대한소화기학회지 2009;53:265-268 □ EDITORIAL □
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상부 위장관 출혈 환자에서 응급 내시경이 예후에 미치는 영향
순천향대학교 의과대학 천안병원 내과학교실
정 일 권
Prognostic Value of Emergency Endoscopy in Patient with Upper Gastrointestinal Bleeding
Il Kwun Chung, M.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Soonchunhyang University, Cheonan Hospital, Cheonam, Korea
상부위장관 출혈은 미국에서 한해 적게는 150명에서 10만 명의 새로운 환자가 발생하여 약 30만명이 한해에 입원하게 되는 주요 소화기 질환으로, 전체적으로 유럽과 아울러서 0.1% 내외의 발생률을 갖고 있다. 또한 다양한 진단술기와 치료 방법이 도입되었지만 아직도 사망률이 5-10%에 이르 는 중증 질환이다.1-3 이러한 생명을 위협하는 응급 질환임 에도 불구하고, 심근 경색증이 뇌졸증과 같은 질환에서 치 료의 가장 적절한 시간(golden time)이 정확하게 정해지지 못해 아직까지도 많은 연구들이 진행되고 또한 보고되고 있 다.
상부위장관 출혈의 임상 양상들은 출혈의 정도와 속도, 시기, 그리고 동반된 질환이 있는지에 달려있는데, 500 mL 이하의 실혈은 전신징후를 보이는 경우는 드물지만 예외로 서 노령에서의 출혈이나 소량의 실혈에도 혈역동학적 변화 를 가져올 수 있는 빈혈 환자들에서의 출혈 시에는 전신 징 후를 보일 수 있다. 대량의 급속 출혈은 심장으로 유입되는 혈류량을 감소시키고 심박출량을 감소시키며 혈관수축으로 말초혈관 저항을 증가시킨다. 기립 저혈압이나 심박동 증 가, 맥압의 확장 등은 혈액량의 10-15%나 그 이상의 감소를 시사하며, 동반되는 증상들로는 실신, 어지럼증, 오심, 발한 그리고 갈증 등이 있다. 15-20% 이상의 실혈이 있으면 쇼크 라 표현하게 되고, 실혈이 혈액량의 40% 정도에 이르면 뚜 렷한 빈맥과 저혈압이 나타나면서 깊은 쇼크에 이르게 되는
응급 질환이다.
아직까지 정확한 가이드 라인이 없는 시점에서 내시경 검 사의 시기에 대해 실제 임상에서 성별, 보험의 종류, 환자가 내원하는 하루 일과 중의 시간 혹은 일주간의 시간 등의 의 해 일정한 시기를 결정하지 못하게 하는 요인들이 있다.4-8 내시경은 급성 위장관 출혈 환자의 진단과 치료에 중요한 역할을 하며, 여러 진료지침에서 내원 후 24시간 이내의 내 시경 검사를 권고하고 있어 40-70% 환자는 출혈 발생 후 24 시간 이내에 내시경 검사를 받게 되었다.8-11 현재까지 발표 된 연구들의 주요 결론은 내원 후 24시간 이내의 응급 내시 경이 고위험군 환자의 수혈 요구량을 줄이고 재원 기간을 단축시키는 효과가 있으며,12-14 저위험군 환자의 재원 기간 을 줄여 43%에서 91%의 비용 절감 효과를 가져온다고 보고 되고 있다.15-17
상부위장관 출혈의 내시경 검사 시기 및 접근 방법
상부위장관 출혈로 내원한 환자에게 24시간 이내의 어느 시점에 내시경을 시행하여야 하는가에 대한 사항은 아직 정 확한 합의가 이루어지지 않고 있으며, 특히 야간이나 휴일 등 내시경을 즉시 시행할 수 없는 상황에 대한 연구는 더욱 부족한 실정이다. 또한 실제 임상에서는 내원 24시간 이내 보다 좀 더 빠른 내시경 검사가 요구되는 경우가 많아 응급
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Fig. 1. Diagnosis and manage- ment algorithm in upper gastro- intestinal bleeding.
EBL, endoscopic band ligation;
ES, endoscopic sclerotherapy; PPI, proton pump inhibitor; TIPS, transjugular intrahepatic portosys- temic shunt.
