증례보고

(1)

Dong Geun Kim, MD, Chang Ki Yoon, MD, Hyun Woong Kim, MD, PhD

인제대학교 의과대학 부산백병원 안과학교실

Department of Ophthalmology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea

Purpose: To report a patient diagnosed with bilateral lupus chorioretinopathy who received focal laser photocoagulation.

Case summary: A 20-year-old female presented with decreased vision in her left eye. She had been treated with systemic corti- costeroids, immunosuppressants, plasmapheresis and hemodialysis during systemic lupus erythematosus flare-up. Retinal hemorrhage and cotton wool spots were observed in both eyes on funduscopic examination. Optical coherence tomography showed bilateral serous retinal detachment. Flurorescein angiography (FA) revealed multiple leakages of dye in both maculae.

Despite improvements of the systemic disease, subretinal fluid was not resolved. Focal laser photocoagulation was applied to multiple leakage spots identified on FA in both eyes and serous detachment improved. After several months, additional focal laser photocoagulation was performed because there was a small amount of subretinal fluid, which was completely resolved.

J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(5):847-852

Keywords: Chorioretinopathy, Choroidopathy, Focal laser photocoagulation, Systemic lupus erythematosus

￭Received: 2015. 11. 12. ￭ Revised: 2016. 2. 3.

￭Accepted: 2016. 3. 27.

￭Address reprint requests to Hyun Woong Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Inje University Busan Paik Hospital, #75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 47392, Korea Tel: 82-51-890-6016, Fax: 82-51-890-6329

E-mail: [email protected]

* This study was presented as an e-poster at the 112th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2014.

ⓒ2016 The Korean Ophthalmological Society

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus, 루푸스)는 피부, 관절, 장막(serosa), 신장, 심장, 혈액, 신경계 등을 침 범하는 만성 염증성 전신 질환으로, 정확한 원인은 밝혀지 지 않았으나 자가면역항체의 생성 및 면역복합체의 조직 침착이 관련된 것으로 생각된다.¹ 루푸스와 연관된 안과 증 상은 눈꺼풀, 결막, 각막, 공막, 망막, 시신경 등 안구의 거

의 모든 구조물을 침범할 수 있으며, 가장 흔한 임상양상은 건성각결막염과 망막병증이다.² 맥락망막병증은 드문 합병 증이며 루푸스의 임상양상이 심하거나 조절되지 않는 고혈 압 환자에서 나타날 수 있다. 면역복합체의 맥락막모세혈 관층 침착, 망막색소상피에 대한 자가항체의 생성과 누출 로 인한 망막하액의 발생이 루푸스 맥락망막병증의 주된 병태생리로 생각된다.^3-5

지금까지 루푸스 맥락망막병증에 대하여 전신 치료에 반 응하지 않는 장액성 망막박리를 동반하는 경우 국소레이저, 광역학요법, 유리체절제술 등의 효과가 보고된 바 있으나 치 료의 적응증 및 효과에 대해 명확히 정립되지는 않았다.^6-9 국내에서는 260명의 루푸스 환자를 대상으로 한 연구에서 2명의 장액성 망막박리가 동반된 맥락망막병증이 보고된 바 있다.¹⁰저자들은 장액성 망막박리를 동반한 루푸스 맥 락망막병증에서 전신 약물치료에 병합하여 국소레이저 치

(2)

Figure 1. Color fundus photography and optical coherence tomography (OCT) of 20-year old female during the first examination.

Color fundus photography showing multiple flame-shaped retinal hemorrhage and cotton-wool spots (A, B). OCT revealed a small amount of subretinal fluid and retinal nerve fiber layer thickening in the right eye (C) and macular edema with serous retinal detachment in the left eye (D).

료 후 호전을 경험하여 보고하고자 한다.

