경미한 두부외상에 의한 단독 외전신경 마비

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경미한 두부외상에 의한 단독 외전신경 마비

종설1 종설2 종설3 종설4 종설5 증례1 증례2 증례3 증례4

계명대학교 동산의료원 신경외과학교실 김문연, 김일만

Department of Neurosurgery, Dongsan Medical Center Keimyung University School of Medicine, Daegu, Republic of Korea

Moon-Yeon Kim, MD, Ealmaan Kim, MD

경미한 두부외상에 의한 단독 외전신경 마비

Isolated Abducens Nerve Palsy after Minor Head Trauma

J Korean Skull Base Society 9권 2호 : 45~48, 2014

논문 접수일 : 2014년 11월 10일 심사 완료일 : 2014년 11월 25일 주소 : Department of Neurosurgery,

Keimyung University Dongsan Medical Center

Dalseong-ro 56, Jung-gu, Daegu 700-712, Republic of Korea Tel : +82-53-250-7823 Fax : +82-53-250-7356 E-mail : [email protected]

Ealmaan Kim, MD, PhD

교신저자

Cranial nerve lesions often accompany closed and open head trauma. Nevertheless, isolated involvement of abducens nerve (AN) without any cervical or cranial fracture is rare. A case of acute AN palsy caused by mild temporal blow is herein described with high-quality reconstructed magnetic resonance images. The authors discuss the current knowledge of the relevant neuroanatomy, the proposed mechanism of nerve injury, and the treatment outcome in patients with isolated AN palsy following minor head trauma.

abducens nerve, abducens nerve palsy, cranial nerve, injury, mechanism

Key Words

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안구의 운동은 동안신경, 활차신경, 외전신경의 지배를 받는 직근 과 사근의 조화로운 상호작용에 의하여 이루어진다. 후천적인 원인 으로 인한 외안근 약화 및 안구운동 장애에 대한 보고에 의하면 외 전신경의 마비가 가장 높은 유병률을 보였다.^{12, 14)}외전신경 마비는 뇌종양, 뇌내 출혈, 두개저 골절, 경추 외상, 수두증, 안와 손상, 해면 정맥동 염증, 뇌신경 병증 등과 같은 다양한 병리적 상태에서 합병 될 수 있다.²⁾그러나 경미한 두부 외상으로 인한 외전신경의 단독 마 비는 매우 드물게 관찰되는 임상 현상이다.¹⁾

저자들은 측두부를 가볍게 부딪힌 환자에서 외상 직후 발생한 고 립성의 외전신경 마비를 치료 경험하였다. 경미한 두부 외상에 따른 외전신경 단독 마비에 대한 손상기전, 임상 및 영상적 진단, 치료와 예후 등에 대하여 문헌을 통하여 고찰하고자 한다.

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내과적 질병의 과거력이 없는 58세 여자 환자가 탑승자 교통사고 후에 발생한 두통과 복시를 주소로 응급실을 방문하였다. 내원시 환 자는 청명한 의식 상태로 진찰에 협조 가능하였고 머리를 부딪치고 는 바로 의식을 잃었다고 하였다. 생체 징후는 안정되며 정상이었고 좌측 측두부에서 5cm 길이의 두피 열창이 확인되었다. 안면과 경부 에 손상의 흔적은 없었다. 혈액과 소변의 생화학적 분석에서 이상 소견은 없었다. 안과적 진찰에서는 양안으로 좌측을 볼 때 복시가 유발되고 우안의 외측 주시가 불가능한 완전 외전 신경 마비로 진단 할 수 있었다(Fig. 1).

입원시의 두부 전산화 단층촬영과 자기공명상에서 좌측 측두-두 정부의 두피는 종창되었으나 대뇌 실질, 뇌 신경, 두개골, 안와의 병 소는 관찰되지 않았다. 외상성 뇌신경 손상에 의한 외직근 마비로 판단되어 6주에 걸쳐 스테로이드 요법을 병행하였다. 우안에 눈가리 개를 착용하여 복시와 어지러움은 예방할 수 있었다. 두부 외상 후 7

Extraocular motions show limitation of abduction in the right eye on initial presentation A. looking right, B. looking straight, C. looking left.

A B C

Fig. 1

Axial (A) and reconstructed sagittal (B, C) magnetic resonance images demonstrate thickening and enhancement on the right abducens nerve (arrow) compared with left normal site.

A B C

Fig. 2

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경미한 두부외상에 의한 단독 외전신경 마비

일째에 뇌 자기공명 영상을 추적 촬영하였다. 단순 단면과 삼차원 재조합 영상에서 우측 외전신경의 국소적 부종과 균질한 조영 증강 이 확인되었다(Fig. 2). 외상성 외전 신경 마비가 진단되고 4개월이 경과한 후 우안의 외측 주시가 가능하였으며 6개월 경에는 완전히 회복되어 복시가 없는 양안시가 가능하였다.

