뇌성마비 환자에서 파킨슨 증후군으로 오인한 근육강직증후군 - 증례 보고 -

(1)

서 론

근육강직증후군(Stiff-man or Stiff-person syndrome (SPS)은 체간이나 사지의 근육에 발생하는 동 통성 연축과 점진적인 근육경직을 특징으로 하는 매우 드문 신경학적 질환이다. 이 증후군은 소음이나 감정적 스트레스 등과 같이 평상시에 유해한 자극으로 여겨지 지 않는 자극들에도 증상이 발현되어 일상생활동작을

수행하는데 큰 제약을 주고, 수면을 취하거나 전신 마 취, 다이아제팜과 같은 벤조다이아제핀계 약물에 반응 하는 것으로 알려져 있다. 원인은 아직 명확하게 밝혀 지지 않았으나 뇌와 척수의 자가면역반응과 관련성이 있는 것으로 생각되고 있으며 대부분의 경우에서 항글 루탐산데카르복실라제(glutamic acid decarboxylase) 항체가 발견된다.¹ 이 증후군의 임상양상은 파킨 슨 증후군이나, 다발성 경화증, 섬유근육통 및 신경정

Address reprint requests to Jun Ho Lee, MD

Department of Physical and Rehabilitation, Konkuk University Medical Center, Chungju Hospital, Gyohyeon 2(i)-dong Chungju-si Chungcheongbuk-do 380-704, Korea

TEL: 82-43-840-8890 , FAX: 82-43-845-2501, E-mail: [email protected] 투고일: 2011년 4월 26일, 수정일: 2011년 5월 27일, 게재 확정일: 2011년 6월 13일

뇌성마비 환자에서 파킨슨 증후군으로 오인한 근육강직증후군 - 증례 보고 -

건국대학교 의학전문대학원 재활의학교실, 영상의학교실^�

박태형∙김종문∙최영칠*∙이준호

– Abstract –

A Stiff-Person Syndrome Misdiagnosed as Parkinson Syndrome in a Patient with Cerebral Palsy

- A Case Report -

Tae Hyung Park, M.D., Jong Moon Kim, M.D., Young Chil Choi, M.D. * , Jun Ho Lee, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Department of Radiology

^�

, School of Medicine, Konkuk University

Stiff-person syndrome (SPS) or Stiff-man syndrome (SMS) is a rare disorder characterized by progressive muscle rigidity with painful spasm of axial and limb muscles causing impairment of voluntary move- ments which precipitated by generally non-provocative stimulations such as tactile, auditory or emotional stimulations. This symptoms might resembling chronic form of tetanus and can be misdiagnosed as Parkinson’s syndrome, multiple sclerosis, fibromyalgia, psychosomatic illness, or anxiety and phobia. A definitive diagnosis can be made with a serologic test that measures the level of glutamic acid decarboxy- lase (GAD) antibodies in the blood and electromyographic findings.

In our case, we present a cerebral palsy patient with SPS which was misdiagnosed as Parkinson's disease at first impression.

Key Words: Stiff-person syndrome, Parkinson’s disease, Glutamic acid decarboxylase (GAD) antibod-

ies

(2)

신과적 질환들과 흡사하여 진단을 어렵게 할 수 있다.

저자들은 뇌성마비 환자에서 간질을 동반한 파킨슨 증후군으로 오인하고 치료하던 중 발견한 근육강직증후 군 1예를 경험하였기에 보고하고자 한다.

증 례

뇌성마비로 인한 경직형 사지마비를 호소하는 53세 남자 환자가 내원 1년 전부터 심해지는 전신의 강직 및 동통을 주소로 본원 재활의학과로 방문하였다. 증상이 심해지기 전에는 경도의 도움으로 일상생활동작을 수행 하였고, 보장구 없이 실외에서 100 m 이상의 독립적인 보행이 가능하였으며, 사회생활에 경미한 제약만이 있 었다. 내원 2년 전부터 특별한 원인 없이 수부와 하지 의 미세 떨림이 생겼으나 큰 불편함이 없어 치료를 받 지 않고 지내던 중, 1년 전부터 떨림 증상이 전신으로 진행하며 하루에 수 차례씩 발생하는 심한 강직으로 인 해 일상생활동작과 보행이 불가능해져 요양병원에 입원 하여 완전 의존상태로 지냈다. 내원 한달 전부터 강직 과 근육 연축 증상이 하루 수십 번으로 빈도가 잦아지 고, 간헐적인 호흡곤란 및 음식 섭취의 제약이 발생하 여 전신상태가 쇠약해져 있는 상태였다. 배변 및 배뇨 는 정상이었으나 전신에 발생하는 강직으로 인해 좌변 기 사용이 불가능하여 침상에서 해결하는 상태였다. 내 원 당시 환자는 경직 외에도 안정 떨림, 무표정한 얼굴 과 운동완만을 보였으며 이로 인해 간질을 동반한 파킨 슨 증후군을 의심하게 되었다. 가족력과 과거력에서 특 이소견은 없었으며, 약물 복용력에도 주목할 만한 점은 없었다. 도수근력 검사는 상하지 모두에 4등급으로 측 정되었으나 신체 접촉에도 연축이 발생하여 정확한 측 정에는 어려움이 있었다. 근육 긴장도는 상하지 모두에

