교신저자: 최윤선, 서울시 구로구 구로동길 97번지, 152-703, 고려대학교 구로병원 가정의학과 Tel: 02-2626-3275, Fax: 02-837-0613, E-mail: [email protected]
노인에서 만성 통증의 평가와 치료
김정현, 최윤선1
청주하나병원 가정의학과, 1고려대학교 구로병원 가정의학과
Chronic Pain Assessment and Treatment in the Elderly
Jung Hyun Kim, M.D., Youn Seon Choi, M.D., Ph.D.
Department of Family Medicine, Chung-ju Hana General Hospital,
1Department of Family Medicine, Korea University Guro Hospital
서 론
고령에서 만성 통증은 흔한 건강문제이다. 노인들은 관절염이나 뼈와 관절의 문제, 요통 및 악성질환에 이르기까지 다양한 병리를 흔히 가지고 있기 때문이다. 노인에서 만성 통증은 우울증, 불안, 사회성의 감소, 수면장애, 신체활동의 감소와 더불어 의료비 지출의 증가와 같은 다른 여러 가지 문제를 추가로 야기할 수 있다는 점에서 중요하다.1) 국내에서 아직 정확한 노인 만성 통증의 유병률 조사는 없는 실정이다. 미국에 서 시행된 전화조사에 의하면 65세 이상 노인 중 18%가 정규 진통제를 처방 받고 있고 그 중 63%는 6개월 이상 장기 처방 받고 있는 것으로 나타났다.2)
이처럼 많은 노인들이 만성 통증을 경험하고 있고 이는 국내에서도 마찬가지일 것으로 생각되지만 치매 의 높은 유병률, 감각신경계의 둔화, 기타 장애로 인해 고령에서의 통증에 대한 평가와 접근은 쉽지 않다.3) 특히 노인에서는 신기능이 저하되어 있을 수 있고, 약물대사가 변화할 수 있기 때문에 약물처방에서 더욱 주의를 요한다. 노인의 만성 통증에 대한 평가와 치료방법에 대해서는 1998년과 2002년에 AGS (American Geriatric Society) panel에서 가이드라인을 제시한 바 있다. 본론에서는 주로 노인에서의 약리 약동학적 변화에 따라 주의해야 할 만성 통증에 대한 평가와 치료방법에 대해 알아보고자 한다.
만성 통증의 평가
노인 환자에서는 여러 가지 이유로 정확한 통증 평가에 어려움을 겪을 수 있다. 예를 들어 인지기능이 저하된 환자에서는 정확한 의사소통과 평가도구의 부재로 부적절한 통증 평가가 이루어질 수 있다. 또 많은 노인들이 통증을 노화의 한 과정으로 당연시 하는 경우가 있고, 통증을 표현하면 자신을 골치 아픈 환자로 생각할 것에 대한 두려움, 또 다른 의료비용의 창출로 이어질 것에 대한 걱정 등으로 통증을 참고 있는
표 1. 흔히 사용되는 통증 평가 도구
평가도구 특징
통증 행동 양식 인지 기능이 심하게 손상되거나 언어소통이 원활하지 않은 장기 요양환자의 (Pain behavior) 통증 유무를 판단
얼굴 표정 통증 등급 의사 소통이 원활하지 못한 환자들의 통증 강도를 간접적으로 판단 (Facial rating scale)
언어 통증 등급 부분적 의사소통이 가능하나 정밀한 소통이 불가능한 경우 (Verbal rating scale)
숫자 통증 등급 대화로 평가 가능하며 비교적 정량화 가능함.
(Numeric rating scale) 숫자를 이해하는 환자의 경우 사전 교육 후 사용 가능
시각 통증 등급 사전 교육이 필요하며 척도에 대한 이해도에 따라 재현성이 떨어질 수 있음.
(Visual analogue scale) 숫자통증 등급에 비해 민감도가 뛰어남.
