열쇠 구멍 수기를 이용한 동종 반월상 연골 이식 후 결과
서울 보훈병원 정형외과, 고려대학교 의과대학 정형외과학교실*
윤정로・김학준・한승범 ・박치호・이우승
목 적: 통증이 있던 반월상 연골 결손 환자에서, 열쇠 구멍 수기를 이용한 반월상 연골 동종 이식술 후 결과를 알 아 보고자 하였다.
대상 및 방법: 총 1 1예 중 내측 반월상 연골이 4예, 외측 반월상 연골이 7예였다. 2예에서는 전방십자인대의 손상 이 동반 되었다. 전예에서 신선-냉동 보존된 동종 연골을 사용하였다. 평균 추시 기간은 2 . 4년 이었고, 임상적 결 과 및 M R I를 이용하여 N o y e s의 방법으로 평가 하였다.
결 과: Noyes의 방법으로 평가상 정상이 5예(46%), 경도 변화 4예(36%), 실패 2예( 1 8 % )였다.
결 론: 정상 및 경도 변화를 보였던 경우( 8 2 % )는 동통이 소실되어 단기적으로는 양호한 임상적 경과를 나타내었 으나, MRI상 경도변화와 실패의 경우( 5 4 % )는 외측으로의 전위를 보였다.
색인 단어: 반월상 연골, 동종 이식술, 열쇠 구멍 수기
The Results of meniscal allograft by arthroscopic-assisted keyhole method
Jung-Ro Yoon, M.D., Hak-Jun Kim, M.D., Seung-Beom Han, M.D*., Chi-Ho Park, M.D., Woo-Seung Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Veterans Hospital, Seoul, Korea, Department of Orthopaedic Surgery , College of Medicine, The Korea University of Korea*, Seoul, Korea
P u r p o s e: The purpose of this study was to retrospectively evaluate the results of meniscal transplantation, by the keyhole method, in a consecutive series of younger patients treated for pain in the menisectomized tibiofemoral compartment.
Materials and Methods: The fresh-frozen menisci were implanted into eleven patients. Two knees also had a ACL reconstruction. Four medial and seven lateral meniscal allografts were evaluated after a mean of 2.4 years. All patients underwent clinical examination and MR imaging and were evaluated by Noyes’s classification.
* Address for Correspondence : Woo-Seung Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Veterans Hospital Dunchon 2-dong, Gangdong-gu, Seoul 134-791, Korea
Tel : 82-2-2225-1352, Fax : 82-2-487-0754, E-mail : [email protected]
서 론
반월상 연골은 체중 부하, 충격 흡수, 안정성 및 관절 영양 등의 중요 기능을 수행하는 것으로 알려 져 왔다. 반월상 연골 절제술을 시행한 경우 조기에 관절의 퇴행성 변화를 초래하게 된다는 보고는 많이 되고 있다8 - 1 0 , 1 6 , 1 9 , 2 3 ). 지난 수년간 반월상 연골 봉합 술 등 이를 보존하기 위한 많은 노력과 시도가 이루 어져 왔다. 그 중 최근 가능한 정상적인 관절 기능 의 회복을 위해 반월상 연골 이식술이 시행되고 있 고 장기 추시 결과에 대한 결론은 없으나1 7 ), 중기 (mid-term) 추시상 동통을 줄일 수 치료의 한 방 법으로 권장되고 있다2 , 5 ). 이에 저자들은 동종 반월 상 연골 이식술 후 임상적 결과 및 자기 공명 영상 을 통하여 이식물의 상태를 관찰하고자 하였다.
대상 및 방법
저자들은 2 0 0 2년 4월부터 2 0 0 4년 7월까지 본 원에서 반월상 연골판 동종 이식술을 시행한 1 1예 를 대상으로 하였다(Table 1). 모두가 남자 였으 며, 평균연령은 2 8 ( 2 2 ~ 3 6 )세였다. 환측은 좌측이 4예, 우측이 7예였고, 내측 반월상 연골이 4예, 외 측 반월상 연골이 7예였다. 연골판 절제 후 동종 이 식술까지 평균 4 3 ( 1 8개월~ 9 6개월)개월의 간격이 있었다.
