Excision of Benign Breast Lesion by an Ultrasound-Guided Mammotome Biopsy Device

375

책임저자: 김권천, 광주시 동구 서석동 588번지

󰂕 501-717, 조선대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 062-220-3068, Fax: 062-228-3441

E-mail: [email protected]

접수일：2008년 5월 28일, 게재승인일：2008년 7월 28일 이 논문은 2007년도 조선대학교병원 부설 임상의학 연구비에 의 하여 연구되었음.

초음파 유도 맘모톰을 이용한 유방 양성 병소의 절제술

조선대학교 의과대학 외과학교실, ¹영상의학교실

김세원ㆍ김영숙¹ㆍ김권천

Excision of Benign Breast Lesion by an Ultrasound-Guided Mammotome Biopsy Device

Sewon Kim, M.D., Young Sook Kim, M.D.

Departments of Surgery,

Radiology, Chosun University College of Medicine, Gwangju, Korea

Purpose: Percutaneous vacuum-assisted breast biopsy (Mammotome, Fa. Ethicon Endo-Surgery Breast Care) is now

Methods: We performed 902 cases of Mammotome biopsy (total 474 patients) to confirm the diagnosis and to

Results: The mean patient age was 42 (range: 17∼76) years. The average size of lesion was 1.12 (range: 0.20∼5.0)

Conclusion: Mammotome biopsy is an effective diagnostic and therapeutic management of benign breast lesions

Key Words: Excision, Benign breast lesion, Ultrasound-guided mammotome biopsy device

중심 단어: 절제, 유방양성병소, 초음파 유도 맘모톰

서 론

현재 서구에서는 일생동안 여성 8명당 1명의 비율로 유 방암이 발생하며 약 60%의 여성에서 양성 유방 종양이 발 생되고 있는 것으로 보고된다.(1,2) 특히 한국에서는 의식주 의 서구화가 보편화되면서 이러한 유방 질환의 빈도가 점 차 증가하고 있는 추세이다.(3) 유방에 발생하는 질환의 대 부분을 차지하는 양성 유방 질환은 주로 섬유선종(fibroad-

Fig. 1. Mammotome biopsy device (Ethicon, Endosurgery, Cincin-

Fig. 2. Photograph obtained during excision of breast mass using

enoma)과 섬유낭종성 질환(fibrocystic disease) 등으로,(4) 이 들은 유방암의 위험인자로 보기 힘들며 비록 논란이 있으 나 대부분의 경우에서 조직검사나 절제 없이 초음파나 유 방촬영 등을 통한 추적검사만으로도 충분히 조치할 수 있 는 질환이다. 그러나 비록 생명을 위협하는 질환이 아니라 하더라도, 자신의 유방에 비정상적인 병소가 있다고 진단 된 환자들은 막연한 공포감과 불안감으로 불필요한 검사 및 치료를 반복하게 되어 이에 대한 적절한 대책이 강구되 어야 한다. 또한 양성질환이라 하더라도 그 크기가 점차 증 가하거나 통증 등의 증상을 동반하는 병소는 조직검사를 통해 그 병리학적인 성향을 확인해야 할 것이다.

병소의 조직학적인 검사 및 완전절제를 위한 가장 표준적 인 방법은 절제 생검(excisional biopsy)이다.(5-7) 그러나 이 는 경우에 따라 입원 혹은 전신마취를 필요로 하며 수술 후 흉터로 인해 미용적인 불만족이 발생하는 등 환자들로 하여금 병소의 진단 및 치료를 주저하게 만드는 측면을 가 지고 있는 것이 사실이다.(8,9) 또 다른 방법인 세침흡입세 포검사(fine needle aspiration)는 간단하고 비용이 저렴하며 외래에서 즉시 시행할 수 있다는 장점을 가지고 있지만, 세 포병리학자의 숙련도에 따라 진단의 정확도가 떨어질 수 있다는 문제점이 있으며, 침생검(core biopsy)은 검사의 특 성상 수 차례에 걸쳐 바늘을 삽입해야 하고 드물게 심한 결합조직 형성이나 괴사로 인해 충분한 검체를 얻기 어려 운 단점을 가지고 있다.(10) 그에 비해 1990년대 중반 도입 된 초음파 유도 맘모톰(mammotome)(Fig. 1)은 피부 상처가

