Botulinum Toxin for other Head and Neck Lesions

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(1)online © ML Comm. 종 설. 대한후두음성언어의학회지 제 23 권 제2호 2012. 기타 두경부 병변에서의 보툴리눔 독소의 이용 순천향대학교 의과대학 이비인후과학교실. 이. 승. 원. = Abstract =. Botulinum Toxin for other Head and Neck Lesions Seung Won Lee, MD, PhD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea The usages of botulinum toxin were most commonly for the treatment of spasmodic dysphonia in the otolaryngology field. It has been not only widely used in otolaryngology-Head Neck surgery but also plastic surgery, ophthalmology, rehabilitation medicine, and orthopedics. Now botulinum toxin is used such as blepharospasm (excessive blinking), strabismus, cosmetic, muscle spasms, upper motor neuron syndrome, severe primary axillary hyperhidrosis (excessive sweating), cervical dystonia (spasmodic torticollis), chronic migraine, bruxism, and achalasia. The indication of this drug still gradually expanding with the times. In this articles, the author will demontrate how to use the botulinum toxin for treating cricopharyngeal spasm, arytenoid dislocation, sialocele, Frey syndrome, contact granuloma, bilateral vocal fold paralysis, and mutaional falsetto instead of conventional surgical treatment.. KEY WORDS：Botulinum toxinㆍSpasmodic dysphoniaㆍHead neck lesion. tremor, 윤상인두 연하장애cricopharyngeal spasm, 피열연골. Introduction. 탈골arytenoid dislocation, 침샘류sialocele, Frey syndrome, 안면마비 재활 등에 사용되고 있으며, 이 또한 점차 증가하고. 보툴리눔 독소는 이비인후과 영역에서 주로 연축성 발성장. 있는 추세이다.. 애spasmodic dysphonia의 치료로 사용되고 있으며, 이외에도. 보툴리눔 독소의 안정성에 관한 주의 사항. 성형외과, 안과, 재활의학과, 정형외과 등의 영역에서 광범위 하게 사용되고 있다. 주로 사용되고 있는 적응증은 안검연축 blepharospasm, 사시strabismus, 근경련muscle spasm, 상부. 약품안전성서한(2009. 10. 6. 식품의약품안전청)에 따르면 보. 운동신경증후군upper motor neuron syndrome, 원발성 다한. 툴리눔 독소의 원거리 확산에 대하여 경고를 하였다. 이는 보. 증severe primary axillary hyperhidrosis, 경부 근긴장이상증. 툴리눔 독소가 주사 부위에서 다른 부위로 퍼져 보툴리눔 중. cervical dystonia, 만성 편두통chronic migraine, 이갈이brux-. 독을 일으킬 수 있다는 것으로 급격한 근력 쇠약, 원기 상실,. ism, 이완불능증achalasia 등의 기능적 장애와 사각턱sqaure. 목쉼, 언어장애, 말더듬증, 방광통제상실, 호흡곤란, 삼킴곤. jaw, 주름살wrinkle 등 미용적인 영역이며, 점차 그 사용범위. 란, 복시, 흐린 시야와 눈꺼풀 처짐과 같은 증상을 발생시키며,. 가 넓어지고 있다. 연축성 발성장애 이외의 이비인후과 영역에. 호흡곤란이나 삼킴곤란 등의 증상은 생명을 위협할 수 있으. 서는 성대육아종vocal fold granuloma, 성대결절vocal nod-. 며 실제로 독소가 퍼져 사망한 사례보고가 있다. 무엇보다도. ule, 변성기 발성장애mutational falsetto, 양측 성대마비bilat-. 소아 경부 근긴장이상 치료를 위한 일반적인 저용량에서도 이. eral vocal fold paralysis, 본태성 성대진전essential vocal. 와 같은 이상반응이 일어난 사례가 보고 되어서 주의를 요한. 책임저자：이승원, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174 순천향대학교 의과대학 이비인후과학교실 전화：(032) 621-5015・전송：(032) 621-5016 E-mail：lsw0922@schmc.ac.kr. 다. 현재 미국에서는 1989년부터 2003년까지 미용 외적인 목 적인 보툴리눔 독소의 사용에서 28명의 환자 사망이 보고 되 었으며, 이는 대부분의 경우 보툴리눔 독소의 원거리 확산에. - 104 -.

