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서 론
현재 서구에서는 일생동안 여성 8명당 1명의 비율로 유 방암이 발생하며(1) 약 60%의 여성에서 양성 유방질환이 발생되고 있는 것으로 보고되고 있다.(2) 가장 흔한 양성유 방질환으로 섬유선종과 섬유낭종성 질환 등이 있으며 이러 한 질환들은 유방암의 큰 위험인자가 아니고 생명을 위협 하는 질병이 아님에도 불구하고 많은 환자들로 하여금 불 안과 공포를 유발하기도 한다. 촉진 및 초음파 검사상 양성 이 의심되는 병변에 대해 어떠한 조치를 취할 것인가에 대 해서 아직 많은 논란이 있다. 최근 여러 보고에서 triple test 등으로 양성과 악성을 구별하는데 약 95%의 정확도를 보여 주고 있다고는 하나 완전한 것은 아니며,(3-5) 1∼3년간의 지속적 추적관찰을 통하여 병변의 변화를 확인하는 것도 한편 타당할 수 있으나(3) 환자들로 하여금 상시로 불안감 에 싸여 여러 병원을 전전하게 하며 간혹 추적조사에 등한 시하여 후에 진행성 유방암으로 발견되어 의사를 당황스럽 게 하는 경우도 있다. 그러므로 BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) category 3 이상인 병변에 대해서 선별적으로 조직학적 진단을 시행하는 노력을 기울이는 것 은 환자를 안심시키고 오진을 피할 수 있는 필연적 절차이
맘모톰을 이용한 치료적 목적의 유방 양성 병변 절제술 1003예 보고
포천중문의과대학 강남차병원 외과, 1영상의학과, 2병리과
박해린․곽진영1․이승희1․김지영2․김광일2․김원우․한상문․이경식
책임저자：박해린, 서울시 강남구 역삼 1동 650-9 ꂕ 135-913, 포천중문의과대학 강남차병원 외과 Tel: 02-3468-3206, Fax: 02-558-1119
E-mail: [email protected]
접수일：2004년 11월 9일, 게재승인일：2005년 1월 31일 본 논문의 요지는 2004년 추계외과학회에서 구연되었음.
Excision of Benign Breast Disease by Ultra- sound-Guided Vacuum Assisted Biopsy Device (Mammotome)
Hai-Lin Park, M.D., Jin Young Kwak, M.D.1, Seung Hee Lee, M.D.1, Ji-Young Kim, M.D.2, Kwang-Il Kim, M.D.2, Won-woo Kim, M.D., Sang Moon Han, M.D. and Kyung- Sik Lee, M.D.
Purpose: The mammotome biopsy is a new surgical technique that is a minimally invasive, image guided pro- cedure, requiring just one small incision and without the need for multiple insertions in the breast. The aim of this study was to evaluate the efficacy and the safety of mammotome biopsy device in the percutaneous removal of breast masses using ultrasound guidance.
Methods: From Jan. 2003 to sept. 2004, a total of 1003 US-guided excisional mammotome biopsy were performed in 827 patients at Kangnam Cha hospital. Lesions with BI-RADS category 3 and 4a features by ultrasonography were included in this study. Lesions below 1.0 cm were removed by 11 gauge probe, and lesions above 1.0 cm were removed by 8 gauge probe. Ultrasonographic follow-up were performed on 3∼6 months later to assess residual tissue and scarring.
Results: Mean patient age was 36.2 years(range 14-75 years). The average size of lesion was 1.21cm (SD+- 0.43cm). The majority of lesions, 63.5%, were nonpalpable and 36.5% were palpable. The majority of specimens (99.2) were benign. Most of benign specimens (75.7) consisted of fibroadenoma and fibrocystic changes. 8 lesions (0.8%) were malignant. Mean time required to perform mammotome procedures was 6.4±3.9 minutes and mean number of cores removed were 14.2±7.9 pieces. No bleeding or infections occurred postoperatively.
