대한비과학회

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비골 골절 치료의 최신 지견

한림대학교 의과대학 춘천성심병원 이비인후과학교실

박 찬 흠

The Current Knowledge of the Treatment of Nasal Bone Fractures

Chan Hum Park, MD, PhD

Departments of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Chuncheon Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea

ABSTRACT

The external nose is the most prominent part of the face and, as such, is susceptible to injury. Such injuries occur most frequently concurrent with facial trauma. Nas al bone fracture patients are generally treated by nasal bone reduction before edema sets in after injury or between 5-10 days after injury for adults, and between 3-7 days after injury for infants. Nasal bone fractures are, in many cases, treated simply by closed reduction but the outcomes of such treatment are frequently un- satisfactory, causing distress to both patients and clinicians. In the present study, we analyzed 800 cases of patients who were treated for nasal bone fractures using a CT, and propose a new classification of types of nasal bone fracture. In this series, we were able to obtain good results by performing closed reduction together with active treatments such as septoplasty or rhino- plasty. Thus, in nasal bone fracture patients, more active treatment such as open reduction or septoplasty and rhinoplasty may lead to better results than those of early conservative treatment.

KEY WORDS^：Nasal boneㆍFracturesㆍTreatment.

서 론

비골(Nasal bone)은 얼굴의 중앙에 자리하고 얇은 뼈로 이 루어져 있어 안면손상 시 가장 쉽게 손상 받는 부위이다. 상해 나 교통사고의 증가, 레저활동의 증가로 젊은 층에서 많이 발 생하며 남자에게서 여자보다 훨씬 많이 발생한다. 정확한 진 단과 적절한 치료를 하지 않으면 비골이나 연골의 약간의 이 상만으로도 외비 변형과 비중격 골절 및 탈구 등으로 기능 장 애를 초래할 수 있다.

따라서 정확한 진단 및 적절한 조기 치 료가 외비의 변형 예방 및 비강의 기능 회복에 중요하다.

해 부 학

비골은 사각형 모양으로 위쪽은 뼈가 두껍고 좁아 전두골의 비돌기와 비교적 견고하게 결합되어 있지만 아래쪽으로는 뼈

가 얇고 넓다. 비골 골절의 약 80%는 이러한 두터운 근위부와 얇은 원위부 사이에서 발생한다.

코의 연골구조물은 비골과 상호 연결되어 있어 손상에 직접 혹은 간접적으로 영향을 받고 있다. 측비연골(upper lateral cartilage)과 비익연골(alar cartilage, lower lateral cartilage)은 탄력성이 있어 둔상(blunt trauma)에 의해서 손상 받는 경우는 드물지만 간혹 탈구, 전위, 혹은 견열 손상(avulsion injury)이 발생한다. 큰 손상이 드문 측비 혹은 비익연골과는 달리 비중 격은 자주 골절이 일어나는데, 비중격연골은 외상에 의해 상 악능(maxillary crest)에서 쉽게 탈구되어 큰 극(spur)을 만들 기도 한다.

병태생리와 분류

비골 골절은 비골의 밀도, 충격의 위치, 방향, 강도 등에 따 라 유형과 범위가 다양하다. 젊은 환자일수록 큰 조각으로 골 절되어 탈구되기 쉬운 반면에, 나이든 환자일수록 뼈가 부서지 기 쉬워 분쇄골절이 흔하다.

비골 골절은 주로 정면보다는 측 면가격에 의해 발생한다. 측면가격에 의해 비골의 한쪽이 함

교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153 한림대학교 의과대학 춘천성심병원 이비인후과학교실 전 화：(033) 240-5181·전 송：(033) 241-2909 E-mail：[email protected]

몰골절 되거나, 가격하는 힘이 클 경우 한 쪽의 골절과 함께 비 중격이 같이 골절되거나 혹은 상악능에서 탈구되어 반대쪽 비 골도 휘게 된다. 정면가격에 의해서는 비중격의 골절과 함께 비 골의 함몰, 비배부의 확장이 발생하며, 심한 경우는 비중격의 골절과 함께 비골의 분쇄골절이 발생한다. 아주 심한 충격의 경우는 비골의 분쇄골절과 함께 사골복합체, 누골 등이 동시 골 절되는 비사골복합체골절이 발생하거나 이와 동시에 비골이 전두골과 분리되기도 한다.

비중격 손상은 1) 탈구, 2) 골절, 3) 골절-탈구로 분류하는 것 이 임상에서 유용하다.