(2) 이 승 원. 의한 호흡 부전respiratory failure에 기인한다.1). 성도 제기되고 있다.3) 현재까지 치료 방법으로는 단순 관찰, 음 성치료, 스테로이드 흡입, 보툴리눔 독소주입, 수술적 제거, 심. 치료 내성 성대 육아종 (Refractory Vocal Fold Granuloma). 지어 방사선 치료와 같은 다양한 치료 방법들이 추천되고 있 다.4,5) 2011년 후두음성언어의학회 다기관 공동연구 –연구 주관자 성균관의대 손영익 교수– 결과에 의하면 성대육아종. 성대육아종은 피열연골의 성대 돌기vocal process of ary-. 의 경우 음성치료voice therapy, 양성자 펌프 억제제 치료Proton. tenoid cartilage에 과증식성 육아조직hypertrophic granu-. pump inhibitor ; PPI, 보툴리눔 독소 치료, 수술적 제거는 통. lation tissue이 자라나는 것으로 과도한 음성 사용hard glottal. 계적으로 유효한 치료결과로 나왔으나, 수술적 치료는 재발이. attack에 의한 성대 돌기 내측의 염증, 궤양에 의해 발생하는. 유의하게 높아서 추천되지는 않는다. 따라서 기존의 음성치. 것으로 추정하고 있으나,2) 이외에도 반복적인 헛기침, 인후두. 료나 양성자 펌프 억제제 치료에 효과가 없는 성대육아종의. 역류, 반복적인 저음사용, 흡연, 후비루, 인후 감염 등과의 연관. 경우 보툴리눔 독소를 이용한 치료를 시행할 수 있다. 저자의 경우 국소마취 하에 성대주입술 방법으로 갑상설골 주입법 thyrohyoid approach로 병변측 갑상피열근thyroarytenoid muscle에 2 U와 동측 외측 윤상피열근lateral cricoarytenoid muscle에 3~4 U를 주사하는 방법을 사용하고 있으며(Fig. 1-3), 이외에도 양측의 갑상피열근에 각각 2~2.5 U의 보툴리 눔 독소를 주입하는 방법을 사용할 수 있다.6) 주입방법으로 는 근전도하에 주입하거나, 전신마취 후 후두경하에서도 가능 하다.4). 치료 내성 성대 결절 (Recalcitrant Vocal Nodule) Fig. 1. 우측 갑상피열근thyroarytenoid muscle에 성대주입술 방법으로 보툴리눔 독소 2 U를 주입하고 있는 모습 –저자의 경우 병변측 성대근에 2 U, 외측윤상피열근에 3 U의 보툴리눔 독소를 주입하고 있음.. 양측 성대근에 보툴리눔 독소를 주입하는 방법을 대안으로. Fig. 2. 성대 육아종 보툴리눔 독소주입술 후 술 후 1개월째 육아종의 크기 감소 소견.. Fig. 3. 성대 육아종 보툴리눔 독소주입술 후 술 후 2개월째 육아종의 완전 관해 소견.. 성대결절의 표준 치료인 음성 치료에 효과가 없을 경우에는. - 105 -.

