The value of therapeutic embolization the management of renal cell carcinoma

大韓放射線뽑쟁會誌 第 23 卷 第6 號 pp. 1023 - 1030, 1987 Journal 01 Korean Radiological Society, 23(6) 1023-1030, 1987

신세포암에 대한 경피경동맥 색전술에 판한 고찰

고신의대 진단방사선과학교실

이성문 ·허진 도 · 류현열 *김 갑병*조영 덕

- Abstract -

The Value of therapeutic Embolization in the Management of Renal Cell Carcinoma

Sung Moon Lee, M.D., Jin Do Huh, M.D., Hyun Yul Rhew, M.D. *, Kap Byung Kim

,

M.D. 치 Young Duk Joh

,

M.D.

Department of Radiology

,

Kosin Medical Col!ege Pusan, KOREA

During 2-year period at the Kosin Medical Center, we performed transarterial emboliztion (T AE) in 11 pa' tients with Renal Cell Carcinoma, six preoperatively and live palliatively. The occlusive materials used were Ivalon

,

absolute alcohol

,

and gelloam. Nephrectomy lollwed three to twelve days alter T AE

tomy lollwed three to twelve days alter T AE

Preoperative TAE 01 a Renal Cell Carcinoma was helplul to the urologist especially with large, hypervascular tumors. The mean time 01 surgery was decreased. Mean blood loss during nephrectomy was 2.6 pints. Surgical dissection was lacilitated alter T AE anq was 2.6 pints. Surgical dissection was lacilitated alter T AE and the urologist lavored alcohol as a thromboembolic agent

Symptoms and sings 01 patients treated palliatively were general weakness, severe pain, anemia and hel1laturia. 2 patients had pulmonary and bony metastases and 2 patients had tumor extension to IVC. The hel1laturia ceased immediately after embolization and general condition improved signilicantly. Post inlarction syndrol1le was mild in all cases and no major complications attributable to the embolic materials were present

Transarterial embolization changed the course 01 the disease and offers prol1lise in the management 01 patients with Renal Cell Carcinoma

1 .

서 론

1969 년

Lalli

퉁j) 에 의해 카에 터플 이용한 신동액

색선술이 실험동물에 행해진 。|래 치료적 혹은 수술에 대한 보조요뱀으로서 경피경동액 색전숨은 급속히 발전

*

고신대학교 의과대학 비뇨기과학교실 Department of Urology, Kosin Medical Col!ege

이 논운은 1987 년 10월 24 얼 정수하여 1987 년 12 월 16 일에 채택되었읍.

되어 왔으며 종양이나 외상에 의한 출혈의 지혈，신세포

$L에 의한 동통의 경 감， 종괴의 크기 감소， 수울시 출혈 량의 감소， 그리고 생체내 연역 반응의 자극 퉁을 옥적 으로 널리 이용되고 있다-

저자들은 Ivalon 혹은 우수에타놓을 이용해 11 예의 신세포 $L에 대해 색선술을 시행하였으며 치료적 혹은수 숭선 보소요법으로서의 탁월한 성과을 경험하였으므호 이을 비교 분석하여 보고하는 바이며 앞으로의 치료땅 향결정에 기여하고자 한다.

- 1023 -

-大합 11<射綠양한짤함갚; 第 23卷 第6 Wl 1987-

ll.

대상 및 방법

1985

년 7월부터

1987

년 6 월까지 고신의파대학 부 속 고신의료원에서 수숭 흑은 생 검에 의해 뱅 리 조직학 적으로 확진된 신세포암 환자중 경동액 신색전숭을 실 시한 11 예를 대상으로 하였마.

경동액 신색전숭의 땅t닙은

Seldinger

씨 엽을 。l 용 하여 우측 대퇴부동액을 통해 카태터을 삽입한후 펼 수 있는 한 신동액의 말단부까지 진행 시켰으며 차테터는

5 내지

6

French 의

Renal double curve

혹은

Co

bra를 이용하였다.