Conclusions: This study demonstrates that percutaneous breast biopsy using mammotome system is feasible, effec- tive and safe method for the diagnostic and therapeutic management of benign breast lesions with minimal morbidity.
And it allows for the complete excision of the lesions less than 3 cm in size. A breast surgeon can use Mammotome to replace open biopsy and core needle procedure for the initial biopsy of breast lesions. (J Korean Surg Soc 2005;
68:96-101)
Key Words: Excisional mammotome breast biopsy 중심 단어: 유방양성종양, 맘모톰 절제술
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, 1Diagnostic Radiology and 2Diagno- stic Pathology, Kangnam Cha Hospital, Pochon Cha Univer- sity College of Medicine, Seoul, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 며 수단이다. 현재까지 촉지성 병변에 대해 상당수의 외과
의사들은 절제생검을 선호하고 있고(6-8) 비촉지성 병변에 대해서는 초음파 유도하 세침흡인 세포검사나 자동총을 이 용한 중심생검을 보편적으로 시행하고 있다. 그러나 절제 생검은 흉터의 문제점, 세침흡인검사는 불충분한 검체의 빈도가 3.5∼11%로(9,10) 높고 세포검사의 판독이 쉽지 않 아 경험 있는 세포병리의사라 할지라도 정확도가 떨어지는 것이 문제이며 자동총 중심 생검은 수 차례에 걸친 바늘의 삽입과 소음으로 인한 불안감 및 매우 치밀한 유방에서의 불충분한 검체의 확보 등이 문제점으로 지적되고 있다.(11) 그러나 맘모톰은 재조준 필요 없이 한 번의 삽입으로 많은 양의 검체를 제거하여 진단의 정확도를 높이는 것은 물론 실시간으로 초음파상 보이는 병변에 대해 완전히 절제가 가능하다는 장점이 있다.(12,13) 최근 맘모톰의 사용기술이 발달함에 따라 양성으로 판단되는 병변에 대한 치료적 목 적의 절제술이 많이 시도되고 있는데 저자들은 이러한 맘 모톰 절제술이 양성병변 제거에 유용성이 있는지를 알아보 기 위해 연구를 시행하였다.
방 법
2003년 1월부터 2004년 9월 2일까지 1년 9개월간 포천중 문의대 강남차병원 외과에서 치료적 목적의 맘모톰(Ethi- con, Endosurgery, Cincinnati, Ohio) 절제술을 시행받은 827 명의 환자 1003 시술예에 대해 의무기록 및 병리조직학적 결과를 토대로 후향적 연구를 시행하였다. 맘모톰 절제술 의 대상은 추적검사가 원활하게 이루어지지 않을 것으로 기대되는 환자, 임신이 예정된 환자, 병변에 대해 극도로 불 안해 하는 환자, 추적기간 중 크기가 증가하는 환자, 통증이 나 증상을 호소하는 환자 중 초음파검사상 Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) category 3 혹은 4a의 3.0 cm 이하의 병변에 대해 주로 시행하였으며 일부 환자의 경 우 3 cm 이상인 경우에도 유방의 상처를 염려하여 절제술 을 거부하는 환자에서 시행하였다. BIRADS category 5의 경 우에는 제외하였고 항응고제 등의 복용으로 출혈경향이 있
는 경우에는 일시 중단하고 검사결과가 정상에 이르면 시 술의 대상에서 제외하지 않았고 임신 중이거나 수유 중인 경우에도 반드시 조직검사가 필요한 경우에는 맘모톰을 시 행하였으며 당뇨나 결체 조직 질환 등의 상처회복에 문제 가 있는 환자에 있어서도 예외를 두지는 않았다. 1 cm이하 의 병변은 11-gauge, 1 cm 이상의 병변은 8-gauge 바늘을 이 용하여 3∼5 mm 절개를 통해 수술실에서 국소마취(mix- ture of 1% lidocaine with epinephrine)로 1명의 외과의사에 의해 시행되었으며 병변의 완전한 절제를 위해 바늘을 양 측으로 45도 회전하며 초음파상 완전히 절제가 되었다고 판단될 때까지 시술을 시행하였다. 지혈은 시술 직후 5∼10 분 정도 직접 압박을 시행하고 접착용 탄력붕대를 부착한 후 수 시간 침상안정을 하게 하였다.