(3) 기타 두경부 병변에서의 보툴리눔 독소의 이용. 사용할 수 있다. 이는 성대근에 보툴리눔 독소를 주입하여 성. 대해서는 아직까지 정해진 바가 없으며, 편측 당 15~20 U을 사. 대의 접촉을 강제적으로 억제하는 일종의 화학적 음성 휴식. 용하는 것이 보고된 바 있으며,10) 저자의 경우 각각 약 5~7 U. chemical voice rest에 해당된다. Belafsky 등은 음성치료에 반. 의 보툴리눔 독소를 양측 윤상갑상근과 필요한 경우에는 설. 응하지 않는 성대 결절에서 근전도하에 양측 갑상피열근에. 골상근suprahyoid muscle에 주입하는 방법을 사용하고 있. 각각 2.5 U의 보툴리눔 독소를 주입하여 성대 결절의 완전관. 다(Fig. 4).. 해를 얻어 성대결절의 새로운 치료방법novel approach이라고 주장 하였으나,7) 아직까지 이의 유용성에 대해서는 좀 더 긴 시. 본태성 성대 진전(Essential Vocal Tremor). 간 동안의 검증이 필요할 것으로 사료된다. 본태성 진전essential tremor은 먹거나 쓰거나 하는 수의적. 치료 저항성 변성기 발성장애 (Recalcitrant Mutational Falsetto). 인 행동voluntary movement을 할 때 팔, 손, 얼굴 등이 떨리 는 진행성 신경질환의 일종이다. 여성과 고령에서 많이 발생하 고 유전적인 경향이 있다. 진전이 성대에도 영향을 미치는 경우. 변성발성장애mutational falsetto, puberphonia는 심리적. 는 본태성 성대진전essential vocal tremor이라고 하며, 약 25%. 인 문제로 인하여 사춘기 이후에도 지속적으로 고음성high. 의 본태성 진전 환자에서 보이며 연축성 발성장애와의 감별. pitch을 나타내는 음성장애로 환자는 사춘기 이전의 고음을 계. 진단이 필요하다. 연축성 발성장애는 말 작업 특이성task. 속 유지하기 위하여 가성화 발성falsetto register을 나타내게 된. specificity과 비자발성involuntariness을 보이며 울기, 웃기,. 8). 다. 치료로는 도수 후두근육 긴장 완화 방법manual laryngeal. 속삭이기, 노래, 하품하기, 가성에서 같이 비 언어적인 발성에. musculoskeletal tension reduction technique과 같은 음성. 서는 정상 소견을 보이나, 본태성 성대진전의 경우 4~12 Hz. 치료가 표준치료이나 일부 환자에서는 이에 반응하지 않는 경. 정도의 규칙적 진전rhythmic tremor를 보이며 팔, 손 등의 수. 우가 있다. 이 경우 고음을 내기 위한 보상으로 사용하는 윤상. 의적 운동시 진전voluntary movement tremor이 동반된 경우. 갑상근cricothryoid muscle에 보툴리눔 독소를 주입하여 강. 가 많으며, 성대 뿐 아니라 구개palate, 피대근strap muscle, 인. 제적으로 고음을 내지 못하게 하여 변성발성장애를 치료할 수. 두pharynx가 함께 떨리는 경우가 많다.11) 주로 신경과적인 약. 있다. 이는 기존의 제3형 갑상연골 성형술type III thyroplasty. 물치료가 원칙이며, 성대 떨림에 대하여 보툴리눔 독소를 주. 이나 설골상근과 설골을 분리시키는 방법suprahyoid release. 입하여 증세 조절에 도움이 되나, 연축성 발성장애 처럼 효과. 8,9). 보다 덜 침습적이고,. 보툴리눔 독소의 효과가 떨어진 3~4개. 적이지는 않다.12). 월 뒤에도 환자는 정상적인 목소리가 가능하므로 기존의 수. 양측성 성대마비 환자Bilateral Vocal Fold Paralysis의 대안 치료. 술 방법보다 유리하다고 할 수 있다. 보툴리눔 독소의 용량에. 양측성 성대 마비bilateral vocal fold paralysis 혹은 양측성 성대 운동 부전bilateral vocal fold paresis에 의한 기도 폐쇄 의 경우 기관절개술을 시행하거나 후 성대절개술posterior cordotomy, 내측 피열연골절개술medial arytenoidectomy와 같은 술식을 시행하는 것이 표준치료이다. 최근 들어 대안으 로 성대를 내측으로 닫히게 하는 갑상피열근thyroarytenoid muscle과 외측 윤상피열근lateral cricoarytenoid muscle에 보 툴리눔 독소를 주사하는 방법이 일부에서 시도되고 있다.13,14) 이는 성대내전근adductor muscle의 마비에 의한 피열연골의 외측 회전outward rotation of arytenoid cartilage, 성대근육 양의 감소, 성대 공동운동synkinesis의 감소에 의하여 성대 간 격glottal gap을 확보하여 기도를 유지할 수 있게 된다. 하지만 Fig. 4. 음성치료 저항성 변성발성장애 환자에게 근전도하 양측 윤상갑상 근에 각각 5 U 보툴리눔 독소를 주입하고 있는 모습.. 반복적으로 3~6개월 간격으로 보툴리눔 독소 주사를 맞아 야 하는 점과 기존 치료에 대한 우위성은 아직 검증된 바 없다.. - 106 -.