경우도 많다. 하지만 흔히 알고 있는 바와 같이 노인이 젊은 층에 비해 통증 자체를 덜 느낀다는 생물학적인 근거는 아직 부족하다.4) 또한 노인이 가지는 약리, 약동학적 취약성을 생각한다면 더욱 자세하고 반복된 통증의 평가에 대한 노력이 요구된다.
노인의 만성 통증을 평가할 때 가장 우선되어야 할 것은 통증을 일으키는 원인질환을 확인하고 치료하려 는 노력이다. 이 과정이 이루어진 후에 적절한 통증에 대한 평가와 통증조절에 대한 방침이 세워져야 한다.5) 또한 환자가 가지고 있는 동반질환이나 인지기능, 일상생활 수행능력에 따라 개별화된 통증평가도구를 사 용하는 것이 좋다(표 1).
인지기능이 저하되거나 언어장애가 있는 환자에서는 통증을 느낄 때 나타낼 수 있는 특정한 행동양식의 변화에 주의하여야 한다. 공격적인 행동이나 저항, 과민성은 치매를 가진 환자에서 흔히 나타나며, 사회성 의 감소, 수면장애, 장애의 심화, 우울 양상은 요양기관에서 통증이 적절하게 관리되지 못할 때 흔히 나타나 는 행동양식이다.6,7) 이 외에도 의사소통이 원할 하지 못한 환자들에게 사용될 수 있는 통증의 양적 평가 도구로 환자의 얼굴 표정의 변화로 판단하는 얼굴 표정 통증 등급과 아주 쉬운 몇 가지 등급의 통증 강도의 표현으로 평가하는 언어 통증 등급이 있다.3,8) 인지기능이 유지되고 언어소통이 가능한 환자에서는 가능하 면 정확히 통증을 정량화할 수 있는 시각 통증 등급이나 숫자 통증 등급을 사용하는 것이 좋다.9) 국내에서는 암성 통증에 대한 평가척도로서 통증의 성격과 위치, 강도, 환자의 정신사회적 상태에 대한 평가를 편리하 게 할 수 있는 한국 표준형 성인 암성 통증평가도구(KCPAT)이 개발되어 사용되었다.10)
약물 치료
약물치료는 노인의 만성 통증 치료에서 가장 흔하게 사용되는 치료이다. 모든 약물 치료는 그 이득과 실을 따져서 결정되어야 한다. 약물의 혈중 농도가 안전하게 유지되는 적절한 투여량을 결정해야 하고 여기 에는 환자의 영양상태, 신기능, 간기능과 같은 여러 임상적 척도가 고려되어야 한다.
연령이 증가할수록 중추 신경계에 작용하는 진통제에 대한 감수성은 증가하므로 나이와 연관된 효과, 안정성, 부작용을 가늠해야 한다.11) 노인 환자에서는 가능하면 초기 용량은 적게, 증량은 천천히 하도록 한다. 두 가지 이상 약물의 병합요법은 각 약물의 부작용은 줄이고 효과는 증대 시키는 이점이 있어 실제로
많이 사용되지만, 노인에서는 약물 상호작용 역시 더 잘 일어난다는 사실을 잊지 말아야 한다. 통증이 심하 지 않다면 되도록 각 질환에 가장 적합하면서 안전한 약제를 사용하는 것이 좋다.3)
반드시 고려해야 할 것은 노인 환자에서 약리학적, 약동학적 특성의 변화이다. 일반적으로 노인에서는 사구체 여과율이 감소되어 진통제의 요구량이 젊은 층에 비해 적다. 특히 친수성 활성 대사물질의 형태로 신장에서 배설되는 대부분의 마약성 진통제는 신기능의 감소에 따라 혈중농도가 높아질 수 있음을 주의해 야 한다. 또한 특정 간대사 과정을 거치는, 예를 들어 싸이토크롬 P-450 체계에 의존적인 약물은 간기능에 따라 약물의 효과가 저하될 수 있고 간부전을 불러일으킬 수 있으므로 주의를 요한다. 피하지방으로 흡수되 어 근육에 저장되는 펜타닐 경피 흡수제의 경우 근육 대 지방의 비가 감소된 노인의 경우 쉽게 근육 내 포화상태에 이르러 축적이 가속화 될 수 있다.12,13)
