경장영양의 장점

출처 : 송경희 외, 식사요법, 2012, 파워북

 46% of general medicine patients

 45% of patients with respiratory problems

 27% of surgical patients

 43% of elderly patients

 Percentage of malnourished patients at time of admission

McWhirter et al. Br Med J 1994

 Loss of weight

 Slow wound healing

 Impaired Immunity

 Increase in length of hospital stay

 Severe Mal. : Normal , 16 : 8 days (USA data)

 Increase in mortality

 PEM : non PEM, 36 : 10%

 PEM : protein-energy malnutrition

 음식물은 ‘non-self’ : 면역계의 공격 대상

 인체 면역세포의 60~70%가 장에 존재

 Gut flora

 장내 약 1백조 개, 5백 종류 이상

 대장에 약 1kg의 장내세균 존재(대장에 집중)

 건조 분변의 30~50%가 세균

 면역계는 장내세균을 ‘non-self’로 인식하지 않음

“장은 인체 최대의 면역기관”

출처 : 가미노가와 슈이치, 장이 편해야 인생이 편하다. 2011. 김영사

Gut flora

균형 악화

식품 나이 스트레스

Pathogens

약물

Gut flora

균형 개선

병의 예방, 치료

변비, 설 사,동맥경

화 간 장애 알레르기 자가면역

질환, 감염, 암

면역 질환

그 외 질환

출처 : 가미노가와 슈이치, 장이 편해야 인생이 편하다. 2011. 김영사

1) 장점과 대상환자

• 장 기능은 정상이나 입으로 영양공급 할 수 없거나 불충분할 때 관을 이용하여 영양공급

•

경장영양의 장점

① 장 내벽의 면역기능 자극

② 생리활성 상태의 영양소 흡수

③ 소화관 점막유지, 박테리아 translocation 방지

④ 과대사 반응 약화

⑤ 전해질 및 수분조절 용이

⑥ 완전한 영양섭취 형태

⑦ 낮은 감염 합병증 발생률

⑧ 저비용

• 경장영양 대상 환자

• 뇌졸중으로 의식이 없는 환자

• 심한 중환자

• 화상 환자

• 경장영양 제한 환자

• 마비성 장폐색

• 유출량이 많은 장누공(fistula), 심한 장출혈

 Gastrointestinal function

 Digestive and absorptive capacity

 Physical characteristics of the formula

 Osmolarity (삼투농도)

 Lactose content (유당 함량)

 Fiber content (섬유소 함량)

 Caloric density (열량밀도)

 Metabolic needs / organ dysfunction

기관 부전)

 Fluid and electrolytes (수분 및 전해질)

(1)

표준 영양액 (standard formula)

• 맛이 있으며, 쉽게 흡수되고, 저렴

• Intact protein, “Meal Replacement”

• 장 기능이 좋고, 특정 대사적 장애 없는 모든 환자에게 적용

• 등장액으로 약 300mOsm/kg H

0

• Cal. Conc. : 보통 1kcal/mL

• Dietary fiber 함유

상표명 제조회사 탄수화물 단백질 지방

그린비아

(마일드) ^정식품

덱스트린, sucrose

유단백, 대두 단백

대두유, MCT oil

Sustacle HC _Johnson ^Mead Corn syrup,

sucrose Casein 대두유

Isocal HCN _Johnson ^Mead Corn syrup Casein 대두유, MCT oil

Ensure Ross Corn syrup,

sucrose Casein Corn oil

Osmolite Ross Corn syrup

Casein, soy protein

isolate

Soy, corn, MCT oil

표. Standard Formula

• HC : High calories, HCN : High calories and nitrogen

• MCT : Medium chain triglycerides

 Medium chain triglycerides (coconut oil로 제조)

 C4~10의 지방산으로 수용성으로 담즙 의 유화 없이도 흡수

 예 : 2%(C6):55%(C8):42%(C10):1%(C12)