(4) 이 승 원. Fig. 5. 양측 성대마비에 의하여 성문틈glottal gap이 좁아진 모습.. Fig. 7. 전피열연골 탈골의 경우 피열연골을 앞쪽으로 당겨주는 갑상피열 근, 외측 윤상피열근에(검은색 화살표) 보툴리눔 독소를 주입하여 후윤상 피열근posterior cricoarytenoid muscle의 작용(빨간색 화살표)에 의하 여 자연적으로 피열연골의 정복이 이루어 지도록 한다.. Fig. 6. 양측 갑상피열근에 보툴리눔 독소 주입 후 3개월째 성문틈이 확대 되어 기도 확보된 모습.. 저자의 경우 약 2.5 U의 보툴리눔 독소를 양측 갑상피열근에 주사하며, 주로 일시적 양측 성대마비환자에서 반회후두신경 recurrent laryngeal nerve 회복을 기다리는 동안 기도확보 목. Fig. 8. 후피열연골 탈골의 경우 피열연골을 뒤로 당겨주는 후윤상피열근 에 보툴리눔 독소를 주입하여(검은색 화살표) 반대방향의 갑상피열근의 작용에 의해 자연적인 정복이 이루어지도록 한다. TA : thyroarytenoid muscle, LCA : lateral cricoarytenoid muscle, PCA : posterior cricoarytenoid muscle.. 적으로 시행하고 있다(Fig. 5, 6). 또한 후두근전도 소견상으로는 성대 마비와 달리 정상적인 근전도 소견을 보이는 특징을 보인다.15,16). 피열연골 탈골(Arytenoid Dislocation). 치료로서는 무엇보다도 빠른 도수 정복closed reduction이 피열연골 탈골은 대부분의 경우 성대마비와 혼동하기 쉬운. 중요하며 통상적으로 3주 이내의 도수 정복closed reduction. 질환으로서 대부분의 경우 기관삽관이나, 외부 충격에 의해 발. 이 추천 된다. 이들 도수정복의 경우 전신마취 하에서 시행하. 생하게 된다. 진단의 경우 기관삽관이나 외부 충격의 병력이. 기 때문에 환자가 전신마취가 어려운 경우 보툴리눔 독소를. 있으면서, 내시경 소견상 전피열연골 탈골anterior arytenoid. 이용한 피열연골 정복이 대안치료로서 가능하다. 전피열연골. dislocation의 경우 병변측 성대가 정상보다 위치가 낮고low. 탈골의 경우 피열연골을 앞쪽으로 당겨주는 갑상피열근, 외. level differences, 후피열연골 탈골posterior arytenoid dis-. 측 윤상피열근에 약 2.5 U의 보툴리눔 독소를 주입하여 성대. location의 경우 정상측보다 성대위치가 높은 소견을 보인다.. 를 뒤로 당겨주는 후윤상피열근posterior cricoarytenoid mus-. - 107 -.