여러 가지 주의점에도 불구하고 중등도 이상의 통증을 호소하는 환자에서의 증량은 최대한 신중하고도 신속히 이루어져야 한다. 통증이 적절히 조절되어야 삶의 질이 저하되지 않음은 물론이고 원인질환의 치료 효과 또한 기대할 수 있기 때문이다. WHO에서 제시한 통증 조절 사다리는 세 단계로 구성되어 있다. 경도 의 통증에는 비마약성 진통제를 우선 처방하고 중등도 이상의 통증에는 처음부터 마약성 진통제를 사용하 도록 권고한다.14)
투여경로는 비교적 혈중농도가 안정적으로 유지되는 경구 내지 경피제를 우선적으로 선택한다. 돌발성 통증이나 급성의 통증에는 속효성 경구제를 사용한다. 주사제는 효과가 빨리 나타나나 작용시간이 짧고 마약성 진통제의 경우 내성이 빨리 생길 수 있어 장기간 사용하지 않는 것으로 원칙으로 한다.15)
1. 비마약성 진통제
비마약성 진통제는 습관성과 의존성이 없고 비교적 투약 초기 부작용이 마약성 진통제에 비해 덜하여 경도의 노인 만성 통증 조절에서 유용하게 사용된다. 하지만 장기간 증량 시 더 이상 용량에 비해 효과가 늘지 않는 천정효과(ceiling effect)가 있고 신기능, 간기능을 악화시키거나 치명적인 위장관 부작용을 나타낼 수도 있어 주의를 요한다. 흔히 사용되는 비마약성 진통제는 표 2와 같다.
1) Acetaminophen: 노인 근골격계 질환의 경도 내지 중등도 만성 통증에 우선적으로 사용해 볼 수 있다. 중추신경계에 작용하여 진통효과를 나타내나 소염효과는 없다. 하루에 2∼4 g 사이가 안전하면서도 효과적인 용량이지만 장기간 혹은 고용량의 사용은 간부전을 일으킬 수 있다. 간기능 부전이 있거나 만성 알코올 남용의 병력이 있으면 용량을 50∼75%로 감량하여 사용하고 장기간 사용 시 주기적인 간기능 검사 를 하여야 한다.1,3)
2) 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs): NSAIDs는 주로 프로스타글란딘의 합성을 억제하여 말초성으로 작용하고 중추성 진통 효과도 같이 가진다. 부가적인 소염효과도 있다. Acetaminophen으로 잘 조절되지 않는 근골격계 통증에 효과적으로 사용될 수 있고 마약성 진통제와 같이 사용 시 상승효과가 있어 보조적으로 사용하기도 한다.16) 하지만 노인에서 위장관 출혈이나 궤양, 신독성, 혈소판 응집 억제 등의 치명적인 부작 용이 있을 수 있다. 장기간 사용 중인 환자에게는 위장관 출혈을 예방하기 위해 수소펌프 억제제(PPI)나 미소프로스톨을 같이 처방하거나 위장관 출혈의 위험이 조금 낮은 COX-2 억제제를 사용하기도 한다. 하지 만 이러한 경우에도 신독성이나 약물 상호작용, 혈소판 응집 억제의 문제는 여전히 남는다. 특히 기저 신기 능이 저하된 노인 환자에서는 신독성이 더욱 빨리 올 수 있고 심하게 나타날 수 있으며 고혈압, 당뇨 등 동반질환으로 투약을 하고 있는 경우 약물 상호작용을 일으킬 수 있어 저용량의 마약성 진통제를 사용하는 것도 고려해 볼 수 있다.17)
표 2. 흔히 사용되는 비마약성 진통제 유효/최대 용량
약물 초기 용량 증량 비고
(하루)
아세트아미노펜 325 mg q 4 hrs 2∼4 g/4 g 4∼6회 투여 후 간부전이나 알코올 (Acetaminophen) 500 mg q 6 hrs 남용 환자에서는
50∼70% 감량
아스피린 2∼4 g/4 g 4∼6회 투여 후 출혈경향, 인플루엔자 나
(Aspirin) 수두 감염 시 금기
셀레콕시브 100 mg bid 200 mg/400 mg 2∼3일 뒤 고용량의 투여는 위장관
(Celecoxib) 200 mg qd 부작용의 가능성이 크며
심혈관계 질환이 의심되는 경우 aspirin이 필요하다.