색전물질로서는

Polyvinyl alcohol

(Iva

lon)

, 우수 에타놀을 주로 이용 하였으며 정동맥류가 심한 경우나 색전이 불확실하다고 생각되는 경우에는 Gelfoam을영 용하였마.

Ivalon 은 200~500 micron 정도의 업지를

1 cc Ma- ntoux

주사기를 통해 10 내 지

15 mg

을 주업 하였 고 무수 에타놓을 사용한 경우에는 0 ‘ 2~0.3m l/kg 정도 의 용량을

O

‘

5 ml j sec

정 도의 속도로 손으로 주입하였 다.

신색전술의 효과판정 은 수술천 보조요법 으로서 살시 한 환자들 (제 1 군) 에서는 색선술을 시행하지 않고 수 숭한 10 예을 임의 추출하여 대조군으로 선정 한 푸 수 술시 간과 수혈양을 비교해 보았으며， 고식적 치료

(pa

lli ativ e treatment)

로써 실시 한 환자들 (제 2군 ) 에 서는 시숭전후의 환자 자각증상 혹은 임 ιL증후을 Jl]교 해 옵으로써 효과판정 기준을 정 하였다.

III.

걸 과

1)

총

11

예의 환자중 Ivalon을 사용한 경우가

6

예， 우수 에타놓을 사용한 경우가 5 예였고， Ivalon을 사용한 6 예중 2 예에서 Gelfoam 을 명용하였으며 색 천울질의 선택은 환자의 뱅기와는 관겨l가 없었다 (Fig.

1

,

F ig

.

2)

2)

총 11 예중 제 l 뱅기 (

stage 1

)가 3 예， 제 3 벙 기

(stage II

I) 가 5 예， 제 4 영 기

(stage

lV) 가 3 예였으 며 。|중제 1 영기 환자 3예와저] 3 영기 환자 2 예에서 수숭을 실시하였다.

3)

색전후 수술을 살시한 5 예 (제 l군)와 색전을하 지 않고 수술한 대조군 10예에서의 수술시 간파 수혈량 을 바교해 본 결과 펑균 수울시간은 각각 3 ‘ 7 시간， 3.9 시간으로서 뚜렷한 차이를 보이지 않았으나 펑균 수혈 량은 제

l

군에서는

2.6 pints

, 내조군에서는

3.9 pin

ts 로서 통계학적 유의성이 있는 것으로 냐타났다 (P(

0. 05) (Table 1)

4) 고식적 치호요업으로 실시한 6 예(제 2군) 중 3 예에서 현저 한 증상의 호전을 보였마(Table

2 ).

5) 색선 후 증후군으로서는 동흥， 오싱， 구보，발열이 있었으며 이들은 대부분 색전후 4 일 이내에 특별한 치

Table

1.

Preoperative Embolization of Re nal Cell Carcinoma (Group 1)

Embol Interval between Op

.

time

Bl

ood

Case Age/Sex Symptom Stage

material Op. and Embo

l.

transfusion

42/F

General wea kness Ivalon 6 days 4.3 Hrs 3 pints

Palpable mass

⁺

Anorexia Gelfoam

2

34/F

Mass

Ethanol 3 days 2.3 Hrs 1 pint Hematuria

3

55/F

General weakness

Hematuri a

Iv、valon 4

days

4.0 Hrs

4 pints

Mass

,

Weight loss

4

70/M

General weakness

III

Ethanol 5 days 3.8 Hrs 3 pints

5

65/M

Hematuria

III

Ivalon 4 days 4.2 Hrs 2 pints

이성문 외 신세포앙에 대한 경피경통맥 색전슐에 관한 고창-

Table 2. Palliative Embolization of Renal Cell Carcinoma (Group

1I)

Embol Symptom

COllllllents Case Age/sex Stage

Ill

aterial Pre.embo

l.

Post-embo

l.