 필수지방산 없고 포화지방산 비율이 매우 높으므로 필수지방산과 섞어서 섭 취해야 함

(2) 농축 영양액

•

수분 제한이 필요한 경우 적용

•

심장, 신장 혹은 간질환 등

•

분말로 된 경장영양제나 단일 영양보충 성분을 기존의 표 준 영양액에 첨가하여 적용

•

Cal. Conc. : 1.5 ~ 2 kcal/mL

(3) 고단백 영양액

•

외상, 수술, 화상 등 과대사로 인해 요구량이 증가된 환자 에게 적용

•

삼투압 : 300~650mOsm/kg H

0

•

총 열량의 20% 이상을 단백질로 구성

•

다른 성분은 표준 영양액과 비슷

(4) 질환별 영양액

• 질병에 맞추어 영양소나 농도 조성한 영양액

• 영양적으로 완전하지 않을 수 있음

• 당뇨, 간, 신장, 폐, 면역 질환, 외상 등

• 간질환 : 간성 혼수 환자 위해 분지형 아미노산 (BCAA) 높이고, 방향족 아미노산, 메티오닌 낮춤

 간질환에서 탈아미노화 감소로 방향족 아미노산(tyr, phe, trp) 증가. BCAA(val, leu, ilu)는 골격근, 신장에서 분해 증가

• 신장질환 : 전해질량 낮추고 필수 아미노산과 에너지 높임

• 당뇨 : 당질 낮추고 식이 섬유소 증가

• 호흡기 질환 : 탄산가스 생성 줄이기 위해 탄수화물 낮추고 지방 비율 증가

상표명 제조회사 탄수화물 단백질 지방

상 해

그린비아

(하이프로틴) 정식품 덱스트린,

sucrose 분리유단백, 대

두단백 대두유,

MCT oil Criticare HN Mead

Johnson Maltodextrin peptides Safflower oil Vivonex TEN Norwich

Eaton

Glucose

oligosaccharides

Crystalline

amino acids Safflower oil

신 장

Amin-Aid McGaw Maltodextrins,

sucrose Crystalline

amino acids 대두유 Travasorb

Renal Baxter Glucose

oligosaccharides

Crystalline amino acids

Sunflower oil, MCT oil 당

뇨 Glucerna Abbott Maltodextrin casein Safflower oil

표. Disease Specific Formula 1

• EFA : Essential fatty acids, HCN : High calories and nitrogen

• HN : High nitrogen, TEN : Total enteral nutrition

• Safflower oil : 잇꽃기름(고올레인산 함유)

상표명 제조회사 탄수화물 단백질 지방

간 질 환

그린비아

(알디) 정식품 덱스트린,

sucrose 분리유단백 Safflower oil Hepatic -Aid McGaw Maltodextrin,

sucrose Crystalline

amino acids 대두유 Travasorb

Hepatic

Baxter Glucose

oligosaccharides

Crystalline amino acids

Sunflower oil, MCT

폐 질 환

Pulmocare Ross Glucose

oligosaccharides Crystalline

amino acids 대두유 P

C Mᆞ 소 아

PediaSure Abbott Corn syrup,

sucrose Casein-whey Safflower- soy oil

표. Disease Specific Formula 2

PCM : protein-calorie malnutrition

① 지속적 주입(continuous feeding)

• 24시간 동안 일정 속도로 공급

• 흡인 위험, 위 내 잔여물 최소화

• 혈당 상승과 같은 대사 합병증 위험 최소화

• 펌프 이용 시 빠른 주입으로 인한 오심, 복통, 설사 등 위장관 합병증 예방

• 행동의 제약

② 간헐적 주입(intermittent feeding)

• 4~6시간마다 최대 200~300cc를 30~60분간 주입

• 중환자 아닌 일반환자, 회복기 환자에 적용

• 흡인과 위장관 합병증 가능성 높음

③ 볼루스 주입(bolus feeding)

• 주사기 이용하여 5~10분 동안에 400~500mL 투여

• 주입이 용이하며 저렴

• 설사, 흡인, 구토, 위배출 지연 등의 합병증 위험 높 음

④ 주기적 주입(cyclic feeding)

• 적응 정도에 따라 낮 또는 밤에 8~20시간 동안 주입 하는 방법

• 정상 식이로의 전환에 유리함

• 영양 공급하지 않는 시간에 활동 자유로움

• 주입속도에 따른 위장관의 부적응 초래

 영양액 공급 전후로 관을 30~60mL 정도의 물 로 씻어내어 관의 막힘을 방지함

 반드시 관의 위치와 위 내 잔여물 확인

 흡인 예방 위해 주입 시와 주입 후 30분 정도는 상체 30~45

올리는 것이 도움

 물리치료 전후 30분은 흡인 위험이 크므로 피함

1) 대상 환자

 소화관을 이용하지 않고 혈관의 정맥을 통해 영양을 공 급

 경구영양, 경장영양이 불가능한 경우에 이용

 건강한 성인의 경우 약 7~10일정도 영양소의 공급 없이 지낼 수 있으나 영양불량 동반된 중환자의 경우 감염 등 의 합병증 발생할 수 있으므로 빠른 시일 내에 영양공급 필요

 설사 등의 심한 장 질환, 장 절제 부위 큰 경우, 과다한

항암치료, 심한 중환자 등 위장관을 이용할 수 없는 경우

 경장영양 사용이 안전, 생리적, 면역학적, 경제적 이점 많 으므로 권장되지만 영양공급량 너무 적거나 불가능한 경 우 사용

2) 정맥영양의 종류

 수분, 아미노산, 덱스트로즈, 전해질, 비타민과 미량 영양성분으 로 구성되므로 용액의 삼투압 농도가 높음

 지방 유화액을 별도의 관을 이용하여 주입

 Y-connected 방식 또는 직접 정맥영양용액 내로 첨가

 고농도 공급 시 정맥보호를 위해 중심정맥 이용

 저농도 공급 시 말초정맥 이용

(1) 중심정맥영양(TPN : total parenteral nutrition)

