단독 양측 외전신경마비로 발현된 비인두암종

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임재환, 김재명, 고상준, 조기현, 이승한

전남대학교 의과대학 신경과학교실, 전남대학교병원 신경과

Nasopharyngeal Carcinoma Presenting With Isolated Bilateral Abducens Nerve Palsies

Jae-Hwan Im, MD*, Jae-Myung Kim, MD*, Sang-Jun Ko, MD, Ki-Hyun Cho, MD, PhD, Seung-Han Lee, MD, PhD Department of Neurology, Chonnam National University Medical School and Chonnam National University Hospital, Gwangju, Korea

Abducens nerve palsy is known to be the most common ocular motor cranial neuropathy with usually benign clinical course.

However, due to its long course in the prepontine cistern and cavernous sinus, abducens nerve can be damaged by various intracranial lesions. Also, the epidemiologic studies occasionally reported abducens nerve palsy due to neoplastic origin which may lead to poor prognosis. Here we report a case of nasopharyngeal carcinoma presenting with isolated, consecutive abducens nerve palsies. A 55-year-old man with hypertension presented with 2 weeks of worsening binocular horizontal diplopia. He had a history of persistent isolated abducens nerve palsy in the right for 4 months. Neuro-ophthalmologic examination revealed bilateral abducens nerve palsies. Brain MRI demonstrated ill-defined, enhancing soft tissue mass in sphenoid sinus and clivus extending to both cavernous sinuses and nasopharyngeal mucosa. Endoscopic biopsy confirmed the diagnosis of non-keratinizing, differentiated type of nasopharyngeal carcinoma. Even in patients with vascular risk factors, if the symptoms persisted for more than several months or clinical manifestations were atypical (e.g., bilateral involvement), clinicians should consider other etiologies such as tumor than microvascular ischemia as a cause of abducens nerve palsy.

Keywords: Abducens nerve palsy; Diplopia; Nasopharyngeal carcinoma

서 론

비인두암종(Nasopharyngeal carcinoma, NPC)은 비인두에 위치한 상피세포로부터 기원하는 종양으로 빈도는 다른 암종에 비해 상대적 으로 드문 편이며, 서양에 비해 동아시아 및 동남아시아 지역에서 호 발하는 것으로 알려져 있다.¹ 비인두암종의 초기 증상으로는 경부 림 프절 종창이 가장 흔하며, 침범 부위에 따라 무증상에서부터 청력 장 애, 비폐쇄감, 입벌림장애(trismus), 뇌신경마비 등의 다양한 증상이 동반될 수 있다.¹ 그 중 뇌신경마비는 구조적 접근성으로 인해 비인두 암종 환자의 12-35%까지 동반되는 것으로 보고되었으며, 외전신경 침

범이 가장 흔한 것으로 알려져 있다.^2,3 비인두암종의 초기 단독증상으 로 외전신경마비가 나타나는 경우는 일부에서 보고되었으나,^4,5 본 저 자들은 다른 동반 증상 없이 일측성 외전신경마비로 발현하여 이후 양측성 외전신경마비로 진행, 최종적으로 비인두암종으로 진단된 비 교적 드문 증례를 경험하여, 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

55세 남자 환자가 한달 전부터 발생한 복시를 주소로 외래클리닉 을 방문하였다. 1년 전 고혈압으로 진단되어 투약 중이었으며, 그 외에

Correspondence to: Ki-Hyun Cho, MD, PhD

Department of Neurology, Chonnam National University Hospital, 42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea Tel: +82-62-220-6160, Fax: +82-62-228-3461, E-mail: [email protected]

*Jae-Hwan Im and Jae-Myung Kim contributed equally.