증례보고

1달 전 전신홍반루푸스를 진단 받은 20세 여자가 입원치 료 중 발생한 좌안 시력저하로 본원 안과에 의뢰되었다. 초 진 당시 양안 교정시력은 우안이 20/20, 좌안이 20/100이었 고, 안압은 양안 13 mmHg였다. 세극등현미경검사에서 전 안부에 특이소견은 관찰되지 않았다. 안저검사에서 양안 시신경유두 및 황반부 주위로 불꽃모양의 망막출혈과 면화 반, 경성 삼출물이 관찰되며 빛간섭단층촬영에서 양안에 장액성 망막박리 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 이외에 홍채모 양체염이나 유리체염, 망막염이나 삼출물 등의 소견은 관 찰되지 않았다.

환자는 한 달 전부터 루푸스가 활성화(flare-up)되었으며

Systemic lupus erythematosus disease activity index (SLEDAI)¹¹ 점수는 19 (단백뇨, 농뇨, 혈뇨, 흉막염, 구강 궤양, 낮은 보 체 수치, 혈소판감소증)에 해당하였다. 3주 전 3일간 고용 량 스테로이드 치료(methylprednisolone IV 1 g/day) 이후 스테로이드 유지 치료(methylprednisolone 60 mg/day) 및 경구 면역억제제 치료(mycophenolate mofetil 1 g/day)를 시행하였으나 호전 없이 중추신경계 루푸스로 진행하여 SLEDAI 점수 27에 해당하였으며 혈장교환술 및 혈액투석 을 시행하였다. 이후 전신상태 호전을 보이던 중 안과 첫 검진 당시 SLEDAI 점수는 15에 해당하였다. 안과에 의뢰 되었을 당시 전신 치료로는 혈액투석치료 및 mycophenolate mofetil 2 g/day, methylprednisolone 60 mg/day, cande- sartan 32 mg/day, amlodipine 10 mg/day, colchicine 0.3 mg/day를 사용 중이었다. 2일 후 우안 후극부에 장액성 망 막박리가 심해지며 시력 20/100까지 저하되었으며, 양안

A B

C D

(3)

C D

E F

G H

Figure 2. Ocular examinations at 2 days after first visit. (A-D) Inferior bullous retinal detachment was observed in both eyes. (E) Optical

coherence tomography reveal macular edema and subretinal fluid increment in the right eye. (F) Submacular fluid in the left eye decreased slightly. (G, H) Fluorescein angiography shows multifocal areas of leakage with pooling in perivascular lesion in both eyes.

(4)

Figure 3. Anatomic changes after focal laser photocoagulation in optical coherence tomography. A week after the first focal laser

photocoagulation, subretinal fluid was reduced (A, B). After 2 months, there was no further decrease of subretinal fluid (C, D) and additional focal laser photocoagulation was performed. A month after the second focal laser photocoagulation, remission of serous retinal detachment was observed (E, F).

모두 하부의 수포성 망막박리로 급격히 진행되었다. 당시 시 행한 형광안저혈관조영술에서 양안 혈관 주위에 다발성 형광 누출 및 시신경유두 주위 형광누출 소견을 보였다(Fig. 2).

1주 뒤 전신상태의 호전 양상(SLEDAI 점수 9)을 보이며 전신 치료는 mycophenolate mofetil 1 g/day, prednisolone 30 mg/day로 감량한 상태였으나 장액성 망막박리가 호전 되지 않아 양안 형광안저혈관조영술에서 관찰되는 후극부 내의 형광누출 부위에 국소레이저 치료(0.1 sec, 200 μm,

60 mW, 우안 100회, 좌안 100회)를 시행하였다. 국소레이 저 시행 1주 뒤 경과관찰에서 우안 20/40, 좌안 20/30으로 시력 호전을 보이며 양안 장액성 망막박리가 감소되는 모 습을 보였다(Fig. 3A, B).

이후 경과관찰하며 2개월 후 전신 루푸스 재활성화 없이 prednisolone 30 mg/day 복용 중이었으며 Mycophenolate mofetil은 중단한 상태였으나 빛간섭단층촬영에서 황반부 소량의 망막하액이 지속되어(Fig. 3C, D) 양안 국소레이저

A B

C D

E F

(5)

약물치료를 통한 전신상태의 호전과 함께 맥락망막병증이 호전되었음을 보고하였다. 이에 따르면 루푸스 맥락망막병 증에서 전신 약물치료를 통한 루푸스 활성의 조절을 우선 시도해 볼 수 있다.