비중격 전체로 보면 골절이 흔히 일 어나는 부위는 비중격과 비골이 연결되는 부위인 배부(dor- sum)와 비중격연골이 상악능과 연결되는 부위이다. 비중격연 골은 상악능에서 탈구되거나 수직 혹은 수평으로 골절을 일으 킨다. 골절된 중격은 “interlocked stress system”을 활성화시켜 섬유화(fibrosis)로 치유되는 동안 서서히 비골이나 연골을 당기 게 되어 비배부의 변형, 비첨(nasal tip)의 불균형, 비기도 폐색 등 을 유발하게 되므로 비골 골절을 치료할 때 이러한 비중격의 변 형을 적절히 교정하는 것이 매우 중요하다.

비골 골절의 분류에서 Harrison은 15구의 사체를 대상으로 한 실험에서 비중격 골절이 없는 외측 편위(lateral displace- ment without septal fracture), 비중격 골절이 있는 외측 편위 (lateral displacement with septal fracture), 비첨 골절(frac- tures of the nasal cap), 복합 골절(comminuted fractures) 등으 로 구분하였고,

Becker는 100명의 환자를 대상으로 한 연구 에서 비골 골절을 불완전 굴곡 골절(green stick), 선상 골절 (linear), 외측 골절(lateral), 전면부 골절(frontal), 외전면부 골절 (laterofrontal), 하방골절(below) 등으로 분류하였다.

Pollock 은 코를 기능적으로 3개의 구획으로 나누고 각각에 있어 골절 을 분류하였다.

상기한 분류법의 단점으로는 비골 골절이 대 부분 청장년기에 일어나는데 사체를 이용한 경우 사체 대부분 이 고령이기 때문에 골과 연골의 강도에 있어 차이가 날 수 있 으며, 골다공증이나 기타 골질환의 이환이 있을 수 있고, 사체 의 경우 사후 변화나 사후 약품 처리, 건조 과정을 거치므로 실 제의 비골 골절과 차이가 예상된다. 또한 안면 비골의 해부학 적 특성 및 인접 안면골과의 동반 골절 양상과 비중격 전이나 골절 유무 그리고 분류에 따른 예후 등의 종합적인 측면이 미 흡하여 어느 분류도 임상에서 널리 쓰이고 있지 않다.

Park 등은 전산화단층촬영을 이용하여 비골 골절을 분류하 였다. Type 0는 골편의 전위가 없이 골절선만 확인된 경우이 며, Type I은 편측의 얇은 부분에서의 비골 골절과 전위가 있 는 경우이며, Type II는 양측 얇은 비골 부분에서 골절과 전위 있는 경우이고, Type III는 양측 두꺼운 부분까지 골절과 전위 있는 경우로 분류하였다. Type IV의 경우는 인접한 안와, 사

골, 전두골, 누골, 상악골 등에 골절이 동반된 경우로 분류하 였다. 세부 분류로 s의 경우는 비중격 골절이 동반된 경우이며 o의 경우는 비중격 골절이 보이지 않는 경우로 하여, 비골 골절 을 Type 0, I, II0, IIs, III0, IIIs, IV 등으로 분류하였다(Fig. 1).

이와 같은 분류 방법은 비골 골절 환자의 치료 방침을 정하고 어느 정도의 예후 등을 알 수 있게 하여 임상에 적용할 수 있 다는 장점이 있다.

임 상 소 견

증상과 징후

비골 골절이 의심되는 환자는 외상 부위 및 방향, 손상 부위, 증상에 대하여 자세한 문진을 한다. 외상으로 인해 비출혈이 흔하고 점막의 종창, 혈액과 분비물의 저류, 내부의 이상 때문 에 무후각증 혹은 후각감퇴가 있을 수도 있다. 안와나 그 주위 에 골절이 있으면 시력의 변화, 주시 제한, 복시, 국소적인 감 각이상, 혹은 유루증(epiphora)이 있을 수도 있다. 상악골의 손 상이 같이 있으면 부정교합(malocclusion)이나 뺨의 감각이상 이 동반된다.

비골 혹은 비중격의 골절로 인하여 코 모양이 삐뚤어지는 경 우는 흔하다. 비정상적인 융기나 함몰과 같은 배부의 윤곽의 변화는 물론 코의 길이, 기저부나 비첨의 모양, 비주(columel- la), 비주-구순각(columellar-labial angle) 등 외양을 분석적으로 잘 살펴보는 것이 중요하다. 손상 받은 코를 평가할 수 있는 적 기는 손상 직후 즉 일시적 부종이 골 편위를 감추기 전이 좋다.

