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절개창탈장 처치에 적용한
복강경복원술과 개방성복원술의 비교
울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과학교실 이 성 현ㆍ김 범 수ㆍ최 윤 백
The Comparison of Laparoscopic and Open Incisional and Ventral Hernia Repairs
Seong Hyun Lee, M.D., Beom Su Kim, M.D., Youn Baik Choi, M.D.
Department of Surgery, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Korea
Purpose: We performed a prospective study for the purpose of analyzing and comparing outcomes after laparoscopic and open incisional hernia repairs.
Methods: Open incisional hernia repair with Rives-Stoppa method was performed on 35 patients between April 2003 and March 2008. Laparoscopic incisional hernia repair with intraperitoneal onlay mesh (IPOM) was performed on 35 patients during the same periods. Clinical features and surgical outcomes were compared in both groups.
Results: There were no significant differences in patients’
clinical characteristics. There were no significant differences in defect size, location and surgical complication. While, the
operation time and hospital stay were shorter, and postope- rative pain was less in laparoscopic repair group (p＜0.05).
There was one recurrence in laparoscopic group and there were three recurrences in open group.
Conclusion: Laparoscopic incisional hernia repair is safe and feasible procedure comparing to open method. We suggest that laparoscopic repair is initially recommended for incisional hernia if there is no contraindication or excessive adhesion.
Key words: Incisional and ventral hernia, Open hernia repair, Laparoscopy, Mesh
중심단어: 절개창 및 복벽탈장, 개방성복원술, 복강경, 인공막
※ 통신저자：최윤백, 서울시 송파구 풍납2동 388-1번지 우편번호：138-736
울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과학교실 Tel：02-3010-3486, Fax：02-474-9027
E-mail：ybchoi@amc.seoul.kr
서 론
복벽탈장(ventral hernia)은 복벽에 발생하는 모든 형태의 결손을 의미하는데 자연발생적인 결손(복직근이개, 상복부 탈장, 제대탈장 등)과 수술 후 발생하는 절개창탈장(incisional hernia) 등이 포함된다. 복벽탈장은 복부탈장 중 서혜부탈장 다음으로 빈번히 발생하는 탈장으로 개복수술 시 수술의 종류, 폐쇄(closure)방법 및 환자 본인의 위험요소 등에 따라 절개창탈장은 약 11% (2∼20%)정도 발생된다고 알려져 있 다.1 개복수술이 매년 약 2백만 건 이상 시행되고 있는 미국 의 경우 절개창탈장은 대략 2∼11%정도 발생하고 있으며, 그 중 절개창탈장교정술은 연간 9만 건 정도 시행된다고 한다.1,2
전통적으로 절개창탈장의 교정은 탈장의 1차봉합술 이 었으나 높은 재발율(10∼50%) 및 적지 않은 이환율과 사망 률로 적절한 새로운 처치법을 찾고자 하는 노력이 지속되 어 왔다.3-7 폴리프로필렌메쉬를 중심으로 한 무 긴장 탈장
교정술이 서혜부탈장에 적용하여 좋은 결과를 얻으면서 절 개창탈장 교정술에도 사용하게 되었다. 메쉬를 사용하여 긴장 없이 복벽보강이 가능해져 재발율이 감소 되었는데, Schumpelick 등8에 의하면 메쉬를 사용한 경우와 기존 1차 봉합술을 비교한 결과 64개월간의 추적조사에서 재발율이 33%에서 7%로 낮아졌다고 보고하고 있다. 1993년 LeBlanc 과 Booth9이 메쉬를 사용한 복강경 절개창탈장교정술을 소 개한 이후 이 방법은 수술 후 재원기간의 감소, 진통제 사용 량의 감소, 상처관련 합병증 감소, 일상생활로의 빠른 복귀 등 많은 장점이 있음이 알려 졌고 이에 따라 여러 시술자들 에 의해 많은 기관에서 연구 시행 되고 있다.9-12
그러나 대부분 후향적 연구들이었고 복강경복원술과 개 방성복원술의 비교가 없이 일방적으로 복강경 수술의 장점 을 열거한 경우가 대부분이었다. 이에 저자는 발생된 탈장 위치와 관계없이, 여러 형태의 절개창 탈장에 전향적으로 두 가지 술식을 적용, 시행하여 양군간의 결과를 분석, 비교 하고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
2003년 4월부터 2008년 3월까지 울산대학교 의과대학 서 울아산병원 외과에서 복벽에 발생한 절개탈장으로 내원하 여 복강경 혹은 개방성교정술을 시행 받은 환자 70명을 대
Table 1. Patient’s characteristics
LVHR* (n=35) OVHR† (n=35) p value Age (years)
Sex Female Male BMI‡ (kg/m2) Co-morbidity (%) DM
HTN COPD Others ASA§ status
58.4±12.0 23 12 25.26±3.58
20 (58.8) 3 7 2 8 1.88±0.41
59.7±11.4 23 12 25.66±4.89
22 (64.7) 2 5 6 9 2.03±0.52
0.629 1.000
0.702
0.89
0.200
*LVHR = laparoscopic ventral hernia repair; †OVHR = open ventral hernia repair; ‡BMI = body mass index; §ASA = American society of anesthesiology.