하지만 전신 루푸스의 호전에도 불구하고 맥락망막병증 이 진행하거나 호전되지 않는 경우가 보고되었으며, 이러 한 경우 시력회복을 위한 국소적 치료가 필요할 수 있다.

국소레이저, 광역학요법, 유리체절제술 등의 치료를 통해 망막하액의 호전을 보인 경우가 보고되어 있다.^6-10 Cho et al⁶은 맥락망막병증을 동반한 루푸스에서 전신 약물치료 후 안구 외 증상은 호전되었으나 장액성 망막박리가 남은 3명 의 환자를 대상으로 국소레이저 치료와 광역학요법을 혼합 또는 단독 치료하여 효과를 보고하였으며, 국소레이저 치 료를 통한 손상된 망막색소상피의 반흔 형성 및 광역학요 법을 통한 손상된 과투과성의 맥락막 혈관 폐쇄를 기전으 로 제시하였다. Nicholson and Sobrin⁷은 전신 약물치료 및 국소레이저 치료에도 호전을 보이지 않는 루푸스 맥락망막 병증 환자에서 유리체절제술을 시행하여 호전을 보고하였 으며 수술 중 고점도의 망막하액이 배액되어, 이를 약물치 료 및 국소레이저 치료에 반응을 보이지 않았던 원인으로 제시하였다. 하지만 이러한 국소적 치료의 적응증 및 효과 에 대해 정립되지는 않았다.

현재 루푸스 맥락망막병증의 정확한 원인은 불분명하나 면역형광염색 및 전자현미경을 통한 조직학적 연구에서 맥락 막모세혈관 및 맥락막상피 바닥막의 면역복합체 침착이 발견 되어 맥락망막병증의 원인으로 제시되었으며,^4,12 Matsuo et al⁵은 맥락망막병증의 기전으로 망막색소상피에 대한 자가 항체로 인한 망막색소상피의 변성 및 망막하 누출을 제시 하였다. Hannouche et al¹³은 혈장교환술 이후 루푸스 맥락 망막병증의 호전을 보고하였으며, 이는 면역복합체 침착으 로 인해 맥락망막병증이 발생한다는 위의 가설을 뒷받침한 다. 이러한 루푸스 맥락망막병증에서 국소레이저 치료의 기전은 손상된 망막색소상피의 재형성을 유발하여 누출을

이가 없는 것으로 생각된다.⁶ 특히 1차 국소레이저 치료 후 2달이 지나도 호전을 보이지 않던 잔여 망막하액이 2차 국 소레이저 치료 후 완전히 호전된 점을 고려하면 국소레이 저 치료의 효과에 더 무게를 둘 수 있겠다.

루푸스 맥락망막병증은 일반적으로 전신 스테로이드 치 료가 필요한 중증의 루푸스에서 동반되므로 중심성장액맥 락망막병증과의 감별이 중요하다. 루푸스 맥락망막병증에 대한 이전의 다른 보고에서도 감별진단으로서 중심성장액 맥락망막병증이 언급되고 있으며, 완전한 감별은 어려우나 임상양상 및 형광안저혈관조영술 소견의 차이를 통해 차이 를 설명하고 있다.^6,14 이 환자에서 후극부의 장액성 망막박리 가 하부의 수포성 박리까지 급격하게 진행하는 임상양상과, 형광안저혈관조영술에서 미만성 다발성의 누출점이 관찰되 어 중심성장액맥락망막병증의 누출점이 한 개에서 수 개 정 도임을 감안하였을 때 중심성장액맥락망막병증보다는 루 푸스 맥락망막병증의 소견에 부합하는 것으로 생각된다.¹⁵ 결론적으로, 중증의 루푸스 환자에서 드문 합병증으로 심각한 시력저하를 일으킬 수 있는 루푸스 맥락망막병증을 염두에 두어야 하며, 면역억제치료를 통한 전신 루푸스의 호전에도 불구하고 맥락망막병증의 호전을 보이지 않는 경 우 국소레이저 치료를 고려해 볼 수 있다. 이렇게 전신적 치료에도 호전을 보이지 않는 맥락막병증에서 국소레이저 를 포함한 여러 치료의 적응증 및 합병증에 대한 추가적 연 구가 필요할 것으로 보인다.