종창이 심하면 2~3일 기다려 종창이 감소한 후 다시 자세한 검 사를 시행한다. 부드럽게 비골을 촉진하면서 특정부위의 압통, 유동성, 계단변형, 염발음(crepitation) 등이 있는지 살펴본다.

코의 외부만이 아니라 코의 내부도 잘 살펴보아야 한다. 특히

약목골절(green stick fracture)이 흔히 발생하는 아이들에서는

외부 변형이 거의 없을지라도 내부 이상이 있을 수 있다. 비출

혈이 있으면 우선 지혈을 한 다음에 비내 검사를 시행한다. 비

중격의 색깔변화, 전위, 그리고 비정상적 종창을 조사한다. 비

중격혈종이 의심되면 직접 흡인하거나 점막을 절개하여 조사

하고, 손가락이나 면봉으로 비중격의 움직임을 직접 확인하는

것도 유용하다. 정상인의 48% 정도에서 비중격만곡증이 존

재하기 때문에

성인에서 비중격의 전위가 있다하여 반드시

최근의 골절로 인한 것이라고 할 수는 없지만, 소아에서는 비정

상적인 것으로 간주할 수 있다.

비내검사에서 측비 혹은 비익

연골의 비정상적 위치, 불안정, 혹은 비정상적 움직임은 견열손

상(avulsion)을 암시한다. 구순하접근(sublabial approach)을

통해 전비극(anterior nasal spine)도 만져보아야 한다.

방사선학적 검사

만약 시간이 지나 부종 등으로 이학적 검사 상 불명확한 소견 을 보일 때는 방사선학적 진단으로 비골 골편의 이동, 비중격의 골절 등을 세심히 관찰하고 골절된 부위들을 판별하여 정복술 시 교정하여야 할 부위를 정확히 판단하여야 한다. 그렇지 만 일상적인 비골 골절에서 단순방사선학적 검사는 가양성과 가음성으로 해석되는 비율이 높고 치료에 도움을 주지 않는다 는 의견이 많다.

이는 정중비봉합(midline nasal suture), 비 상악봉합(nasomaxillary suture), 그리고 비벽(nasal wall)의 발 생학적 이상 등이 골절로 오인되기 때문이다. 정면방향 혹은 측면방향으로 연조직 방사선촬영을 하면 전면부 비골의 골절 을 정확하게 발견할 수 있으나, 측방 전위에 대해서는 잘 알 수

없고 또한 과거의 골절과 최근의 골절을 구분할 수 없다. 중요 한 것은 이러한 촬영으로 골절이 입증되어도 실제로 골절의 정 복이 필요한지는 잘 알 수가 없다는 것이다. 비골 골절의 치료 는 방사선학적 평가보다는 손상이 미용과 기능에 미치는 영향 에 따라야 한다. 따라서 외상 후에 일상적으로 비골을 촬영하 는 것은 적당하지 않다. 하지만 동반된 안면중앙부 손상이 의 심될 때에는 안면부의 방사선촬영을 해야 한다.

전산화단층촬영(Computed tomography)은 단순 촬영에 비 해 골절의 정도와 유형을 파악하기 쉽고 동반 손상의 유무 및 정도를 파악하는데 유용하다. 특히 3D CT의 경우 3차원 영상 으로 골절 부위 및 주변 부와의 연관 관계를 파악하는데 크게 도움이 된다. 안면부 부종이 심하거나, 열상이 있거나, 의식 장

Fig. 1. Classification of nasal bone frac- ture.

Type 0

Type l

Type ll0

Type lls

Type lll0

Type llls

Type lv

애가 있는 경우 등 이학적 검사가 제한적인 경우에 유용한 방 법으로 알려져 있으며, 인접한 안와나 사골, 누골, 상악골 손상 도 진단할 수 있다.

아이들의 경우 손상의 많은 부분이 연골성 골격에서 발생하 고, 단순방사선학적 검사에서 잘 보이지 않기 때문에 비골 골 절의 단순방사선학적 검사는 어른에서 보다 더 유용성이 적다 고 할 수 있다.

치 료

원 칙

먼저 손상의 원인을 알아야 하고, 알레르기비염, 부비동염, 전신질환 등에 대한 병력과 함께 과거에 비중격이나 코에 대 한 수술여부도 알아야 한다. 많은 환자들은 수상 전부터 코의 변형을 갖고 있는 경우가 많기 때문에 손상 전의 코의 모양과 기능을 확인하여야 한다.