이부프로펜 200 mg q 4 hrs 1,200 mg/2,400 mg 4∼6회 투여 후 장기간 고용량 처방은 피할 것.
(Ibuprofen) 400 mg q 6 hrs 위장관 신장, 혈소판 응집에 미치는 효과는 용량의존적임.
나프록센 200 mg q 8 hrs −/1,500 mg 2∼3회 투여 후 장기간 고용량 처방은 피할 것.
(Naproxen) 위장관 신장, 혈소판 응집에
미치는 효과는 용량의존적임.
프레드니솔론 5 mg qd 다양함 2∼3회 투여 후 만성적인 스테로이드 효과를
(Prednisolon) 피하기 위해 효과적인 최소
용량을 사용한다.
케토로락 15 mg/IM, IV 30 mg/60 mg 65세 이상이거나 50 kg
(Ketorolac) 미만인 경우 상용량의 반으로
감량한다.
2. 마약성 진통제
마약성 진통제는 중등도 이상의 통증이나 비마약성 진통제로 조절되지 않는 만성 통증에 사용된다. 마약 성 진통제는 천정효과가 없이 용량에 비례하여 진통효과가 계속 증대되는 것이 특징이다. 내성(tolerance)이 나 신체적 의존(dependence)은 발생할 수 있지만 천정효과가 없다는 점에서 만성 통증이나 암성 통증 환자에 게 큰 문제가 되지 않는다. 통증이 있는 노인 환자에서 정신적 의존, 즉 중독(addiction)은 거의 발생하지 않는다.18) 마약성 진통제를 갑자기 중단하면 신체적인 의존으로 인해 금단증상이 나타날 수 있으므로 서서 히 감량한다.
흔한 부작용으로 진정, 오심, 호흡억제, 변비 등의 증상이 있다. 진정과 오심, 구토, 호흡억제의 부작용은 시간이 지남에 따라 내성을 획득하여 서서히 호전된다. 호흡억제는 처음으로 마약성 진통제를 사용한 환자 에게 흔하며 용량을 갑자기 많이 증량할 때도 일어날 수 있다. 하지만 마약성 진통제를 지속적으로 사용하 던 노인환자에게는 드물고 용량을 적절히 증량한다면 안전하게 사용할 수 있다. 변비는 내성이 생기지 않는 부작용으로 투약 초기부터 적극적으로 완하제를 같이 처방하여야 하며 변비 발생 여부를 지속적으로 확인 해야 한다.19)
흔히 사용하는 마약성 진통제는 표 3과 같다.
1) 약한 마약성 진통제: 약한 마약성 진통제에는 트라마돌과 코데인이 있다. WHO 통증 조절 사다리의
표 3. 흔히 사용되는 마약성 진통제
약물 시작용량 비고
트라마돌 25 mg q 4∼6 hrs 약한 마약성 진통제로 진정, 오심 등의 부작용이 있고
(Tramadol) 천정효과가 있다.
코데인 30∼60 mg q 4∼6 hrs 약한 마약성 진통제로 병합제제인 경우 아세트아미노펜이나
(Codein) NSAIDs의 용량에 주의를 요한다.
옥시코돈 IR 5 mg q 4∼6 hrs 속효성 제제로 급작스러운 통증이나 돌발성 통증에 유효함.
(IRcodon)
옥시코돈 SR 10 mg q 12 hrs 속효성 제제를 이용하여 용량을 적정한 후 시작용량을
(Oxycontin) 결정하며 부작용은 모르핀과 유사함.
