230
서 론
복강경을 이용한 수술은 외과 영역에서 담도계질환뿐만 아니라 현재 많은 장기의 수술에도 시행되고 있다. 이는 복 강경 수술의 비침습성, 빠른 회복, 미용효과, 재원기간의 단 축 등의 장점에 기인한 것이다.(1) 복강경 비장절제술의 경 우도 1994년 처음으로 우리나라에서 성공적으로 실시된 이 후 현재 전국 여러 병원에서 시행되고 있다.(2) 그러나 비장 종대가 있는 경우 출혈과 개복술로의 전환이 많고, 고가의 복강경 장비가 있어야 하며 아직까지 외과 의사들의 복강 경 비장절제술에 대한 인지도가 높지 않아 널리 시행되고 있지는 않다.
최근 수술 시 환자의 자세에 대한 연구와 Harmonic scalpel 등과 같은 수술 장비 및 복강경 수술 기구들의 개발 로 인하여 복강경 비장절제술은 수술의 적응증도 넓어졌 고, 수술시간이나 수술 후 합병증도 많이 감소하고 있다.(3) 또한 수부 보조 복강경 절제술(Hand-Assisted Laparoscopic Surgery, HALS)이 도입되어 특발성 혈소판 감소성 자반증 (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP), 유전성 구상적혈 구증(Hereditary Spherocytosis, HS), 용혈성 빈혈(Hemolytic Anemia, HA) 등의 양성 혈액질환뿐만 아니라 비장 종양에 도 복강경을 이용한 비장절제술의 적용이 확대되고 있 다.(3)
이에 저자들은 복강경 비장절제술과 개복하 비장절제술 의 수술 결과들을 살펴보고, 혈소판 감소성 자반증 환자에 서의 치료 결과를 비교함으로써 복강경 비장절제술의 안정 성과 치료 효과를 알아보고자 하였다.
책임저자：김민찬, 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지 ꂕ 602-715, 동아대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-5146, 2643 Fax: 051-247-9316 E-mail: [email protected]
접수일：2004년 8월 14일, 게재승인일：2005년 1월 14일 이 논문은 2004학년도 동아대학교 학술연구비(공모과제) 지원에 의하여 연구되었음.
양성 비장질환에서 개복술과 비교한 복강경 비장절제술의 치료효과
동아대학교 의과대학 외과학교실, 1분당서울대학교병원 외과학교실, 2동아대학교 의과대학 내과학교실
이성근․김민찬․김형호1․권혁찬2․정갑중
Treatment Result of Laparoscopic Versus Open Splenectomy in Benign Splenic Diseases
Sung-Gun Lee, M.D., Min-Chan Kim, M.D., Hyung Ho Kim, M.D.
1, Hyuk-Chan Kwon, M.D.2 and Ghap-JoongJung, M.D.
Purpose: The purpose of this study was to compare the
clinical outcomes between laparoscopic (LS) and conven- tional open splenectomies (OS) in benign splenic diseases.Methods: We retrospectively reviewed the medical records
of patients who had undergone a splenectomy between June 1991 and April 2004. The patients’ demographics and oper- ative outcomes were also evaluated.Results: Fifty-four patients were identified; LS and OS were
performed in 41 and 13 patients, respectively. The age, gender and operative times between the two groups were similar. The time to resumption of oral intake was faster in the LS patients (2.0±0.9 vs. 4.0±5.1 days; P＜0.0001).The length of hospital stay was shorter in the LS patients (4.0±2.4 vs. 12.0±7.4 days; P＜0.0001). There were also significantly lower perioperative complications in the LS compared to the OS patients (4.8 vs. 38.5%; P=0.0017). In the patients with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), there were no differences in the detection rate of an accessory spleens and the treatment response between the two groups.