비외상으로 인한 비출혈은 대부분 0.1% epinephrine을 사용하여 비패킹만으로 지혈이 되지만, 드물게는 출혈이 지속 되어 내상악동맥(internal maxillary artery) 혹은 전사골동맥 (anterior ethmoid artery)의 결찰이 필요할 수도 있다.

코와 주위의 연조직의 종창이 아주 경미한 경우는 조기 정 복을 시행한다. 종창이 심한 경우는 종창이 가라앉기를 기다 려 평가를 정확히 하고 뼈가 아직 움직임이 있을 때 정복의 시기 를 선택한다. 보통의 경우 소아는 3~7일 이내에, 성인에서는 5~10일 이내에 행하는 것이 일반적이다. 비배부 부종이 완전 히 사라지는 빠른 시기에 시행하는 것이 좋으며 이를 위해 수 술 전까지 얼음 팩이나 안면 거상을 환자에게 교육 시킨다.

환자에게 폐쇄 정복술로 비골 골절 정복이 똑바로 되지 않았을 경우 개방형 정복술을 시행할 수 있음을 설명하고 이에 대한 동 의서를 받는다. 또한 수술 전 안면부 사진을 반드시 촬영하여

수술 전에 환자에서 수술 후 결과 및 수술에 대해 설명한다.

젊고 건강한 환자의 경우 정복 후 일반적으로 2~3주간 관 찰한다. 일반적으로 비관혈적 정복으로 정복과 고정이 되지만 분쇄골절, 양쪽 골절, 골절편이 꽉 끼어있는 골절, 비중격의 뚜렷한 전위가 있거나 비관혈적 정복으로 만족스럽게 정복이 되지 않을 경우는 관혈적으로 정복한다. 그렇지만 소아들의 대부분의 비골 골절은 비관혈적 정복으로 치료가 가능하다 (Fig. 2).

간혹 심한 기형 혹은 현저한 비폐색을 교정하기 어려울 때 비중격과 비골의 보존적 관혈적 정복을 한다.

마 취

성인의 단순 비골 골절은 일반적으로 표면 및 국소마취로 치 료한다. 수술 전에 진정제를 투여하고, 수술 중에도 정맥으로 투약을 하는 것이 도움이 된다. 아이들이나 예민한 성인들은 전신마취가 더 좋다. 표면마취는 일반적으로 비배부 밑(전사 골신경, anterior ethmoidal nerve), 중비갑개의 뒤쪽(접형구개 신경, sphenopalatine nerve), 비중격을 따라, 그리고 비강저에 시행한다. 표면마취를 시행한 후에 코의 배부(활차하신경, in- fratrochlear nerve, 사골신경의 외비지, external nasal branch of anterior ethmoidal nerve), 비삼각체의 외측(안와하신경, in- fraorbital nerve), 비중격전단부의 기저(대구개신경, greater palatine nerve)에 침윤마취한다. 또 다른 방법으로 표면마취제 인 EMLA크림(그램 당 같은 그램의 리도케인과 프릴로케인을 함유하고 있음)을 외부에 바르고 콧속으로 코카인 마취를 할 수도 있다.

정복과 고정

골절을 일으킨 힘의 반대방향으로 힘을 가하여 정복한다. 비 중격의 골절이 같이 있을 경우 비골을 먼저 정복한 다음 비중

Fig. 2. A case of 14 years old boy. A : Preoperative photograph and CT scan findings. Septal fracture with comminut- ed nasal fracture is observed. B : Post- operative photograph and CT scan findings after 2 years. Alignment of nasal bone and septum is favorable.