황모르핀 15 mg 속효성 제제로 급작스러운 통증이나 돌발성 통증에 유효함.
(Morphine sulphate)
서방형 모르핀 10∼30 mg q 12 hrs 속효성 제제를 이용하여 용량을 적정한 후 시작용량을
(MS-contin) 결정하며 부작용은 모르핀과 유사함.
히드로몰폰 2∼4 mg 속효성으로 작용하며 효과가 빨리 강력히 나타나나
(Hydromorphone) 모르핀에 비해 신기능 부전 환자에서 부작용이 증가하고 축적의 가능성이 큼.
경피 펜타닐 25 mg q 72 hrs 피부를 통해 지속적으로 흡수되며 진통제 용량이 적정된 (transdermal Fentanyl) 환자에서 사용. 초기 투여약제로는 적합하지 않으나
경구약제의 부작용을 보이는 환자에게 유용하며 노인에서는 축적의 위험이 높으므로 주의해서 증량한다.
중등도 이상 통증을 가진 환자에게 사용한다. 하지만 용량의존적 부작용의 증가로 인해 그 이상의 통증에 대해서는 사용이 제한된다. 중등도의 통증에서도 저용량의 강한 마약성 진통제가 대체할 수 있다.20) 코데인은 간에서 glucuronidation 되어 활성을 띤 모르핀 유사 대사물질로 변환되어 작용을 나타내게 되고 사구체에서 여과, 분비, 재흡수 된다. 그러므로 신장 기능이 감소한 상황에서 축적의 위험이 높다.21) 트라마돌은 중추에 작용하는 마약성 진통제로 80% 이상이 간에서 활성을 띤 대사물질로 변환되고 90%가 신장으로 배설된다. 간기능이나 신기능이 저하된 환자에서 트라마돌의 반감기는 두 배로 증가하기도 하므 로 투약간격을 늘리는 것이 합당하다.12)
2) 강한 마약성 진통제: 심한 통증을 호소하는 환자에게는 처음부터 강한 마약성 진통제를 선택할 수 있다. 여기에는 모르핀(morphine), 옥시코돈(oxycodone), 하이드로몰폰(hydromophone), 페치딘(pethidine), 펜타닐 (fentanyl) 등이 속한다. 어떤 약제를 선택할 것이지는 작용시간, 투여경로, 부작용과 효과에 따라 결정된다.
강한 마약성 진통제를 노인 환자에게 투여할 때는 가능한 적은 용량으로 시작하여 서서히 증량하는 것이 원칙이다.22)
모르핀은 간에서 대부분 glucuronidation을 거쳐 M3G와 M6G의 두 활성 대사물질로 전환된다. 간기능 감소 환자에서도 이러한 대사는 원활히 일어나며 심지어 간경변 환자에게서도 대사능력은 남아 있다. 하지만 이처럼 간에서 glucuronidation을 거치는 약들은 신장기능에 따라 큰 영향을 받는 것으로 나타났다. 신장기능 이 감소한 환자의 경우 대사물질의 축적으로 부작용이 증가하고 요구량은 감소한다. 노인 환자에서는 이러 한 신기능의 감소가 간과되는 경우가 있기 때문에 모르핀을 장기간 복용하는 경우에는 신기능에 대한 평가 가 반드시 이루어져야 한다.23)
옥시코돈은 반합성 마약 수용체 작용제로 모르핀의 대체 약물로 널리 쓰인다. 옥시코돈의 대사물질은 모두 극성을 띠고 있고 간에서 생성되어 신장에서 배설되어 간기능 및 신기능에 제거율이 영향을 받을 수 있다. 하지만 전반적인 약리작용은 연령, 신기능, 혈청 알부민 농도와는 독립적으로 유지되기 때문에 이 약물은 노인 만성 통증 환자에게 매우 유용하다.12,23)
하이드로몰폰은 모르핀보다 더 강력하고 수용성 대사물질로 변환된다. 이 제제의 가장 큰 장점은 빠른 작용 시간이지만 대사물질인 hydromorphone-3-glucuronide, hydromorphone-6-glucuronide의 활성과 친수성으로 신기능 감소 환자에서 축적될 수 있고 활성대사물질에 의한 독성이 나타나기 쉬워 노인 환자에서는 그 사용이 제한적이다.12,23)
페치딘은 여러 이유로 만성 통증 치료에 적합하지 않다. 작용시간이 매우 짧고 경구제제가 없어 정맥이나 근육 내로 주사해야 하는 단점도 있지만 무엇보다도 대사물인 노르페치딘(norpethidine)은 쉽게 축적되어 신경독성을 나타낼 수 있다는 점이 가장 큰 단점이다. 특히 신기능이 감소된 노인 환자에서는 반감기가 증가되어 더욱 사용이 제한된다.24)
펜타닐은 주로 경피흡수 패취로 사용되는 강력한 마약성 진통제로 72시간 동안 혈중에 고르게 분포한다.