46/ F IV Ivalon General weakness Illlproved 6 days Metastasis to lung

+

Pain

,

Mass after elllbol

Gelfoalll Anorexia

2 55/M IV Ethanol Mass

,

Pain Not improved Metastasis to lung

,

Weight loss Persistent

Ill

ental bone and brain det erioration

3 74/M

III

Ivalon Hematuria Improved 1 day lnvasion

to

IVC and

after e mbo

l. rena

l vein 4 50/M IV Ivalon General weakness Not improved Metastasis to bone

Hematuria

,

Pain Persistent bone Invasion to IVC Patholgic fracture pa111

b

55/M

I!I

Ethanol Hematuria Improved 1 day

Invasio

n to renal

Mass after embol ve111

*6 50/M

III

Ethanol Pa in Slight improved Invasion to peri-

Mass pa111 renal tissue

Poor general condition

* Recurrent renal cell carcinoma

,

open and close

Table 3. Post-Emboli zation Syndrome (No. of Patients)

During procedure

1st day 2nd days 3rd day 4th day

Pain 6 7

Nausea

lV

omiting 2

4

Fever 2 2

(Total No. of patients: 11)

료없이 호전되었고， 진통제와 같은 대증 요법을 사용한 경우는 전체 11예중 3 예에 불파했마 (Table

3)_

6)

고혈압， 급성신부전， 강염 흑응 비교직 장기의 색 전과 같은 합뱅증은 한 예에서도 보이지 않았디.

1969년

Lalli

등1)에 의해 경동액색전숭의 치료적 이 용 가능성이 제시되고，

1973

년

Almgard

등 2) 에 의해 최초로 신세포암에 대한 경동맥 색잔숭이 시행된 이래 치료적 혹은 수술전 보조요법으로서의 신동액 씩전술은

J\f. 고 찰

급속히 발전되어 왔다.

경동액 색선술을 실시하는 주요 옥석은 수술전 보조 요업으로서 이용할 경우 종양의 크기를 감소시키고 혈 신세포암의 치료에 있어 천통적 치료 요법으로서 수 류블 감소시킴으로써 출혈양을 줄얼 수 있을 뿐만 아니 술， 화학요법 폭응 호르온 요법 등이 사용되어 왔으나 라 신정액 결찰을 용이하게 하고 암세포으l 전신적 파급

- 1025

-大尊放射線훨學會끓 : 第23옳 第6 號 1987-

B

c

Fig. 1. Preoperative

embolization with Ivalon and Gelfoam

A. CT scan of abdomen with contrast enhancement revealed a large solid

mass in the right kidney

B. On arteriogram , a huge

hypervascular

mass with

intervening necrotic foci are demonstrated.

C.

Following embolization with

Ivolvon &

Gelfoam ,

complete occlusion of the vessels

feeding the tumor is evident.

을 방지할 수 있으며 혈판주위 부종과 신주위부종을 유 발하여 장기의 절제 (dissection) 를 ;쉽게 해줄 수 있 다고 하였다. 영 변이 아주 진행된 경우나 환자의 상태 가 냐빠 수술을 하지 웃할 경우에도 고식적 치료요법으 로서 색천술을 시행할 수 있고， 이때에는 홍통의 완화，

출혈정지뿐만 아니라 혈류량의 강소로 인한 종양의 괴 사를 유발시킴으로써 체내 연역반응을 자극시키고 원위 부에 전이펀 종양의 호전까지 기대할 수 있다고 한다

2-8>

색천물질로서도매우 다양한 물질들이 사용되어 왔으

- 1026 -

-이성문 외 . 신세포앙에 대한 경피경동액 색전슐에 관한 고창

A

C ^{‘ 、、;}

-

ⁱ

、

Fig. 2. Palliative embolizatión with ethano

l.

A. CT scan of the abdomen with contrast enhancement revealed a large lobulated mass arís-

ing from the right kidney. Low density areas within the mass represent necrosís.