B

A

격을 정복하고 안정화시킨다. 편측의 단순함몰골절은 Boies 기 자(elevator), Walsham 겸자(forceps), 혹은 Asch 겸자 등을 바 세린 거즈로 감아 정복한다. 넣는 깊이는 외비의 익상연(alar rim)에서 함몰된 골절편까지의 거리를 코의 바깥쪽에서 측정 하여 결정한다. 기자를 너무 깊이 넣으면 전두골의 비돌기 밑 에 위치하게 되어 효과적으로 정복을 할 수가 없고 점막만 상 하게 된다. 함몰된 골절의 정복에 필요한 힘은 비골 골절의 유 형과 기간에 따라 달라진다. 대부분의 한쪽 함몰골절은 배부 종 축의 관점에서 볼 때 어느 정도는 회전을 포함하고 있기 때문에, 바깥방향뿐만 아니라 전방으로도 힘을 가하여야 한다. 다른 한 손으로 비골의 바깥쪽에 압력을 가하면서 올리는 정도를 조 절하여 적절한 위치로 골절편을 재위치 시킨다. 비첨 부위의 골 절이나 격리된 비골 골절은 이 방법으로 쉽게 조절된다. 흔히 함몰된 비골 골절의 반대측은 외측으로 전위되는데, 이런 경우 함몰된 쪽을 올리면서 반대쪽을 같이 밀어 비삼각체를 중앙으 로 이동시킨다. 경우에 따라서는 손으로 비삼각체에 압력을 가 하여 정복을 시도해 볼 수 있다. 비중격의 골절 혹은 탈구가 비 골 골절과 동반된 경우에는 이를 적절히 정복, 고정하지 않으 면 골절의 정복이 실패하게 된다. 탈구된 중격은 Asch 겸자 등 을 이용해 간단하게 정복할 수 있다. 중격에 혈종이 있으면 작은 절개를 하여 배액하고, 열상으로 전위된 점막은 제 위치로 복 원시킨다. 중격의 정복 후에는 적당한 양의 패킹과 실라스틱 시트 같은 부목으로 중격을 고정시킨다.

골절 부위를 정복하여 정복이 완전한 경우에는 수술을 마치

고 비강 충전 또는 K-wire(Fig. 3) 시행한 후 종이 테이프로 코에 드레싱을 한 후에 외부부목(석고 혹은 Aquaplast

)으 로 보호해 준다.

비골이 심하게 분쇄되어 불안정한 골절은 내부부목(항생제 연고를 묻힌 거즈나 Merocel

)이 필요한데, 패킹을 너무 과도하게 하여 비배부가 넓어지지 않도록 주의 하여야 한다. 이러한 비골-비중격 골절의 비관혈적 정복의 성 공률은 60~90%까지 다양한데, 실패하는 중요한 원인 중의 하 나는 C 혹은 S-모양으로 비중격골절이 적절히 정복되지 않아 겹쳐진 골절편들이 유동적인 비골의 전위시켜 원래의 위치로 끌어당겨 비만곡이 발생하기 때문이다.

초음파를 이용하면 수술 중 정확한 골절 부위의 확인 및 교 정이 가능하며 연골부 골절을 확인할 수 있어 유용하게 활용 될 수 있다(Fig. 4).

일부에서는 폐쇄 골절 정복술을 시행 시에 어느 정도 똑바 른 교정이 되었다고 하지만 부목을 대거나 비강 충전을 하는 순간에 다시 수상 전 상태로 되돌아 가는 경우를 자주 볼 수가 있다. 이런 경우 비강 충전 및 부목만으로는 수술 후 똑바른 교 정을 기대하기 힘든 경우가 많다. 폐쇄 정복술로 교정 후에 정 복된 부위가 다시 이전의 부위로 돌아가거나 여전히 변형된 상 태로 남아 있는 경우에는 연골간 절개(intercartilaginous inci- sion)를 통해서 골절된 비골과 주변 연부조직간의 유착된 부위 를 박리하여 골편을 자유롭게 움직이게 만든 후에 다시 폐쇄 적 정복술을 시행하여 변형된 비배부를 교정한다. 이 때 편측 수축을 방지하기 위해서 골절 부위의 반대측에도 연골간 절개

Fig. 3. Method of K-wire insertion. A : K-wire insertion between upper lateral cartilage and lower lateral cartilage at the medial mucosa of the caudal border of the upper lateral cartilage to the cephalic nasal bone or the nasal spine of the frontal bone along the periosteal surface of the nasal bone. It is confirmed easily as the inserted K-wire is ex- ternally compared with another K-wire. B : The caudal tip of the K-wire is cut and bent to prevent cephalic displacement. C : Small amount of vaseline packings were done into the anterosuperior portion of the nasal cavities. Showing the reducted nasal bone and K-wire.

A B

C

를 시행한다. 비골 골절 후 발생한 비혹(hump)이나 환자가 원 래 가지고 있었던 비혹의 제거를 원하는 경우에 비혹 제거 수 술을 시행한 후 비강 충전 또는 K-wire및 테이프 드레싱과 부 목을 댄다.

