대한수부외과 학회지 제4권 2호 Vo l. 4 , No 2 , Nove m be r 199 9 .
경피적 골수강내 다발성 K-강선을 이용한 중수골 골절의 치료
대구 곽병원 정형외과
이영국・조병종・안원일
=A b s t ra c t =
P e rc u t an e ou s in tram e du ll ary m u lti pl e K i rs c h n e r - w ire f ix ati on f or t h e m e t ac arp al f rac t u re s
Y ou n g K u k L ee , M .D ., B y en g J on g J oh , M .D ., an d W on Il A h n , M .D .
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, K wak 's H osp ital, Taeg u, K orea
P urpo s e : T h e m etacarpal fractures hav e been tr eated by con serv ativ e or operativ e m ethods.
P er cutaneou s intr am edullary multiple Kir schn er - w ir e fix ation can achiev e accurate r edu ction an d prev ent angular or r otation al deformity w hich could occur w ith sin gle pin fix ation . M at e rial s an d M et h od : T w enty four ca ses in 19 patient s of m etacarpal fr actur es w ere treat ed by per cutaneou s intr am edullary multiple Kir schner w ire fix ation technique. All 24 ca ses had at lea st 1 year follow - up period. In 90 degr ee flexion of th e m et acarpoph alan geal(MP ) joint , tw o or m or e pin s w er e in serted int o the periphery of th e m etacarpal head in slight v olar side. After th e pin s pa ssed the fractur e sit e un der the C- arm im age int en sifier contr ol, the w rist w a s fully flex ed so that the pin s em er ged on th e dor sum of the w rist . T hen , the dist al en ds of th e pin s w ere embeded in th e m et acarpal h ead. Re s ult s : T he lev el of the m et acarpal fr actur es w er e 8 cases at the n eck , 14 cases at the shaft an d 2 ca ses at the base. In 22 cases , tw o pin s w ere u sed an d three pin s w er e u sed in 2 ca ses. T h e av er age bone union period w as 5 w eek s and 3 day s w ith rem ov al of pin s at 6 w eek s in av er age. T he av erage angulation w as below 3 degr ee an d none of the m et acarpal sh ow ed clinical r ot ational deformity . All cases had n orm al r an ge of m otion of th e MP joint . Con clu s ion : P er cutaneou s intr am edullary multiple Kir schn er - w ire fix ation can achiev e accurate r eduction and firm fix ation , an d permit early ex er cise of the MP j oint . S o, this t echnique can be on e of the u seful m ethods for the m et acarpal fr actur es .
Ke y W ords : Met acarpal fr actur es , Intr am edullary pin fix ation
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※ 통신저자 : 이 영 국
대구광역시 중구 수동 18 대구 곽병원 정형외과 본 논문의 요지는 1999년 대한굴절학회 추계학술대회에서 구연되었음.
서 론
중수골은 무지를 제외하고 많은 내재 근육과 인 대들로 서로 연결되어 있어 골절 후에도 비교적 안 정성을 유지하며, 혈액 공급이 좋아 골절 치유 기간 도 짧으며 불유합도 드문 것으로 알려져 있다.
중수골 골절시 치료는 골절로 인한 단축, 각형성 및 회전 변형의 허용 범위에 따라 도수정복후 부목 으로 유지하는 보존적인 치료방법과 경피적 혹은 관혈적 정복 후 고정하는 수술적 방법으로 나눌 수 있다8 ).
수술적 방법 중에서 Green등6 )은 골절 정복 후 횡 으로 2개 이상의 K- 강선 삽입술을 소개 하였고, Saypol10 )은 중수골 간부 골절에 있어서 골절된 중 수골의 원위 및 근위부에 횡으로 핀을 박고 인접한 정상 중수골에 삽입 고정함으로써 각형성 및 회전 변형을 막는 방법도 주장하였다. Gonzalez등4 , 5 )은 장골의 골수강을 이용한 골수강내 핀 삽입을 주장 하였다. 하지만 횡으로 삽입한 핀을 오래 방치할 경 우 인접 수지의 강직을 초래할 수 있으며, 골수강 내 삽입술 중 핀을 1개 삽입 시에는 회전 변형의 가 능성을 가지고 있다. 저자들은 K- 강선을 다발성으 로 골수강내 삽입 후 핀의 원위부를 중수골 골두안 에 까지 들어오게 하여 정확한 정복을 얻을 수 있을 뿐만 아니라 회전 변형을 막으며 조기에 능동적 중 수지간 관절운동을 가능하게 하였다.