(5) 기타 두경부 병변에서의 보툴리눔 독소의 이용. cle의 작용에 의하여 자연적으로 피열연골의 정복이 이루어 지. 환, 뇌출혈, 두개저 수술, 두경부 수술 등에 의해 발생한다. 진단. 도록 한다(Fig. 7).17) 후피열연골 탈골의 경우 피열연골을 뒤로. 은 비디오투시연하검사로 상부식도괄약근upper esophageal. 당겨주는 후윤상피열근에 보툴리눔 독소를 주입하여 반대방. sphincter이 이완되지 않아 발생하는 윤상인두 막대cricopha-. 향의 갑상피열근의 작용에 의해 자연적인 정복이 이루어지도. ryngeal bar를 확인하는 것이다.19) 치료로는 기계적 확장술,. 록 한다(Fig. 8, 9).18). 윤상인두근 절개술cricopharyngeal myotomy, 인두신경절제 술pharyngeal plexus neurectomy 등이 있으며, 이외에도 연. 윤상인두 연하장애 (Cricopharyngeal Dysphagia). 축이 있는 윤상인두근에 보툴리눔 독소를 주입할 수 있다(Fig. 10). 장점으로는 기존의 방법에 비하여 부담 없이 쉽게 할 수 있으나, 일부에서는 치료적 의미 보다 진단적인 의미가 강하고,. 윤상인두근cricopharyngeal muscle은 하인두수축근infe-. 효과가 일시적이라 반복적인 주사가 필요하다는 주장이 있다.20). rior constrictor muscle의 최하측 근육이며 이 근육의 연축cricopharyngeal spasm에 의하여 윤상인두 연하장애cricopha-. 이하선 침샘류(Parotid Sialocele). ryngeal dysphagia가 발생한다. 주된 원인으로는 신경과적 질 이하선의 침샘류는 이하선 손상이나 이하선 절제술 후 주로 발생하며, 일반적으로는 반복적인 흡입과 압박 드레싱으로 치 료를 하나 효과가 없을 경우는 재수술, 고막 신경절개술 등의 수술을 시행하게 된다. 보툼리눔 독소 주입술의 경우 위의 방 법보다 간단하고, 부담 없이 효과적인 치료방법이 되어 현재 거 의 기존의 치료 방법을 대체하는 단계이다. 이는 침샘 분비의 주된 신경이 콜린성 부교감신경cholinergic parasympathetic. Fig. 9. 좌측 후피열연골 탈구에 경우 근전도 하에서 뒤 후두접근법retrolaryngeal approach로 후윤상피열근에 보툴리눔 독소를 주입하고 있 는 모습.. Fig. 11. 좌측 이하선 침샘류 : 보툴리눔 독소 주입 전.. Fig. 10. 윤상인두 연하장애 환자에서 노출된 윤상인두근에 보툴리눔 독소 를 주입하고 있는 모습 –저자의 경우 각각 20 U를 각각 세 곳에 주입하고 있음.. Fig. 12. 좌측 이하선 침샘류 : 보툴리눔 독소 치료 후 한 달째 모습.. - 108 -.

(6) 이 승 원. fiber인데 보툴리눔 독소가 아세틸콜린acetylcholine의 분비. 나, 재수술을 시행하여 침샘과 피부 사이에 근육, 근막을 대체. 를 억제하여 일시적으로 침샘분비를 억제하고, 이것이 반흔조. 하는 방법을 사용하기도 하나 최근 들어서는 보툼리눔 독소. 직으로 대체가 되면서 침샘류가 치료되게 된다. 일반적으로. 를 이용한 치료를 주로 사용한다.21) 이의 기전은 위의 침샘류. 30~50 U의 보툴리눔 독소를 침샘류 주변의 이하선 조직peri-. 의 치료 기전과 같으며, 약 75~90% 환자에서 효과가 있는 것으. cystic parotid tissue에 주사하게 된다(Fig. 11, 12).. 로 알려져 있다. 시술방법으로는 환자에게 minor starch-iodine test를 시행하여 안면부에 땀이 나는 부위를 확인한 후 투명. Frey Syndrome. 한 셀로판 용지 위에 1 cm간격으로 표기한 뒤 각 교차점마다 약 0.5~1.5 U의 보툴리눔 독소를 주입하게 된다(Fig. 13, 14).22). Frey syndrome은 일명 auriculotemporal syndrome, gus-. 안검연축(Blepharospasm). tatory sweating으로 불리며 이하선 손상 혹은 수술 후 환자 의 많게는 50%에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 이의 기전 은 침샘을 분비케 하는 부교감 신경secretory parasympathetic. 안검연축은 눈둘레근orbicularis oculi muscle의 조절 불가. fiber가 이하선 수술 후 재생 시 잘못 재생되어서 피부의 침샘. 능한 수축uncontrollable involuntary contraction에 의해 반. 