수상 후 정복 시기를 놓친 경우(2~3주)에는 골절된 골편 주위로 골 재생 및 섬유화 유착으로 인해 폐쇄 정복술 및 연골 간 절개만으로는 골편의 정복이 어려운 경우가 많다. 이때 내 시경을 이용하여 정복술을 시행하면 정확한 정복이 가능하다 (Fig. 5).

비중격이 정복 후에 제 위치에 고정되지 않고 전위가 심하 면 관혈적 정복을 시행한다. 대개 hemitransfixion 절개나 Killian 절개를 통해서 접근하여 연골이나 골편을 확인하고 재위치시 킨다. 골절된 부위를 일부 절제하거나 휜 연골의 요면(con- cavity), 즉 압박된 면에 절개를 시행하여 연골을 펼 수 있고, 혹은 연골을 바른 위치로 돌리기 위해 상악능에서 연골을 분 리시켜야 하는 경우도 있으며, 소아들에서도 이 방법은 비골격 의 성장에 장애를 주지 않고 사용될 수 있다.

비중격 골절로 인 하여 지지 구조가 약해 안비(saddle nose)가 발생할 가능성이 높으므로 가능한 연골 부위의 제거를 최소화하면서 비중격 성 형술을 시행 후

다시 폐쇄 정복술을 시행하여 변형된 비 배부 를 교정한 후 비강 충전 또는 K-wire를 시행한다. 정복된 비중 격을 유지하기 위해서는 비중격의 양측을 관통봉합(transfix- ion suture)하여 고정하는 것이 가장 좋고 비내 부목과 패킹을 사용하기도 한다. 단 소아의 경우에 비강 호흡에 큰 문제가 없 는 경우에는 추후 변형이 생길 가능성이 있으므로 가능한 보 전적인 폐쇄적 비중격 교정술을 시행 한다.

비골의 폐쇄 정복이 실패할 경우는 관혈적으로 비골 골절을

정복한다. 개방성 골절인 경우 상처 자체를 통해 가능하고, 필 요한 경우 비내성형술시 사용되는 각종 비내 절개술을 이용한 다(Fig 6, 7).

연조직은 가능한 골절선의 인접부위만 최소한 으로 박리하여 정복한다. 직접적인 접근이 필요한 비개방성 골절일 때는, 비전두각에 H-형 절개를 하여 전체를 충분히 노 출할 수 있다. 가능한 한 괴사조직은 보존적으로 절제하고, 골 절부위에 끼인 골막과 연조직을 빼내고 골편을 적절히 정복한 다음, 골편은 가는 철사나 microplate를 이용하여 고정한다.

비골을 덮고 있는 골막과 점막이 부목의 역할뿐만 아니라 혈 액공급의 역할도 하기 때문에 분쇄 골절된 부위의 과도한 박 리는 피해야만 한다. 드물지만 골편의 분쇄나 소실이 심한 경 우는 일차적 골 이식술을 고려해야 한다.

위의 수술 방법을 시행 후에도 계속해서 변형이 남아 있는 경우에 비중격이나 기타 이식물을 비배부의 함몰된 부위에 이 식하여 카무플라주(camouflage)하여 비배부를 교정한다. 기타 융비술 및 비첨 성형술이 필요한 경우에는 추가적인 비주횡 절 개(transcolumellar incision)나 경계절개(marginal insion)을 통해 이식물 삽입 및 비첨 성형술을 시행한다.

일반적으로 비중격 만곡증이 있거나 적절한 치료 후에도 외 비의 변형이 있는 경우 비중격 및 비성형술의 시기는 6개월 이 후에 시행하는 것으로 되어 있다. 하지만 일부에서는 비골 골 절 정복술과 동시에 비중격 및 적극적인 비성형술을 시행할 수 있다고 주장하고 있어 아직까지 이 부분에 대해 논란이 되고

있다.

비골 골절 환자에서의 비성형술 시 비골 골절이 복합

골절인 경우에 골절편들이 어느 정도 섬유화가 진행되어 있어 골편들의 박리가 쉽지 않으며, 정확한 정복술이 어려울 수 있 다. 또한 절골술이 필요한 경우에 단순 골절인 경우에는 큰 문

Fig. 4. Intraoperative procedure. A : Ultrasonography is placed to the upper left of the patient for the comfortable procedure. The trans- ducer is placed on the skin of patient. B : Cortical discontinuity with displacement (white arrow). C : Bony fragment reduction by Langen- beck technique (Black arrow). Fracture line (white arrow). D : Post-reduction evaluation of repositioning of bony fragment (white arrow).