서 수정 애시워쓰 척도 검사(Modified Ashworth scale) III등급 이상으로 측정되었다. 환자의 근긴장도 를 측정하기 위해 수동적인 관절운동을 시행하였을 때, 심한 통증과 함께 상하지 및 척추주위근과 같은 체간에 서도 연축성 강직의 악화가 관찰이 되었다. 감각검사상 체간과 사지의 촉각, 통각, 온도각, 진동각 등 모두 정 상으로 측정되었다. 환자는 TV 소리나 병실 밖에서 떠 드는 소리와 같은 비특이적인 자극에도 전신성 동통성 근육 연축을 보이며 소리를 지르는 양상을 보였으나, 전 신상태의 약화로 인한 섬망과 구별이 어려웠다. 수면 중 에는 근육 연축이나 강직이 완화되거나 완전히 소실되는 양상을 관찰할 수 있었으나, 잠에서 깨며 몸부림을 치고 괴이한 소리를 지르는 등의 행동 이상을 보였다. 관절의 구축은 없었으며, 근신전반사검사에서 이두근 반사, 삼 두근 반사, 상완요골반사는 좌우측 모두 3+로 항진되어 측정되었고, 슬개건반사는 좌우측 모두 2+, 족반사는 강직으로 인해 측정되지 않았고 병적 반사는 관찰되지 않았다.

검사실 소견에서 CPK 1719 IU/L로 크게 상승되어 있었고, 칼륨이 3.1 mmol/L로 낮았으나 마비와 강직 증상을 유발하는 정도의 수준은 아니었으며, 마그네슘, 칼슘, 혈중 인, ALP, LDH 등은 모두 정상으로 측정 되었다. 갑상선기능검사에서 혈청 T3가 0.36 ng/ml로 정상치인 0.58~1.59 ng/ml 보다는 약간 낮게 측정이 되었지만 T4, TSH, free T4는 모두 정상으로 측정되 어 큰 의미를 두지 않았다. 심전도 검사상 특이소견은 보이지 않았으며, 자기공명영상검사(MRI)에서 뇌 피질 의 경도의 위축, 뇌 바닥동맥 경색(basilar artery stenosis), 중뇌의 작은 석회화(small calcification on midbrain) 및 T2강조영상에서 중뇌의 subtantia nigra pars compacta에서 저 강도의 신호를 보였으나

Fig. 1. Axial T2WI (A) and flare image (B) brain MRI shows decrement of low signal on pars compacta and sub- stantia nigra of midbrain (white arrows) which suggested Parkinson syndrome.

A B

(3)

비 특이적인 소견으로 생각되었다(Fig. 1).

일반병실에서 치료 중 작은 음성자극에도 과민반응과 통증을 동반한 전신성 근육 연축을 보여 집중 치료실로 의 격리를 통해 외부자극을 최소화 하였다. 영양 상태 를 호전시키기 위해 비위관튜브(Levin tube)를 통해 식이를 공급하였고, 전해질 수치 교정 및 탈수증상의 회복 등 전신 상태를 호전시키기 위한 보존적인 치료를 시작하였다.