B. CT scan of the brain showed highly enhancing lesion in the posterior occipital region

, con- sistent with metastasis

C. Pre-embolization angiogram shows hypervascular mass.

D. Post-embolization angiogram shows occluded tumorvessels

,

peripherally

며 이들응 각기 장단정 을 가지고 있으므로 어느 물질 이 가장 좋다고 이야기하기는 어렵다. 하지만

Eliska

등은 9) 색천효과를 높이기 위해서는 풍+동액

(arcu-

ate artery)

이하 말초혈관의 폐쇄가 중요하다고 하 여 색천물질로서도 영구적인 말초 혈관의 폐쇄가 가능 한 물질을 사용하는 것이 좋다고 하였으며 이는 혈관의 채소통( recanalization) 과 파박동액

(capsular art-

ery) ,

소엽 간동맥

(interlobular artery) ,

엽 간 동액

(interlobar artery).

신주위혈판 (peri

renal arte-

B

D

ry)들로부터 측순환 (collateral

ci rculation)

의 발

달로 인한 색천효과의 강소를 방지하기 위함이다10)

자가혈괴 나 자가근육조직 흑은 Gelfoam을 이용할 경 우 일정시간 후에는 용해되기 시작하여 혈관의 채소통 이 얼어냐게 되고 또한 말초혈관의 폐쇄가 불가능 하므 로 측순환의 발달로 인해 색천효과의 감소가 초래되는 단점 이 있 마2-4 ' 6

,

9

,1l!

Coil 이 냐 분리식 기 낭 카테 터를 이용하연 영구적인 신동액 폐쇄를 유발할 주 있으나 역 시 측순환의 발달을 방지 하기 가 어 렵 다6 ， 12!

PO lyvin-

- 1027 -

大韓放射綠醫學會誌: 第 23卷 第6 號 1987

yl alcohol (

Ivalon) 은 업 자의 크기 가 다양하고 (100

"-'1,ooOmícron)

비교적 시술이 쉬우며 영구적 인 말초 혈판 폐쇄를 기대할 수는 있지만 동정맥루가 있는 경우 사용하기 곤란하고10) 역 류가 일어 냐연 비 표적 장기의 색전을 피하기가어렵다. 액형 색선울철로서는 조직 정 착제 인

cyanoacry I a t e

가 사용되 었으나 작용시 간이 너 무빠르고 암 및 기형유발의 가능성이 있는 판계호 사 용%써l 운제점 이 있다5 ， 6)

우수 어l 타놓은 1980 년

B.A. Ellman

등7)0] 우수에 타놀의 단백변성작용과 혈판 내파에 직접적 인 손상을 줌 으로써 혈액융고기전을 활성화 시킬 것을 기대 하여 실 험 동울에 시용한 이래 많이 이용되고 있는 색전 울절로 서， 아후 1983 년 임 등6)의 토끼를 。 l 용-한 실험 연쿠와 1985 년 1 .Klímberg 등13) 에 의해 무수 에타놀의 색천 효과와 그 작용기전 및 색전울질로서의 우수성이 입증 되었다. 우수에타놀은 주업량과 속도 조절이 쉽고 영구 적 말초혈판 폐쇄를 기대할 수 있으켜 무균적이고 가격

이 저렴하다는 장점 이 있고 비표적 장기의 우발적 색전 위험도 마흔 색천물질에 비해 적은 것으로 보고되어 있

마 7 ， 9)

저자들은위에서 기술한 색전물질들의 장단점을고려 하여 주로 Ivalon 과 우수에타놀을 이용하였고， 동정맥 루가 있거 나 혈판폐쇄 가 불완전하다고 생 각되는 경우에 는

Gelfoam

을 영용하였다.

Ivalon

경우는 업자크기가 200,,-, 500

mícron

정도 되는 것을 사용하였으며 동정액루가 있는 경우는 1 ， 000 mícron 까지 사용하였고， 우수 에타놀을 사용할 경우는 0.2"-'0.3 mVkg 의 바율로 0.5

mljsec

정도의 속도로 주입하였으며， 역유을 땅지하기 위한 기낭 카메터는 사 용하지 않았다.