Table 2. Location of hernia, defect size and contents
LVHR* (n=35) OVHR† (n=35) p value Location
Upper midline Low midline Periumbilical Paramedian Transverse Subcostal Mcburney Trocar site Others Defect size (cm2) Contents Omentum Small bowel Colon Others
9 14 2 4 2 0 1 0 3 95.8±93.9
21 7 3 4
6 6 3 5 5 1 4 3 2 90.1±79.9
24 13 5 2
0.161
0.786
*LVHR = laparoscopic ventral hernia repair; †OVHR = open ventral hernia repair.
상으로 하였고, 두 군간의 환자들의 일반적인 특징, 수술결 과, 총 재원 기간, 통증 지수, 합병증 및 재발율등을 분석하 였다. 본 연구는 무작위 배정을 하지 않는 전향적으로 진행 하였다.
개방성 수술은 결손이 있는 곳의 이전 절개창에 절개를 하고 탈장낭을 확인 후 주위 조직으로부터 자유롭게 탈장 낭을 박리한다. 탈장의 근막연을 확인한 뒤 탈장낭을 열고 복강 내를 관찰한다. 근막연에 근접한 벽측복막에 유착되 어 있는 장 루프를 박리하고 탈장낭을 제거한다. 복막을 긴 장 없이 봉합 할 수 있으면 복막봉합을 한 뒤 전복직근 위 에 메쉬를 거치시킨 뒤 고정한다(복막외 onlay mesh).3 복막 봉합이 어려운 경우 선택된 메쉬의 각 모서리에 봉합사를 이용한 매듭을 만들고 복강 내에 넣은 뒤 슈쳐패서(Endo- close, US Surgical Corporation)를 이용하여 메쉬를 고정하고 (복막내 onlay mesh), 더 필요한 부분은 직접봉합을 통해 마 무리 한다.13,14 두 방법 모두 피하층을 박리한 곳에는 배액 관을 삽입하였다.
복강경절개창탈장복원술은 결손부위가 4 cm 이상, 재발 성 탈장, 고도비만환자의 탈장 및 작은 결손이 다수 포함되 어 있는 스위스치즈 형태의 절개창탈장 등에 적용하여 시 행하였다. 그러나 유착이 심하거나 돌덩어리 복부, 장손상 을 동반한 급성복증환자 및 복막염 등 에서는 대신 개방성 수술을 시행 하였다.
복강경 수술의 경우 복막 내 onlay 메쉬(intraperitoneal onlay mesh, IPOM)방법을 사용하였는데 수술방법은 탈장의 위치와 가장 먼 쪽에 카메라 투관 침을 반드시 개방성 방법 으로 삽입한 후 탄산가스를 이용하여 기복을 만들어 수술 공간을 확보하였고, 복강내압은 10∼12 mmHg로 유지하였 다. 기복을 만든 후에 60도의 각도를 이루도록 2개의 투관 침을 더 삽입한다. 30도 복강경 카메라로 전 복강 및 탈장부 위를 관찰하여 감돈된 소장, 대장, 대망 및 장간막이 있으면
박리하여 탈장부위에서 분리 시킨다. 탈장크기를 측정하여 각 방향 모두 탈장크기보다 3 cm 이상 여유가 있는 메쉬를 선택하여 디자인한다. 메쉬는 기존 제품의 크기에 따라 Parietene (Sofradim, France)와 Proceed (Ethicon, NJ, USA)를 사용하였고, 디자인한 메쉬의 각 모서리와 중앙을 흡수 봉 합사로 봉합한 후 각각 두 가닥의 실을 길게 만든다. 메쉬를 둘둘 말아서 투관침을 통해 복강 내에 삽입한 후 이미 봉합 되어 있는 봉합사를 슈쳐패서를 이용해 복벽에 고정하고 난 후, 스테이플 또는 태커(Protack, Tyco Healthcare, USA)를 이용하여 나머지 빈 공간을 복벽에 고정시켰다.