Conclusion: This study shows that LS is a safer than OS,
and is an excellent surgical method: earlier diet tolerance, shorter hospital stay and fewer perioperative complications, with good cosmesis. Also, there was no difference in the surgical responses to treatment between the two procedures.Therefore, LS can become the gold standard for the treatment of benign diseases of the spleen. (J Korean Surg
Soc 2005;68:230-234)
Key Words: Laparoscopic splenectomy, Open splenectomy,
Idiopathic thrombocytopenic purpura중심 단어: 복강경 비장절제술, 개복 비장절제술, 특 발성 혈소판 감소성 자반증
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Dong-A University College of Medi- cine, 1Seoul National University Bundang Hospital, 2Depart- ment of Medical Oncology, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
방 법
1) 연구대상 및 방법
1999년 2월부터 2004년 4월까지 동아대학교 의과대학 외 과학교실에서 복강경하 비장절제술을 시행한 41명의 환자 를 대상으로 하였다. 또한 1991년 6월부터 2002년 9월까지 개복하 비장절제술을 시행한 13명의 환자를 비교 대상군으 로 하였다. 대상 환자의 진단, 수술시간, 수술 후 유동식 섭 취시기, 재원기간, 수술 후 합병증을 조사하였으며 혈소판 감소성 자반증 환자들에서는 부비장 존재 여부, 치료 반응 등을 의무기록을 통하여 후향적으로 조사하였다. 재발 및 추적관찰 결과는 의무기록과 전화상담을 통하여 이루어졌 다. 치료 반응은 수술 후 더이상의 추가 치료 없이 혈소판 수치가 100,000/mm3 이상으로 유지되는 경우로 하였다. 두 군 간의 비교분석은 Unpaired t test를 이용하였으며 P값은 0.05 미만을 유의수준으로 하였다. 값은 중앙값±표준편차 로 표현하였다.
2) 수술 방법
복강경 비장절제술의 체위는 우측 쇄석위을 취했다. 복강 경은 기본적으로 30도의 경사진 것을 사용하였다. 주로 투 관 3개를 이용한 3공법을 이용했고, 선택적으로 4공법을 사 용하기도 하였다. 술 중 반드시 비장 박리하기 전 비문부와 비장 주위에 부비장(Accessory spleen)의 존재유무를 자세히 살폈으며 박리는 비장의 하부에서 상부로 진행하였다. 박 리는 전기 소작기를 주로 이용하였고 단위 혈관(short gas- tric vessels)을 포함한 혈관이 풍부한 조직에는 Harmonic scapel(Ethicon, Endo-surgery Inc., Cincinnati, USA)을 사용하 였다. 비문부 혈관의 처리는 clip을 이용하거나 30 mm Endo-GIA stapler (Autosuture, Tyco/US Surgical Inc., USA)를
이용하였다(Fig. 1). 비장절제 후의 추출은 비증(splenosis)을 방지하기 위해 불투과 비닐백으로 싸서 제대부 투관침의 절개창을 확장한 후 가위나 겸자로 잘게 부수어 꺼내었다.
수부 보조 복강경 절제술(Hand Assited Laparoscopic Sur- gery, HALS)의 경우는 상복부에 6∼7 cm 정도의 정중 절개 를 하고 수부 보조 기구를 삽입한 뒤 기복을 형성하고 좌중 쇄골선상 늑골연을 따라 투관을 삽입하여 수술을 진행하 였다.
결 과
1) 환자의 특성
복강경 비장절제술을 시행한 환자의 평균나이는 31.4±
16.7세로 6세에서부터 71세까지 다양하였다. 남녀 비는 1：
3으로 75%가 여자였다. 진단은 특발성 혈소판 감소성 자반 증 31예(75.6%), 유전성 구상적혈구증 6예(14.6%), 용혈성 빈혈 2예(4.8%), 비장 낭종 2예(4.8%)였다(Table 1). 반면 개 복하 비장절제술을 시행한 환자의 평균나이는 35.2±18.2세 였으며, 남녀비는 4：9로 여자가 69%를 차지하였다. 13명 모두가 특발성 혈소판 감소성 자반증으로 진단 받고 수술 한 경우였다.
2) 연도별 수술 건수
1998년도 이전에는 개복하 비장절제술이 이루어졌으나, 복강경 비장절제술이 도입된 이후 현재까지 6년간 총 41예 시행되었고, 1999년 6예, 2000년 4예, 2001년 8예, 2002년 8 예, 2003년 9예이며, 2004년 4월 현재 5예 시행되어 해마다 증가 추세에 있다.
3) 수술 결과(Table 2)
수술시간은 복강경군에서 125.0±41.4분 소요되었으며 동
Fig. 1. The splenic hilum is divided with the endo-GIA stapler with a vascular cartridge.