A B C D

Fig. 5. IIntraoperative findings : (A) The tip of the 30° endoscope is placed under elevation of the periosteal flap by L-shape retractor and the Boies elevator move in nasal fracture site. Endoscopic photographs showing (B) fibrotic change and callus formation at the fracture site (white arrow), (C) a depressed bone fragment, and (D) good alignment of the bone fragment after reduction (white arrows).

A B C D

흔히 발생하는데, 소아의 경우 연골이 부드러워 손상이 심하기 때문으로 추정된다.

외상 후 코의 통증이 지속되거나 비중격 의 과도한 종창 소견이 있을 때는 이를 의심해야 한다. 적절한 표면 마취 후 작은 절개를 통해 혈액을 제거하고, 혈액의 계속 적인 축적을 방지하기 위해 절개한 선을 그대로 개방된 채로 두거나 혹은 절개선에 작은 펜로즈 배액선(Penrose drain)을 유 치하고 봉합한다. 비내 패킹을 하여 견고한 압력을 주는 것도 간단하고도 효과적인 방법이다. 항생제 사용은 감염을 방지하 기 위해 필수적이다. 혈종을 배액하지 않으면 압력과 혈액 공 급의 감소로 연골은 허혈성 괴사를 일으킬 수 있고 감염이 더 잘 일어날 수 있다. 이러한 연골의 손실은 3~4일 내에 발생할 수 있어 비주 수축이나 안비(saddle nose)를 일으킬 수 있다. 만 약 심한 연골의 손실이 있으면 즉시 자가이개연골이나 사골수 직판(perpendicular plate of ethmoid)을 이식하는 것도 좋은 방법이다.

비배부혈종은 코의 배부를 따라 발생할 수 있는데 이는 대개 측비연골이 비골로부터 파열되기 때문이다.

연골의 압력 괴 사가 발생할 수 있기 때문에 즉시 혈종을 외부 혹은 내부 절개를 통해 제거하고 감염 예방을 위해 항생제를 사용하여야 한다.

비외상 후에 감염은 드물지만 비중격혈종이 있는 경우, 만성 질환이 있거나 영양상태가 나쁜 경우는 감염이 되기 쉽다. 통 증이 지속되거나 종창이나 발적(redness)이 있으면 주의해서 감염의 여부를 살펴보아야 한다. 일반적으로 안면외상 환자는 항생제를 예방적으로 투여하여야 하고, 감염이 발생하면 즉시 배양을 하고 세균의 항생제 감수성에 잘 맞는 항생제를 써야 한다.

비외상 후에 발생한 각종 외비의 기형이나 비중격의 기형 등은 종창이 사라지고 뼈가 안정되는 시기인 손상 후 6~12개 월 이후에 교정하는 것이 좋다. 소아의 경우 중대한 기형 혹은 제는 없으나 복합 골절인 경우에는 정확한 절골 부위를 결정

하기 쉽지 않으며, 비중격 골절이 동반된 경우에 비중격 연골 채취가 어렵다. 이와 같은 복합 골절 및 비중격 골절이 있는 경 우에는 비골 골절 정복술과 비성형술을 시행하는데 있어서 신 중을 기해야 한다.

수술 후 처치

일반적인 비성형술을 시행 받은 환자에서의 처치와 유사하 게 처치를 하며 약 5일간 항생제 치료를 한다. 비강 내 패킹을 한 경우에는 수술 후 2~3일째 비강 패킹을 제거하며, K-wire 로 비강 내 고정을 한 경우에는 환자의 상태에 따라 7~10일까 지 유지 시킨 후 제거한다. 비강 내 실라스틱 시트와 외부부목은 약 1 주일간 유지시킨다. 수술 후 1개월, 6개월째 안면 사진을 촬영하여 비배부 변형의 정도를 추적 관찰한다.

합 병 증

비중격혈종은 모든 연령에서 발생할 수 있지만 소아들에서

Fig. 6. Management for nasal bone fracture.

Nasal bone fractures

Immediate wound repair

Within 5-7 days, stitch out

Wound repair

Closed Open

Closed reduction Intercartilaginous incision

Septoplasty Osteotome

Others rhinoplsy procedures Camouflage and

augmentation

Simple laceration of dorsum, nostril, ala,

vestibule

Bony particle extrusion extensive soft tissue injury

Immediate reduction through wound Packing or K-wire and splint apply

Packing or K-wire and splint apply Bony hump removal Packing or K-wire and splint apply

Packing or K-wire and splint apply

Fig. 7. A case of 42 years old man. One stage operation (immedi- ate wound repair and open reduction). A : Intraoperative photo- graph. B : Postoperative photograph after 1 year. Patient’s chief complaints were skin color change and scar of nasal dorsum.