결 과
대상환자의 연령은 10대가 9예(1.1%), 20대가 211예 (25.5%), 30대가 321예(38.8%), 40대가 213예(25.8%), 50대 이후가 73예(8.8%)로 평균연령은 36.2세였다(최소연령 14 세, 최대연령 75세)(Table 1).
병변의 크기는 0.5 cm 이하가 226예 (22.5%), 0.6∼1.0 cm 이 405예(40.4%)로 가장 많았고 1.1∼1.5 cm가 210예 (20.9%), 1.6∼2.0 cm이 104예(10.4%)였으며 2.1 cm 이상의 큰 병변도 58예(5.8%)있었으며 가장 큰 예는 5.2 cm였다 (Table 2). 만져지는 병변은 366예(36.5%)였고 촉지되지 않 은 병변은 637예(63.5%)였다.
맘모톰을 시행한 병변의 위치가 우측이 358명(43.3%), 좌 측이 386명(46.7%) 양측성이 83명(10.0%)였으며 초음파검사 상 category 3가 674예(67.2%), category 4a가 290예(28.9%)였 다. Category 3중 2예(0.2%)에서 악성으로 판명되었고 cate- gory 4a의 290예 중 6예(0.6%)에서 악성으로 판명되어 전체 적으로 0.8%의 악성의 빈도를 보였다.
병리조직학적 분류로는 섬유선종이 517예(51.5%)로 가장 많았고 섬유낭종성 질환이 242예(24.2%), 유관상피세포 증 식증 32예(3.2%), 유관 내 유두종 31예(3.1%), 엽상낭육종
Table 1. Age distribution of patients
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Age (Years) Numbers of patients (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
10∼19 9 (1.1)
20∼29 211 (25.5)
30∼39 321 (38.8)
40∼49 213 (25.8)
Above 50 73 (8.8)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 827 (100.0)
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Table 2. Tumor size distribution
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Size (cm) Numbers of lesions (%)
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＜0.6 226 (22.5)
0.6∼1.0 405 (40.4)
1.1∼1.5 210 (20.9)
1.6∼2.0 104 (10.4)
2.1＞ 58 (5.8)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 1003 (100.0)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
28예(2.8%), 기타 145예(14.5%)의 양성병변이 있었으며 침 윤성유관암을 포함한 악성이 8예(0.8%)로 이들에서는 추가 적 유방암 수술이 시행되었다(Table 3). 술 중 혹은 술 후 출혈로 인한 절개로의 전환이나 재수술 예 및 특별한 합병 증은 없었다.
연구기간 하반기 이후 시행된 549예에 대한 검체수 및 시 술시간의 분석에서 11 gauge를 이용한 1.0 cm 이하의 군 (n=286)의 평균 검체수는 11.5±5.0개, 평균 시술시간은 5.7
±3.6분이었다. 1.1 cm 이상으로 8 gauge를 사용했던 군 (n=263)에서 검체수(시술횟수) 및 시술시간의 평균은 1.1∼
1.5 cm에서 13.9±5.7개 6.4±3.4분, 1.6∼2.0 cm에서 20.6±
9.2개 7.9±3.8분, 2.1 cm 이상은 21.2±13.2개 8.1±5.7분이 었으며 전체적으로 평균 14.2±7.9개 6.4±3.9분 이어서 종 양의 크기가 클수록 시술시간이 약간씩 더 길었음을 알 수 있었다(Table 4).