본 저자들은 환자의 증상을 전신상태 약화에 의한 섬 망이 동반된 파킨슨 증후군으로 결론 내리고 약물치료 를 시작하였다. 초기용량으로 도파민 복합제(levodopa 250 mg/carbidopa 25 mg)를 2일간 투여하였지만 증 상의 호전이 없어 용량을 두배 증량하였다. 그러나 증 상이 오히려 악화되어 도파민 복합제를 중단하였고, 다 이아제팜 5 mg을 하루 3회 저용량 경구투여하며, 증상 이 발현될 때마다 다이아제팜 10 mg을 정맥주사 하였 다. 이후 약 2~3시간 정도 증상의 일시적인 호전을 보 였으나, 그 효과가 지속되지는 않았다. 도파민 작용성

약물의 투여에도 불구하고 증상이 악화 되었기에, 본 저자들은 파킨슨 증후군 이외의 질환에 대해서 고려하 게 되었고, 안정 시에도 지속되는 근육 연축 및 강직에 대해 전기진단검사를 시행하였다. 전기진단검사는 Sierra Wave^� 근전도기(Cadwell laboratories, Washington, USA)를 사용하였다. 운동 및 감각신경 전도 검사와 F-파, H-반응 등의 후기반응에서 이상소 견은 발견되지 않았다. 침근전도 검사에서 양측 상지의 상완이두근, 요측수근굴근, 요측수근신전근과 양측 하 지의 대퇴직근, 전경골근, 비복근에서 안정시에도 지속 되는 수의적 운동단위전위와 구별되지 않는 운동단위활 동을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 임상증상과 검사결과 를 통해 근육강직증후군을 의심하여 시행한 혈중 항글 루탐산데카르복실라제 항체의 검사는 0.68 U/ml(정상

=0 U/ml) 양성으로 측정되었다.

이후 다이아제팜의 용량을 초기 5 mg을 하루 3회 경 구 투여하던 것을 40 mg까지 증량하여 정맥으로 하루 3회 분할하여 투약하였다. 증량한지 2주가 경과한 후부

Fig. 2. Continuous motor unit activity recorded with a needle electrode from the resting right biceps brachii muscle (above) and right tibialis anterior muscle (below).

B

A

(4)

터 강직은 수정 애시위쓰 척도 검사상 III등급에서 I등 급까지 감소되었고, 통증 역시 시각통증등급(visual analogue scale)상 초기 10점에서 2점까지 감소하였 다. 강직의 소실 후 환자는 경관식이를 중단하고 구강 을 통한 식사가 가능하게 되었고, 보행기를 이용하여 10 m 보행이 가능 하였으며, 몸치장, 용변처리 등의 일상생활동작 수행이 전적인 도움이 필요한 단계에서 중등도의 도움이 필요한 단계로 호전되었다.

고 찰

근육강직증후군은 1956년 Moersch와 Wolman이 32년간 14명의 환자에서 추체로 또는 추체외로의 이상 없이, 설명되지 않는 강직과 근육 연축이 반복되는 증 상을 관찰하여 최초로 보고한 증후군이다. 체간의 근육 이나 사지의 근위부 근육에서 대칭적으로 통증을 동반 한 연축이나 강직이 발생하고, 적절한 치료를 하지 않 은 경우 또는 심한 경우에는 몸 전체의 근육으로 진행 하는 경과를 보일 수 있다. 체간에서 증상이 나타날 경 우 주로 요추와 흉추의 척추주위근에서 연축과 강직을 관찰할 수 있으며 복벽근육의 연속적인 연축으로 인해 복부의 판상강직(board-like rigidity)을 보이고 복벽 근육과 척추주위근이 동시에 수축을 하게 되는 경우에 는 요추전만이 과장되어 나타날 수 있다. 이외에도 비 특이적인 증상들로서 안면근육의 연축이 동반될 수 있 고, 증상이 심한 경우 관절의 아탈구, 복부장기의 탈출 및 골절 등이 동반 가능하다.² 또한 연축과 강직이 호흡 에 필요한 근육들을 침범하는 경우에는 호흡부전이 발 생할 수 있다. 갑작스러운 움직임이나 외적인 자극 또 는 정신적 스트레스 등에 의해 악화 될 수 있으며, 제 I 형 당뇨병, 그레이브스병(Grave's disease), 하시모토 병(Hashimoto's disease), 중증근무력증, 악성 빈혈 및 부신기능부전 등과 동반되어 나타나는 경우가 흔하 고 이들의 60% 정도에서 혈청이나 뇌척수액의 항글루 탐산데카르복실라제 항체가 발견되어 자가면역성 질환 의 일부로 인식되고 있다.^2,3 근육강직증후군과 그 아형 인 PERM(progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus), 뻗정다리증후군(stiff-leg syndrome)의 약 60~80%에서 혈청 항글루탐산데카르 복실라제 항체가 측정되고 이는 방사면역측정법을 사용 하였을 때 특이도와 민감도가 가장 높은 것으로 나타났 다. 하지만 항글루탐산데카르복실라제 항체가 높게 측 정되었다고 해서 항상 근육강직증후군을 의미 하는 것 은 아니다. 중추신경계 이상을 유발하는 감염성 질환인 신경매독, 사람 T 세포 림프친화바이러스(human T- cell lymphotropicvirus)와 관련된 척수병증, 다초점 성 백질이영양증(multifocal leucodystrophy) 등과 같은 만성 뇌척수염에서 높게 측정이 될 수 있어 주의