A B

기능 장애가 있어 조기에 수술하여야 하는 경우를 제외하고 는 재수술은 안면 성장이 거의 완성되는 만 17세까지 연기하 는 것이 좋다.

중심 단어：비골・골절・치료.

저자역할(Author Contributions)

박찬흠은 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며 자료의 완전 성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구 기획：박 찬흠, 김지희. 자료 해석 및 분석：박찬흠. 논문초안：박찬흠. 논 문수정：박찬흠, 김지희. 연구 총괄：박찬흠.

REFERENCES

1) Schultz RC. One thousand consecutive cases of major facial injury. Re- view of Surg 1970;27(6):394-410.

2) Schultz RC. Facial injuries from automobile accidents: A study of 400 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1967;40(5):415-25.

3) Tremolet de Villers Y. Nasal fractures. J Trauma 1975;15(4):319-27.

4) Strane MF, Robertson GA. A classification of injuries of the nasal skel- eton. Ann Plast Surg 1979;2(6):468-74.

5) Illum P, Kristensen S, Jorgensen K, Brahe Pedersen C. Role of fixa- tion in the treatment of nasal fracture. Clin Otolaryngol 1983;8(3):

191-5.

6) Harrison DH. Nasal Injuries: Their pathogenesis and treatment. Br J Plast Surg 1979;32(1):57-64.

7) Becker OJ. Nasal fractures. Arch Otolaryngol 1984;48(3):344-61.

8) Pollock RA. Nasal trauma. Clin Plast Surg 1992;19(1):133-47.

9) Park CH, Min BY, Chu HR, Lee JH, Chang KH, Jung KN, et al. New classification of nasal bone fractures using computed tomography and its clinical application. J Clinical Otolaryngol 2005;16:270-4.

10) Olsen KD, Carpenter RJ 3rd, Kern EB. Nasal septal injury in children.

Diagnosis and management. Arch Otolaryngol 1980;106(6):317-20.

11) Clayton MI, Lesser TH. The role of radiography in the management of nasal fracture. J Laryngol Otol 1986;100(7):797-801.

12) de Lacey GJ, Wignall BK, Hussain S, Reidy JR. The radiology of na- sal injuries: problems of interpretation and clinical relevance. Br J Ra- diol 1977;50(594):412-4.

13) Staffel G. Nasal fracture. In: Gates G, editor. Current therapy in oto- laryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis; Mosby-Year Book;

1998. p.133-4.

14) Park CH, Kim DY, Chun JH, Chun KN, Hong SJ, Kim HC, et al. The clinical and radiological evaluation of results about closed reduction for children with nasal bone fractures. Korean J Otolaryngol 2005;

48:34-9.

15) Min BY, Kim HU, Chu HR, Park CH. A comparative study between K-Wire and intranasal packing in nasal bone fracture. Korean J Oto- laryngol 2002;45:1073-6.

16) Murray JA, Maran AG. The treatment of nasal injuries by manipula- tion. J Laryngol Otol 1980;94(12):1405-10.

17) Park CH, Joung HH, Lee JH, Hong SM. Usefulness of ultrasonogra- phy in the treatment of nasal bone fractures. J Trauma 2009;67(6):

1323-6.

18) Park CH, Kwon TK, Lee JH, Hong SJ, Joung HH, Kim HS. Endo- scopically assisted reduction of nasal bone fractures. Rhinology 2009;

47(3):301-4.

19) Holt GR. Immediate open reduction of nasal septal injuries. Ear Nose Throat J 1978;57(8);343-54.

20) Park CH, Kim DY, Kwan TG, Hong SJ, Jung KN. Clinical study of open nasal bone fracture. J Rhinol 2005:12(2):108-11.

21) Clark WD, Stiernberg CM. Early aggressive treatment of nasal frac- tures. Ear Nose Throat J 1986;65(10):481-3.

22) Park CH. Clinical Study of Patients that Rhinoplasty was Performed Concomitantly with Nasal Bone Fracture Reduction. J Rhinol 2005;

12(1):21-6.

23) Hinderer KH. Nasal problems in children. Ear Nose Throat J 1978;57 (3):116-26.