대상 및 방법
1995년 1월부터 1998년 2월까지 대구 곽 병원에 서 중수골 골절에 대해 수술적으로 치료한 94례 중 다발성 골수강내 K- 강선 고정술로 치료하여 1년이 상 추시 가능한 19명, 24례를 대상으로 골유합 기간, 유합 후 각형성 변형, 회전 변형등 합병증을 조사 하였다.
수술 방법은 중수지간 관절을 90°굴곡 견인 시 킨 상태(Fig. 1)에서 중수골의 골두를 최소 2등분이 상 분할하여 각각의 가장자리, 약간 수장부에서 K- 강선을 2개 삽입시켜 해부학적 정복을 얻도록 함과 동시에 회전변형을 막도록 하였다(Fig. 2). 이때 골 절 부위를 영상 증폭 장치하에서 도수 정복하여 핀 이 골절 부위를 통과하여 근위부로 전진 되도록 하 였다(Fig. 3). 골절 부위 도수 정복시에는 회전 변형 을 막기 위해 인접한 정상 수지와 같은 배열이 되도 록 하면서 견인하였다. 핀이 골절 부위의 근위부를 통과한 후, 손목을 최대한 굴곡 시켜 핀이 가능하면 중수골의 기저부로 빠져나오거나 수근 중수골 관절 을 최소한 침범 하도록 하였으며, 완관절 신전기전 의 손상을 줄이기 위해 망치로 핀의 원위부 끝을 조 심스럽게 쳐서 핀의 원위부끝이 중수골 골두 바로
Fig . 1. T his drawing shows the method of reduc- ing the fr acture by 90 degr ee flexion of the met acarpophalangeal joint .
F ig . 2 . T w o or more pins are inserted into the periphery of met acarpal head in slight volar side.
안까지 전진시켜 중수지간 관절운동이 가 능하도록 하였다. 근위부 K- 강선은 완관절에서 구부려 절단 후 피부하에 묻어두었다(Fig.4).
K - 강선의 지름은 주로 1.6m m 를 주로 사용하 였으며 골수강의 넓이에 따라 삽입숫자를 달리하 였다.
결 과
수부에서 중수골 골절 위치는 제 2중수골 2례, 제 3중수골 4례, 제 4중수골 12례, 제 5중수 골 6례 였 으며 골절 부위는 중수골 경부 8례, 간부 14례, 기저 부 2례였다. 중수골 간부골절 의 형태는 횡형골절 8 례, 사형골절 12례, 복합골절 4례 였다. 골수강내 삽 입한 핀의 갯수는 2개인 경우가 22례, 3개인 경우 2 례 였다.
골유합의 기준은 임상적으로는 압통 및 동통없이 중수지간관절의 운동이 가능해지고, 방사선 소견상
으로는 가골이 골절부의 상하 모두 연결되거나, 가 골 형성이 없는 경우는 골절선이 없어지고 골소주 가 골절부를 통과하는 때로 정하였다. 골유합 기간 은 최소 4주, 최대 6 주로 평균 5주 3일 이였으며 핀 은 평균 6주에 제거하였다. 1례에서 환자 임의로 술 후 3일 만에 과도한 능동운동으로 인해 핀이 중수 지간 관절내로 이동되어 돌출된 핀 1개를 술후 2주 째 제거하고 부목 고정으로 치료하였다. 이 환자의 경우 한 개의 핀이 남아 있어 각변형이나 심각한 회 전 변형의 합병증 없이 치료되었으며, 최종 추시때 까지 중수지간 관절에 퇴행성 변화는 없었다. 전례 에서 각변형이 3°이하 였으며, 수지의 굴곡시 수지 의 손톱이 주상골을 향해 모두 양호한 정렬을 보여 중수골 골절치료 후 흔히 나타나는 회전변형이 있 는 경우는 없었다. 중수지간 관절운동은 신전과 굴 곡 모두 정상운동범위를 보였다.
F ig . 3 . Aft er reduction , the pin s pass thr ough the fr acture sit e under the C- arm image int en sifier contr ol.
