현 CASE REPORT

서론

현재 다양한 종류의 교정 장치가 개발되어 교정 치료에 널리 사용되고 있으나, 아직도 교정치 료의 단점 중 하나인 비심미성으로 인해 교정치료 를 망설이고 있는 환자들이 많이 있다. 이러한 교정 장치의 비심미성을 개선하기 위해 ceramic 교정 장 치, 설측 교정 장치, 투명 교정 장치 등 다양한 장치 들이 개발되어 사용되고 있다. 특히 설측 교정 장치 는 교정장치가 전혀 보이지 않기 때문에 심미성으 로 인해 성인의 교정치료에 널리 사용되고 있다.

그러나 설측 교정 치료에 있어서 순측 교정 치료 에 비해 고려해야 할 것들이 많이 있다.

치아의 설측면의 다양한 불규칙성, 장치 부착시 정확도 및 부착위치, 짧은 장치간 거리, 짧은 교정

호선의 사용, 힘 체계의 불리함, 발치 교정에서 공 간 폐쇄시 교정용 와이어의 브라켓에서의 분리가 능성 등 순측 교정 치료에 비해 여러 가지 한계점들 이 존재한다.

이러한 여러 가지 불리함과 고려해야 할 사항들 중 특히, 발치를 동반한 설측 교정 치료에서 중요하 게 고려해야 할 것은 상하악 전치부에서 과도한 토 크 상실이 일어난다는 것이다.¹⁾ 이는 순측 교정에 비해 설측 교정에서 힘 체계상 발치 공간을 폐쇄하 기 위한 견인력이 작용시 수평적인 힘이 더 많이 발 생하고 발치 공간 폐쇄시 교정용 와이어가 브라켓 에서 분리되는 방향으로 움직임 때문에 발생한다.²⁾ 이러한 설측 교정 치료에서의 전치부 토크상실은 교정 치료 완료 후 적절하지 못한 구치 및 견치관 계, 부적절한 수평 피개와 수직 피개 등을 야기 시

CASE REPORT

발치 교정에서 multi-slot lingual bracket과 tandem technic 을 이용한 설측 교정 치험례

남종삼 S치과의원

Dr. 남 종 삼 S치과의원

경기도 김포시 사우동 937 하나메디컬빌딩 6층 tel; 031-986-6030, fax; 031-986-6032, [email protected],

h.p; 010-4801-0550

키며, 각 치아마다 토크 상실이 다르게 나타나는 경 우는 상하악 전치부의 배열 특히, 수직적인 배열이 다르게 나타나게 된다.

최근에는 이러한 설측 교정 치료에서의 단점 및 부작용을 극복하기 위한 다양한 방법들이 제시되 고 있으며, 이에 본 연제에서는 발치를 동반한 설측 교정 치료에서 전치부 치아의 토크 상실을 방지할 수 있는 효과적인 방법인 multi-slot lingual bracket 과 tandem technic을 이용한 치료한 증례를 살펴보 도록 하겠다.

증례 1

진단

“입이 나오고 덧니가 있어요”를 주소로 내원한 26세 5개월의 여자 환자이다. 구외 사진에서는 측 모에서 약간의 상순의 돌출을 보였고, 구내 사진에 서는 II급 구치관계, 총생, 3.5mm 정도의 중심선 불 일치가 보였다(그림 1).

파노라마 상 특별한 소견은 보이지 않으며, 측모 두부계측방사선 사진 분석 결과 골격적 2급 관계를

그림 1. 초진시 구외 및 구내사진

그림 2. 초진시의 측모 두부방사선 및 파노라마 사진

보이며 상악 전치가 많이 설측경사 된 상태였다(그 림 2, 표 1).

치료 목표 및 치료 계획

구순 돌출, 총생, 구치관계, 중심선 불일치, 상악 전치의 설측 경사의 개선을 치료 목표로 설정하였 다. 이를 위해 상악 양측 제 1소구치와 하악 우측 제 2소구치 발치를 통해 우측은 1급 구치 관계, 좌측은 2급 구치 관계를 이루도록 계획하였고, 상악 전치 의 설측 경사를 개선하기 위해 tandem technic을 이

용할수 있는 multi-slot을 가진 fujita 설측 브라켓으 로 치료하기로 하였다. 설측 교정 치료를 위한 set- up 모델 상 상악 중절치 치축은 110도로 설정하였 다.