2예에서 전방십자인대 손상이 동반되었으며, 이중 1예는 본원에서 동종 아킬레스 이식건을 이용한 전방 십자인대 재건술 및 내측 반월상 연골 제거술 후 동 통이 지속되어 첫 수술 1년 8개월 후 반월상 연골 이 식술을 시행하였다. 다른 1예에서는 타 병원에서 내 측 반월상 연골 절제술 및 동종 아킬레스건을 이용한 전방십자인대 재건술 후 약 2년 후 반월상 연골 이식
Results: Meniscal allograft characteristics by Noyes were normal in five knees(46%), altered in four(36%), and failed in two(18%).
Conclusion: The short-term clinical results of meniscal transplantation are encouraging(82%), but MRI revealed altered meniscal position in 6 knees(54%).
Key Words: Meniscus, Allograft Transplantation, Key-hole method
Table 1. Clinical data of the patients
No Sex/Age Affected knee Interval to Surgery Combined injury Allograft classification (postop)
01 M/27 Rt/LM 19 Altered
02 M/25 Rt/MM 16 Normal
03 M/27 Lt/LM 70 Altered
04 M/22 Rt/MM 12 Normal
05 M/24 Lt/MM 19 ACL Normal
06 M/24 Rt/MM 18 ACL Normal
07 M/22 Rt/LM 19 Altered
08 M/36 Rt/LM 12 Altered
09 M/32 Lt/LM 39 Failed
10 M/27 Rt/LM 44 Altered
11 M/33 Lt/LM 56 Failed
술을 시행하였다. 대퇴 경골 관절의 O u t e r b r i d g e 씨 분류상 3도의 연골 손상이 2예였다.
반월상 연골판 이식물의 크기는 술 전 단순 방사 선 사진을 이용해 측정하였으며, 11예 모두에서 신 선-냉동 보존(fresh-frozen type) 동종 연골을 사 용하였다. 수술 수기는 내측 및 외측 반월상 연골 모두 열쇠 구멍 수기를 이용하였다. 술 후 재활 방 법은 저자들의 방법을 이용하였으며(Table 2), 술 후 환자의 증상을 감안하여 빠르게도 혹은 느리게도 시행하였다. 술 후의 결과는 N o y e s에 의한5 ) 방법 을 이용하였다(Table 3). 1년 이상 추시시 임상적 소견과 전례에서 시행한 술 후 1 2개월의 자기 공명
영상 소견을 기초로 정상(normal), 경도 변화 (altered), 실패( f a i l e d )로 판정 하였다.
결 과
술 후 N o y e s에 의한 평가상 5예에서 정상 (46%), 경도 변화 4예(36%), 2예에서 실패 소견 ( 1 8 % )을 보였다. 정상 5예에서는 일상 생활 및 운 동시 동통이 없었으며, 반월상 연골 파열의 이학적 소견도 없었다. 수술 1년 후 시행한 M R I상 파열 및 전이의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 경도 변 화를 보였던 4예에서는 술 전 보다는 증상이 호전은 되었고 일상 생활하는 경우 증상은 없었으나 가벼운 운동 및 계단 보행시 간헐적 동통을 호소하였다. 술 후 추시 MRI 소견상 파열의 소견은 없었으나 변연 부로 반월상 연골 폭의 2 6 %에서 50% 정도의 전위 소견을 보였다. 실패한 2예에서는 동통이 지속되고, 반월상 연골 파열의 이학적 소견 및 술 후 M R I상 변연부로 전위된 소견을 나타내었다(Fig. 2).
전방십자인대 재건술을 먼저 시행하였던 2예에서 는 모두 내측 반월상 연골 이식술 후 2차적으로 실 시하였는데, 술 중 경골 내과 부위에 터널을 내는 과정에서 전방십자인대의 내측면이 노출 되었으나 (Fig. 3) 손상은 일어나지 않았으며, 1년 이상 추 시시 슬관절의 불안정성은 관찰되지 않았다.