Fig . 4 . After the pins pass the fr acture sit e, the wrist is fully flex ed so that the pins emer ge on the dor sum of the wrist and the distal ends of pins are embeded in the met acarpal head.
증례보고 1. 증례 1
15세 남자 환자로 주먹으로 벽을 쳐 우측 제 4중 수골 간부 골절 및 제 5중수골 경부 골절 로 내원 하였다(Fig. 5A). 전신마취하에서 중수지간 관절을 굴곡, 견인한 상태에서 2개의 핀을 중수골 골두 가 장자리에 각각 삽입하여 골절 부위를 영상 증폭 장 치하에서 도수정복 하고, 핀을 골절부위로 통과시 킨 뒤 손목을 최대한 굴곡 시킨 상태에서 핀이 손목 의 배부로 나오도록 한 후, 핀 끝이 중수골 골두 바 로 안에 위치하도록 하고 중수지간 관절운동이 가 능한지 확인하였다(Fig. 5B). 수술 후 5일째 부목하 에 중수지간 관절운동을 시작 하였으며 2주째 부목 제거 후 완관절 운동을 시작하였다. 수술 후 6주째
핀을 제거하였으며 3 개월째 양호한 골유합 소견 및 관절운동 역시 정상범위를 보였다(Fig. 5C).
2. 증례 2
28세 남자 환자로 우측 수부를 문에 부딪혀 우측 제3중수골 간부골절 및 제4중수골 기저부 골절로 내원하였다(Fig. 6A). 전신마취하에서 상기한 방법 으로 시술 하였으며(Fig. 6B) 수술후 5일째 중수지 간 관절운동을 시작하였다. 2주째 부목제거와 함께 완관절운동을 시작 하였다. 5주째 핀을 제거하였으 며, 7주째 방사선 소견상 양호한 골유합소견을 보였 고 관절 운동 역시 정상범위였다(Fig. 6C).
고 찰
중수골 골절은 두부, 경부, 간부 및 기저부골절로
F ig . 5 . A. T his radiograph show s a 15- year - old male patient with the 4th met acarpal shaft and 5th metacarpal neck fractur es.
B. Closed reduction and intramedullary fix ation with tw o pin s for the 4th and 5th met acarpal bones, showing the tips of the pin s are located at the dor sum of the wrist . C. T his radiograph at postoper ative 3 months show s good union.
나눌 수 있으며, 두부 직하방이 해부학적으로 약하 여 골절이 잘 일어난다. 특히 제 2, 3중수골은 해부 학적으로 원위 수근골내에 함몰되어 있어 수근 중 수간 관절의 운동이 없으므로 골절시 정확한 해부 학적 정복이 요구된다. 중수골 골절에 있어서 경부 골절은 가장 흔하게 골절되는 부위면서 주로 종적 압박력에 의해 골절되므로 전방피질골이 분쇄되어 후방 각형성이 일어나는 불안정성 골절이 대부분이 다. 중수골 간부골절은 단축과 후방 각형성 및 회전 변형이 문제가 되며 그중 회전변형은 매우 심각한 합병증으로 지간 간격이 넓어지며, 수지는 굽어져 인접한 수지의 굴곡장애를 초래하게 되므로 반드시 교정이 필요하다1, 5 ). 기저부골절 역시 경도의 회전 변형시 손끝에서는 상당한 회전변형을 초래할 수 있으므로 정확한 해부학적 정복이 요구된다. 그러
F ig . 6 . A . T his r adiogr aph show s a 28- year - old male patient with the 3r d met acarpal shaft and 4th metacarpal base fractur es.
B. Closed reduction and intr amedullary fix ation with two pin s for the 3rd and 4th met acarpal bones. C. T his r adiogr aph at post operative 7 weeks show s good union.
므로 중수골 골절 부위마다 정확한 해부학적 정복 이 반드시 필요하거나 안정성이 요구될 때 수술적 방법을 고려하게 된다.