치료 경과

Multi-slot을 가진 fujita 설측 브라켓을 상하악 치 아에 부착하고, 치아들을 배열하는 동시에, 상악 좌 측 견치를 발치와로 견인 하였다(그림 3).

그림 3. 초기 배열과 동시에 상악 좌측 견치를 후방견인하고 있다.

상악 좌측 견치를 충분히 후방이동 한 후 다른 치아들의 불필요한 이동없이 상악 좌측 견치를 배 열하기 위해 multi-slot 브라켓의 장점인 tandem technic을 이용하여 horizontal (lingual) slot에 .016

×.016 ss mushroom arch wire를 삽입하고, vertical

(occlusal) slot에 .012 niti mushroom arch wire를 이 용하여 상악 좌측 견치를 배열하였다(그림 4).

상하악 모두 배열을 완료 한 후 상악 우측에 고정 원 강화와 중심선 개선을 위해 1.5mm 직경, 9.0mm 길이의 교정용 미니 임플란트 (BMK, seoul, korea)

그림 4. Tandem technic을 이용하여 상악 좌측 견치를 배열하고 있다.

그림 5. 상하악 전체 치열의 배열을 완성하고 있다.

를 상악 구개측에 식립하여 발치 공간을 폐쇄하였 다. 발치 공간 폐쇄 과정에서도 tandem technic을 이용하여 vertical slot과 horizontal slot 모두에 .018

×.018 ss mushroom arch wire 2개를 삽입하여 발치

공간을 폐쇄하고 있다(그림 5, 6).

발치 공간 폐쇄후 마무리 과정에서는 loop와 간단 한 bend를 이용하여 치료를 마무리 하였다(그림 7).

그림 7. 상하악 발치공간 폐쇄 후 마무리 중에 있다.

그림 6. 상악에 교정용 임플란트를 식립 후 상하악 발치공간을 폐쇄하고 있다.

치료 결과

치료 시작 1년 7개월 후 치료가 종료되었다. 치료 종료 후 구내 사진에서 총생이 해결되었고, 정상 수 평, 수직 피개를 보였으며, 치료 전에 편위 되었던 중신선이 개선되어 일치되었다. 우측 구치 관계는 I급, 좌측 구치 관계는 II급을 이루었다. 치료 전과 비교시 약간의 수평피개가 감소되었다. 구외사진 에서는 약간의 상순의 후퇴가 관찰되었다(그림 8).

치료 후 파노라마 사진에서 잘 배열된 치근을 확 인하였고, 측모 두부방사선 사진에서 치료 전 설측 경사를 보였던 상악 중절치의 치축의 개선을 확인 하였다(그림 9).

치료 전후 측모 두부방사선 사진 중첩에서 치료전 상악 중절치의 치축이 93.5°로 설측 경사 되었으나, 치료 후 치축이 100.0°도로 치료 후의 상악 중절치가 순측 경사된 것을 확인할수 있다(그림 10, 표 1).

그림 8. 치료 종료 시 구외 및 구내사진

그림 9. 치료 종료 시의 측모 두부방사선 사진 및 파노라마 사진

그림 10. 치료 전후 측모 두부방사선 사진 중첩 ; 치료전(검정), 치료후(빨강)

표 1. 치료 전후 측모 두부방사선 사진 계측치

Initial Final

Maxillary Position S-N-A Mandibular Position S-N-B Sagittal Jaw Relation A-N-B 1-FH plane

1-Go-Gn 1-A-Pg (mm) Overjet (mm) Overbite(mm)

Interincisal Angle 1 / 1 FMA

79.5°

72.5°

7.0°

93.5°

98.0°

6.5mm 2.5mm 4.0mm 137.0°

31.5°

79.5°

72.5°

7.0°

100.0°

96.5°

5.0mm 2.5mm 2.0mm 132.0°

23.0°

증례 2

진단

“입이 많이 나왔어요”를 주소로 내원한 30세 3개 월의 여자 환자이다. 구외 사진에서는 측모에서 심 한 구순의 돌출을 보였고, 구내 사진에서는 약간의 총생이 관찰되었다(그림 11).