3∼5 mm 가량으로 비교적 작고 입원할 필요 없이 외래 시 술이 가능하며 큰 직경의 바늘을 사용하여 한 번에 많은 양의 조직을 채취할 수 있고 초음파 유도 하에서 병소를 정확히 조준할 수 있는 점 등으로 진단 및 절제 효과가 우 수하여 현재 양성 유방 질환의 진단 및 치료에 있어서 보편 적으로 사용되고 있는 방법이다.(11-14) 이에 저자는 초음 파 유도 맘모톰을 이용한 유방양성 병소 절제술의 유효성 과 안전성을 포함한 임상적 경험을 보고한다.

방 법

2003년 1월부터 2006년 12월까지 조선대학교병원 외과에 서 유방 병소의 조직검사 및 절제를 목적으로 1명의 외과의 사에게 맘모톰 절제술을 시행 받은 474명의 환자, 총 902개 의 병소를 대상으로 하였으며 이 중 조직검사에서 악성이 었던 14예를 제외한 888개의 병소에 대해 의무기록 및 병리 조직학적 결과를 토대로 후향적 연구를 시행하였다. 맘모 톰 절제술의 대상은 추적관찰이 어려울 것으로 예상되는 환자, 병소에 대해 불안감을 보이는 환자, 병소의 크기가 점 차 증가하는 환자, 통증 등의 증상을 호소하는 환자, 3 cm 이상의 큰 병소이지만 환자가 시술 후 흉터를 꺼려 맘모톰 절제술을 원하는 경우로 한정하였다. 시술은 8-gauge의 탐 침을 이용하여 피부에 3∼5 mm 가량의 절개를 통해 수술실 에서 국소마취 하에 시행하였으며 초음파 유도 하에 병소 의 완전 절제가 확인될 때까지 계속하였다(Fig. 2). 시술 후 에는 5∼10분 가량 병소 부위를 압박하여 지혈하였으며 이 후 1일 동안 탄력 붕대를 이용하여 시술 부위 압박을 시행 하였다. 추적관찰은 시술 6개월 후 유방 초음파로 하였다.

Table 1. Age distribution of patients

Age (years) Number of patients (%) 10∼19

20∼29 30∼39 40∼49 50∼59

＞60 Total Mean age

009 (2.0)00.

069 (14.5)0.

106 (22.3)0.

173 (36.5)0.

0091 (19.2)00.

026 (5.5)00.

474 (100.0)0 42.14±8.30

Table 2. Tumor size

Tumor size (cm) Number of lesions (%)

＜1.0 1.0∼1.9 2.0∼2.9

＞3.0 Total Mean size

270 (29.9)0 398 (44.1)0 191 (21.1)0 43 (4.9)00 902 (100.0) 1.12±0.52 cm

Table 6. Characteristics of residual tumor

(cm) Number of lesions Number of residual tumor (%)

＜1.0 1.0∼1.9 2.0∼2.9

＞3.0 Total

268 394 185 41 888

9 (3.4) 17 (4.3) 10 (5.4) 3 (7.3) 39

Table 3. BI-RADS category

BI-RADS category Number of lesions (%) 2

3 4 5 Total

450 (49.8)0 158 (17.6)0 251 (27.8)0 43 (4.8)0 902 (100.0)

Table 4. Pathologic classification

Pathologic classification Number of lesions (%) Fibroadenoma

Fibrocystic disease Intraductal papilloma Sclerosing adenosis Ductal epithelial hyperplasia Fat necrosis

Gynecomastia Chronic inflammation Malignancy

DCIS*, LCIS^† Total

295 (32.7) 506 (56.0) 11 (1.1)0 16 (1.7)0 21 (2.5)0 18 (2.1)0 3 (0.3)0 18 (1.9)0 9 (1.1)0 5 (0.6)0 902 (100.0)

*DCIS = Ductal carcinoma in situ; ^†LCIS = Lobular carcinoma in situ.