수술적 방법에는 Paul 등9 )은 중수골 간부골절에 있어서 K- 강선을 횡적인 방법으로 고정한 22례를 발표하였으며 그중 11례는 근위부에 1개, 원위부에 1개 고정하였으며 나머지 11례에서는 근위부에 1개, 원위부에 2개를 고정시켰다. 그중 근위부에 1개, 원 위부에 2개를 고정시킨 경우에 각형성변형등 외형 적 변형 없이 만족스러운 결과를 얻었다고 보고하 고 있다. 그러나 삽입한 핀을 오랫동안 방치한 경우 에는 핀 삽입부의 감염 및 인접 수지의 강직을 초래 할 수 있다.
Sochart 등12 )이나, Schuind 등11)은 외부고정기를 사용하여 중수골 골절을 치료 하였는데 외부고정의
기간은 평균 30일이었고 불유합은 없었으며 86.6%
에서 해부학적 정복을 얻었다고 하였다.
Eyr es 등3 )은 다발성 중수골 골절시 횡적으로 K- 강선을 삽입 후 Charnley toe fusion Clamp를 사용 하여 안정성을 유지하는 방법을 발표하기도 했다.
Varela 등14 )과 Gonzalez 등4 , 5 )은 장골에서 사용하 는 Ender정 이나 Rush핀의 방법과 비슷하게 K- 강 선을 골수강내 삽입하여 양호한 결과를 얻었다고 발표한 바 있다. 하지만 이러한 방법으로 K- 강선을 사용할 경우 장사형 골절이나 양측 피질골을 모두 포함하는 분쇄상 골절일 경우에는 금기가 되며 K- 강선이 삽입되는 부위는 피부절개가 필요한 단점이 있다.
Suman 등13 )은 골수강내 핀 삽입과 횡적 삽입술 을 혼합하여 사용하기도 하였다.
Jahss7 )에 의하여 창안된 90°- 90°방법은 중수 지간관절과 근위지절관절을 각각 90° 굴곡 시키고 골절을 정복한 후 고정하면 내재근이 이완되어 후 방 각형성의 증가를 방지하고 중수지간관절과 근위 지절관절의 측부인대와 신전 근 또는 건을 긴장시 키고 근위지골의 기저부가 중수골 골두를 압박하여 정복유지에 도움을 준다고 하였다.
저자들은 Jahss7 )의 정복방법을 응용하여 다발성 K - 강선을 중수골 골두 가장자리, 약간 수장부 위치 에 각각 삽입하여 골절부위를 지나 손목을 최대한 굴곡 시킨 상태에서 중수골 기저부 또는 최소한 수 근 중수골 관절을 통과하여 핀의 끝이 손목 후방에 위치시키는 방법을 사용하였다. 그 이유는 최등2 )은 경피적 골수강내 K- 강선 삽입술에 있어서 가능한 수근 중수골 관절을 통과하지 않도록 하고 손목 관 절 후방부 보다 원위부에 위치시키면 신전 건의 손 상을 줄일 수 있다고 보고하였다. 본원에서 시술한 24례 중 수술 후 환자 임의의 부목 제거로 인한 핀 이 중수지간관절로 돌출된 1례의 합병증 외에는 전 례에서 운동시 경미한 동통이 있었으나 핀 제거 후 동통의 소실과 함께 정상 관절운동범위를 보였다.
저자들은 이 방법을 통해 중수지간관절의 조기운동 을 시행할 수 있었고 정확한 해부학적 정복뿐만 아 니라 각변형이나 회전변형을 줄일 수 있었으며 경 피적 삽입술로 인해 피부 절개가 필요 없어 미용상
의 장점 등을 얻을 수 있었다.
결 론
경피적 골수강내 다발성 K- 강선을 이용한 중수 골 골절의 치료는 도수정복 후 부목 등으로 유지시 키는 보존적 치료에 비해 골절부 정복이 용이하며 중수지간관절의 조기운동을 허용하면서 정복유지 가 가능하다. 또한 관혈적 정복술에 비해 술기가 간 단하고 피부와 골막등 연부조직의 손상을 줄이고 수술후 각변형이나 회전변형을 줄일 수 있는 장점 이 있으며 중수골 경부에서 기저부까지 어느 골절 부위에서나 적용이 가능한 장점이 있다. 다만 핀 제 거 전까지 완관절 부위의 경미한 동통과 신전장애 가 있을 수 있으나 핀 제거 후에는 동통의 소실과 완관절의 정상 운동범위를 보여주므로 중수골 골절 의 유용한 수술방법중의 하나라고 사료된다.
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