분만중 발생하는 신생아의 대퇴골 골절은 쇄골 및 상완골 골절에 비해 드물고 특히 분만중 발생한 대퇴골 원위부의 골단판 골절은 몇 차례 증례보고 정도만 있을 정도로 매우 드물게 발생한다. 환 자가 나타내는 증상은 환부의 부종, 발적, 환측 하지의 부동 및 운 동 시의 동통 등이며 단순 방사선 상에서 쉽게 발견되지 않아 세 균성 골수염이나 화농성 관절염으로 잘못 진단될 수 있다.1) 대부 분의 증례보고에서는 보존적 치료로 좋은 결과를 보고하고 있으 나 치료 시기 및 방법에 대한 객관적 지침은 여전히 확립되어 있 지 않다. 저자들은 제왕절개 분만 후 5일째 발견된 대퇴골 원위부 골단판 골절 환자에 대하여 보존적 치료를 시행하였고 10년간 추 시 관찰한 결과를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례보고
재태기간 40주, 몸무게 4,020 g인 여아로 둔위 체위로 제왕절개를 통해 분만하였으며 모체는 29세의 기저질환이 없는 건강한 초산 모였다. 생후 5일경, 우 대퇴부의 부종이 확인되어 패혈성 관절염 의 임상적 진단하 타 의료기관에서 본원으로 전원되었다. 당시 시행한 이학적 검사상 열은 없었으며 우측 대퇴부의 부종 및 슬 관절의 완전신전 제한이 관찰되었고, 혈액검사상 백혈구 수치는 11.27×103/μl (정상치: 5.0-19.5/μl), C 반응성 단백 시험(C-reactive protein) 수치는 0.40 mg/μl (정상치: 0.0-0.5 μl)로 임상적으로 의 미있는 변화를 보이지 않았다. 우측 대퇴골의 단순 방사선 사진 에서 우측 대퇴골 원위 골단이 후방으로 전위된 Salter-Harris 1형 골절을 보였으며(Fig. 1), 시행한 초음파에서는 건측에 비해 약 60 도 가량 후방으로 전위되어 있는 대퇴골 원위 골단이 관찰되었다 (Fig. 2). 환아의 치료로는 골절의 정복 없이 하지의 거상 및 솜 붕 대와 압박붕대를 이용하여 보존적 치료를 시행하였다.
생후 8일경 시행한 단순 방사선 사진에서 후방 골막 반응의 소 견을 보였으며(Fig. 3), 생후 1개월 후 단순 방사선에서 대퇴골 간
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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 51 Number 3 2016 Received July 13, 2015 Revised November 10, 2015
Accepted November 16, 2015 Correspondence to: Dong-Ju Shin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, 99 Ayang-ro, Dong-gu, Daegu 41199, Korea
TEL: +82-53-940-7324 FAX: +82-53-954-7417 E-mail: [email protected]
분만중 발생한 대퇴골 원위 골단판 골절:
10년 추시 보고
변영수 • 한재휘 • 신동주 • 한인호 • 정대근
대구파티마병원 정형외과
Fracture of Distal Epiphysis of Femur during Childbirth:
10-Year Follow-Up Report
Young-Soo Byun, M.D., Jae-Hui Han, M.D., Dong-Ju Shin, M.D. , In-Ho Han, M.D., and Dae-Geun Jeong, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
Epiphyseal fractures in neonates are rare and difficult to diagnose on simple radiographic images and objective guidelines for treatment have not yet been established. Authors performed conservative treatment for displaced distal femoral epiphyseal fracture detected on 5th day after cesarean section delivery. At 10 years of follow-up, satisfactory functional recovery was observed. Herein, we report on a case of displaced distal femoral epiphyseal birth fracture with literature reviews.
Key words: femur, epiphysis, distal, fracture, birth, neonate
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Young-Soo Byun, et al.
단부 주변으로 신생골 형성이 확인되어 유합된 것으로 판단하였 고 각 변형은 약 60도로 유지되고 있었다(Fig. 4A).
생후 5개월 단순 방사선 사진에서 전방 각 변형은 약 40도(Fig.
4B), 생후 1년 5개월에는 각 변형이 30도(Fig. 4C)로 점진적인 재 형성을 보였다.
생후 3년에서 각 변형은 약 20도 정도였으며 생후 10년 최종 추 시에서는 각 변형이 15도 정도로 관측되었고 우측 대퇴골은 건측 에 비해 약 1.5 cm 정도 단축되어 있었으나 환자의 보행은 정상적 이었으며 일상생활에서 불편감을 호소하지 않았다(Fig. 5).