통계처리는 SPSS software version 12.0 for windows 통계 프로그램을 사용하여 t-검정과 chi-square검정을 시행하였고 p값이 0.05 미만일 때 통계학적 의미가 있는 것으로 판단하 였다.
결 과
총 70명의 환자를 대상으로 복강경 그룹 35명, 개방성 그 룹 35명으로 나누었고, 평균 나이는 복강경 그룹과 개복 그 룹에서 각각 58.4세와 59.7세, 성별은(남：여) 양군 모두 2 3：12로 여자에게 많았다. 비만도 30 이상인 사람은 각각 3명과 5명으로 환자들의 일반적인 특징에 있어서 통계적으 로 유의한 차이는 없었다(Table 1). 이전에 탈장 교정술을 받은 기왕력을 비교해 보면 처음으로 교정 받는 경우가 복 강경 그룹에서 27명(77.1%), 개복 그룹에서 26명(74.2%)으 로 대부분 이였으며, 특히 복강경 그룹에서는 네 번째로 교 정술을 시행 받는 경우도 있었다. 전체적인 결손의 개수는
Table 3. Postoperative clinical course
LVHR* (n=35) OVHR† (n=35) p value Operative time (min)
Hospital stay (day) VAS‡ score POD§ 1 day POD 3 day Pain killers PCA∥ requirement
95.5±33.6 3.1±2.7 3.62±1.63 1.19±1.17 3.65±3.47
2
114.7±52.6 6.8±5.1 4.00±2.01 2.17±2.09 6.70±3.66
11
0.002 0.038 0.857 0.041 0.001 0.011
*LVHR = laparoscopic ventral hernia repair; †OVHR = open ventral hernia repair; ‡VAS = visual analog scale; §POD = postoperative day; ∥PCA= patient-controlled analgesia.
Table 4. Complications and recurrence
LVHR* (n=35) OVHR† (n=35) p value Intraoperative
Bowel injury Conversion Postoperative Ileus/obstruction Wound infection Seroma Others Recurrence
2 1 1 3 1 0 1 1 1
2 2 0 8 2 1 3 2 3
NS‡
NS
NS
*LVHR = laparoscopic ventral hernia repair; †OVHR = open ventral hernia repair; ‡NS = not significant.
복강경 그룹과 개방 그룹에서 단일 결손이 각각 31명과 33 명으로 대부분이었고 다발성 결손은 각각 4명과 2명 이었다.
탈장의 위치는 복강경 그룹에서는 하복부 절개 창 14명, 상복부 절개 창 9명 순서였고, 개방성 그룹에서는 상복부 절개 창과 하복부 절개 창이 각각 6명으로 가장 많았으며 그 외에 투관침 삽관 부위가 3명 있었다(Table 2). 투관침부 위 절개창탈장 3예는 결손부위가 3 cm 정도의 크기였다. 결 손부위의 평균 넓이는 각각 95.8 cm2과 90.1 cm2이며 적용한 메쉬의 평균넓이는 각각 254.62 cm2와 243.94 cm2로 두 그룹 간의 유의한 차이는 없었다(p＞0.05). 탈장낭 내용물은 두 그룹 모두에서 대망이 가장 많았고 다음으로 소장, 대장, 등 이 있었다(Table 2).
수술 시간은 복강경 그룹에서 통계적으로 유의하게 수술 시간이 짧았다. 또한 평균 재원 기간도 복강경 그룹에서 유 의하게 짧았다. Visual analog scale (VAS)를 이용한 통증 수 치를 알아보았는데 수술 후 셋째날 통증 수치가 복강경 그 룹에서 유의하게 낮게 나왔으며 진통제 사용횟수 또한 복 강경 그룹에서 적었고 자가 통증기구(IV PCA) 요구량도 복 강경 그룹에서 통계적으로 유의하게 적었다(Table 3).