Received: May 3, 2020 / Accepted: Jun. 5, 2020

CASE REPORT

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다른 기저질환이나 두통, 복시, 두부외상 등의 과거력은 없었다. 복시 는 우측 주시 때 심해지는 수평복시였으며, 단안주시 때 호전되는 양 상을 보였다. 안구운동검사에서 단안운동(duction) 및 양안운동(ver- sion) 모두 우안의 외전장애가 관찰되었다(Fig. 1A). 환자는 타병원에 서 복시의 원인에 대한 평가를 일차적으로 진행하였고, 당시 시행된 조영증강 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서는 특이소견이 없는 것으로 판단되어 고혈압 등에 동반된 미세혈관폐색 에 의한 우측 외전신경마비로 진단 후 전원되었다. 본원에서도 외전장 애 외에는 신경계에 다른 이상은 관찰되지 않았기에 추가적인 안과검 사 등과 함께 보존적 치료를 이어서 시행하며 경과 관찰 중이었다. 전 원 후 외래 추적 3개월째 환자는 좌측 주시 때 심해지는 수평복시를 추가적으로 호소하였다. 복시는 일중변동 없이 일정하였으며 두통이

나 안구주위 통증은 동반되지 않았다. 신경학적 검사에서 동공의 크 기는 정상 범위였으며 시력저하나 안검하수는 없었다. 제1안위에서 좌안의 내사시가 관찰되었고 안구운동검사에서 기존의 우안의 부분 외전장애와 함께 좌안의 외전장애가 새로이 확인되었다(Fig. 1B). 그 외 건반사 및 감각 검사를 포함한 신경학적 검사는 정상이었다. 원인 평가를 위해 추가적으로 시행한 갑상선 호르몬, 항강글리오시드 항 체 검사, 항아세틸콜린 수용체 항체 검사는 모두 정상이었다. 뇌척수 액 검사에서는 경도의 뇌척수액세포증가를 보였으나(23/mm³, 림프 구 85%), 뇌척수액내 포도당(123 mg/dL, 혈청 포도당: 210 mg/dL) 및 단 백질(51 mg/dL)은 정상 범위에 속해 있었고, 두통, 발열 등의 뇌수막염 을 시사할 만한 증상이나 감염의 원인이 될 수 있는 바이러스 혹은 균 주는 동정되지 않았다. 또한 뇌척수액을 이용한 세포병리(cytopathol-

Fig. 1. 9-gaze photograph of the patient. (A) At initial presentation, nine gaze photography shows abduction limitation of the right eye, suggesting abducens nerve pal- sy. In the upgaze photographs, it looks as if there is some upgaze limitation, but actual neurological examination revealed normal range of motion. (B) Three months later, a follow-up nine gaze photography demonstrates esotropia and abduction limitation in the left eye. Of note, abduction in the right eye is still not fully recovered.

A

B

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ogy)에서 악성세포(malignant cell)는 관찰되지 않았다.

구조적 원인을 평가하기 위해 시행한 추적 뇌 MRI에서 접형골 (sphenoid sinus)과 사대(clivus)에 경계가 모호한 약 4.7×2.0 cm 크기 의 조영 증강되는 연조직종양이 관찰되었고, 양측 해면정맥동(cavernous sinus)과 비인두점막(nasopharyngeal mucosa)까지 침범되어 악 성 종양의 가능성이 높을 것으로 판단되었다(Fig. 2A-C). 이와 함께 외 부병원에서 시행되었던 뇌 MRI를 후향적으로 분석한 결과, 당시 MRI 에서도 크기나 해면정맥동에 대한 침범 정도가 작긴 하나 해당 부위 에 약 3.3×1.7 cm 크기의 조영 증강되는 연조직종양이 의심되었다 (Fig. 2D-F).

이비인후과에서 양측 접형동 및 비인두의 종양에서 내시경하 생검 (biopsy)을 시행하였고, 비각질화 분화형(Non-keratinizing, differentiated type) 비인두암종으로 확진되었다. 이후 환자는 종양내과로 전과

되어 동시항암화학방사선치료(Concurrent chemoradiotherapy, CCRT)를 받았고, 이후 7개월째 외래 방문 시 안구운동범위 및 복시 는 호전되는 양상을 보였다.