Table 5. Post-biopsy results

Post-biopsy results Number of patients (%) Complete removal

Residual tumor Post-biopsy scar Total

824 (92.8)0 39 (4.4)0 25 (2.8)0 888 (100.0)

결 과

조사 기간 동안 맘모톰 절제술을 받은 환자는 474명으로 총 902예의 시술이 시행되었다. 대상 환자의 성별은 남/여

=3/471으로 여성이 대부분을 차지하였으며 연령은 10대가 9명(1.9%), 20대가 69명(14.5%), 30대가 106명(22.3%), 40대 가 173명(36.5%), 50대가 91명(19.2%), 60대 이상이 26명 (5.5%)로 평균 연령은 42.14±8.3세(범위: 17∼76세)였다 (Table 1). 병소의 크기는 1.0∼1.9 cm가 398예(44.1%)로 가 장 많았고 1.0 cm 미만이 270예(29.9%), 2.0∼2.9 cm 191예 (21.1%), 3.0 cm 이상의 큰 병소도 43예(4.9%)에 달했으며 평균 크기는 1.12±0.52 cm (범위: 0.20∼5.0 cm)였다(Table 2). 전례에서 시술 전 영상의학과에서 유방 초음파를 시행 하였으며 BI-RADS category상 category 2 병소 450예

(49.8%), category 3 병소 108예(11.9%), category 4 병소 251 예(27.8%), category 병소43예(4.8%)가 포함되었다(Table 3).

조직학적 진단은 섬유선종 295예(32.7%), 섬유낭성질환 506 예(56.0%), 관내 유두종 11예(1.1%), 경화성 선증 16예 (1.7%), 관 상피 증식증 21예(2.5%), 지방괴사 18예(2.1%), 여성형 유방 3예(0.3%), 만성 염증 18예(1.9%), 유방암 9예 (1.1%), 관상피내암 및 엽상피내암 5예(0.6%)가 포함되었다 (Table 4). 시술 6개월 후 유방초음파를 이용한 추적관찰에 서 824예(92.8%)는 완전 절제 되었으며 39예(4.4%)에서는 잔류종양이 있었다(Table 5). 잔류 종양이 남았던 39예에서 본래 종양의 크기는 1.0 cm 미만이 9예(3.4%), 1.0∼1.9 cm 가 17예(4.3%), 2.0∼2.9 cm가 10예(5.4%), 3.0 cm 이상이 3예

Table 8. Post-biopsy complications

Post-biopsy complications Number of patients (%) Skin discoloration hematoma

Pain

Vasovagal reflex Total

216 (24.3) 12 (1.4)0 1 (0.1)0 229 (25.8)

Table 7. Classification of residual tumors by period

Period (year) All case Residual tumor 2003∼2004

2005∼2006 Total

409 479 888

29 10 39

(7.3%)를 차지하였으며(Table 6) 시행 시기 기준으로 2003∼

2004년에 시행되었던 409예의 맘모톰 절제술 중 29예, 2005

∼2006년에 시행되었던 479예 중 10예를 보였다(Table 7).

시술 후 합병증으로는 시술 부위의 혈종과 이로 인한 피부 변색이 216예(24.3%)로 가장 흔하게 나타났고 이 중 3예에 서 국소마취를 통한 혈종 배액술을 시행하였다. 상당량의 진통제 투여와 1일 이상의 입원치료를 요하는 통증이 12예 (1.4%)로 나타났으며, 1예(0.1%)에서 혈관미주신경 반사를 보였으나 수액치료와 2∼3시간의 안정 후 환자는 곧 회복 되었다(Table 8).