전예에서 맘모톰 절제 후 초음파상 잔류 병변이 없음을 확인하였으나 3∼6개월 추적조사가 가능하였던 821예 중 762예(92.8%)에서 초음파 검사상 잔류 병변이 없음을 확인 하였으며 그 외의 경우는 술 후 섬유화에 의한 변화인지 잔류 병변인지를 완전히 구별하기는 어려웠다. 3∼6개월 후 잔류 병변으로 맘모톰을 이용한 재수술을 시행한 경우 는 4예 있었다.
고 찰
최근 유방암에 대한 국민들의 높은 관심과 우려로 유방 암 선별검사가 지속적으로 증가하였고 초기 유방암의 진단 및 치료에 영향을 미친 것으로 평가된다. 서구여성과 달리 우리나라의 여성들에서는 치밀유방의 빈도가 높아 X-선을 이용한 유방촬영술 보다는 초음파에서 병변을 발견하는 일 이 흔한데 초음파검사상 흔히 발견되는 양성 병변에 대한 처치를 어떻게 하는가는 많은 논란이 되고 있다. 주기적인 추적관찰을 통한 보존적 방법을 옹호하는 학자들은 유방
양성 병변의 대부분을 차지하는 섬유선종의 경우 발견당시 성장이 정지된 경우가 대부분이며 더 자라더라도 2∼3 cm 정도에서 성장이 멈추고 오히려 15%에서는 크기가 작아지 고 단지 5∼10%에서만 지속적으로 성장하는 것으로 알려 져 있고 섬유선종 내에서 유방암이 발견되는 경우는 극히 드문 것으로 보고되고 있다고 주장한다.(14,15) 그러나 이러 한 보존적인 접근에는 외과의사와 환자간의 유방 양성종양 에 대한 충분한 이해와 지속적인 추적 관찰이 전제되어야 한다. 그러나 만져지는 유방종양에 대해서는 환자들의 심 리적 불안감과 통증 및 불편감 등의 증상, 또한 조직학적으 로 확실히 양성인지를 알기 위해 수술적 치료를 시행하는 경우가 흔하다.(6-8,16) 물론 triple test를 통하여 절대적으로 양성으로 판명된다면 6개월 간격으로 추적관찰하며 종양 의 크기가 커지거나 환자가 원할 경우 제거하는 방법도 있 겠다.(3,17,18) 이러한 조치는 대개 절개를 통한 피부의 상처 를 우려하여 적극적인 절제보다는 보존적 방법을 추구하는 데 최근 이러한 절개를 하지 않고 종양을 제거하기 위한 시도로 냉동수술, radiofrequency ablation 등의 방법들이 소 개되었으나 각광을 받지 못하였다.(16) 1993년 맘모톰이 처 음 도입되어 초음파상 보이는 병변에 대해 최소한의 불편 감과 합병증 및 미용적 우수성을 가지고 완전히 절제가 가 능하게 되었다. 초음파상의 병변에 대해 재조준하거나 재 삽입 없이 실시간으로 초음파를 보며 종양을 완전히 절제 해 냄으로서 기존의 모든 조직검사법의 단점 및 진단의 정 확도를 높이는 우수한 시술법으로 인정받게 되었다. 저자 들은 이러한 양성 종양이 의심되는 병변에 대해 맘모톰 절 제술을 시행한 예들을 대상으로 후향적으로 분석하여 어떠 한 특징을 보이는지를 알아보았다.