파노라마 상 특별한 소견은 보이지 않으며, 측모 두부계측방사선 사진 분석 결과 골격적 2급 관계를

보였으며 상하악 전치가 모두 전방으로 돌출된 상 태였다. 하악 전치의 치축은 순측경사 되어 있었다 (그림 12, 표 2).

치료 목표 및 치료 계획

심한 구순 돌출, 총생의 개선을 치료 목표로 설정 하였다. 이를 위해 상하악 양측 제 1소구치 발치 및 고정원 강화를 위해 상하악 양측 모두 교정용 미니 임플란트를 계획하였고, 상악 전치의 치축을 유지

그림 11. 초진시 구외 및 구내사진

하기 위해 tandem technic을 이용할수 있는 multi- slot을 가진 fujita 설측 브라켓으로 치료하고 하악은 순측 브라켓으로 치료 하기로 하였다. 설측 교정 치 료를 위한 set-up 모델 상 상악 중절치 치축은 110도 로 설정하였다.

치료 경과

Multi-slot을 가진 fujita 설측 브라켓을 상악 치아 에 부착하고, 하악 치아에는 bidimension technic을 이용하기 위해 전치부는 .018 inch 세라믹 브라켓 을, 구치부는 .022 inch 세라믹과 튜브를 부착하였 다. 장치 부착 후 상하악 치아를 동시에 배열하고 있다(그림 13).

그림 12. 초진시의 측모 두부방사선 및 파노라마 사진

그림 13. 상하악 치아에 장치를 부착 후 배열하고 있다.

상하악 치열을 배열 한 후 공간 폐쇄를 위해 상 악에는 tandem technic을 이용하여 vertical slot과 horizontal slot 모두에 .018×.018 ss mushroom arch wire 2개를 삽입하여 발치 공간을 폐쇄하였고, 하악 에는 .018×.022 ss wire로 발치 공간 폐쇄를 시행하

였다.

또한 심한 구순 돌출을 해소하기 위해 1.5mm 직 경, 9.0mm 길이의 교정용 미니 임플란트 (BMK, seoul, korea)를 상악 구개측에 식립하여 고정원을 강화하였다(그림 14).

그림 14. 상악에 교정용 임플란트를 식립 후 상하악 발치 공간을 폐쇄하고 있다.

그림 15. 계속해서 상하악 발치 공간을 폐쇄하고 있다.

상악 대구치 부위에는 협측에 .022 inch 크기의 slot을 가진 순측 교정용 bracket을 부착하여 배열 및 유지하였다(그림 15).

발치 공간 폐쇄후 마무리 과정에서는 특별한 bend없이 간단한 off-set 조절 만으로 치료를 마무리 하였다(그림 16).

치료 결과

치료 시작 2년 6개월 후 치료가 종료되었다. 치료 종료 후 구내 사진에서 총생이 해결되었고, 정상 수 평, 수직 피개를 보였으며, 치료 전에 돌출되어 있 었던 상하악 전치는 개선되었고 교합관계 역시 I급 구치 및 견치관계를 이루었다. 치료 후 구외사진에 서는 심한 구순 돌출이 개선되어 양호한 안모를 가 지게 되었다(그림 17).

그림 16. 발치 공간 폐쇄 완료 후 마무리 중에 있다.

치료 후 파노라마 사진에서 잘 배열된 치근을 확 인하였고, 측모 두부방사선 사진에서 치료 전 설측 경사를 보였던 상악 중절치의 치축의 개선을 확인 하였다(그림 18).

