Feasibility and Limitation Of Clinical Application of FRAX

한국 폐경 여성에서 FRAX^TM의 임상 적용과 문제점: 단일기관연구

국립암센터 암예방검진센터¹, 서울대학교 의과대학 산부인과학교실², 국립암센터 자궁암센터³, 국립암센터 영상의학과⁴

정연경¹․강혜심²․박세현³․송용중³․임명철³․이동옥^1,3․이주혁⁴

Feasibility and Limitation Of Clinical Application of FRAX

in Korean Menopausal Women: A Single Center Study

Youn Kyung Chung¹, Hye Sim Kang², Sae-Hyun Park³, Yong Jung Song³, Myong Cheol Lim³, Dong Ock Lee^1,3, Joo-Hyuk Lee⁴

Center for Cancer Prevention and Detection, National Cancer Center

, Goyang, Department of Obstetrics and Gynecology, College of Medicine, Seoul National University

, Seoul,

Center For Uterine Cancer, National Cancer Center

, Goyang, Department of Radiology, National Cancer Center

, Goyang, Korea

Objectives: To assess the feasibility and limitation of clinical application of FRAX

Methods: Clinical risk factors for osteoporotic fracture and bone mineral density were assessed using

Results: One hundred and sixty eight women (52.5%) were diagnosed with osteopenia with a mean age

Conclusion: In Korean early postmenopausal women, half of women with osteopenia cannot use FRAX

Key Words: Fracture, Risk assessment, Postmenopause, Women, Osteopenia

논문접수일: 2009년 10월 30일, 심사일: 2009년 11월 23일, 게재확정일: 2009년 12월 7일

책임저자: 이동옥, 국립암센터 산부인과 Tel: 031-920-1638, Fax: 031-920-1238 E-mail: [email protected]

2008년 미국의 NOF (National Osteoporosis Foun- dation)에서는 골다공증의 예방과 치료에 대한 새로 운 가이드라인인 “Physician’s guide to prevention and

treatment of osteoporosis”를 발표하면서 기존의 1999 년 가이드라인과 몇 가지 차이점을 두었다¹. 먼저 폐경 후 여성뿐 아니라 50세 이상 남성을 포 함한 가이드라인을 제시하였고 기존보다 높은 하루 1,200 mg/일의 칼슘과 800～1,000 IU/일의 비타민 D 섭취를 권장하였다. 그리고 치료 대상을 선정하는데 있어서 골다공증 환자 외에 골감소증 (osteopenia) 환 자에서 치료대상을 선정하는 기준으로서 WHO

(World Health Organization)의 FRAX^TM(Fracture Risk Assessment)을 사용할 것을 권고하였는데 이는 개인 의 골다공증성 골절의 임상적 위험인자 (clinical risk factors)를 기반으로 향후 10년간 골절이 일어날 확률 을 계산한 골절의 절대위험도 (absolute fracture risk) 를 이용하는 것이다. NOF는 이러한 골절의 절대위 험도를 계산하여 골다공증 치료제를 사용하는 것이 골절이 실제 일어나는 경우 들어가는 치료 비용에 비해 비용효과적 (cost-effective) 이라고 판단될 때 골 다공증 치료를 시작할 것을 권장하였는데 골밀도 검 사상 골량감소 (low bone mass)를 보이는 미국의 백 인 여성을 기준으로 할 때 주요 골다공증성 골절 (major osteoporotic fracture: 골반, 척추, 근위부 상완, 원위부 전완골절)의 위험이 10년 동안 20%가 넘거 나 골반골절 (hip fracture)의 위험이 3%를 넘을 경우 치료할 것을 권장하였다.

골절의 절대위험도 계산에는 환자의 인종, 나이, 성별, 몸무게, 키와 함께 이전의 경미한 외상에 의한 골절력, 류마티스 관절염, 염증성 장질환 등의 이차 성 골다공증의 위험인자, 부모의 골반골절력, 3개월 이상의 스테로이드 사용력, 하루 3단위 이상의 알코 올 섭취여부, 현재 흡연 여부를 이용하였으며 골반 골이나 대퇴경부 골밀도 검사의 T-score나 Z-score를 이용할 수도 있고 검사 결과 없이 위험인자 만으로 도 계산이 가능하도록 하였다.