우선 초음파 검사상 발견된 양성이 의심되는 병변 (BIRADS category 3)에 대해 저자의 경우 대개는 3∼6개월 간격으로 추적 관찰하는 경우가 많으며 방사선과 의사의 성향에 따라 다소간의 악성의 가능성이 다르므로(약 3% 이 Table 3. Pathologic classification of tumors
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Pathology No. of lesions (%)
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Fibroadenoma 517 (51.5)
Fibrocystic disease 242 (24.2)
Ductal epithelial hyperplasia 32 (3.2) Intraductal papilloma 31 (3.1) Benign phyllodes tumor 28 (2.8)
Malignancy 8 (0.8)
Other benign diseases 145 (14.5) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 1003 (100.0)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 4. Correlation between the size of lesions, number of removed core samples and mean time of procedure ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Mean number
Mean time of core pieces
Size (cm) of procedure
removed
(needle gauge) (minutes) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
0.1∼0.5 (n= 63) 11.6±6.1 (11G) 6.2±4.6 0.6∼1.0 (n=223) 11.5±4.7 (11G) 5.6±3.2 1.1∼1.5 (n= 141) 13.9±5.7 (8G) 6.4±3.4 1.6∼2.0 (n= 65) 20.6±9.2 (8G) 7.9±3.8
＞2.0 (n= 57) 21.2±13.2 (8G) 8.1±5.7 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total (n=549) 14.2±7.9 6.4±3.9
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는경우 맘모톰 검사를 시행하여 총을 이용한 조직검사를 대치하고 있으며 맘모톰을 이용한 절제술의 기준은 Baez 등이 제시한 1) 추적검사가 원활하게 이루어지지 않을 것으 로 기대되는 환자 2) 임신이 예정된 환자 3) 병변에 대해 극도로 불안해 하는 환자 4) 추적기간 중 크기가 증가하는 환자 5) 통증이나 증상을 호소하는 환자 중 BI-RADS cate- gory 2, 3 or 4 등으로 하였다.(19)
연령은 20∼30대의 젊은 연령에서 전체의 64.3%를 차지 하여 김 등(20)의 37.2%, 김 등(21)의 35.2%보다 높았으며 이러한 현상은 우리나라 젊은 연령에서 유방조기검진이 상 당히 활발히 이루어지고 있으며 초음파검사상 발견된 유방 내 양성종양에 대한 맘모톰 절제의 사회적 관심이 높아졌 다고 볼 수 있겠다.
종괴의 크기에 대한 분석에서 1 cm 이하의 병변이 62.9%
로 가장 많았고 1∼2 cm 의 병변이 31.3%로 대부분 2 cm 이하의 병변에 대해 맘모톰 절제술이 적용되었음을 알 수 있었다. Sperber 등(22)은 2 cm 이하의 병변에 대해 11 gauge 바늘을 이용하여 완전절제가 가능하였으며 시술시간은 평 균 40분으로 보고하였는데 본 연구에서는 평균 약 10분 정 도로 상당히 짧은 시간 내에 시술이 이루어졌음을 알 수 있었다. 이러한 시술시간의 차이는 8 gauge 바늘의 사용과 도 관계가 있겠으나 경험의 축적과 수술실에서 숙련된 팀 에 의해 시술이 행해지는 것과도 관련이 있을 것으로 생각 된다.
맘모톰으로 절제 가능한 최대크기의 한계를 몇 cm까지 로 할 것인가에 대한 제안 및 어느 정도의 병변의 장직경이 8 G혹은 11 G를 구분하여 사용하는데 기준이 되는가에 대 한 지침은 아직 없는 상태이나 Parker 등(23), Fine 등(24)은 1.5 cm을 기준으로 그 이하이면 11 gauge 바늘을 이용하였 고 그 이상인 경우 8 G를 사용하였다고 보고하였다. 저자들 의 경우에는 1 cm을 기준으로 그 이상인 경우 8 gauge 바늘 을 사용하였는데 이로 인한 출혈 등의 합병증의 증가는 없 었으며 시술시간은 다소 단축되었던 것으로 판단된다. 또 한 Baez 등(19)은 종괴의 장경이 2.3 cm 이하에서 완전 절제 가 가능하다고 하였으며 Fine 등(24)은 3 cm 이하의 종양에 서 완전절제가 가능하였다고 보고하였는데 저자들의 경우 3 cm 이하인 경우 6개월 추적 초음파 검사상 92.8%에서 완 전절제가 이루어져 맘모톰으로 절제가능한 종괴 크기의 최 대 직경은 3 cm 정도가 안전할 것으로 생각된다.