고 찰
분만중 발생하는 골절은 쇄골, 상완골, 대퇴골 순으로 발생하며2) 장 Figure 1. Radiographs of both femurs at 5 days after delivery show a
Salter-Harris type 1 fracture of the right distal femoral epiphysis.
Figure 2. Ultrasonograms of both distal femurs at 5 days after delivery show posterior displacement of the distal femoral epiphysis and periosteal elevation (right side) compared with the normal contralateral side (left side).
Figure 3. Radiographs of the right femur at 8 days after delivery show callus formation on the posterior aspect of the fracture site.
Figure 4. Serial radiographs of the right femur show remodeling of angular deformity at 1 month (A), 5 months (B), and 1 year and 5 months (C) after delivery.
A B C
골 골절은 태아가 매우 크거나 작은 경우, 둔위, 외 태아 회전술 (external version), 난산, 쌍태아, 불완전 골형성증을 가진 환아의 경우에서 증가한다.3) 역사적으로 대부분 질식 분만을 했을 때 장 골 골절의 발생이 더 증가한다고 이해해 왔으나 최근의 연구에 따르면 둔위일 경우 질식 분만보다 제왕절개를 선호하게 되며 이 경우 장골의 골절이 더 자주 발생한다고 보고되었다.4) 분만 시의 대퇴골의 골절은 특징적으로 둔위에서 난산 중에 하지를 견인해 야 할 때 발행하는 것으로 알려져 있다.5) 본 증례에도 태아는 둔 위였으며 제왕절개를 통한 분만으로 수상하였다.
분만중 대퇴골의 골절은 대부분 대퇴골 간부에 발생하며 대퇴 골 원위부 골단판 골절은 매우 드물어 현재까지 몇 예의 증례보 고만이 보고되어 있다.1,6-9) 신생아의 성장판 골절은 희귀한 손상
이고 단순 방사선 사진으로 진단이 어려워 종종 탈구 및 패혈성 관절염, 골수염으로 잘못 진단되어 치료받기도 하였다. 과거에는 관절조영술만이 추가적으로 성장판 골절의 진단에 사용할 수 있 었으나 최근에는 자기공명영상 검사 및 초음파를 이용하여 조기 에 비교적 정확한 진단을 내릴 수 있게 되었다.9) 본 증례에서는 단순 방사선 사진 및 초음파를 이용하여 진단을 하였으며 특히 초음파는 신생아에게 시행하기 쉽고 안전하다는 점에서 이점이 있다.
분만중에 발생한 대퇴골 원위부 골단판 골절을 보고한 대부분 의 증례보고에서는 보존적 치료로 좋은 결과를 보고하고 있으나 (Table 1) 최초 골절의 각변형의 정도 및 허용범위, 손상의 발견시 기, 장기 추시 등이 기술되어 있지 않아 치료방법에 대하여 객관 적 지침은 여전히 확립되어 있지 않다. Riseborough 등10)에 의하 면 신생아의 재형성 잠재력은 뛰어나기 때문에 대퇴골 원위부 골 단판 골절은 상당한 전위가 있어도 받아들일 수 있으며 자연적인 재형성으로 인해 변형의 교정이 예상되면 도수 정복은 필요없다 고 하였다. Mangurten 등1)은 생후 22시간에 발견된 대퇴골 원위부 골단판 골절에 대하여 골절 정복을 시도하였고 도수 정복이 실 패하자 생후 50시간에 전신 마취하에서 도수 정복 및 핀 고정술 을 시행하여 좋은 결과를 보고하며, 분만 후 조기에 발견된 불안 정성이 심한 골절에 대해서는 도수정복 및 핀 고정술을 고려해야 한다고 하였다.
본 증례에서는 첫 진단 시 약 60도의 심한 각 변형을 보여 도수 정복이 필요하다고 판단하였으나 진단시기가 수상 후 5일째로 도수 정복을 할 경우 추가적인 성장판 손상이 우려되어 정복술을 시행하지 않고 단순 고정으로 경과 관찰을 계획하였다. 보존적 치료 이후 지속적인 각 변형의 재형성을 보였으나 최종적으로 10 년 추시에서도 약 15도의 각 변형, 1.5 cm의 단축이 남아 있었다.