를 요한다. 또한 초점성 간질이나 구개근경련(palatal myoclonus), 운동실조를 보이는 환자에서 항글루탐산 데카르복실라제는 검출이 되지만 강직이나 연축이 발생 되지 않는 경우를 관찰할 수 있다.⁵ 최근에는 악성종양 을 가진 환자의 약 5%에서 근육강직증후군이 나타난다 고 보고되었고, 특히 폐의 소세포암이나 유방암 등을 가진 환자에서 흔하며, 이를 부종양성(paraneoplastic) 근육강직증후군이라고 한다.²

약 백만명 중 한 명에서 발생 가능하고 주로 30대에 서 50대에 호발하는⁴ SPS는 본 증례에서도 53세의 환 자에서 발생하였고, 입원 초기에 국소적으로 상하지의 근위부 근육에서만 간헐적으로 나타나는 연축과 강직을 볼 수 있었으나 질환이 진행되면서 점차적으로 체간 근 육으로 강직이 진행하였으며, 일반인들에게는 해롭지 않은 소리나 정신적 스트레스 같이 미세한 자극에도 증 상이 유발되고 수면이나 진경제의 투여로 소실되었다는 점에서 근육강직증후군에 부합한다고 할 수 있다.

근육강직증후군의 진단은 특징적인 임상증상과 혈청 자가면역항체검사, 전기진단검사를 통해 진단할 수 있 다. 혈청 자가면역항체검사의 경우 항글루탐산데카르복 실라제 항체를 이용하여 진단을 할 수 있다. 항글루탐산 데카르복실라제는 흥분성 신경전달물질인 글루탐산을 억 제성 신경절달물질인 γ-aminobutyric acid (GABA) 로 전환시켜 주는 효소인데 근육강직증후군에서는 글루 탐산데카르복실라제 효소에 대한 항체로 인해 억제성 신경전달물질인 GABA의 생성이 적어지게 되어 흥분 성전달물질의 과도한 생성으로 증상을 유발하게 된다.² 본 증례에서 환자는 이학적 검사와 혈액 및 혈청검사를 통해 당뇨나 다른 자가면역질환을 배제할 수 있었다.

CK와 LDH 수치의 증가는 반복적인 근육 연축과 강직 으로 인한 미세 근손상에 의해 증가 되었을 것으로 생 각되었다. 전기진단검사에서 강직을 보이는 근육에서 안정시 지속적으로 발생하는 운동단위활동전위가 항경 련제(diazepam)의 투여 후 모두 소실 되었고, 항글루 탐산데카르복실라제 항체 양성으로 확진 할 수 있었다.

근육강직증훈군과 감별이 필요한 질환들로는 파상풍, 원발성 근병증, 보렐리아증(borreliosis), 기면성 뇌척 수염(encephalomyelitis lethargica), 스트리크닌 (strychnine) 중독, 근긴장성 이영양증, 파킨슨병, 이 삭증후군(Isaacs syndrome) 등이 있다. 파상풍의 경 우 척수신경의 시냅스에서 억제성 신경전달물질인 glycin과 GABA의 분비를 선택적으로 차단하는 점이 근육강직증후군과 비슷하다. 이삭증후군 역시 말초신경 의 과흥분성으로 인해 자발적으로 발생하는 불수의적 근육 수축을 특징으로 하는 질환으로 원위부 사지의 근 육에서 주로 증상을 유발하지만 인두나 후두의 근육을 침범하여 실어증이나 호흡곤란을 일으킬 수 있다. 근육 강직증후군과의 차이점은 이삭증후군에서의 불수의적

(5)