치료 전후 측모 두부방사선 사진 중첩에서 치

료전 상악 중절치의 치축이 110.5°에서 치료 후 107.5°로 비교적 잘 유지되며 치체이동 하였으며, 돌출된 상하악 전치의 위치가 많이 개선되고, 상하 악 전치 간의 경사도도 116.0도에서 139.0도로 개선 된 것을 확인할수 있다(그림 19, 표 2).

그림 17. 치료 종료 시 구외 및 구내사진

그림 18. 치료 종료 시의 측모 두부방사선 사진 및 파노라마 사진

그림 19. 치료 전후 측모 두부방사선 사진 중첩 ; 치료전(검정), 치료후(빨강)

표 2. 치료 전후 측모 두부방사선 사진 계측치

Initial Final

Maxillary Position S-N-A Mandibular Position S-N-B Sagittal Jaw Relation A-N-B 1-FH plane

1-Go-Gn 1-A-Pg (mm) Overjet (mm) Overbite (mm)

Interincisal Angle 1 / 1 FMA

82.5°

77.5°

5.0°

110.5°

108.5°

12.0mm 3.0mm 2.5mm 116.0°

25.0°

82.0°

77.5°

4.5°

107.5°

89.0°

4.5mm 3.0mm 1.5mm 139.0°

25.0°

고찰 및 결론

발치를 포함한 교정치료에서 순측 교정치료에 비 해 설측 교정치료에서 force mechnics 상 전치부 치 아에(특히 상악 전치부에) 많은 설측 경사가 발생 한다. 이를 해결하기 위한 방법으로 ① 설측 브라 켓 부착시 부가적인 순측 경사 torque을 부여하는 방법, ³⁾② set-up 모델 제작시 부가적인 torque을 부

여하는 방법,⁴⁾ ③ 발치 공간 폐쇄 과정에서 sliding mechnics을 사용할 경우 vertical bowing을 방지하 기 위해 gable bend를 부여하는 방법⁵⁾ ④ 발치 공 간 폐쇄 과정에서 sliding mechnics 대신에 loop mechnics을 이용하여 많은 양의 gable bend를 부 여하는 방법,⁶⁾ ⑤ segmented wire로 발치 공간을

폐쇄하는 방법,^{7, 10)} ⑥ lever-arm을 이용하여 force

mechnic을 개선하는 방법^{8, 9)} 등이 있다.

위의 여러 가지 방법들 중 브라켓 부착시 또는 set-up 모델 제작시 부가적인 전치부의 torque과 angulation을 부여하는 방법은 치료 결과를 예측하 기 어려울 수도 있으며 부가적인 기공과정이 필요 하거나, 설측 교정치료 동안에 술자의 경험과 매우 정확한 적용이 필요하기 때문에 조절이 어렵고 치 료 결과가 술자 및 환자의 치료 반응 정도에 따라 다양할 수 있다. 그리고 정량화된 방법이 아니기 때 문에 적용하기도 어렵다.

또한 추가적으로 부여한 torque가 적절히 해소되 지 않아 오히려 치료 결과에 악영향을 미치거나 개 개 치아에서 torque과 angulation이 다르게 해소되 어 개개 치아의 순설측 및 수직적인 3차원적으로 배열이 달라지는 경우 이를 설측 교정치료 만으로 개선을 하기 위해서는 매우 복잡한 루프를 포함한 와이어 밴딩이 필요하며, 필요에 따라 set-up을 포 함한 모든 기공과정을 새롭게 다시 해야 하기 때문 에 치료가 불필요하게 길어지거나 여러 가지 어려 움을 초래할수 있다.

이와 달리 multi-slot을 가진 설측 브라켓에서 적 용할 수 있는 Tandem mechnics을 이용하면 설측 교 정치료에서 보다 안정적이고 쉽게 전치부 치아의 torque loss를 방지할 수 있다.