Table 1. Patients' demographics and diagnosis ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
LS* OS
†ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Patients (cases) 41 13
Mean age (years) 31.4±16.7 35.2±18.2
Sex (M：F) 1：3 4：9
Diagnosis (cases) ITP
‡31 ITP 13 HS
§6
Hemolytic anemia 2 Splenic cyst 2
Accompanying Cholecystectomy 5 0
procedures (cases) Left adrenalectomy 1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*LS = laparoscopic splenectomy;
†OS = open splenectomy;
‡ITP =
idiopathic thrombocytopenic purpura;
§HS = hereditary spherocy-
tosis; Values are mean±standard deviations.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
반수술(복강경 담낭절제술)이 시행된 6예를 제외한 35예의 평균 수술시간은 115.0±36.3분이었다. 또한 복강경군 41예 중 31예인 ITP 환자에서는 115.0±36.5분 소요되었다. 모두 가 ITP환자인 개복군에서는 105.0±73.9분 소요되었다. 적 혈구 농축액이나 신선 냉동혈장 같은 혈액성분이 수혈된 경우는 술 전에 복강경군에서 8예(19.5%), 개복군에서 2예 (15.3%)였고(P＞0.05), 술 중이나 술 후에는 복강경군에서 9 예(22.0%), 개복군에서 7예(53.8%)였다(P=0.0227). 술 후 유 동식 섭취시기와 술 후 재원 일수는 복강경군에서 통계적 으로 유의하게 빨랐다(P＜0.001). 수술 후 합병증은 복강경 군에서 2예(4.7%) 개복군에서 5예(38.5%)로 복강경군에서 통계적으로 유의하게 적었다(P=0.0017)(Table 3). 수술 자체 로 인한 사망 환자는 양군에서 없었다.
4) 특발성 혈소판 감소성 자반증 환자의 수술 결과 (Table 4)
복강경군에서 수술시간은 115.0±36.5분 소요되었고 개 복군에서는 105.0±73.9분 소요되었다. 부비장의 술 중 발
Table 2. Comparison of operative outcome between LS and OS in benign diseases
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
LS* (n=41) OS
†(n=13) P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Operative time (min) 125.0±41.4 105.0±73.9 NS
‡(35 case
§: 115.0±36.5) Transfusion (%)
Preoperative 8 (19.5%) 2 (15.3%) NS
Intra & post operative 9 (22.0%) 7 (53.8%) 0.0227
Time of oral intake (days) 2.0±0.9 4.0±5.1 ＜0.001
Hospital length (days) 4.0±2.4 12.0±7.4 ＜0.001
Postoperative complication (%) 2 (4.8%) 5 (38.5%) 0.0017
Postoperative mortality (%) 0 0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*LS = laparoscopic splenectomy;
†OS = open splenectomy;
‡NS= not significant; Values are median±standard deviations;
§35 cases are only laparoscopic splenectomy group except combind operation group.
Fig. 2. Accessory spleen on postoperative technetium-99m RBC scan is seen in splenic bed.
ANT POST
Table 3. Postoperative complications in both groups
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Cases LS* (n=41) OS
†(n=13)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Postoperative bleeding 1 2
Left pleural effusion 0 2
Pnuemothorax 1 0
Wound infection 0 1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*LS = laparoscopic splenectomy;
†OS = open splenectomy
Table 4. Comparison of operative outcome between LS and OS in idiopathic thrombocytopenic purpura
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
LS* OS
†P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Patient (cases) 31 13
Operative time (min) 115.0±36.5 105.0±73.9 NS
‡Intraoperative detection
3 (9.7%) 3 (23.1%) NS of accessary spleens (%)
Surgical response
67.7 69.2 NS
of treatment (%)
Time of oral intake (days) 2.0±1.0 4.0±5.1 ＜0.001 Hospital length (days) 4.0±2.6 12.0±7.4 ＜0.001 Postopreative complication (%) 1 (3.2%) 5 (38.5%) 0.0059 Postoperative mortality (%) 0 0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*LS = laparoscopic splenectomy;
†OS = open splenectomy;
‡NS =
not significant; Values are median±standard deviations.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
견율은 복강경군에서 9.7% (3예)이고 개복군에서는 23.1%(3예)로 개복군에서 높았으나 통계적 차이는 없었다. 복강 경군 중 한 번의 수술로 완전 호전되어 혈소판 수치가 정상 된 환자는 20예(64.5%)였다. 나머지 10예 중 2예에서 술 후 부비장이 발견되어 재수술이 시행되었고 1예에서 호전되 었다. 개복군에서는 13예 중 첫 수술이 효과가 있었던 경우 는 9예(69.2%)이다. 나머지 4예 중 재수술을 시행한 환자는 1예로 부비장 제거 후에도 호전이 없었다. 따라서 특발성 혈소판 감소성 자반증 환자의 수술치료반응은 복강경군에 서 30명 중 21명으로 67.7%이고 개복군에서는 13명 중 9명 으로 69.2%이다.