이에 따라 다양한 국가에서 각 국가의 코호트를 대상으로 절대위험도를 계산한 결과를 보고하였는 데^2,3 미국의 비용효과적 측면을 통해 계산한 NOF의 가이드라인을 그대로 수용하긴 힘든 면이 부각되었 다. 이어 영국에서의 비용효과적 측면을 통해 계산 한 결과로는 치료대상 선정 기준이 변화될 수 있음 을 보이면서⁴ 각 국가에서의 FRAX^TM 적용시 각 국 가에서의 골절의 빈도, 사망률, 치료 비용, 치료 약 제의 골절 예방 효과를 고려한 수정의 필요성이 제 기되었다⁵. 현재 FRAX^TM에서는 일본인, 중국인, 미 국의 아시아인을 위한 계산식은 있으나 우리나라의 경우 역학 자료의 부족으로 인해 계산식이 따로 마 련되어 있지는 않다. 이에 정확한 결과를 도출하기 힘든 면이 있으나 일본인, 중국인, 미국의 아시아인 을 위한 FRAX^TM를 이용할 경우 어떠한 결과가 나오

는지 살펴보기 위해 우리나라 폐경 여성의 임상적 위험인자와 골밀도 검사 결과를 이용하여 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

2006년 3월부터 12월에 걸쳐 국립암센터에서 건 강검진을 목적으로 골밀도를 측정한 폐경 후 한국인 여성 320명이 대상이 되었다. 폐경은 지난 1년간 무 월경을 보인 경우로 정의하였으며 모든 여성을 대상 으로 골다공증의 위험인자에 대한 병력을 조사하였 다. 조사된 병력을 바탕으로 골절의 절대 위험도 계 산을 위해 FRAX^TM(http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.

htm)을 사용하였으며 각각 일본, 중국, 미국의 아시 아인을 위한 계산식을 이용하여 골반골의 DXA를 통해 측정한 T-score를 입력한 골절의 절대위험도와 골밀도 검사 결과 없이 위험인자만을 입력한 골절의 절대위험도를 각각 계산하였다.

골절의 절대위험도 계산을 위한 위험인자에는 각 각 1) 만연령, 2) 키 (cm), 몸무게 (kg), 3) 이전의 성인 기 동안 경미한 외상에 의한 골절 여부, 4) 부모의 골반골절 병력 여부, 5) 현재 흡연이나 하루 3단위 이상의 음주 여부, 6) 프레드니솔론 (prednisolone) 5 mg 이상을 3개월 이상 사용한 병력, 7) 류마티스 관 절염 진단 여부, 8) 인슐린의존성 당뇨병, 골형성부 전증, 장기간 치료받지 않은 갑상선기능항진증, 성 선기능저하증 혹은 45세 이전 조기폐경, 만성영양결 핍 혹은 흡수부전, 만성간질환과 같은 이차성 골다 공증의 위험요소 동반여부를 포함하였다.

자료의 입력과 분석은 Microsoft사의 Excel을 이용 하였고 평균 분석에는 STATA ver. 9.1 (StataCorp, Texas, USA)를 사용하였다.

결 과

총 320명의 폐경 후 여성이 대상이 되었으며 이들 여성의 평균 연령은 56.5세 (range: 43～79세)였다. 이 들 여성들에서 DXA를 이용한 골밀도 검사 상 122명 (38.1%)은 정상 골밀도를 보였고 168명 (52.5%)은 골 감소증 (osteopenia)이었으며 30명 (9.4%)는 골다공증

Table 1. Distribution of results of bone densitometry and absolute fracture risks

Result of bone

densitometry Number (%) Number (%)

10 year fracture probability Major osteoporotic fracture ≥20% or

Hip fracture ≥3%

(number)

Japan China U.S. Asian

Normal 122 (38.1%)