의 교감신경postganglionic sympathetic fiber으로 잘못 재생. 복적인 눈의 깜박임이 발생하는 현상이다. 우울증과 불안과. 연결miscommunication되어 발생하게 된다. 치료는 국소적으. 같은 정신과적인 문제와 상관이 있으며, 주로 여성, 고령에서 많. 로 항콜린성 크림topical anticholinergic cream 등을 사용하거. 이 발생하게 된다. 1980년에 첫 보툴리눔 독소를 사용하기 시 작하여 1989년에 FDA의 공식 승인을 받았다. 보통 3~4개월 단위로 재주입을 하게 되고, 눈 주위의 눈둘레근orbicularis oculi muscle, 눈살근procerus muscle, 눈썹주름근corrugator muscle의 과민하게 수축하는 근육 hyperactive muscle에 한 곳당 약 5 U(2.5~7 U 범위) 정도로 한쪽 눈에 약 15~30 U를 주입하게 된다.. 안면마비의 재활 (Facial Nerve Palsy Rehabilitation) 안면 신경마비가 급성기를 지나 만성기에 오게 되면 환자는 운동 과다hyperkinesis, 공동운동synkinesis, 근육 강도 조절 의 어려움 그리고 점차적인 안면부 비대칭facial asymmetry. Fig. 13. Minor starch-iodine test 양성 소견.. 소견을 보이게 된다. 보툴리눔 독소는 거울을 이용한 안면재활 훈련half mirror biofeedback rehabilitation과 함께 시행시 좋 은 결과를 보인다.23) 보툴리눔 독소의 치료 원리는 정상측healthy side의 약화weakness를 유발하여 안면부 비대칭facial asymmetry을 완화시키고, 마비 측에는 공동운동synkinesis, 운동 과다hyperkinetic movements를 조절하여 안면 재활facial rehabilitation에 도움을 주게 된다. 본원의 경우 안면마비 후 약 6개월 후부터 2년에 걸쳐 약 3차례 정도의 보툴리눔 독소 를 주입하게 된다.. 연축 사경 (Spasmodic Torticollis–Cervical Dystonia) Fig. 14. Frey syndrome 영역에 1 cm 간격으로 그림을 그리고 그 교차 점마다 1 U(저자의 경우)의 보툴리눔 독소를 주입하게 된다.. 사경torticollis는 경추 근육 경련muscle spasm에 의해서 목. - 109 -.

(7) 기타 두경부 병변에서의 보툴리눔 독소의 이용. Fig. 15. 연축 사경에서 경련을 보이는 머리널판근splenius capitis muscle, 흉쇄유돌근sternocleidomastoid muscle에 보툴리눔 독소를 주입 하게 된다.. 이 외측으로 구불어지는lateral flexion 질병으로 주로 척수부 신경spinal accessory nerve가 신경지배 하는 근육들이 이환 되며, 선천성, 후천성, 경련성 사경으로 분류된다. 선천성 사경 congenital torticollis은 분만 중 흉쇄유돌근sternocleidomastoid muscle에 손상을 받아 발생하고 신장 운동stretching exercise로 호전되며, 호전이 안되면 수축된 부위fibrotic band를 수술로 분리surgical release 해주게 된다. 경련성 사경cervical dystonia는 경부 근육의 불수의적인 수축involuntary spasm 으로 발생하는 신경과적 질환neurologic disorder으로 기저핵 basal ganglia와 뇌간brainstem이 원인 병변으로 추정된다.24) 치료방법은 약물치료, 뇌심부자극술deep brain stimulation, 물리치료physical therapy 등이 있으나, 보툴리눔 독소를 이용 한 치료가 표준치료로 자리 잡고 있으며, 이의 안정성과 유용 성은 명확하게 확립되어 있다. 주로 경련을 유발하는 머리널 판근splenius capitis muscle, 흉쇄유돌근sternocleidomastoid muscle, 승모근trapezius muscle 등에 근전도 하에서 약 140~ 160 U의 보툴리눔 독소를 주입하게 된다(Fig. 15).25) 중심 단어 : 보툴리눔 독소ㆍ연축성 발성장애ㆍ두경부 병변. ■ 감사문 순천향의대 부천병원 신경과 박정호 교수, 순천향의대 부천병원 이비인 후과 이종대 교수님의 도움에 감사드립니다.. 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