간에서 사이토크롬 P 450 효소에 의해 비활성, 비독성 대사물질의 형태로 대사되어 신장으로 배설된다.
이러한 약리학적, 약동학적 특성으로 경구 모르핀으로 안정적으로 통증이 조절되고 있는 환자나 부작용으 로 경구 약물 섭취가 불가능한 환자에게 좋은 대체 약물이 되며, 신기능이 감소된 노인환자에서 비교적 안전하게 사용할 수 있다.12) 하지만 노인 환자에서는 근육량의 감소로 근육 대 지방의 비가 감소할 수 있어 지방조직을 통해 흡수된 약물이 근육조직에서 쉽게 포화상태에 이를 수 있어 축적의 가능성이 있기 때문에 주의를 요한다.25)
3. 보조진통제
신경병성 통증을 호소하거나 우울, 불안 등의 심리사회적 문제로 통증이 악화되는 환자의 경우 독립적으 로, 혹은 앞선 진통제들과 함께 보조 진통제를 사용할 수 있다. 항우울제, 항전간제, 부신피질 호르몬제, 비스포스포네이트 제제 등은 흔히 사용되는 보조진통제들이다. 단순히 신경병성 통증에 효과를 보이는 것 뿐만 아니라 마약성, 비마약성 진통제의 요구량을 감소시켜 이 약제들의 부작용을 완화하고 약제 순응도를 높일 수 있다는 점에서 적절한 사용이 필요하다. 하지만 대부분의 보조 진통제는 노인환자에서 항상 주의 깊게 증량하고, 안정된 유지 용량에 도달할 때까지 세심한 모니터링이 필요하다.3)
항우울제는 주로 신경병성 통증에 사용된다. 전통적으로 사용되어 왔던 삼환계 항우울제(TCA)들은 신경 병성 통증에 효과적이지만 콜린성 작용으로 변비와 진정, 요저류의 부작용을 일으킬 수 있어 특히 녹내장이 나 전립선 비대가 있는 노인환자에게 세심한 주의를 요하는 약물이다. 특히 부정맥, 인지기능의 저하, 기립 성 저혈압 등의 부작용은 낙상의 원인이 되기도 한다.26) 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 이러한 부작용이 훨씬 덜하며 우울증에 좋은 효과를 보이지만 신경병성 통증에 대한 효과는 거의 미미하다. 선택적 세로토닌-노르에페네프린 재흡수 억제제(SNRI)가 콜린성 부작용이 없고 신경병성 통증에 효과도 있어 노인 환자에게 가장 적합한 것으로 알려져 있다.24)
항전간제로 사용되는 약물에는 카바마제핀(carbamazepine), 가바펜틴(gabapentin), 프레가발린(pregabalin)이 있다. 가바펜틴과 프레가발린은 카바마제핀에 비해 부작용이 적고 약물농도에 대한 감시가 필요 없어 노인 환자에게 흔히 사용되는 약제이다. 하지만 모르핀의 진통 효과에 상승작용이 있고 반감기가 24시간까지 길어질 수 있으므로 주의 깊은 증량과 모르핀의 용량 적정이 필요하다.27)
부신피질 호르몬제는 기분과 식욕을 증진시키고, 통증 지각을 둔화시키며 여러 질환의 병리 기전을 차단
하는 장점으로 흔히 사용되는 보조진통제이다. 관절염과 척수 압박성 신경통, 암의 뇌전이로 인한 증상들, 장폐색 등에 주로 사용된다. 하지만 당불내성, 고혈압, 골다공증을 악화시키므로 노인 환자에서는 가장 효 과적인 최소량을 사용하려는 노력이 필요하고 서서히 감량하도록 한다.14)