우수에타놀의 주업속도에 대해서는 여러가지 설이 발 표되고 있으여 1981 년

B.A.E

Il

man

등14) 이 나 한 등 15J 의 보고에 따르연 초당 0.1

ml

이상의 고속 주엽이 말초혈판의 폐색효파가 좋마고 하였다.

수술전 보초요법으로 색전술을 살시하였 을 경우 색 천 파 수술까지의 시간 간격응 1 시간에서 40 일까지 매우 다양하게 보고되어 있으며 2，얀 수알 혹은 한달 이상 지 연시 커 수숭하는 이 우「는 색전후 혈류량의 감소로 인해 수술을 용이하게 할 수 있마는 점 외에도 신주위 부종 이 최고조에 이을때까지 기마라며 종양의 괴사로 인한 연역반응이 활성회되기를 기다린다는 의마가 있다.하지 만 아직까지 가장 합당한 시간 간격이 정해진 것은 없

으여 환자의 천신석 상태가 또한 중요하다 S.

Walla- ce

퉁 B) 에 의 하면

Gelfoam

을 시용하였을 경 우

48"-'

72 시 간째에 부종이 최 고초에 달한다고 하였으며 이 는 동맥의 폐색파

Gelfoam

에 의한 염증반응 해운에 생 긴다고 하였고， 72 시간 이후에는 측순환의 발달로 안 해 시일이 지날수록 오히려 수숭이 어려워진다고 하였 다. 저자들의 경우

3

알에서 6 일까지 지연시쳐 수술 하였으며 한 예에 있어 최고 12 일까지 지연시컨후 수 술하였는데 (제 2 군 증례

6)

이것은환지외 상태가 수 술을 받을만큼 호전되기를 기다렸기 혜운이며 이는 수 술의 난이도와는 연관이 없었다.

수술도중 펑균수혈량은

2.6 pínts (1 -4 pínts)

였고，

평균 수술시간은 3.7 시간으로 냐타났다.한펀 대조군에 서의 .펑균 수혈량은 3.9 pínts(I

-8

pínts) 로서 통계 학적인 차이가 있는 것으로 나타났고 펑균 수술시간은

3.9 시간으로서 뚜렷한 차이를 보이지 않았다. 하지만 수혈량과 수혈시간은 환자의 상태나 수숭자혹은 수울 방엽과 벙위에 α{라 달라질 수 있으므호 절대적 인 비 교치가 될 수는 없을 것으로 생각된다. 저자들의 경우 수숭을 집도한 의사에 의하연 색전을 실시한 환자에서 는 장기의 절제가 쉬웠고 특히 혈관허탈 (vessel

co-

lIapse) 로 인해 신정액과 신동액의 결찰이 쉬웠다고

이야기하멕 。l는 많은 다른 저자들의 발표와 일치하는 의견이었다2-4 ，8.9，11 ， 13 ， 16 ， 17) 또한 수술의 법위냐 난이

도는 종양의 벙기 ( stage) 에 9-라 달라지며， 같은 벙 기의 환자라연 종괴의 크기는 별마흔 영향을 주지 않는 다고 하였마. 저자들의 연우에서는 아직 경험한 바가 적 어 각 뱅기 별로 짜로 Jl]교를 하지 옷한 아쉬움이 있으

며， 앞으로 뎌 연구해 야할 과제 로 남아 있다.

고식적 치료법으로 살시한 6 예의 환자 중 3 예에서 현저한 증상의 호전을 보였다. 환자의 증승R으로서는 주 로 전신쇠약감， 식욕감퇴， 혈뇨， 동통을 호소한 경우가 않았는데 혈뇨는 색전 1 알째 부터 호전되었으며 대부분 의 증상。] 3 ，，-， 6 일 이내에 현저히 호천 되었고，

J

.W.