ITP 환자에서 복강경 비장절제술과 개복술과의 비교에서 도 복강경군에서 술 후 유동식 섭취시기, 술 후 재원일수, 합병증에서 좋은 성적을 보였다.
고 찰
복강경 비장 절제술은 비침습성, 빠른 회복, 재원 기간의 단축, 빠른 사회복귀, 미용효과 등으로 비장의 양성 질환에 서 점차 확대되어 가고 있다.(5) 뿐만 아니라 최근에는 복강 경 수술의 여러 면역학적인 우수성들이 증명되고 있다.(6) 특히 특발성 혈소판 감소성 자반증은 복강경을 이용한 비 장절제술의 절대적인 적응증으로 보고되고 있다.(1,6,8) 이 는 ITP의 경우 다른 질환들과 달리 비장이 크지 않고, 비장 절제술 후 패혈증의 빈도가 적은 질환이며(6) 대부분의 환 자가 젊은 여성이므로 미용측면에서 환자의 선호가 많기 때문이다. ITP의 치료는 경구 스테로이드의 내과 치료와 비 장절제술의 외과 치료로 나뉘는데 일반적으로 6주 내지 8 주간의 내과 치료에도 효과 없거나, 부신피질호르몬의 투 여를 끊은 후 다시 혈소판 감소가 나타나면 비장절제술을 권한다.(5) 일부에서는 수술시기를 앞당긴 복강경 수술군에 서 예후가 좋은 경향이 있다고 보고하였다.(8)
복강경 비장절제술의 자세는 초기에는 앙와위(Supine position)로 하였는데 이 자세는 비장의 박리와 가동이 쉽지 않고, 수술시간이 길어지고, 비장피막 손상의 위험성이 높 은 단점이 있었다. 그래서 최근에는 대부분 우측 쇄석위 (left lateral decubitus position)로 바뀌었는데 수술시간을 줄 일뿐 아니라 투관의 개수도 줄일 수 있다고 주장되고 있 다.(9) 그러나 담낭 절제술 등 다른 수술을 함께 시행하거나 부비장을 찾아 제거해야 할 때는 앙와위가 도움이 되기도 한다.(10)
복강경 비장절제술에서 가장 힘든 부분은 비장 분문부의 혈관 처리라고 할 수 있는데 비장 분문부 박리시 출혈이 발생하면 수술 시야를 방해하고 외과의의 스트레스를 증가 시키고, 부적당한 시야로 인해 개복술로 전환하는 경우가 많기 때문이다. Watson 등(11)은 비장의 동정맥 및 소위 동 맥을 Endo-GIA stapler를 사용하여 처리함으로써 출혈량뿐
만 아니라 수술시간도 줄일 수 있다고 보고하였으나, 일부 에서는 Endo-GIA stapler 사용이 췌장염을 유발시킬 수 있다 는 이유로 endoclip의 사용을 주장하기도 하였다.(8) 최근에 는 Hamonic scalpel (Ethicon, Endo-surgery Inc., Cincinnati, USA)의 등장으로 출혈을 감소시킬 수 있게 되었다. 본 연구 에서 개복군과 비교하여 복강경군에서 술 중이나 술 후 적 혈구 농축액이나 신선 냉동혈장 등의 수혈 빈도가 16.1%로 개복군에서의 53.8%와 현격한 차이를 보이는데 이는 복강 경군에서 Endo-GIA, Harmonic scalpel 등으로 세심한 지혈이 된 이유와 개복술이 시행된 과거에는 비장절제술 후 수혈 이 습관적으로 이루어진 면이 있기 때문으로 판단된다.
ITP환자에서 복강경 비장절제술을 시행함에 있어 부비장 을 확인하는 것은 매우 중요하다.(5,8) 이는 부비장이 ITP 재발의 가장 흔한 원인이기 때문이다. 부비장은 비문에서 고환부위에 이르는 넓은 범위에 존재한다. 개복 수술시 발 견하지 못한 부비장으로 인한 ITP 재발이 Rudowski 등(12) 은 9%, Gigot 등(13)은 39%로 보고하였다. 국내 보고에서는 부비장이 10∼30%에서 발견되는데,(6) 본원의 경우는 술 중 복강경군에서 9.7% (3예), 개복군에서 23.1% (3예)였다.