근수축은 전신 마취나 수면에도 소실되지 않는 점을 들 수 있다. 젊은 나이에서 발생하는 동통을 동반한 근육 연축과 당뇨, 탈모증상은 사토요시(Satoyoshi)병을 생 각할 수 있다.²

근육강직증후군의 아형으로는PERM (progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus), 뻗정다리증후군(stiff-leg syndrome), 부종양성 근육 강직증후군 등이 있다. PERM은 1976년 “jerking stiff-man syndrome”이란 명칭으로 보고된 질환으로 경과가 매우 빠르고 증세가 심한 특징을 가지고 있다.² 체간과 하지 근육을 침범 후 수년이 경과되면 자극에 민감한 간대성근경련과 상부운동신경의 이상을 보이며 전형적인 근육긴장증후군과 달리 안구진탕, 안구운동이 상, 청각이상, 구음장애 및 연하곤란 등의 뇌간의 이상 을 보이고 진행이 매우 빨라 증상이 시작된 후 6개월에 서 3년 내에 대부분 사망에 이르게 된다.^2,5,6 뻗정다리 증후군은 주로 편측 하지의 근육강직과 연축을 특징으 로 하고 호전과 악화가 반복되는 양상을 보인다.^5,6

치료의 주요 목표는 GABA성 신경전달물질을 증가 시키거나 면역억제반응을 일으키는 항체를 제거하는 것 이다. GABA성 신경전달물질의 제거를 억제하여 더 오래 작용할 수 있도록 해주는 약물로는 다이아제팜이 나 클로나제팜과 같은 벤조다이아제핀계 약물들이 있으 며, 이 중 다이아제팜의 효과가 가장 좋고 40 mg/day 이상의 고농도로 사용하면 과도한 운동 단위의 활동을 막아준다. 그 외에도 바클로펜, 가바펜틴, 비가바트린 등의 항경련제와 정맥내 면역억제제나 면역글로블린을 투여하였을 때 효과가 있다고 하였다. 근육강직증후군 의 예후와 치료에 대한 반응은 매우 좋아서 조기에 진 단을 하고 치료를 시행하는 것이 중요하다. 본 증례와 같이 고농도의 벤조다이아제핀의 투여가 좋은 효과를 보이고 있으나 장기간 사용은 내성 문제로 권유되지 않 고 있다. 따라서 항글루탐산데카르복실라제 항체 양성 인 근육강직증후군 환자에서 면역억제제나 면역글로블

린, 혈장분리반출술 등의 치료가 장기간의 효과를 얻기 위해서 필요하다.⁷

근육강직증후군은 매우 드물고 임상양상이 다른 질환 들과 비슷한 양상을 보여 진단을 내리기 쉽지 않은 질 환이다. 저자들은 뇌성마비를 가진 53세 남자환자에서 섬망과 동반된 파킨슨병으로 오인하였으나, 전기신경검 사와 혈청 항글루탐산데카르복실라제 항체검사를 통해 근육강직증후군으로 진단되어, 고농도의 다이아제팜 투 여 후 강직 및 동통성 근육 연축의 현저한 호전 및 관 해를 보인 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

참고문헌

1. Dinnerstein E, Collins D, Berman SA: A Patient With Post-traumatic Stress Disorder Developing Stiff Person Syndrome. Is There a Correlation? Cog Behav Neurol 2007: 20: 136-137.

2. Espay AJ, Chen R: Rigidity and Spasms From Autoim- mune encephalomyelopathies: Stiff-Person Syndrome.

Muscle Nerve 2006: 34: 677-690.

3. Bang H, Lee SA, Choi EJ, Kim KK, Park SH: A Case of Paraneoplastic Stiff-Person Syndrome Associated with Breast Cancer. J Kor Neurol Ass 1999: 17(5): 741-746.

4. Chia SY, Chua R, Lo YL, Wong MC, Chan LL, Tan EK:

Acute Ataxia, Graves’ Disease, and Stiff Person Syn- drome. Movement Disorders. 2007: 22(13): 1969-1971.

5. Meinck HM, Thompson PD: Stiff Man Syndrome and Related Conditions. Mov Disord 2002: 17: 853-866.

6. Choi HY, Sung DH: Stiff-man Syndrome. J Korean Acad Rehab Med 2007: 31: 232-237.

7. Andreadou E, Kattoulas E, Sfagos C, Vassilopoulos D:

Stiff Person Syndrome: Avoiding Misdiagnosis. Neurol Sci 2007: 28: 35-37.