고 찰

비인두암종은 보통 비인두 측벽부에서 기원하며 비인두 반대쪽 벽, 기저두개, 비강 혹은 구인두까지 침범할 수 있다. 비인두암종은 자체 의 침윤성과 함께 비인두가 두개저 바로 아래에 위치하고 있어 두개 내로 쉽게 침범할 수 있으며, 종괴가 직접적으로 침범하거나 두개 내 로 난와공(foramen ovale) 혹은 파열공(foramen lacerum)을 통해 침범 하여 뇌신경마비를 일으킬 수 있다.^2,3 뇌신경 중에서는 외전신경의 침 범이 가장 흔하고, 그 외 삼차신경, 동안신경, 설하신경이 잘 침범되는

Fig. 2. Brain magnetic resonance imaging of the patient. Axial T2-weighted image reveals 4.7× 2.0 cm sized ill-defined soft tissue tumor with heterogeneous high sig- nal intensity in the sphenoidal sinus and the clivus (A, arrow heads). The axial and sagittal contrast-enhanced T1-weighted images indicate heterogeneously enhancing tumor extending to both cavernous sinuses and nasopharyngeal mucosa (B, C, arrows). Magnetic resonance images from outside hospital performed 4 months ago also show ill-defined enhancing lesion in the corresponding regions (D-F).

A B C

D E F

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것으로 알려져 있다.^2,3 비인두암종 환자에서 외전신경마비를 기술한 연구들을 살펴보면, 124명의 비인두암종 환자를 분석한 연구에서 진 단 당시 뇌신경침범을 보인 환자는 48명(38.7%)이었는데 약 94%

(45/48)가 단독 뇌신경마비 형태였고, 전체 환자 중 외전신경마비는 8.9% (11/124)에서 관찰되었다.² 다른 연구에서는 122명의 환자 중 진단 당시 37명(30.3%)의 환자에서 뇌신경마비가 관찰되었고 그 중 10명만 이 단독 뇌신경마비 였으며, 총 19.7% (24/122)에서 외전신경마비를 보 였다.³

외전신경은 긴 주행경로를 가지는데, 교뇌와 연수 사이를 빠져나온 이후 지주막하공간에서 사대를 따라 상행하다가 경막을 관통한 후 Dorello’s canal을 통해 해면정맥동으로 들어가고 이후 상안와열을 빠 져나와 외직근에 도달하게 된다.^6,7 이러한 주행과정에서 비인두암종 은 크게 사대부위의 종괴에 의해 추체부(petrous ridge)로 올라가는 외 전신경을 신전(stretch)시키거나, Dorello’s canal부터 해면정맥동까지 의 부위를 침범하여 외전신경을 직접 압박하는 형태로 외전신경마비 를 일으킬 수 있다.⁸ 해면정맥동을 침범한 경우 다른 뇌신경(눈돌림신 경, 도르래신경, 삼차신경)의 마비가 동반될 수 있으며, 특히 후해면정 맥동에서는 내경동맥의 해면정맥동부분(cavernous portion)에서 나 오는 안교감신경섬유(oculosympatheic nerve fiber)가 삼차신경으로 합류되기전 짧게 외전신경과 인접하여 주행하므로, 외전신경마비와 동측 호너증후군(Horner’s syndrome)이 동반되는 경우에는 후해면정 맥동의 병변을 고려해볼 수 있다.⁹ 비인두암종에서 다른 뇌신경의 침 범 없이 단독으로 양측 외전신경마비를 보이는 경우는 비교적 드물게 보고되고 있으며^10,11 그 기전으로는 종괴의 직접적 해면정맥동 침범보 다는 두개저 골파괴 혹은 전교뇌수조(prepontine cistern) 부위를 침범 하는 사대부위 종괴에 의한 신전 손상이 원인일 것으로 생각된다.^6,8