REFERENCES

1) Von Feldt JM. Systemic lupus erythematosus. Recognizing its vari- ous presentations. Postgrad Med 1995;97:79, 83, 86 passim.

2) Silpa-Archa S, Lee JJ, Foster CS. Ocular manifestations in systemic lupus erythematosus. Br J Ophthalmol 2016;100:135-41.

3) Nguyen QD, Uy HS, Akpek EK, et al. Choroidopathy of systemic lupus erythematosus. Lupus 2000;9:288-98.

4) Aronson AJ, Ordoñez NG, Diddie KR, Ernest JT. Immune-com- plex deposition in the eye in systemic lupus erythematosus. Arch

(6)

= 국문초록 =

양안의 루푸스 맥락망막병증에서 전신약물치료에 병합하여 시행한 국소레이저 치료 1예

목적: 양안의 루푸스 맥락망막병증을 진단 받은 환자에서 국소레이저 치료를 시행한 증례를 보고하고자 한다.

증례요약: 20세 여자 환자가 좌안의 시력저하로 내원하였다. 한 달 전부터 전신홍반루푸스의 활성화(flare-up) 상태로 전신 스테로이 드, 면역억제제, 혈장교환술, 혈액투석 치료 시행 중인 환자로 내원 당시 안저 검사에서 양안의 망막 출혈 및 면화반이 관찰되며, 빛간 섭단층촬영에서 양안의 후극부에 장액성 망막박리 소견이 관찰되었다. 형광안저혈관조영술에서 양안 후극부 전체에 다발성 누출 소 견이 관찰되었다. 전신 상태의 호전에도 장액성 망막박리 호전 소견을 보이지 않아 양안 후극부 누출 부위에 국소레이저를 시행하였 으며 이후 망막하액이 줄어든 모습을 보였다. 경과관찰 중 소량의 망막하액이 지속되어 양안 후극부 국소레이저를 추가 시행하였으며 이후 망막하액이 완전히 호전된 소견을 보였다.

<대한안과학회지 2016;57(5):847-852>

Intern Med 1979;139:1312-3.

5) Matsuo T, Nakayama T, Koyama T, Matsuo N. Multifocal pigment epithelial damages with serous retinal detachment in systemic lupus erythematosus. Ophthalmologica 1987;195:97-102.

6) Cho HY, Nasir HH, Sobrin L. Focal laser photocoagulation and photodynamic therapy for lupus choroidopathy. Lupus 2014;23:

412-6.

7) Nicholson L, Sobrin L. The use of pars plana vitrectomy in the treatment of a serous retinal detachment secondary to lupus choroidopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2013;44:

502-4.

8) Jabs DA, Hanneken AM, Schachat AP, Fine SL. Choroidopathy in systemic lupus erythematosus. Arch Ophthalmol 1988;106:230-4.

9) Shimura M, Tatehana Y, Yasuda K, et al. Choroiditis in systemic lupus erythematosus: systemic steroid therapy and focal laser treatment. Jpn J Ophthalmol 2003;47:312-5.

10) Yoon CK, Park JH, Yu HG. Retinopathy associated with systemic

lupus erythematosus. J Korean Ophthalmol Soc 2009;50:1215-20.

11) Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum 1992;

35:630-40.

12) Schwartz MM, Roberts JL. Membranous and vascular choroidopathy: two patterns of immune deposits in systemic lupus erythematosus. Clin Immunol Immunopathol 1983;29:369-80.

13) Hannouche D, Korobelnik JF, Cochereau I, et al. Systemic lupus erythematosus with choroidopathy and serous retinal detachment.

Int Ophthalmol 1995;19:125-7.

14) Takizawa Y, Ishigaki K, Maruyama J, et al. A case of severe bilateral lupus chorioretinopathy without major organ involvement.

Int J Rheum Dis 2012;15:e153-5.

15) Wang M, Munch IC, Hasler PW, et al. Central serous chorioretinopathy.

Acta Ophthalmol 2008;86:126-45.