Weígel

등 IBJ 이 보고한 바와 같이 영기가 잔행되지 않 은 경우일수록 효과가 좋음을 볼 수 있었마. 증상이 호 전되지 않은 3 예(증례 2,4,6 )는 제 4 맹기의 환자가 2 예， 재발된 경우가 1 예였는데 대뇌와 골조직에 전이된 환자에 있어서 전이암으로 인한 정신정애 나 통증은 색 선후에도 소살되지 않았으며 또한

L . E. Almgard

등2)

이 이야기한 것처럼 전이부의 자연적 되행을 기대해 보 았으냐 한 예에서도 볼 수 없었다.

-이성운 외 . 신세포앙에 대한 경피경동액 색전술에 관한 고창-

색천후 승후군으로서는 측부동통， 오심 , 우토， 발열 퉁 이 있었으며 이들은 대부분 그 정도가 심하，-，:] 않았고 색 천후 4 일 이내에는 모둔 증상이 자연적으로 호전됨을 폴 수 있었다. 동통이 있는 환자의 경우 진통제를 사용 한 경우는 11 예중 3 예에 불과하였고 발열。l 있는 경 우도 39'C 를 넘지 않았마. 이러한 소견응 다릎 보고들 과 거의 일치하는 소견이었으며 2.5.8.11.13) 색전 물질에 짜흔 증상의 차이는 없었다.

색천후 생킬 수 있는 합병증￡로서는 고혈앙，급성 신 부전， 감염， 바표적 장기의 색천 둥이 있으나8) 저자들의 경우 한 예에서도 볼수 없었다. 색선 물질의 역류로 인 한 \l]표적 장기의 색천은 기낭 카터1 터의 사용으로 방지 할 수 있으나1.6) 저자들은 \l]용상의 운제로 사용하:지 않 았고， 우수에타놀의 경우 조금 역류가 되어라도 대통맥 혈류에 의해 희석되어 멸다흔 합뱅증을 유발하지 않을 것으로 기대하였다7) 하지만 G.G. COX 등19) 이 우수에 타놀 사용후 2 예의 대장폐색을 보고하였고， 또 앞으로 도 이러한 합병증이 생걸 가능성이 충분히 있으므로 이 의 땅지를 위해 앞으로는 기 낭카태 터의 사용이 합당할 것으로 생각띈다.

V.

결 론

1)

수술천 보초요법으로서 신동액색선술을 실시하였 을 경우 대조군과 비교하여 보았을 혜 수숭시 양l] 있어 서는 큰 차이를 보이지 않았으냐 수술시신정맥파 신동 액의 결찰。l 용이하였고， 이로 안해 암세포의 전신적 파 급에 대한 수술자들의 부담강을 들어줄 수 있었으며 수 혈량을 감소시킬 수 있었다-

2)

고식적 요법으로서 색천숭을 실시한 환자들에게 서는 대개 6 일 이내에 혈뇨， 전신쇠약감，동통의호천을 올 수 있었으나 대뇌전이로 인한 정신장애냐 골전이로 인한 통증은 호전되지 않았다.

3) 색선후 증후군이냐 효파연에서 Ivalon 파 우수에 타놀 사이에 뚜렷한 차이는 없었지만 Ivalon 에 비해 에다놀이 다루기가 쉽고，값이 짜여 역류로 인한 \l]표 적 장기의 색천위험도도 낮고 그 자체로서 무균적이으 로우수에타놀이 색천물질로서 가장 합당하다고생각된 다.

4)

위에서 기술한 색전술의 이점을을 토대로 저자 들은 앞으로 신세포암의 치료에 있어 고식적이던 수숭 천 보초요법이띤간에 신동액색전술이 시행된후 다른 치

료을 시도함이 합당하다고 생각하며 이을 도식화 하연 다응파 같다.

(UL TRASOUND)

FOLLOW.UP

•

--SURGERY

•

-ANGIO INFARCTION

〈현재 까지의 치 료땅향〉

UROGRAPHY

(UL TRASOUND)

•

CT

ANGIO INFARCTION

‘ /

FOLLOW UP

\ \ SURGERY (and HORMONAL THERAPY)

〈앞으로의 치료땅향〉

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