International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cancer (UICC/AJCC)에서 제시한 TNM staging system 제8판에 따르 면, 비인두암종에서 뇌신경마비가 동반된 경우 T4 (Primary tumor)에 해당하며 병기는 최소 IVA 이상으로 분류되어 불량한 예후를 보일 수 있다.^1,12 뇌신경마비를 동반한 비인두암종의 치료로는 주로 방사선 치료나 동시항암화학방사선치료를 시행하며, 다른 암종에 비해 비교 적 치료에 반응이 좋은 것으로 알려져 있다.^13,14 특히 비인두암종에 의 한 외전신경마비 역시 항암치료나 방사선치료 등에 반응이 좋은 편이 며, 약 절반의 환자에서 호전을 보이는 등 다른 뇌신경마비에 비해 예 후가 좋다고 알려져 있다.¹³ 그러나 복시는 환자의 삶의 질에 큰 영향을 미칠 수 있어 종양 자체의 치료로 불충분한 경우에는 수술적 치료, 보 툴리눔 독소 주사 혹은 프리즘안경 등을 통한 사시교정을 고려해볼 수 있다.¹³

본 증례의 환자는 약 4개월 이상 단독 우측 외전신경마비가 지속되

다가 양측 외전신경마비로 진행하는 양상을 보였다. 외전신경마비는 안구운동마비 중 가장 흔한 원인이며 통상적으로 고혈압과 당뇨와 같은 혈관질환 위험인자를 가진 50세 이상의 환자들에게서 급성 단 독 외전신경마비가 발생하는 경우, 미세혈관폐색이 가장 흔한 원인으 로 알려져 있다.¹⁵ 그러나 외전신경마비는 다른 뇌신경마비에 비해 종 양이 원인인 경우가 많은 것으로 보고되고 있으며, 특히 양측 외전신 경마비의 경우 미세혈관폐색보다는 뇌종양이나 뇌간 경색, 뇌출혈 등 의 위험한 질환이 원인이 되는 경우가 많았다.^15,16 126명의 양측 외전신 경마비 환자의 병인을 분석한 한 연구에서는 28명(22.4%)에서 종양(비 인두암종, 혐색소성 선종, 전이성 뇌종양 등)이 원인이었고, 일측 외전 신경마비 환자에 비해 뇌척수액검사에서 이상을 보이는 경우가 더 많 았다고 보고하였다.¹⁶ 또 다른 연구에서는 53명의 양측 외전신경마비 환자 중 16명(30.1%)에서 종양(전이성 뇌종양, 뇌수막종 등)이 원인으 로 밝혀졌다.¹⁷ 그리고 3개월 이상 만성적으로 지속되는 단독 외전신 경마비 환자 38명을 추적 관찰한 연구에서도 총 9명(23.7%)의 적지 않 은 환자가 종양이 원인으로 보고되기도 하였다.¹⁸ 따라서 본 증례처럼 50세 이상의 환자에서 혈관질환 위험인자를 동반하고 있더라도, 외전 신경마비가 수 개월 이상 호전 없이 지속되거나, 양측성으로 나타난 경우 혹은 비전형적인 임상양상을 보이는 경우 등에서는, 미세혈관폐 색 외에 다른 원인을 함께 염두에 두고 자세한 병력 청취, 이학적 및 신 경학적 검사와 함께 뇌 MRI, 뇌척수액검사 등의 철저한 원인 평가가 이루어져야 하겠다. 또한 본 증례는 초기에 외부병원에서 MRI가 시행 되었지만 결과적으로는 지연진단(delayed diagnosis)이 된 경우로서 이는 크기가 작고 경계가 불명확한 비인두암종에서 종종 발생할 수 있는 경우로 판단되며,¹¹ 외전신경마비 환자에서 MRI를 시행한 경우 이러한 점에 각별한 주의를 가지고 확인하는 것이 필요하겠다.

CONFLICT OF INTEREST

저자들은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음을 명시합 니다.

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