Osteopenia 168 (52.5%) Osteopenia, femur 18 (5.6%) 1 0 1

Osteopenia, L-spine 79 (24.7%) 0 0 0

Osteopenia, both 71 (22.2%) 4 0 1

Osteoporosis 30 (9.4%)

Table 2. Distribution of clinical risk factors for osteoporotic fracture in osteopenia group

Number Tx Ix according to FRAX^TM History of previous Fracture with minor trauma

Family history of hip fracture Rheumatoid arthritis

Secondary causes Steroid user Smoker

20 4 1 6 1 6

5 0 0 0 0 2 Tx: treatment, Ix: indication

(osteoporosis) 결과를 보였다 (Table 1).

이들 여성들을 대상으로 FRAX^TM을 대퇴부 골밀도 T-score를 포함하여 계산했을 때 168명의 골감소증 여성 중 일본인 식을 사용했을 때 5명 (2.98%)이 NOF 가이드라인에 따라 치료 대상이 되었으며 중국 인 식을 사용했을 때는 치료 대상이 없는 것으로 나 타났다. 미국의 아시아인을 위한 식을 사용했을 때 는 2명 (1.19%)이 치료 대상으로 분류되었다. 하지만 NOF 가이드라인 상 골감소증 환자 중 척추골에만 골감소증을 보이고 골반골은 정상일 경우 FRAX^TM 을 사용할 수 없다고 하였는데 전체 골감소증 환자 168명 중 79명 (47.0%)이 이러한 범주에 속하게 되어 FRAX^TM을 사용할 수 없는 것으로 나타났다.

총 168명의 골감소증 환자의 평균연령은 57.9세 (range: 44～79세)였으며 이들 환자들의 임상적 특징 은 Table 2와 같았다. 가장 흔한 임상적 위험인자는 이전 경미한 외상에의 골절의 병력으로서 이들 20명 의 여성 중 5명 (25%)이 골절의 절대위험도 계산상

치료 대상으로 분류되었다. 그 외에 가족의 골반골 절 병력이 4명, 류마치스성 골관절염이 1명, 이차성 골다공증의 원인인자가 6명, 스테로이드 사용력이 1 명에서 있었으나 이들 여성에서는 골절의 절대위험 도를 계산했을 때 치료대상이 없었으며 흡연을 하는 여성이 6명으로서 이들 여성 중 2명 (33.3%)이 절대 위험도 계산결과 치료 대상으로 분류되었다.

Table 3은 연구 대상이 된 여성의 연령분포에 따 른 위험인자의 분포와 치료대상으로 분류 결과를 나 타낸 것으로서 연구 대상 여성 중 50～59세 여성군 이 가장 많았고 65세 이상 여성은 22명 이었다. 연령 군 별로 분류하여 보았을 때 65세 미만 여성에서는 임상적 위험인자가 있더라도 치료대상으로 선정되 는 여성은 없었으며 65세에서 69세 여성에서는 임상 적 위험 인자가 있는 경우는 7명이었고 이중 4명이 치료 대상으로 분류되었으며 70세 이상에서는 2명 중 1명이 위험인자가 있었고 치료 대상으로도 분류 되었다.

Table 3. Distribution of bone mineral density and clinical risk factors according to age in osteopenia group

FRAX^TM

Mean FN T-score

With one risk factor

With two risk factors

With three risk factors

<50 50～59 60～69 60～64 65～69

≥70

17 89 60 40 20 2

0 0 4 (7%)

0 4 (20%) 1 (50%)