각 변형의 위치는 대퇴골의 성장에 의해 근위부에 남아 있었으며
Table 1. Details of Authors Cases of Reference
Varible Banagale and Kuhns (1983)
6)Jain and Bielski (2001)
9)Mangurten et al. (2005)
1)Eliahou et al. (2006)
8)No. of case 1 1 1 1
Presentation Breech Breech Breech -
Delivery Vaginal delivery Cesarean section Vaginal delivery Cesarean section
Gestational age Full term 39 weeks 40 weeks 27 weeks
Birth weight 2,950 g 3.5 kg 4,205 g 1,470 g
Fracture pattern S-H type 2 posterior displace
S-H type 2 posterior displace
S-H type 2 posterior displace
S-H type 1
posterolateral displace Diagnosis Radiograph MRI, ultrasonogram Radiograph Ultrasonogram Management Long leg cast Long leg splint Closed reduction and pinning Conservative
Follow-up 4.5 months 3 weeks 20 months 1.5 years
Outcome Mild posterior angulation - No angulation,
walking without limitation
Mild residual genu valgum S-H, Salter-Harris; MRI, magnetic resonance image.
Figure 5. Radiographs of the right femur and standing long bone view at 10 years after delivery.
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Young-Soo Byun, et al.
기능적으로 환자는 전혀 불편감을 호소하지 않았다. 이러한 결과 는 Hägglund 등5)이 보고한 분만 중에 발생한 대퇴골 간부 골절에 대하여 보존적 치료 후 16년 동안 장기 추시한 결과와 유사하다.
최초 45도의 각변형을 가진 골절은 별다른 기능소실 없이 잘 치 유되었으나 최종 추시에서 14도의 전방 각 형성을 남겼다. 따라서 대퇴골의 분만골절의 보존적 치료 결과는 임상적으로는 만족스 러우나 초기의 각변형은 완전히 재형성 되지 않을 수 있음을 시 사하며 비록 치료방법에 대하여 객관적 지침은 확립되어 있지 않 지만 본 증례와는 달리 보다 조기에 진단이 된 심한 각변형, 전위 가 동반된 골절에 대해서는 초기에 도수 정복을 시행하면 좀 더 해부학적인 정렬로 회복될 수 있을 것이라 생각하며 이에 대한 좀 더 많은 증례를 통한 연구가 필요하다고 생각한다.
본 증례에서는 분만 후 5일째 발견된 대퇴골 원위부 골단판 분 만 골절에 대하여 단순 방사선 사진 및 초음파를 통해 비교적 조 기에 진단을 내릴 수 있었으며 수상 후 5일이 지나 비교적 늦게 발견된 골단판 골절에 대해 더 이상의 성장판 손상을 피하기 위 하여 도수 정복술은 시행하지 않고 보존적 치료를 시행하였고 10 년간 장기 추시 관찰하여 만족할 만한 각 변형의 재형성과 기능 적으로 큰 문제 없이 회복된 결과를 보여 문헌 고찰과 함께 보고 하는 바이다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
REFERENCES
1. Mangurten HH, Puppala B, Knuth A. Neonatal distal femo-
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7. Ekengren K, Bergdahl S, Ekström G. Birth injuries to the epiphyseal cartilage. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1978;19:
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8. Eliahou R, Simanovsky N, Hiller N, Simanovsky N. Fracture- separation of the distal femoral epiphysis in a premature neo- nate. J Ultrasound Med. 2006;25:1603-5.
9. Jain R, Bielski RJ. Fracture of lower femoral epiphysis in an infant at birth: a rare obstetrical injury. J Perinatol. 2001;21:
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10. Riseborough EJ, Barrett IR, Shapiro F. Growth disturbances following distal femoral physeal fracture-separations. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:885-93.
분만중 발생한 대퇴골 원위 골단판 골절:
10년 추시 보고
변영수 • 한재휘 • 신동주 • 한인호 • 정대근
대구파티마병원 정형외과
분만중 발생하는 신생아의 대퇴골 원위부 골단판 골절은 매우 드물게 발생하며 단순 방사선상에서 쉽게 발견되지 않아 초기에 잘못 된 진단을 내리기 쉽다. 또한 치료 시기 및 방법에 대한 객관적 지침은 여전히 확립되어 있지 않다. 저자들은 제왕절개 분만 후 5일째 발견된 전위된 대퇴골 원위부 골단판 골절에 대하여 보존적 치료를 시행하였고 10년간 추시 관찰하여 최종적으로 만족할 만한 기능 적인 회복을 보였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인단어: 대퇴골, 골단판, 원위, 골절, 분만, 신생아
접수일 2015년 7월 13일 수정일 2015년 11월 10일 게재확정일 2015년 11월 16일 책임저자 신동주
41199, 대구시 동구 아양로 99, 대구파티마병원 정형외과
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