복강경군에서는 술 중 3예, 술 후에 4예에서 부비장이 확인 되었다. 술 중에 발견된 경우는 모두 제거하였으나, 1예에 서 재발하여 재수술을 하였다. 술 후에 발견된 4예 중 1예에 서는 재수술하여 부비장을 제거한 후 호전되었으며 1예에 서는 재수술 후에도 호전되지 않았고 나머지 2예는 내과 치료를 시행하였다. 개복군에서는 술 전에 1예, 술 중에 2 예, 술 후에 1예 발견되었으며 술 전과 술 중에 발견된 부비 장은 수술 시 함께 제거되었고, 술 후 발견된 1예는 재수술 을 하여 부비장을 제거하였으나 호전되지 않았다. Yee 등 (14)은 개복군과 복강경군의 비교에서 개복군이 부비장의 발견율이 3배 높다고 보고하였다. 이는 개복시 손으로 만져 촉감으로 확인할 수 있는 장점이 있기 때문이며, 또한 복강 경의 제한된 시야 때문일 것으로 설명하고 있다.
다른 여러 논문에서 비장절제술의 복강경 및 개복술의 성적비교를 통하여 복강경의 장점을 많이 제시하였다.(1, 4-6,8) 즉 출혈이 적고 유동식 섭취시작 시간과 술 후 재원 기간이 짧았으며 수술 후 진통제 사용도 복강경군에서 의 미 있게 적은 것으로 나타났다. 수술시간은 초창기에는 복 강경군이 더 소요되었다고 보고하나,(8) 최근의 연구에서는 서서히 단축되어 개복술과 차이가 없어졌다.(1) 본 연구에 서도 복강경군에서 유동식 섭취시기가 빨랐고, 술 후 재원 일수도 짧았다. 개복 전환은 복강경 초창기에 출혈로 인한 1예가 있었다. 본 연구에서 개복군에서의 유동식이 시작이 다른 보고(1,5,7)와 비교하여 일반적으로 시행하는 시기보 다 늦고 입원기간도 긴 것은 술 후 출혈과 늑막삼출, 상처감 염과 같은 합병증 때문으로 판단된다.
복강경 비장절제술의 합병증은 출혈, 췌장미부 손상, 복 강내 농양, 횡경막 손상, 비장절제 후 패혈증 등이다. 출혈
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은 개복술로 전환하게 되는 가장 큰 이유 중 하나이다.(1)또 하나의 주 합병증은 췌장염인데 이는 주로 췌장미부의 손상에서 기인하므로 특히 비문 박리시 췌장 미부를 잘 관 찰하여 췌장 손상을 피하고 췌장루 발생을 방지하는 각별 한 노력이 필요하다.(15) Johna(16)은 무기폐(7.8%), 부분 소 장폐쇄(9.8%), 복강내 농양(2.1%), 상처 합병증(6.7%)을 보 고하였고, 사망률을 0.7%로 보고하였다. Katkhauda(17)는 개복 및 복강경 비장절제술의 비교분석에서 개복시 합병증 26.7%, 사망률 3.1%, 복강경 수술시 합병증 8.6%, 사망률 0.65%로 개복시 더 높은 합병증과 사망률을 보고하였다. 본 연구에서는 개복군에서 38.4% (5예), 복강경군에서 4.7% (2 예)에서 합병증이 발생하여 개복군에서 의미있게 높았다.
복강경군에서는 술 후 출혈 1예, 마취 중 중심정맥혈관 삽 입으로 인한 기흉이 1예였으며, 개복군에서는 술 후 출혈 2예, 좌측 늑막삼출 2예, 상처감염 1예였다. 본원에서 개복 술에서 합병증이 38.5%로 다소 높은 것은 개복군의 증례수 가 너무 적으며 후향적 조사의 한계에도 영향이 있을 것으 로 판단된다.
결 론
본 연구에서 양성 비장질환에서 복강경 비장절제술은 개 복술과 비교하여 빠른 회복과 미용 효과, 재원기간의 단축, 적은 합병증 등에서 만족할 만한 결과를 나타내었다. 그러 나 특발성 혈소판 감소성 자반증 환자에서는 통계적으로 의미는 없게 나왔으나 부비장 발견율이 개복술에 비해 낮 음으로 수술 전과 도중에 부비장을 찾기 위한 세심한 노력 이 더욱 필요할 것으로 생각된다.