-1.1 -0.8 -1.3 -1.2 -1.5 -1.7

8 14 11 6 5 1

1 1 3 1 2 0

0 1 0 0 0 0 Tx: treatment, Ix: indication, FN: femur neck

고 찰

WHO의 FRAX^TM은 9개의 대규모 코호트 연구에 서의 결과를 토대로 대표적인 골다공증성 골절의 위 험인자를 선정하고 각 대퇴경부의 골밀도 검사 결과 와 함께 위험인자간 상호작용을 계산하여 만들어진 것이다². 이들 코호트는 모두 약 60,000명을 약 25만 명-연 (person-years)동안 관찰한 것으로 연구기간동 안 약 5,563건의 골절이 있었고 이 중 골반골절은 978건이었다. 골절에 대한 각 위험인자의 영향을 포 아종회귀모델 (Poisson regression model)로 분석하였 다. 이를 토대로 주요 골다공증성 골절의 임상적 위 험인자의 각각의 상대위험도 (relative risk)를 계산하 여 만들어진 것이 FRAX^TM이다. 현재는 우리나라를 위한 계산식은 없으므로 본 연구에서는 비교적 비슷 하다고 평가할 수 있는 일본인, 중국인, 미국의 아시 아인을 위한 계산식을 이용해 보았다.

본 연구에서 연구 대상은 평균 56.5세로서 비교적 젊은 폐경 후 여성이 대상이 되었는데 결과적으로 NOF 가이드라인 상 FRAX^TM을 사용하기 힘든 경우 가 많았다. 현재 NOF 가이드라인에서 FRAX^TM은 골 감소증 환자를 대상으로 사용할 것을 권고하고 있고 척추골에서만 골감소증을 보이는 경우는 아직 FRAX^TM이 척추골 골밀도를 사용했을 때의 결과가 평가되지 않았으므로 사용하지 말 것을 권고하고 있 다¹. 본 연구 대상에서의 결과를 보면 전체의 52.5%

가 골감소증을 보였으나 이들 환자 중 척추골에서만 골감소증을 보이고 골반골 골밀도는 정상을 보이는 경우가 47%로서 FRAX^TM의 사용이 제한적임을 알

수 있다. 이는 연구 대상이 주로 젊은 폐경 후 여성 이기 때문이겠지만 골감소증 환자의 절반 가량에서 조차 FRAX^TM을 사용할 수 없다는 결과는 FRAX^TM 의 임상적 적용에 한계를 보이는 것이다.

골감소증 결과를 보인 환자들 중 FRAX^TM에 따라 치료 대상으로 분류된 경우는 일본인을 위한 계산식 을 사용했을 때 5례에 불과했는데 이들 다섯명은 모 두 65이상 여성으로 65세 미만의 여성의 경우 임상 적 위험인자가 있더라도 치료대상으로 분류되지 않 는 결과를 보였다.

NOF 가이드라인에서 치료 대상 선정 기준인 10년 내 골반골절이 일어날 골절의 절대위험도가 3%를 넘거나 주요 골다공증성 골절이 일어날 절대위험도 가 20%가 넘을 경우 비용 대비 경제적이라는 계산 은 미국에서의 골절의 빈도, 이환율, 사망률, 비용을 이용하여 계산된 것으로 5년간 지속해서 35%의 골 절 예방율을 보이는 약제를 사용할 경우를 가정하여 계산된 것이다⁶. 따라서 미국의 상황에서 계산된 치 료 대상 선정의 기준을 그대로 우리나라에서 적용하 긴 힘든 면이 있다.

이러한 문제점은 일본인에서도 나타나는데 Fugiwara 등은³ NOF 가이드라인에 따라 계산할 경우 일본인 에서의 골절의 절대위험도는 백인에서의 결과보다 낮게 나오므로 치료의 기준인 주요골다공증성 골절 의 위험도를 20%가 아닌 10% 정도로 낮춰야 할 것 이라고 하였다. 치료대상 선정기준이 되는 주요 골 다공증성 골절의 위험 20%, 골반골 골절의 위험 3%

는 미국의 사회-경제적 모델을 사용한 것으로 특히 골다공증 치료약제를 사용하는데 들어가는 비용으

로 연간 $600을 산정하였는데 이를 제네릭 약가를 고려하여 $300까지 낮춰서 계산할 경우 치료대상 기 준이 10년간 골반골 골절 위험이 1.4%이상인 경우 로 낮아지게 된다⁶. 따라서 치료대상 선정기준은 각 국가에서의 사회-경제적 모델 구축을 통해 수정되어 사용되어야 할 것이다⁴.