잔류 병변에 있어서 Fine 등(24)은 술 후 즉시 시행한 초 음파상 92%에서 완전 절제가 되었다고 판단하였으나 6개 월 후 추적 초음파 검사상 73%에서만 완전절제가 되었음이 확인되었고 Vargas 등(25)의 보고에서도 6개월 추적 초음파 검사상 86%의 완전절제율을 보였다고 보고하였다. Chen 등 (26)은 이러한 완전절제율 저하의 원인으로 2D 초음파로는 병변의 공간정위가 어렵고 국소마취제나 술 중 출혈 등으
로 인해 초음파상 잔류병변의 절제연을 파악하기가 어려우 며 이러한 현상은 종괴의 크기가 점점 작아지면서 더욱 확 인하기 어려운 경우가 있음을 지적하였고 이러한 문제점을 해결하기 위한 방법으로 3D 초음파기기의 사용을 주장하 였다. Fine 등(24)도 6개월 후 시행된 초음파검사상 27%에 이르는 잔류병변에 대한 원인으로 술 중 국소마취나 혈종 등에 의해 초음파상 절제연의 확인이 어려운 점, 완전히 제 거되지 않고 남아 있던 병변이 다시 자랄 가능성, 술 후 섬 유화나 반흔에 의한 병변의 변화가 초음파상 잔류조직인지 구별이 쉽지 않은 점 등으로 설명하였는데 문 등(27)은 이 러한 불완전 절제를 줄이는 기술상의 제안으로 바늘을 종 괴 하방으로 정확히 삽입할 것, 적절한 크기의 종괴와 바늘 의 선택, 잦은 혈액흡입, 출혈의 최소화, 새로운 바늘의 사 용, 3D 초음파기기 사용 등을 주장하였는데 저자들의 경우 에도 그러한 의견에 동의하며 현재의 92%의 완전 절제율을 높이기 위해서는 이러한 방법이 적극적으로 모색되어야 할 것이다.
본 연구에서 완전 절제율이 높은 이유에 대해서는 더 연 구가 되어야 하겠으나 저자의 경우 기존의 여러 논문 (24,25)에서 불완전절제가 많음에 대한 분석을 통하여 높은 완전절제의 의지로 수술실에서 절제 생검과 똑같이 수술 준비를 하고 종괴주변 정상조직까지 포함한 완전절제에 대 한 노력과 8 G 바늘의 보편적 사용이 이러한 완전절제를 향상시키는데 도움이 되었을 것으로 생각된다.
여러 보고에서 14 gauge 자동총 생검은 11 G 맘모톰에 비해 절제된 조직량의 비교에서 15 mg 대 100 mg으로 절대 적으로 낮으며 Meloni 등(28)은 작은 병변에 있어서 14 G 바늘이 병변의 중심에 적절히 위치하지 못하고 바늘이 병 변을 지나치거나 목표된 병변의 충분한 검체를 확보하지 못함으로써 위음성률이 상대적으로 높은 점을 지적하며 맘 모톰의 상대적 우위를 인정하였다. 저자들의 경우 비촉지 성 병변이 637예였으며 촉지성 병변이 366예로 작은 병변 에 대하여서는 기존의 자동총 중심생검법을, 촉지성 병변 에 대해서는 종괴의 크기가 3 cm 이상인 경우, 초음파상 category 5인 경우 및 임신 및 수유중인 경우를 제외한 대부 분의 경우에서 절제생검의 완전 대치가 가능하였다.
