시간은 평균 77.6 (22～140) hr이었다(Table 2). 날부 핀의 사용량과 첫 장음(r=0.89; P=0.01), 첫 가스배출
(r=0.76; P=0.01) 및 처음 배변까지의 시간은(r=0.58;
P=0.05) 각각 유의한 상관관계가 있었다. 그러나 절 개길이와 장운동의 회복 즉 첫 장음(r= 0.03; P=0.90), 첫 가스배출(r= 0.08; P=0.75) 및 처음 배변까지의 시간(r= 0.04; P=0.86)도 상관관계가 없었다(Table 3).
절개길이와 첫 장음(r= 0.05: P=0.83), 첫 가스배출 (r=0.18; P=0.47), 처음 배변까지(r=0.19; P=0.44)의 날부 핀 사용량과는 서로 상관관계가 없었다(Table 4).
고 찰
장 내용물의 통과는 장 평활근의 윤상수축에 의한 연 동에 의존한다. 연동은 이동성운동복합체(migrating Table 1. Patient characteristics
Characteristics Total (N=38)
Age (years)
Mean 61
Range 41～81
Sex (M/F) 1.35：1
Surgical procedures
Lower anterior resection 16 (42.1%)
Right colectomy 7 (18.4%)
Sigmoid resection 5 (13.2%)
Anterior resection 4 (10.5%)
Left colectomy 3 (7.9%)
Colostomy closure 3 (7.9%)
Incision length (cm)
Mean 17
Range 11～25
Incision method
Midline 28 (73.6%)
Paramedian 10 (26.4%)
Table 2. Time of bowel function recovery and nalbuphin dosage
Mean Range Bowel function recovery (hrs)
First bowel sound 27.3 10～67
First flatus 50.8 16～138
First bowel movement 77.6 22～140
Total nalbuphin dosage used until
First bowel sound 0.64 0.26～1.69
First flatus 0.99 0.52～1.72
First bowel movement 1.17 0.66～1.81 nalbuphin dosage (mg/kg).
Table 3. Intercorrelations (and P values) of the bowel func- tion, total nalbuphin dosage and incision length
Total nalbuphin Incision length Hours to the first
0.89 (0.01) 0.03 (0.90) bowel sound
Hours to the first
0.76 (0.01) 0.08 (0.75) flatus
Hours to the first
0.58 (0.05) 0.04 (0.86) bowel movement
Table 4. Intercorrelations (and P values) of the total nalbu- phin dosage and incision length
Incision length Nalbuphin used to the first bowel sound 0.05 (0.83) Nalbuphin used to the first flatus 0.18 (0.47) Nalbuphin used to the first bowel movement 0.19 (0.44)
김원일 외 3인：결장절제술 후 Nalbuphin 사용량과 복벽절개 길이가 장 운동회복에 미치는 효과 241
motor complex, MMC)에 의해 발생한다. MMC에 대한 개복술의 영향은 수술의 범위에 의존한다. 피부절개는 MMC 활동에 영향이 없고, 반면 복부근육층의 분열은 MMC의 일시적인 억제를 일으킨다.10복막의 개방으로 MMC 활동이 완전히 없어지고 손으로 장을 조작할 경우 그 기간동안 억제가 연장된다.10 수술 직후 장은 정지 기간이 뒤따르고 점차 정상주기로 돌아오는데 소장이 24시간에 대장운동은 72시간 안에 가스배출 과 동시에 돌아온다. Condon과 Sarna12은 비록 장 노출 과 조작이 장마비를 일으키지만 장폐색의 기간은 수 술의 정도나 길이에 의존하지 않는다고 하였다.
아편양제제는 위 수축력 감소 및 위 배출을 지연 시키며, 소장 및 대장의 통과시간을 지연시킨다. 좌 측 결장은 물론, 특히 맹장 및 상행결장에 영향을 주 어 통과시간을 지연시키고, 배변을 방해하여 변비를 일으킬 수 있다.13 - 15 Cali 등16은 결장절제술 후 몰핀 의 사용량과 장 운동의 회복에 강한 상관관계가 있 어 몰핀의 사용량이 증가할수록 장기능의 회복이 지 연된다고 보고하였다.
현재 수술 직후 진통제로 아편양제제가 가장 많이 사용되고 있는데 그 중 날부핀이 많이 쓰이고 있다.
날부핀은 kappa-작동제, mu-길항제(부분 작동제)로 몰핀보다 0.8～0.9배 강력하며, 다른 마약류에 비하여 호흡억제의 천정 효과가 있고, 심혈관계에 미치는 효 과가 적고, 오심 및 구토의 빈도가 적다는 장점을 가 지고 있다. 그러나 아편양 작동제인 몰핀과 마찬가지 로 날부핀도 위 배출능의 감소 및 위장관 통과시간 지연이 부작용으로 나타난다. 본 연구에서도 날부핀 사용량이 많을수록 위장관 운동의 회복이 늦었다.
본 연구에 사용된 자가통증조절기에 타라신(Keto- rolac)과 Droperidol이 사용되어지는데 타라신(Keto- rolac)은 수술 후 통증 치료 시 아편양제제 사용량의 감소를 목적으로 사용되어지며, 여러 보고에 의하면 타라신(Ketorolac)은 통증 치료 시 아편양제제 요구량 을 평균 40～45%까지 감소시키고 호흡억제 등의 아 편양제제의 부작용이 없다고 하였다.17 - 19 또한 dro- peridol은 항구토효과를 위해 사용되어지는데 작용기 전을 보면 도파민 수용체에 항길항작용을 하며, sero- tonin, norepinephrine 등의 분비를 억제하여 중추신경 계에 진정제 및 항 구토효과를 나타내며 말초에 ad- renergic 차단제로 작용한다.2 0 따라서 본 논문에서는 타라신(Ketorolac) 및 droperidol의 사용이 위장관운동 에는 영향을 미치지 않는 것을 전제로 하였고 아편 양제제의 절약효과는 연구하지 않았다.
복강경하 결장절제술은 환자가 통증이 적고 장 운 동의 회복이 빠르고 입원기간이 단축된다는 보고들 이 있다.6 -9 그러나 복강경하 결장절제술과 일반 개복 수술에 큰 차이가 없다는 보고도 있다.2 1-2 3 본 연구에 서도 복벽절개 길이와 장 운동 회복과는 상관 관계 가 없었다. 이는 환자마다 통증을 느끼는 정도가 다 양하여 복벽절개 길이와 날부핀 사용량이 비례하지 않기 때문이라 생각한다.
결 론
수술 후 장 운동회복은 날부핀 사용량에 영향을 받고, 수술절개 길이는 장기능 회복에 직접적 효과를 미치지 않는 것으로 생각된다. 따라서 장 운동의 조 기 회복을 위하여 수술 후 진통제를 최소한으로 사 용하여야 할 것이다.
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