NOF에서는 FRAX^TM을 골량 감소를 보이는 골감 소증 (osteopenia) 환자에서 적용할 것을 권고하는데 기존의 권고안에서 치료대상이었던 골밀도 검사에 서 골다공증으로 진단된 경우나 이전에 골다공증성 골절의 병력이 있는 경우는 FRAX^TM을 사용할 경우 골절의 절대위험도가 골반골의 경우 3%, 주요골다 공증성 골절의 경우 20%를 넘는 결과를 보이므로 이들 대상에서는 굳이 골절의 절대위험도를 계산할 필요 없이 치료대상으로 간주할 수 있기 때문이다⁵. 하지만 국내에서의 골다공증 환자에서의 치료시 사 회-경제적 효과가 정확히 평가되지 못한 만큼 골다 공증의 범주에 드는 환자에 대해서도 골다공증 치료 의 사회-경제적 효과를 평가하는 것이 필요하다.

FRAX^TM 사용 시 골다공증성 골절에 대한 역학자 료가 부족할 경우 비슷한 다른 인종의 자료로 대체 할 수 있다고 한다. 하지만 이렇게 계산할 경우 에러 가 더 발생하기 쉬운 것으로 평가되는 만큼⁵ 국내 도입 전 우리나라의 역학자료를 바탕으로 새로운 계 산식을 만드는 것이 필요할 것이다.

결론적으로 현재 우리나라 폐경 후 여성에서 FRAX^TM을 이용해 본 결과 우리나라에서의 골다공 증성 골절의 발생률과 사망률, 위험 모델 등의 역학 자료나 골다공증 약제 사용시 비용-경제적 효과를 따로 계산하여 도입하지 않는 한 임상적 이용은 제 한적일 수밖에 없을 것으로 여겨진다.

참 고 문 헌

1. National Osteoporosis Foundation. Physician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis.

Washington (DC): National Osteoporosis Founda- tion; 2008.

2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgwtrom F, Oden A. National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX-assessment and inter- vention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008;19:1395-408.

3. Fujiwara S, Nakakmura T, Orimo H, Hosoi T, Gorai I, Johansson OH, et al. Development and application of a Japanese model of the WHO fracture risk assessment tool (FRAX^TM). Osteo- poros Int 2008;19:429-35.

4. Kanis JA, Johnell O, Johansson OH, McCloskey E.

FRAX^TM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008;19:385-97.

5. Dawson-Hughes B, Tosteson AN, Melton LJ 3rd, Baim S, Favus MJ, Khosla S, et al. Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the USA. Osteoporos Int 2008;19:449-58.

6. Tosteson AN, Melton LJ 3rd, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S, et al. Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: the United States perspective. Osteoporos Int 2008;19:437-47.

￭ 국문초록 ￭

목적: WHO의 FRAX^TM의 국내 적용 가능성과 문제점을 평가하고자 하였다.

방법: 골다공증성 골절의 위험인자를 파악하고 골밀도를 측정한 320명의 폐경 여성에서 FRAX^TM을 일본인, 중국인, 미국의 아시아인을 위한 계산식을 이용해 분석하였다.

결과: 320명 중 168명 (52.5%)이 골감소증 결과를 보였는데 이들 중 79명은 요추 골밀도만 골감소증 결과를 보이고 골반골 골밀도는 정상이어서 FRAX^TM을 적용할 수 없는 것으로 나타났다. 골감소증 여 성 모두를 FRAX^TM을 이용하여 분석했을 때 5명만이 일본인을 위한 계산식을 통해 치료 대상으로 나타 났는데 이들 여성 모두 65세 이상이었고 65세 미만 여성에서는 골다공증성 골절의 위험인자를 2개까지 가지고 있어도 치료대상으로 분류되지 않았다.

결론: 한국 폐경 여성에서는 요추골밀도만 골감소증을 보이는 경우가 전체 골감소증의 절반을 차지 하여 FRAX^TM을 이용할 수 없었다. 한국에서의 여건과 역학자료를 이용한 골절의 절대위험도 계산식이 따로 필요하다.

중심단어: 골절, 위험도 평가, 폐경, 여성, 골감소증