Tandem mechnics에서는 2개 이상의 arch wire 를 이용하여 발치 공간 폐쇄에 적용하므로 anti- bowing의 효과가 우수하며, 전치부 torque 상실 을 야기하는 전치부 브라켓과 wire 사이의 play가 single-slot을 가진 설측 브라켓에서 보다 같은 크기 의 wire 적용시 현저하게 줄어들게 된다.¹¹⁾

이로 인해 각 치아마다 다르게 발생 할 수 있는 torque 상실을 막을 수 있고, 전치부 전체 치아에 발

생하는 torque 상실도 효과적으로 방지할 수 있게 된다. 구치부에서의 play도 감소하여 anti-bowing 의 효과에 도움을 준다. 그러나 구치부에서의 play 의 감소는 마찰력의 증가를 의미할 수도 있으나 이 는 tandem mechnics에서는 교정용 와이어 2개로 치 아를 배열하기 때문에 일반적인 방법들 보다 배열 이 충분이 일어나기 때문에 마찰력의 증가를 감소 시켜 발치 공간 폐쇄시 치료기간이 연장되지 않으 며 적은 힘 만으로도 일반적인 sliding mechnics을 이용하여 발치 공간 폐쇄가 가능하다.

그리고 설측 교정 치료에서는 교정 장치 사이의 간격이 좁고 전체 교정용 와이어의 길이도 짧기 때 문에 single-slot을 가진 설측 브라켓에서 1개의 교 정용 와이어로는 많은 모멘트를 가하기 어렵다. 그 러나 multi-slot을 가진 설측 브라켓에서 tandem mechanics 적용시 발치 공간이 폐쇄 되는 동안 전치 부의 토크상실을 막을 수 있을 만큼 충분히 큰 모멘 트를 전치부에 가할 수 있다.

또한 Tandem technics은 발치 공간 폐쇄 뿐 만 아 니라 위 치료 증례에서 볼수 있듯이 총생 해소에서 도 다양한 장점을 나타낸다. 그 이유는 다양한 size 와 종류의 arch wire를 동시에 사용함으로서 불필요 한 치아이동을 막고, 배열과 공간획득 또는 부분적 인 치아 견인을 동시에 시행할 수 있으므로 보다 쉽 게 총생의 해소를 얻을 수 있다.

이상에서 살펴본 바와 같이 multi-slot을 가진 설 측 교정용 브라켓에 tandem mechanics을 적용시 전 치부 토크 상실을 개선하고 치료 마무리를 위한 특 별한 과정없이 설측교정 치료를 성공적으로 할수 있을 것이다.

참고문헌

1. 배기선 : 설측 교정치료를 위한 set-up 모형 제작의 정밀도 (부산대학교 치의학박사 학위논문)

2. Takemoto, K.: Lingual orthodontics extraction therapy, Clin.Impress. 4:2-7, 18-21, 1995.

3. Geron S. The lingual jig. J Clin Orthod 1999 : 33 : 457-63 4. Chiappone RC. Constructing the gnathologic setup and

positioner. J Clin Orthod 1980 : 14 : 121-33

5. Takemoto, K.: Extraction mechanics In : Scuzzo G, Takemoto K. ed. Invisible Orthodontics, current concepts and solutions in lingual orthodontics. Quintessenz-Verl., 2003: 61-95

6. Takemoto, K.: Sliding mechanics versus loop mechanics during En masse retraction in extraction case In : Romano R ed. Lingual Orthodontics. Ontrario : B.C. Decker Inc., 1998 : 109-15

7. Fontenelle A. Lingual Orthodontics in adults : Segmented mechanics in lingual orthodontics. Chicago : Quintessence Publishing Co., 1991 : 232-46

8. Park YC, Choy KC, Lee JS, Kim TK. Lever-arm mechanics in lingual orthodontics J Clin Orthod 2000 : 34 : 601-5 9. Hong RK, Heo JM, Ha YK. Lever-arm and Mini-implant

System for Anterior Torque Control during Retraction in Lingual Orthodontic Treatment. Angle Orthod 2004 ; 75 : 129-141.

10. Park YC, Choi YJ, Choi NC, Lee JS. Esthetic segmental retraction of maxillary anterior teeth with a palatal appliance and orthodontic mini-implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:537-44

11. Siatkowski RE. Loss of anterior torque control due to variations in bracket slot and arch dimensions. J Clin Orthod 1999 : 33 : 508-10