고 찰
반월상 연골 제거술 후 퇴행성 변화가 온다는 것 Table 2. Postoperative Rehabilitation
ROM
;0~1 week: splint 유지 POD 1week부터 start
방법- towel exercise +knee immobilizer 1~2 week: 0~45도
2~3 week: 0~90도
3~6 week: 0~120도 or full flexion Weight bearing
0~3 week :non-weight bearing
3~6 week: partial weight bearing with crutch 6 week 이후: full weight bearing with brace Brace
0~1 week: splint
1~3 week: knee immobilizer or removable splint 3~6 week: ACL brace: 0도 고정
6 week-3mo: ACL brace 0~90도
Table 3. Meniscal Allograft Classification
MRI evaluation Clinical Examination
Allograft classification peripheral attachment position in joint meniscus sign pain, clinical Sx
Normal Healed Normal None None
(0 to 25%of meniscal width)
Altered Displacement (26% Mild pain, improved
To 50% of meniscus width) over preoperative Failed Not Healed Major displacement (> 50% Obvious signs Not improved
of meniscus width) One abnormal result = failed
Fig. 2. 22 years old male after lateral allograft transplantation. (A) The coronal T2 weighted image and (B) The axial T2 weighted image show lateral displacement of the meniscus allograft.
A B
Fig. 1. 25 years old male after medial allograft transplantation. (A) The coronal T2 weighted MR image (TR 3500/TE44) and (B) the sagittal T2 weighted MR image show no tearing and no peripheral displacement of the meniscus allograft.
A B
은 수많이 보고 되고 있으며, 변화 정도는 제거된 반월상 연골의 정도와 비례한다고 보고 되고 있다
3 , 1 2 )
. Fairbank4 )는 반월상 연골 절제술 후 나타나 는 방사선상 3가지 퇴행성 변화를 기술 하였다.
Johnson 등8 )은 반월상 연골 제거술 후 슬관절에 서 Fairbank 증후가 1가지 이상 보인 경우가 4 0 %인 반면 건측의 슬관절에 퇴행성 소견을 보였 던 경우는 6 %로 동일한 환자에서 확실한 차이를 보 고 하였다. 또한 반월상 연골의 부분 제거 후에서도 시간이 지남에 따라 불량한 예후를 보고하여 술 후 초기 성공률은 9 2 %였지만, 수술 8년 후에는 6 7 % 로 성공률이 낮아진다고 하였다. Milachowski 등
1 3 )
이 1 9 8 4년 처음 반월상 연골판 동종 이식술을 시 도한 이 후 많은 기초 및 임상적인 연구가 행해지고 있다. Paletta 등1 5 )은 사체를 이용한 생역학적 실험 에서 반월상 연골 전 절제술 후 이식을 한 실험군에 서 경골면의 국소 접촉압력(local contact pres- s u r e )이 현저히 감소하였으며 전체 접촉 면적 (total contact area)은 약 3배 가까이 증가하였 다고 하였다. 본 술식은 이론상 관절면의 접촉 압력 을 낮추어 퇴행성 관절염을 예방할 것으로 기대되나 관절염을 예방 혹은 늦추는 것에 대한 결과는 아직 모르는 상태이다. 술 후 단기 추시상 동통 및 기능 상의 호전을 주 이득으로 보고하고 있으며 성공률도 5 8 %1 4 )에서 9 4 %6 )까지 다양하게 보고하고 있다. 이 런 면을 고려해 볼 때 반월상 연골 이식술의 환자 선별에 신중을 기해야 하며 환자에게도 명확한 설명
이 이루어져야 할 것으로 사료된다.
Van Arkel 등2 1 )에 의하면 반월상 연골 이식술 1 9예를 시행한 후 임상적 평가로는 1 6예에서 성공 하고 3예에서 실패한 반면, 이 1 9예 중 M R I를 시 행할 수 있었던 8예에선 정도의 차이는 있었지만 모 두 연골판 축소현상( s h r i n k a g e )을 보이고 정상적 인 위치에 있었던 이식 연골은 없었다고 하였다. 저 자들의 경우도 1 1예 중 M R I상 비정상적 위치에 있 었던 것이 6예( 5 4 % )였다. 이중 4예( 3 6 % )는 임상 적으로는 동통의 소실 및 기능상 호전을 보여 만족 할 만한 결과를 보였으나 M R I상 반월상 연골 폭의 26~50% 정도의 전이를 보이고 있어 명백한 위치 의 변화를 보여 중장기적으로 부정적 임상적 결과를 초래할 것으로 우려 되었다.