내시경에 대한 의료진과 사회적 부담이 커지고 있다. 이 논 문에서는 즉시 내시경을 시행하기 어려운 야간과 휴일에 응 급실을 방문한 상부위장관 출혈 환자에게 내시경 검사 및 지혈술을 시행한 시간이 예후에 미치는 영향을 분석하여 적 절한 내시경 검사 및 지혈술의 시행 시점에 대해 알아보고 자 하였다.18
일반적으로 상부위장관 출혈로 환자가 내원하였을 때, 임 상적으로 큰 문제가 되지 않으면 일단 출혈이 멈추고 환자 가 안정된 상태에서 상부위장관 내시경 검사를 시행하는 것 이 원칙이다. 내시경 검사를 통해 출혈의 원인을 알 수 있 고, 재출혈 등 환자의 예후를 알 수 있으며, 내시경 치료를 시행할 수 있다. 하지만 지속적인 상부위장관 출혈은 다른 관점에서 보아야 하는데, 대부분의 임상의들은 상부 위장관 내시경 검사를 즉시 시행하게 된다. 적절한 치료 계획을 세 우기 위해 출혈 부위와 원인을 찾는 것은 필수적이다. 하지 만 내시경 검사하는 것 자체만으로도 임상적으로 환자의 생 징후가 불안정한 경우 위험성이 있으므로 전문적인 내시경 의사가 시술하는 것이 좋다. 따라서, 내시경 검사의 급박한 기준은 생징후가 체위에 따라 변하는 경우나 쇼크가 있는 경우, 다발 수혈이 필요한 경우, hematocrit 수치가 30% 이하 로 감소하는 경우, 정맥류 출혈이나 재발 출혈이 의심되는 경우, 수술이나 혈관조영술을 시행하려 할 때나 또는 정맥 류 출혈이 의심되는 경우에는 상부위장관 내시경 검사의 적 응증이 된다. 또한 상대적인 금기증은 급성 심근 경색증이 있거나 심한 만성 폐쇄 폐질환(산소 포화도 90% 이하), 혈 역동학적으로 불안정한 경우, 환자가 불안한 경우 등에는
반드시 치료 내시경이 필요한 경우에 국한하여 시행한다.19 내시경 검사를 통해 출혈 위치 및 원인 질환을 파악하고 서 아울러 대부분의 병변을 치료 내시경이 가능하다. 예를 들어 궤양에서의 출혈인 경우는 혈관수축제 주입, 경화제 주입, 열탐침법(heater probe), 전기소작술(electrocautery) 등을 이용하는 내시경 응고 요법으로 지혈이 가능하다. 또한 식 도 정맥류 출혈인 경우는 내시경 경화요법이나 밴드 결찰술 을 시행하여 약 90% 가량 지혈이 가능한다. 따라서 위장관 출혈을 일으키는 질환들은 각각의 질환들의 원인 치료와 내 시경 지혈방법은 경험이 있는 내시경의사의 정확한 판단에 의거한다. 상부위장관 출혈의 각 원인별로, 혹은 임상 상황 에 따라 진단 및 치료를 정리해보면 다음과 같다(Fig. 1).19
응급 내시경 검사의 필요성
이전에 기술하였듯이 현재까지 24시간 이내에 빨리 내시 경 검사를 하여 정확한 진단을 하고 치료 내시경을 바로 적 용하는 것이 환자의 재출혈률, 입원기간, 사망률을 줄인다 는 것은 일반적인 견해이다. 하지만 최근 내시경 검사의 시 점, 입원 시점 등에 대한 다른 연구결과로서 상부위장관 출 혈 환자에서 그동안 연구 결과들에서 서로 상충되거나 일치 되는 다양한 결과들을 보여주고 있다. 일반적으로 비정맥류 출혈인 경우 입원기간, 사망률을 낮춘다고 하나, 정맥류 출 혈은 유사하다는 보고 등 다양한 연구에서 내시경 검사의 중요성을 입증하기 위한 노력이 있었다. 저자들이 고찰에서 논의하듯 한 연구에서 93명의 위장관 출혈 환자를 대상으로
정일권. 상부 위장관 출혈 환자에서 응급 내시경이 예후에 미치는 영향 267