수술 중 발생한 합병증으로는 복강경 그룹에서 소장손상 이 1건 발생되어 즉시 개복 전환하여 일차봉합 하였다. 개 방성 그룹에서는 2건의 소장손상이 발생 되었는데 두 경우 모두 즉시 일차봉합을 하였다. 수술 후 합병증으로는 장마 비가 두 그룹에서 각각 1명씩 있었고 6주 이상 지속되는 장 액종은 개방서 그룹에서 3명이 있어서 지속적인 배액관 유 치가 필요했다. 복강경 그룹에서 재발이 1명 있었으나 발견 후 추적 관찰되지 않았고, 개방성 그룹에서는 3명이 있었으 며 그 중 한 명은 개복방법으로 메쉬를 재 적용하였고 나머 지 2명은 추적 관찰되지 않았다(Table 4).
고 찰
절개창탈장은 개복술시행 환자의 2∼20%에서 발생된다 고 알려져 있는데 수술의 종류, 폐쇄방법 및 환자의 위험요
소 등이 그 원인으로 거론되며 대부분 첫 수술 3년 이내에 발생한다.1,15 위험요소는 고도 비만, 다른 동반질환의 유무, 상처감염, 면역억제 상태, 전립선 비대 등이 있다. 절개창탈 장의 가장 전통적인 치료법은 개방성 일차봉합술 이었으나 높은 재발율(10∼50%) 및 적지 않은 이환율과 사망률을 갖 고 있다.3-7 서혜부탈장에 메쉬를 이용한 무긴장탈장 수술법 이 도입되어 좋은 치료성적을 보임에 따라 절개창탈장에도 무 긴장성 메쉬 사용이 도입되어 재발율을 낮추게 되었다 (12.5∼19%).3,11,12 그러나 이 방법은 광범위한 연부조직박 리, 피판거상 및 배액관 삽입 등으로 20%정도의 이환율(상 처감염, 메쉬노출 및 감염, 누공형성 등)을 야기 시킨다. 복 강경 수술의 발전에 힘입어 1993년 복강경 절개창탈장교정 술이 소개되었는데 이 방법은 메쉬를 벽측복막에 위치시키 기 때문에 많은 양의 튼튼한 조직이 자라나와 메쉬의 고정 이 가능해지고 또한 Laplace 법칙에 따른 복강 내 압력으로 메쉬가 제자리에 고정된다.9,16-18 또한 다른 복강경수술과 마 찬가지로 작은 상처로 인해 재원기간 감소, 상처 이환율감 소, 통증감소 및 조기회복 등의 장점을 갖고 있다.
그러나 이 방법 역시 널리 채용되기 위해서는 수술 술기 의 표준화가 필요하다고 할 수 있다. 절개창 탈장의 경우 장 유착 가능성이 상존하기 때문에 첫 번째 투관침 삽입 시 폐쇄성 방법을 사용하면 복강 내 장기손상이 발생할 수 있고 일단 발생하면 복구를 위해 절개창을 연장하거나 개 복으로의 전환이 필요할 수도 있다. 만약 수술 중 장기 손상 을 알지 못하고 처치가 지연되면 다발성 장기부전에 빠져 사망할 수도 있다. 이에 Carbajo 등19은 좌측 혹은 우측 늑골 연에 첫 번째 투관침을 삽입함으로써 복강 내 장기 및 혈관 의 손상을 피할 수 있다고 보고하였다. 그러나 이러한 폐쇄 성 방법 보다는 개방성 방법(Hassan 방법)을 사용하면 복강 내 장기 및 혈관의 손상을 최소화할 수 있기 때문에 개방성 방법으로 투관침을 삽입하는 것이 안전하다.