조직검사상 유방암으로 진단되었던 8예에서 유방암 수 술이 추가되었으며 유방보존술이 3예 변형근치 절제술이 5예 시행되었다. 맘모톰 조직검사에 의해 양성 엽상낭 종양 (benign phyllodes tumor)으로 진단되었던 28예의 경우 추가 적인 재수술을 즉시 시행하지는 않았으며 전 예에서 초음 파검사상 잔류 병변이 없어 6개월 간격으로 추적 관찰 중에 있다. 1예의 경우 맘모톰으로 양성 엽상낭 종양으로 판정되 었고 추적 관찰 도중 술 후 6개월째 재발이 확인되어 부분 절제술을 시행하였으며 조직검사상 여전히 양성 엽상낭 종 양으로 판정되었다.
저자의 경우 전 예에서 치료적 목적의 맘모톰 절제술을
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과 같은 방식으로 심전도 및 활력징후 모니터를 부착하고 시술을 시행하였다. Simon 등(29)은 1%에서 시술 중 vaso- vagal response(19)를 경험하였다고 하였으며 Ferzli 등(30)은 1예에서 상기증상으로 입원을 요하였다고 하였으나 본 연 구에서는 한 예도 없었다. 또한 Ferzli 등(30)은 치밀유방으 로 인해 바늘의 삽입이 불가능하여 2예에서 시술의 실패가 있었다고 보고하였으나 본 연구에서는 없었고 시술 중 과 다출혈 및 지혈실패로 인한 절개로의 전환이 요구되었던 경우도 없었다. 대개 지혈은 5∼10분간의 직접압박과 접착 성 압박붕대 및 샌드백을 이용한 지속적인 압박과 침상안 정으로 완전해결되었다. Johnson 등(31)은 약 2%에서 창상 감염으로 절개 배농이 요구되었다고 보고하였으나 본 연구 에서는 창상감염이 한 예도 없었다.
결 론
맘모톰 경피적 유방 절제술은 작은 절개 창을 통해 유방 내에 발생할 수 있는 대부분의 양성 병변에 대해 짧은 시간 내에 흉터 및 합병증 없이 간단히 제거할 수 있는 효과적이 고 안전한 시술로 생각되며, 3 cm 이하의 양성 병변에 대해 절제 생검을 완전히 대치할 수 있을 것으로 판단된다. 현재 시술 환자들을 대상으로 6개월 간격으로 추적 초음파 검사 를 시행하고 있으며 추후 장기추적 결과를 발표할 예정이다.
REFERENCES
1) Feuer EJ, Wum LM, Boring CC. The lifetimes risk of devel- oping breast cancer. J Ned Cancer Inst 1993;85:892-7.
2) National Library of Medicine, MEDLINEplus health informa- tion: fibrocystic breast disease. Available at http://www.nlm.
nih.gov/medlineplus/ency/article/000912.htm. Accessed on April 10, 2002.
3) Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O. Management of fibroa- denoma. J Gen Intern Med 1998;13:640-3.
4) Cant PJ, Madden MV, Coleman MG, Dent DM. Non-operative management of breast masses diagnosed as fibroadenoma. Br J Surg 1995;82:792-4.
5) Cant PJ, Madden MV, Colse PM, Learmonth GM, Hacking EA, Dent DM. Case for conservative management of selected fibroadenomas of the breast. Br J Surg 1987;74:857-9.
6) Alle KM, MossJ, Venegas RJ, Khalkhali I, Klein SR. Con- servative management of fibroadenoma of the breast. Br J Surg 1996;83:992-3.
7) Yelland A, Graham MD, Trott PA. Diagnosing breast carci- noma in young women. BMJ 1991;302:618-20.
8) Yelland A, Cazet JC, Coombes RC. Conservative management of fibroadenoma of the breast [letter]. Br J Surg 1996;83:1653.
9) Fornage BD, Faroux MJ, Simatos A. Breast masses. US-guided
fine-needle aspiration biopsy. Radiology 1987;162:409-14.
10) Sneign N, Fornage BD, Saleh G, Ultrasound guided fine-needle aspiration of non-palpable breast lesion; Cystology and his- tologic findings. Am J Clin Pathol 1994;102:98-101.