한 전향 무작위 이중 맹검 연구 결과에 따르면 내원 6시간 이내에 내시경을 시행한 응급 내시경군은 48시간 이내에 시 행한 정규 내시경군과 비교하였을 때 재원 기간, 중환자실 재원 기간, 수혈량, 사망률에 차이를 보이지 않았고20 또한 고위험군을 대상으로 한 후향 연구에서 6시간 또는 8시간 이내의 응급 내시경이 환자의 예후에 영향을 미치지 못함을 보여주고 있다.21,22 이러한 결과는 이 논문의 일부 결과와 마찬가지로 응급 내시경이 큰 도움이 되지 못했음에 일치하 고 있다. 방법적인 것을 자세히 보면 야간과 휴일에 발생한 상부위장관 출혈 환자에게 응급 내시경을 시행하는 것이 지 혈과 예후에 미치는 영향을 알아보고자 시행되었으며, 내시 경 검사까지 걸린 시간이 12시간을 기준으로 두 군으로 나 누어서 임상 결과를 보았는데, 12시간 이내의 응급 내시경 검사일지라도 24시간 이내 내시경을 한 군에 비해 상부위장 관 출혈 환자의 임상 경과에 영향을 미치지 않음을 보여주 었다. 이 결과는 비정규시간에 발생한 상부위장관 출혈 환 자에게 내시경 검사 및 지혈술을 지연하여 정규 시간에 시 행하더라도 예후에 차이가 없음을 시사하며, 내시경 시설이 없는 병원이나 근무시간 이후에 환자가 발생하는 등의 즉시 내시경을 시행할 수 없는 임상 상황에서 응급 내시경의 필 요성이 크지 않음을 이야기하는 것으로 해석해 볼 수도 있 겠다.
좀 더 빨리 내시경을 시행하는 것이 더 좋은 예후를 가져 올 것이라는 일반적인 생각과는 달리 응급 내시경이 예후에 차이를 보이지 못하는 원인으로 저자들은 응급 내시경 시술 시 출혈이 계속되거나 혈액이 위장관 내에 고여있어 진단 또는 시술을 불가능하게 만들며, 시술 숙련도가 떨어진 시 술자가 검사를 하거나, 피로도가 높은 시간에 하는 내시경 검사가 효율을 떨어뜨리며, 한편으로 오히려 흡인 등의 합 병증을 높일 수 있다고 말하고 있다.
일반적으로 상부위장관 출혈 환자들의 내시경 치료 임상 결과를 결정하는 지표로서는 크게 세 가지로 나누어 볼 수 있다. 먼저 환자 요인, 시술자 요인, 병원 시스템 수준 요인 으로 구별된다. 이 논문과 아울러서 유사한 다른 연구에서 도 응급 내시경 검사가 모두 임상적으로 이로운 결과를 주 지 못한 결과는 다소 의외의 결과로도 생각한다. 하지만 이 논문의 연구는 방법상 후향 연구로서 두 군 간 일단, 환자의 임상 중등도 차이가 있을 수 있으며, 또한 시술자가 동일하 지 못하고, 시술 숙련도 또한 차이가 있는 가장 중요한 변수 가 이 논문의 가장 큰 문제점이라 생각한다. 정확하게 12시 간을 기준으로 내시경 검사의 결과를 구별하려면, 이 두 가 지 변수를 동일하게 놓고 결과를 얻어야 한다.
결론으로 이 논문은 야간에 발생한 상부위장관 출혈 환자 에서 12시간 이내의 응급 내시경은 지혈과 예후에 영향을 미치지 않았으며, 혈액의 정체로 출혈 병소를 찾지 못한 경
우가 더 많았다고 보고하고 있다. 하지만 응급 내시경의 중 요성을 상쇄하기에는 논문의 비뚤린 방법상의 문제점을 개 선하고, 내시경 검사 이전에 시행되는 선행 처치가 모두 일 정하여야 하며, 무엇보다도 전향 연구를 통한 결과의 도출 이 상부위장관 출혈 환자에게 응급 내시경의 시행이 미치는 정확한 영향과 비용효과를 알아보는 데 중요하다 생각한다.
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