다음으로는 복강 내 유착인데 모든 환자의 경우 이전에 복부수술의 기왕력이 있으므로 복강 내 유착이 항상 있을
수 있음을 염두에 두고 직접시야 하에 유착박리술을 시행 하여야 한다. 적절한 긴장을 유지 시킨 채 전복벽을 촉진하 며 예리한 유착 박리를 한다. 광범위한 둔한 박리는 유착된 장기에 기구에 의한 인식되지 않은 장 천공을 야기 시킬 수 있는 위험이 있다.20 또한 에너지에 의한 장손상의 위험 이 있기 때문에 전기소작기나 초음파소작기 사용에 신중하 여야 한다. 복벽에 가능한 한 붙여서 유착박리를 시행하고 전기소작기는 낮은 전압을 유지시킨다. 유착이 매우 단단 하거나 어려운 경우 초음파소작기가 도움이 되기도 한다.
유착박리 시 또 다른 고려사항은 유착된 부분을 완벽하 게 분리시켜야 한다는 점이다. 대장유착이 주로 있을 때, 대 장 주위의 대망낭 (epiploicae) 등 지방 조직들이 기존의 창 상에 붙어있으면 스위스 치즈 타입의 작은 결손들을 막아 서 수술 시 결손부위를 알아내지 못하고 후에 그 부위가 탈장이 되는 경우가 있다. 또한 유착을 완전히 박리한다는 것은 메쉬를 결손부위에 확실하게 배열하는데 도움을 줄 뿐 아니라 유착과 관련한 수술 후 만성 통증을 줄여줄 수 있다.19
메쉬는 술후 장유착 방지를 위해 polypropylene mesh 대신 dual mesh (parietene, parietex 등)을 사용하였다. 메쉬를 삽입 하는 과정에서도 생각해 보아야 할 것들이 있다. 개방성 방 법이든 복강경 방법이든 메쉬를 다룰 때 피부 상제균과의 접촉을 최소화 해야 한다. 메쉬로 인한 패혈증이 0.5∼6%
발생된다고 하며, 아이오반(Iovan, 3M Healthcare, Neuss, Germany)같은 접착 도포 제제(surgical drape)를 사용해서 감 염을 상당히 줄였다는 보고도 있다.21-24
메쉬를 삽입할 때는 메쉬를 잘 감아서(rolling) 투관침을 통해 삽입하는 것이 이상적인데 선택된 메쉬의 크기가 너 무 클 경우에는 잘 감는다고 하여도 주로 사용되는 12 mm 투관침으로 넣을 수 없는 경우가 있다. Misra 등25은 메쉬 크기가 15×15 cm 이상인 경우에 복벽결손의 중간부위에 피 부절개를 조금 가하여 그 작은 절개 창으로 메쉬를 삽입하 고 나일론으로 봉합하는 방법을 제시하였고, Carbajo 등19은 메쉬를 매끄러운 표면이 바깥쪽으로 노출되도록 장경 방향 으로 둘둘 말아서 표면에 윤활제를 바르면 12 mm 투관침을 통해서도 큰 메쉬를 삽입할 수 있다고 보고하였다.
메쉬를 고정하는 방법에서도 고려할 것들이 있다. 정사 각형 모양의 메쉬가 선택되었을 때는 상관이 없겠으나 좌 우 길이가 다른 메쉬가 선택되었을 때는 삽입 후 방향에 유의하여야 한다. Misra 등22은 메쉬를 삽입하기 전 먼저 메 쉬의 중앙을 한 바늘 떠서 실을 봉합해놓고 복강 내로 삽입 한 다음 슈처패서를 이용하여 결손의 한 가운데를 먼저 고 정하면 메쉬가 복벽 위로 띄워지니까 메쉬의 방향을 잡기 위한 회전이 용이했다고 한다. 필자들은 복벽과 메쉬의 중 앙 그리고 모서리 위에 동시에 각각 같은 알파벳으로 표시 를 한 뒤 표시된 곳에 흡수봉합사로 봉합을 하고 복강으로 말아서 넣는다. 시술자에서 가장 먼 모서리에 봉합되어 있
는 봉합사를 먼저 복벽에 고정한 다음 차례대로 나머지 봉 합사들을 슈처패서를 이용해 고정하고 사이 사이의 공간은 태커를 이용해서 마무리 하였다.
다음으로 재발에 관련한 사항으로 메쉬의 고정 법을 들 수 있다. 저자들의 경우 복강경 그룹에서 1예의 재발이 있 었으나 추적관찰이 되지 않아 정확한 원인은 알 수 없었다.