11) Bear HD. Image guided breast biopsy-how, when and by whom? [editorial]. J Surg Oncol 1998;67:1-5.
12) Parker SH, Klaus AJ, McWey PJ, Schilling KJ, Cupples TE, Duchesne N, et al. Sonographically guided directional vacuum assisted breast biopsy using a hand held device. Am J Roentgenol 2001;177:405-8.
13) Brenner RJ. Lesions entirely removed during stereotactic biop- sy. Preoperative localization on the basis of mammographic landmarks and feasibility of freehand technique: initial experience. Radiology 2000;214:585-90.
14) Smallwood JA, Roberts A, Guyer DP, Taylor I. The natural history of fibroadenoma. Br J Clin Pathol 1991;95:614-22.
15) Pick PW, Lossifide IA. Occurrence of breast carcinomas within a fibroadenoma: a review. Arch Pathol Lab Med 1984;108:
590-3.
16) Fine RE, Whitworth PW, Kim JA, Harness JK, Boyd BA, Burak WE, et al. Low-risk palpable breast masses removed using a vacuum-assisted hand-held device Am J Surg 2003;
186:362-7.
17) Dixon JM, Dobie V, Lamb J, Walsh JS, Chetty U. Assessment of the acceptability of conservative management of fibroa- denoma of the breast. Br J Surg 1996;83:264-5.
18) Dixon JM. conservative management of fibroadenoma of the breast [letter]. Br J Surg 1996;83:1798-9.
19) Baez E, Huber A, Vetter M, Hackeroer BJ. Minimal invasive complete excion of benign breast tumors using a three-dimen- sional US-guided Mammotome Vacuum device. US OBGY 2003;21:267-72.
20) Kim DI, Lee BC, Jang SY, Ryu JK. Usefulness of ultrasound guided vacuum a ssisted mammotome biopsy for breast lesions. J Kor Surg Soc 2003;64:109-14.
21) Kim SH, Choi JW, Ko EY, Lee KS. Minimally invasive Excision of benign breast tumor using ultrasound guided vacuum assisted mammotome. J Kor Surg Soc 2003;65:279- 83.
22) Sperber F, Blank A, Metser U, Flusser G. Diagnosis and treat- ment of breast fibroadenomas by ultrasound guided vacuum assisted biopsy. Arch Surg 2003;138:796-800.
23) Parker SH. Sonographically guided directional vacuum- assisted breast biopsy using a handheld device. Am J Surg 2001;177:405-8.
24) Fine RE, Israel PZ, Walker LC, Corgan KR, Greenwald LV, Berenson JE, et al. A prospective study of the removal rate of imaged breast lesions by an 11-gauge vacuum assisted biopsy probe system. Am J Surg 2001;182:335-400.
25) Vargas HI, Agbunag RV, Khalkhali I. State of art of minimally invasive breast biopsy: principles and practice. Breast cancer 2000;7:370-9.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 26) Chen DR, Chang RF, Chen CJ, Chang CC, Jeng LB. Three-
dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor excion using Mammotome. US in Medi & Bio 2004;30:
169-79.
27) Moon BI. Clinical application and advice in using mammo- tome. The 8th congress of Korean breast cancer society. 2004;
146-50.
28) Meloni GB, Dessole S, Becchere MP, Soro D. Ultrsound- guided mammotome vacuum biopsy for the diagnosis of impalpable breast lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:
520-4.
29) Simon JR, Kalbhan CL, Cooper RA, Flisak ME. Accuracy and complication rates of US-guide vacuum-assisted core breast biopsy: initial results. Radiology 2000;215:694-7.
30) Ferzli GS, Hurwitz JB. Initial experience with breast biopsy utilizing the advanced breast biopsy instrumentation (ABBI).
Surg Endosc 1997;11:393-6.
31) Johnson AT, Henry-Tillman RS, Smith LF, Harshfield D, Korourian S, Brown H, et al. Percutaneous excisional breast biopsy. Am J Surg 2002;184:550-4.