고 찰

최근 유방질환에 대한 여성들의 관심이 증가하면서 특별 한 자각 증상 없이도 유방 정기검진을 받는 여성들이 늘어 나고 있고 이는 유방암을 포함한 유방 질환의 조기 진단 및 치료에 큰 영향을 미치고 있다. 그러나 즉각적인 수술적 처치를 요하는 유방암과는 달리 유방 질환의 대부분을 차 지하는 양성 유방질환의 치료 방법에는 아직 논란이 많다.

양성 유방 질환의 대부분을 차지하는 섬유선종 및 섬유낭 성 질환의 경우 유방암으로 발전하거나 조직 검사 결과 유 방암 조직이 발견되는 경우는 매우 드물며, 섬유선종의 경 우 발견 당시 성장이 이미 멈춰있거나 성장하더라도 대개 3 cm 이하이고 5∼10% 가량에서만 지속적인 성장을 보이 는 것으로 알려져 있다.(15,16) 그러나 이러한 보존적 치료 에는 환자 자신이 양성 질환의 특성에 대해 충분히 이해하 고 병소에 대한 주기적인 추적관찰이 뒷받침되어야 한다는 단점이 있다.(17) 병소의 조직학적인 검사 및 완전절제를 목적으로 시행되는 가장 표준적인 방법은 절제 생검이나 이는 침습적인 방법으로 수술 후에 피부 절개에 의한 상처 가 크게 남는 점 때문에 환자들로 하여금 쉽게 치료를 하지 못하게 하는 단점을 가지고 있다. 1990년대 중반 초음파 유 도하에 음압을 이용하여 병소를 절제하는 맘모톰 조직검사 가 도입되면서 이는 유방 양성 종양의 절제에 있어 현재 많은 유방 센터에서 1차 선택 술식으로 자리 잡게 되었다.

본 연구에서는 이러한 맘모톰 조직검사의 장점을 이용하여 유방 양성 병소를 보이는 환자에서 병소의 완전 절제를 목 적으로 시행한 맘모톰 조직검사의 결과를 후향적으로 분석 해 보았다.

먼저, 유방 초음파 검사에서 양성 병소의 가능성이 많은 BI-RADS category 4a 이하의 병소를 대상으로 하였으며(18) 술 전 검사에서 악성이 의심되었지만(BI-RADS caterogy 5) 환자가 강력히 원하여 맘모톰을 시행한 경우도 있으나 그 중 시술 후 조직검사에서 악성 종양이 발견된 경우는 추적 관찰 결과 분석에서 제외하였다.

연령은 30대 이하의 젊은 층이 전체의 38.7%를 차지하여 Kim 등(13)의 37.2%, Kim 등(19)의 35.2%와 거의 비슷한 수 준이었으며 40대 이상의 중, 장년층이 61.3%로 여성들이 연 령에 상관없이 미용적 만족도가 높은 맘모톰 조직검사를 선호하고 있음을 알 수 있었다.

병소의 크기는 1∼2 cm의 병소가 44.1%로 가장 많았으 며, 대부분이 3 cm 이하에서 시행되었으나 3 cm 이상의 비 교적 큰 병소도 4.9%를 차지하였다. 맘모톰 절제가 가능한 병소의 크기에는 논란이 있으나, Fine 등(20), Park 등(17)에 따르면 3 cm 이하의 병소에서 완전 절제가 가능하며 Povoski과 Jimenez(21)는 2.5 cm 이하에서 완전 절제가 가능 하다고 하였고 초음파에서 관찰되는 병소의 직하방으로 맘 모톰 탐침을 적절히 삽입한다면 병소 크기의 제한 없이 완 전 절제가 가능하다고 주장하였다. 또한 여러 논문에서 병 소의 직경에 따라 8-gauge 혹은 11-gauge의 탐침을 적절히 사용하면 병소의 완전 절제를 이룰 수 있다고 하였다.(17, 20,22) 본 연구에서는 시술 6개월 후 유방 초음파를 이용하 여 추적 관찰한 결과 3 cm 이상의 큰 병소에서도 92.8%의 높은 완전 절제율을 보였으며 이는 8-gauge의 큰 탐침을 사 용하여 병소를 광범위 절제하고 완전 절제를 목적으로 초 음파 유도 하에 병소가 모두 제거될 때까지 시술을 계속하 였기 때문으로 생각한다. Park 등(23)은 3 cm 이상의 큰 병 소의 완전 절제율을 88.0%로 보고하고 있고, 여러 논문에 따르면 병소의 크기가 작을수록 완전 절제의 가능성이 높