반월상 연골의 보존 방법 다양하여 신선( f r e s h ) , 신선-냉동(fresh-frozen), 심냉동( d e e p - f r o z e n ) , 냉동건조(freeze-dried) 및 초냉동( c r y o p r e- served) 등이 있으며 이중 냉동 건조와 초냉동법이 가장 흔히 사용된다. Milachowski 등1 3 )은 냉동건 조 보존법을 사용한 군에서 명백한 연골판 축소현상 ( s h r i n k a g e )이 나타났다고 보고하였으나 실제 환 자에 이식하였던 4 3예를 2년 내지 7년 추시 관찰한 결과 신선 보존법을 사용한 군과 초냉동 보존법을 사용 한 군간의 차이가 없었다고 하였다. 또한 이식 연골의 이차 멸균 요법으로 방사선 조사 동결건조 (lyophilization), 에틸렌 산화물 가스( e t h y l e n e oxide gas) 소독 등이 있다. 이러한 멸균 요법은 이식연골의 축소( s h r i n k a g e )를 유발할 수 있으며 특히 2 . 5 M r a d의 감마 방사선 조사는 H I V 바이러스를 불활성화 하는데 필요한 양이지만 이는 이식 연골의 생역학적 성질을 현저히 변화시켜 실패 의 원인이 될 수 있어 이차 멸균 요법을 추천하지 않았다. 저자들은 전례에서 신선-냉동 연골을 사용 하였으며 이식연골의 축소 현상은 관찰되지 않았고, 보존술 중 추천되는 방법으로 사료된다.
Alhalki 등1 )은 골조직을 부착한 경우와 부착하지 않은 연골판을 각각 이식하여 경골면의 부하와 접촉 면적 등을 분석한 결과 골조직을 이용하지 않고 단 순 연골판 봉합만을 한 경우에 비해 전후각에 골편 을 부착하여 해부학적인 위치에서의 고정한 경우 정 Fig. 3. The figure shows a ACL bundle in the tibial tunnel.
상에 가장 가까운 최대 접촉 면적(total contact a r e a )과 최소의 국소 접촉 압력(local peak con- tact pressure)을 보였으며 또한 체중 부하상태에 서 부하를 연골판 전후각에서 연골판으로 골고루 분 산시켜 주는데 중요한 역할을 한다고 하였다. 또한 추시 관찰하여 연골판의 전후각을 골편을 이용하여 고정하지 않음이 중요한 실패의 원인이라 하였다.
가장 흔히 사용하는 술식은 골편(bone plug)을 이 용하는 방법과 골교(bone bridge)를 이용하는 방 법이 있으며, 외측 반월상 연골은 전후각( a n t e r i o r posterior horns) 사이의 거리가 짧아 골편법을 이용시 경골 터널이 서로 연결될 위험성이 있으므로
7 ) 골교법이 권장된다. 내측 반월상 연골 골편 법을 많이 사용하나 저자들은 내외측 반월상 연골 모두에 서 골교(bone bridge)를 이용한 방법을 이용하였 으며 열쇠구멍 술기를 이용하여 터널을 만들고 고정 하였다. 내측 반월상 연골 이식술은 4예에서 이루어 졌으며, 양호한 결과를 보였다. 전방십자인대 재건 술을 같이 시행했던 2예에서도 술 중 경골 터널 내 에서 전십자 인대 일부를 관찰할 수 있었으나 골교 를 이식한 후 불안정성은 없었으며 추시시에도 양호 한 소견을 보였다. 결과적으로 내측에서도 단추 구 멍 수기를 이용한 술식이 가능하고 전십자인대 재건 술을 같이 시행할 때에도 영향을 주지 않고 할 수 있는 방법으로 사료 되었다. 또한 이 방법은 골과 골간의 견고한 이식 연골의 고정을 얻을 수 있었다.
결 론
저자들은 1 1예의 열쇠 구멍 수기를 이용한 반월 상 연골 동종 이식술 후 임상적 결과 9예( 8 4 % )에 서 단기적으로 동통 소실 및 기능적 호전을 볼 수 있었으며, 2예에서 실패소견을 보였다. 임상적으로 호정을 보였던 9예 중 4예는 자기 공명 영상상 반 월상 연골이 정상 위치와는 다른, 위치의 변화를 보 여 중장기 예후에는 불량한 결과를 나타낼 수도 있 으리라 사료된다.
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