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두부 외상 후 발생한 독립성 외전신경 마비는 뇌간에서부터 안구 까지 외전 신경이 주행하는 경로상의 손상으로 인한 것이다. 외전신 경 핵은 교뇌 피개(pons tegmentum)에 위치하고 신경섬유는 교 뇌-숨뇌 경계부에서 나와서 뇌지주막하 공간인 교뇌 뇌조 속에서 수직으로 올라가는 주행을 보인다. 뇌기저부 경막을 뚫고 올라간 후 에는 측두골 추체 첨부와 추체-접형골간 인대(Gruber's ligament) 사이에 위치하는 도렐로 관(Dorello's canal) 속으로 들어간다. 외전 신경은 도렐로 관을 지난 후에는 해면 정맥굴에서 내경동맥의 가쪽 부분을 평행하게 지나게 되며 이후 상 안와열을 통하여 안와 내부로 들어가 외직근을 지배하게 된다.^{2, 8)}

이상의 해부학적 경로상의 모든 부위에서 외상이 발생할 수 있으 며 신경 손상의 기전은 다음과 같이 요약할 수 있다. 첫째, 두부에 충 격이 가해질 때 발생하는 생체-역학적인 힘이 대뇌와 뇌간을 위 아 래로 움직이게 함으로써 외전신경에 과신전과 압박을 초래하게 된 다. 외전신경은 교뇌 뇌조를 경유하여 경막 바깥 공간으로 들어가는 부위에서 견고하게 고정되어 있고 또한 급경사를 유지하며 상행하 는데 측두골 추체 첨부에서는 120도의 방향 전환이 이루어진다. 그 러므로 뇌간이 상하방으로 전위될 때에는 경막 고정부와 측두골 추 체 진입부가 지렛대처럼 작용하게 되어 외전신경에 손상을 가져온

다.^{2, 15)}둘째, 외상성 두개강내 병소와 뇌압 상승으로 인하여 이차적

으로 뇌간이 하방으로 이동될 때 외전신경이 변형 또는 과신전 되는 경우로 신경손상의 간접적인 기전이다.⁸⁾셋째, 두개저 골절과 외상 성 경막 누공에 의한 뇌척수액 누출과 뇌압 저하로 인하여 뇌간이 하방으로 전위되어 외전신경이 과도하게 당겨지는 경우인데 두 번 째 기전과 비슷한 간접 손상으로 설명될 수 있다.³⁾넷째, 교뇌 뇌조 부위에 외상성 뇌지주막하 혈종이 형성되는 경우로 출혈로 인하여 신경이 직접적으로 압박 받음으로써 외전 신경 마비가 발생할 수도 있다.¹⁰⁾

본 증례에서의 외전신경 마비는 위에서 언급한 첫 번째 기전에 의한 손상으로 생각된다. 두부 외상 후에 발생하는 외전신경 마비 는 교뇌 신경핵의 출혈과 경색, 뇌신경 혈관 손상과 연축, 안와골

골절, 안와내 혈종, 외직근의 파열과 끼임 등에 의해서도 일어날 수

있다.^{7, 11)}그러므로 외상성 뇌신경 마비 환자에서 컴퓨터 단층촬영과

자기공명 영상을 통한 뇌간과 두개저 병소에 대한 자세한 검사와 감 별이 필요할 것으로 판단된다. 저자들의 증례에서는 교뇌 수조 부위 에서 손상 받은 외전신경을 고해상 조영증강 자기공명 영상으로 정 확하게 확인하고 평가할 수 있었다. 외상성 외전신경 마비 환자에서 신경손상 초기에는 부종에 의한 국소적인 팽창 소견이 보여진다. 외 상 후 1~2주가 경과하면 자기공명 영상에서 외전신경이 전반적으로 굵어지고 강하고 균질한 조영증강이 관찰되며 이것은 신경 손상에 따른 염증 반응을 반영한다.^{9, 13)}

외상성 외전신경 마비의 치료는 일반적으로 증상 개선을 위한 보 존적 요법이 주로 시행된다. 저자들은 초기에 스테로이드를 투여하 여 외전신경의 염증과 부종을 감소시키고 재생을 촉진하고자 하였 다. 외상성으로 외전신경이 단독 마비된 경우에 전체적으로 손상 후 6개월이 지나면 85%에서 회복을 보인다고 알려져 있다.⁶⁾일측성이 고 불완전 마비의 경우가 보다 빨리 완전하게 회복될 수 있다.¹²⁾환 자의 마비된 한쪽 눈을 눈가리개로 차폐하면 양안의 부조화에 의한 복시 증상을 완화시키는데 도움이 된다.⁴⁾마비된 눈의 내직근에 보 툴리늄 독소를 주입하면 복시가 없는 양안시가 가능하므로 환자의 직업과 요구도에 따라 초기에 시도해 볼 수 있다.⁵⁾사시 수술은 외전 신경 마비 후 1년 동안의 보존적 치료에도 불구하고 마비의 회복이 완전하지 않고 복시가 지속되거나 양안시가 불가능한 경우에 선택 적으로 추천된다.¹⁴⁾

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저자들은 경미한 두부 외상에서 드물게 발생할 수 있는 단독 외전 신경 마비 환자의 진단과 치료를 경험하였다. 두부 외상에 합병된 뇌신경 마비를 보이는 환자에서 고해상 다면 자기공명영상으로 뇌 신경 손상의 부위와 정도를 정확히 확인할 수 있다.

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