고 병소가 클수록 완전 절제 가능성이 떨어지는 것이 사실 이며 대개 맘모톰으로 절제 가능한 최대 크기의 병소를 3 cm로 보고 있으나(18,20,24) 맘모톰 절제에 대한 경험이 축 적되면서 현재 많은 센터에서 비교적 크기가 큰 병소에 대 해서도 적극적인 시술이 시행되고 있어 점차 3 cm 이상의 큰 병소에서도 완전 절제 가능성이 높아질 것으로 보인다.

시술 6개월 후 유방 추적 검사를 시행한 결과 전체의 92.8%에서 병소가 완전 절제 되었으며 4.4%에서는 잔류 종 양이 발견되었다. 잔류 종양이 발견되었던 경우를 원래 병 소의 크기 별로 분류하였을 때 원래 병소가 3 cm 미만이었 던 경우가 92.4%로 대부분을 차지하였고 3 cm 이상이었던 경우는 7.6%였으며, 이를 시행시기별로 나누어 생각했을 때 맘모톰 시행 초기에 해당되는 2003년부터 2004년에는 409예 중 29예(7.1%)였으나 2005년부터 2006년에는 479예 중 10예(2.1%)를 보였다. 이는 시술 후 잔류 종양의 발생이 원래 병소의 크기뿐만 아니라 외과의사의 숙련 정도 및 경 험 유무에도 많은 영향을 받는다고 할 수 있겠다.

본 연구에서는 전 예에서 완전 절제를 목적으로 한 맘모 톰 절제술을 시행하였으며 92.8%의 높은 완전 절제율과 함 께 시술 후 경과에 영향을 끼치는 심한 출혈이나 창상 감염 등의 중한 합병증은 관찰되지 않는 등 양성 유방 병소의 치료에 있어서 만족할 만한 결과를 나타내고 있어 추후 맘 모톰 절제술이 더욱 활발하게 시행될 것으로 보인다.

결 론

맘모톰 절제술은 양성 유방 병소의 진단 및 치료에 있어 서 효과적인 최소 침습적 시술로서 시술 후 경과가 좋고 중한 합병증이 거의 없어 여성들의 사회진출 및 미용과 건 강에 대한 관심 증가와 더불어 더욱 각광 받고 있으며 추후 절제 생검을 대신하여 양성 유방 병소의 치료에 있어서 표 준 술식으로 자리 잡을 것으로 보인다. 본 연구는 외과의사 의 숙련도 및 경험이 높아질수록 맘모톰 절제술의 대상도 폭넓어져 3 cm 이상의 비교적 큰 병소에서도 무리 없이 완 전 절제를 이루어 낼 수 있을 것으로 보고하는 바이다.

REFERENCES

1) Feuer EJ, Wum LM, Boring CC, Flanders WD, Timmel MJ, Tong T, et al. The lifetimes risk of developing breast cancer.

J Natl Cancer Inst 1993;85:892-7.

2) National Library of Medicine, MEDLINE plus health in-

formation: fibrocystic breast disease. Available at http://www.

nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000912.htm. Accessed on May 15, 2006.

3) Ryu KW, Ryu JW, Kim CS, Koo BH. Symptoms of breast disease in Korean women. J Korean Surg Soc 1994:46;44-56 4) Haagensen CD. Disease of the Breast. 3rd ed. Philadelphia:

WB Saunders; 1986. p.501-76.

5) Alle KM, Moss J, Venegas RJ, Khalkhali I, Klein SR.

Conservative management of fibroadenoma of the breast. Br J Surg 1996;83:992-3.