오직 태커 로만 메쉬를 고정한 경우 메쉬의 자연 이동에 의해 탈장이 재발할 수 있고, 재발 한다면 하복부 정중절개 환자에서 많다는 보고가 있다.9,25 그러므로 태커만으로 고 정할 때 이중 왕관모양(double crown)으로 시행하면 재발방 지에 도움이 될 수 있다. 치골에 근접해 있는 결손을 교정할 때에는 아래 가장자리의 고정이 중요하다. 이때 쿠퍼인대 (Cooper's lig)를 확실히 노출시키고 그곳에 가장 아래쪽 메 쉬를 고정하는 것이 중요하다. 또한 시야에 장애가 있다면 투관침을 하나 더 삽입하여 결손의 반대편에 카메라를 삽 입하여 반드시 전체 복강 내를 관찰하는 습관을 가져야 하 겠다.
투관침의 삽입 후나 모든 술기의 종료 후에는 항상 복강 내를 구석구석 살펴야 하며 필요한 경우 투관침을 더 삽입 해서라도 투관침 삽입부, 복강 내 장기 및 혈관을 확인하는 것이 중요하다. 또한 가능한 한 장간막을 메쉬 아래 부분에 위치시켜 장관과 메쉬의 직접접촉을 피하도록 하는 것도 중요하다.
탈장의 위치는 양군 모두 횡행절개창 보다는 정중절개창 에서 빈발하였고 수술시간은 복강경군에서 유의하게 감소 되었다. 이는 개방성군보다 탈장낭 박리가 적기 때문으로 생각된다. 이환율은 양군 특별한 차이가 없었으며 장액종 발생은 개방성군 3예, 복강경군 1예에서 발생되었다 장액종은 주로 유착박리 후 혹은 탈장된 장의 환원 뒤 잔 류해 있는 탈장낭이 있어서 이곳에 장액종이 발생한다고 설명한다.15 이는 재발된 경우와 가끔 혼동을 일으키기도 하 는데, 이때는 이학적 검사가 중요하지만 초음파나 컴퓨터 단층 촬영을 통해서도 감별할 수 있다. 수술 시 탈장낭을 완전히 제거할 수 있으면 가장 좋으나 사실상 거의 불가능 하기 때문에 잔류된 탈장낭이 있을 경우에는 수술 후 압박 복대를 약 2주간 착용하게 하면 장액종을 줄일 수 있기도 하지만, 가능하다면 수술 시 탈장낭을 박리하여 복벽에 태 커를 이용하여 고정하는 것도 좋은 방법일 수 있다. 장액종 은 술후 4∼8주 내에 자연적으로 흡수되어 해결되기 때문 에 주의 깊게 관찰 하는 것이 권고된다. 와파린 복용자 에서 는 장액종 발생 가능성이 높기 때문에 이에 대한 관심이 필요하다. 또한 여러 번의 수술을 받은 절개창의 경우 장 절제술의 가능성이 있기 때문에 술전 기계적 장 세척을 하 는 것이 좋은 것으로 알려져 있다. 재발은 0∼11%로 알려져 있는데 본 연구에서는 개방성군 3예(8.6%), 복강경군 1예 (2.9%)로 복강경군에서 재발이 낮게 나타났다.
본 연구를 통해 얻은 경험을 바탕으로 두 접근법의 차이
점 및 장ㆍ단점을 열거해 본다면, 우선 모든 경우에 복강경 접근법이 적어도 동등하거나 그 이상의 결과를 보였다. 그 러나 심한유착, 돌덩어리복부, 장손상을 동반한 급성복증, 복막염등 이 있는 경우는 개방성(개복수술포함)방법으로 시행하는 것이 안전하다. 개방성수술(개복수술포함)의 경 우, 입원기간이 길어지고 통증이 더 심하고 상처 또한 크다 는 단점이 있다고 할 수 있다.
결 론
본 연구에서는 복강경 절개창탈장교정술이 개방성군에 비해 수술시간단축, 낮은 이환율, 재원기간 감소 및 낮은 재 발율 등이 관찰되고 있고 또한 안전하고 효과적으로 시행 될 수 있음을 보여주고 있다. 따라서 복강경절개창탈장 교 정술은 특별한 금기증(심한유착, 돌덩어리복부, 장손상을 동반한 급성복증 및 복막염)이 없는 한 모든 경우에서 1차 적 대안의 하나로 고려될 수 있을 것으로 사료된다.
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