• 삼투압 900mOsm 이상의 고농도 영양액 주입 시 쇄골하정맥 또는 내경정맥을 통해 공급

• 대부분의 TPN 용액은 1800mOsm 이상의 고농도 영양액이므로 충분량의 영양소 공급 가능

• 영양불량 심하거나 장기간 정맥영양 공급 예상 시 이용

• 의료진의 숙련도에 따라 access route에 따라 성공률, 기흉, 출 혈, 염증 등의 차이 있음

2) 정맥영양의 종류

(1) 말초정맥영양(PPN : peripheral parenteral nutrition)

• 손이나 팔에 있는 말초정맥을 통해 영양소를 공급하 는 방법

• 용액의 삼투압이 900mOsm 이하에서만 공급 가능하 므로 영양소 공급 제한

• 단기간 또는 일시적으로 이용

• 2주 이상 사용 시 말초정맥염 발생 위험이 있으므로 사용기한 제한

• 2~3일마다 주입 부위 교체

 소화과정 없이 혈관으로 바로 주입되므로 구성 영양소는 소화과정의 최종 형태

 단백질

 아미노산 결정체가 주성분

 용액의 농도는 3~20%가 일반적

 면역기능 강화 목적으로 글루타민, 아르기닌 함유량 높인 아미노산 제제 사용

 당질

 덱스트로즈로 구성되며 에너지원

 5~25% 농도 사용

 환자의 E. 필요량, 포도당 산화속도, 영양소 구성비율 에 의해 결정

 지방

 소량 공급으로도 많은 에너지 공급

 필수지방산 결핍 예방 위해 총에너지의 2~4% 공급해야 함

 충분량의 에너지 공급 위해 약 20~30% 정도를 지방으로 공급하 는 것이 바람직

 전해질

 전해질 간의 균형 유지되도록 매일 monitoring하여 공급

 과다한 양의 칼슘과 인이 함유되면 TPN 용액에 불용성 침전물 생성

 비타민

 경장영양의 비타민과 흡수율 다르므로 AMAMAG(American Medical Association Nutrition Advisory Group)에서 제시하는 권장량에 준하여 제조

 상당수의 환자가 항응고제 투여 받고 있으므로 비타민 K는 영양 액 내에 혼합하지 않고 주사 통해 별도 공급

① 2-in-1 formulation

• 수용성 용액과 지용성 지방 유화액을 별도로 공급하 는 형태

• 수용성 용액 : 단백질, 당질, 무기질, 비타민

② 3-in-1 formulation

• 3대 영양소를 모두 함유하는 형태

• 이들 영양소를 한꺼번에 공급하는 방법을 TNA(total nutrient admixture)라 함

• 국내에서도 사용 증가하고 있음

• 공급 라인이 하나로 줄어들어 접촉에 의한 감염 감소

• 지방유화액이 혼합되어 있어 정맥영양의 안정성이 낮 아지는 단점

(1) 카테터 관련 합병증

• 혈전 생성 및 malposition으로 인한 관의 막힘

• 감염 위험

• 카테터 삽입 시 무균기술, 위생적 처치 필요

(2) 소화관 관련 합병증

• 장기간 위장관 기능 미사용으로 인해 장 융모 위축 및 bacterial translocation

• 경장영양을 통해 예방 가능

• 간담도계 합병증은 정맥영양 2주 후부터 담즙정체 및 지방간으로 인한 간효소 수치 상승

(3) 대사적 합병증

• 고혈당 또는 저혈당 : 시작과 진행 천천히

• 장기간 금식, 영양불량 환자에게 과다 영양공급 시 치명적인 Refeeding syndrome 발생 가능

 PN 전 혈액검사 통해 K, Mg, P 등 전해질 monitoring

 당질 공급량 소량으로

• 한동안 기아상태에 있던 환자에게 적극적인 영양지 원 재개할 경우 혈액 내에 K, Mg, P 등의 농도가 급 격히 저하되는 현상

• 재급식 시 공급된 당질과 이때 분비된 인슐린이 세 포 내로 이동될 때 당질, 에너지 대사에 관여하는 전 해질 등도 함께 세포 내로 이동하면서 혈액 내 농도 가 급격히 저하

• 저인산혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증 등으로 인 한 심장, 신경근육, 소화기 및 호흡기 장애 등

• 증상 : 부정맥, 혼수, 심장마비, 호흡부전, 감각이상, 장폐색, 복통 등

Refeeding syndrome (재급식 증후군)