6) Yelland A, Graham MD, Trott PA, Ford HT, Coombes RC, Gazet JC, et al. Diagnosing breast carcinoma in young women.

BMJ 1991;302:618-20.

7) Yelland A, Gazet JC, Coombes RC. Conservative management of fibroadenoma of the breast. Br J Surg 1996;83:1653.

8) Fornage BD, Faroux MJ, Simatos A. Breast masses: US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology 1987;162:409-14.

9) Sneige N, Fornage BD, Saleh G. Ultrasound guided fine-needle aspiration of non-palpable breast lesion; cystology and histo- logic findings. Am J Clin Pathol 1994;102:98-101.

10) Bear HD. Image guided breast biopsy-how, when and by whom? J Surg Oncol 1998;67:1-5.

11) Hung WK, Lam HS, Lau Y, Chan CM, Yip AW. Diagnostic accuracy of vacuum-assisted biopsy device for image-detected breast lesions. ANZ J Surg 2001;71:457-60.

12) Crowe JP Jr, Rim A, Patrick R, Rybicki L, Grundfest S, Kim J, et al. A prospective review of the decline of excisional breast biopsy. Am J Surg 2002;184:353-5.

13) Kim DI, Lee BC, Jang SY, Ryu JK, Park SY, Kim HJ, et al. Usefulness of ultrasound guided vacuum-assisted mammo- tome biopsy for breast lesions. J Kor Surg Soc 2003;64:

109-14.

14) Parker SH, Klaus AH, McWey PJ, Schilling KJ, Cupples TE, Duchesne N, et al. Sonographically guided directional vacuum assisted breast biopsy using a handheld device. AJR Am J Roentgenol 2001;177:405-8.

15) Smallwood JA. A review of the natural history of fibro- adenomas. Br J Clin Pract 1998;68:S144-6.

16) Pick PW, Iossifide IA. Occurrence of breast carcinoma within a fibroadenoma. A review. Arch Pathol Lab Med 1984;

108:590-4.

17) Park HL, Kwak JY, Lee SH, Kim JY, Kim KI, Kim WW, et al. Excision of benign breast disease by ultrasound-guided vacuum assisted biopsy Device (Mammotome). J Korean Surg Soc 2005;68:96-101.

18) Baez E, Huber A, Vetter M, Hackeloer BJ. Minimal invasive complete excision of benign breast tumors using a three-di- mensional US-guided Mammotome Vacuum device. Ultra- sound Obstet Gynecol 2003;21:267-72.

19) Kim SH, Choi JW, Ko EY, Lee KS. Minimally invasive Excision of benign breast tumor using ultrasound guided vac- uum assisted mammotome. J Kor Surg Soc 2003;65:279-83.

20) Fine RE, Israel PZ, Walker LC, Corgan KR, Greenwald LV, Berenson JE, et al. A prospective study of the removal rate of imaged breast lesions by an 11-gauge vacuum assisted biop- sy probe system. Am J Surg 2001;182:335-400.

21) Povoski SP, Jimenez RE. A comprehensive evaluation of the 8-gauge vacuum-assisted Mammotome system for ultrasound- guided diagnostic biopsy and selective excision of breast lesions. World J Surg Oncol 2007;5:83.

22) Parker SH, Klaus AJ, McWey PJ, Schilling KJ, Cupples TE, Duchesne N, et al. Sonographically guided directional vac-

uum-assisted breast biopsy using a hand held device. AJR J Roentgenol 2001;177:405-8.

23) Park HL, Kwak JY, Jung HK, Lee SH, Shim JY, Kim JY, et al. Is Mammotome excision feasible for benign breast mass bigger than 3 cm in greatest dimension? J Korean Surg Soc 2006;70:25-9.

24) Sperber F, Blank A, Metser U, Flusser G, Klausner HM, Ley-chelouche D, et al Diagnosis and treatment of breast fi- broadenomas by ultrasound guided vacuum assisted biopsy.

Arch Surg 2003;138:796-800.