칼시토닌, 비스포스포네이트는 골다공증성 척추 압박골절로 인한 통증이나 암의 골전이로 인한 뼈통증에 효과적이다. 파미드로네이트를 정맥으로 60∼90 mg 한달에 1회 투여하는 방법과 알렌드로네이트를 70 mg 1주일에 한번 투여하는 방법 모두 효과적이다. 하지만 신독성을 나타낼 수 있어 적절한 수분 공급이 필요하 고 초기 부작용으로 감기, 몸살기운 및 장기 투여 시 하악골 괴사 등의 합병증이 보고되고 있어 주의를 요한다.28)
비약물 치료
만성 통증을 치료하는 의료진에 의해서 흔히 간과될 수 있는 것이 비약물적 치료방법들이다. 하지만 극적 인 통증 완화를 기대하지 않더라도 이러한 비약물 요법들은 효과에 비해 위험성이 매우 낮은 치료법인 만큼 가치가 있다.
고령의 만성 통증 환자에게 반드시 강조해야 할 것은 바로 적절한 신체활동이다. 잘 계획된 신체활동 프로그램이 있다면 큰 도움이 된다. 여기에는 반드시 유연성, 근력, 인내력을 향상시킬 수 있는 운동이 포함 되어야 하며 가능하면 중등도 이상의 신체활동을 꾸준히 유지할 수 있어야 한다. 또한 집에서 혼자 할 수 있는 유연성 및 근력 강화운동이나 갑작스러운 통증에 대한 대처요령, 가능한 지역 의료 자원의 이용 방법 에 대한 환자교육 프로그램은 만성 통증 치료에서 매우 중요한 역할을 한다. 지속적인 통증을 호소하는 환자들에게 인지 행동 요법 또한 아주 큰 효과를 보여준다.3)
냉온 요법은 특히 안전하면서도 endogenous opioid의 분비를 자극하는 효과적인 비약물 요법 중 하나이다.
피부 전기자극 요법이나 침을 이용한 시술과 같은 치료법들도 endogenous opioid 방출을 자극한다.29,30) 심리 적인 문제나 불안을 다루는 것도 매우 중요하다. 적절한 이완요법, 바이오 피드백, 최면요법 등은 혈관성 두통에 효과를 보이는 치료법들이다. 물리치료나 작업치료, 운동요법 등도 통증을 완화시키는 것으로 나타
났다.31,32) 암환자에서 더 이상 마약성 진통제의 증량이 부적합한 경우 신경차단이나 종양부위에 완화의학적
방사선 치료를 시행하는 방법도 유용한 비약물 요법이다.
결 론
고령의 만성 통증환자를 대할 때는 그 환자의 인지기능, 일상생활 수행능력, 기분상태, 동반질환 등을 모두 파악하여야 하며 통증의 원인에 대한 치료가 통증 조절과 함께 이루어 져야 한다. 환자에 따라 개별화 된 통증 평가 방법을 선택하여 가능하면 자주 통증에 대한 평가를 시행하여야 한다. 약물 선택에 있어서는 고령에서의 감소된 신기능을 반드시 고려하여야 하며 가능하면 적은 용량으로 시작하여 천천히 증량해야 한다. 부작용에 대한 면밀한 검토와 함께 적절한 비약물 요법과 보조진통제를 사용하여 부작용을 최소화하 려는 노력이 필요할 것이다.
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