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목 적 :대퇴골 전자하골절에 대해 노식 금속판(Rowe plate)을 사용하여 치료 후 임상결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법 :1992년 1월부터 1998년 8월까지 전자하골절에 대해 해부학적 금속판인 노식 금속판(Rowe plate)을 이용 하여 관혈적 정복을 시행한 후 1년이상 추시 가능하였던 30예를 대상으로 임상적 및 방사선적 결과를 분석하였다.
결 과 :일차적인 골유합은 28예(93%)에서 얻었으며, 나머지 2예(6.7%)에서 2차적인 수술 후 골유합을 얻을 수 있었으며 3예를 제외한 모든 예에서 6개월 이내에 골유합을 얻을 수 있었다. 경체각의 변화는 2예에서 120도 이하의 내반고가 관찰되 었다. 하지단축은 1예에서 1 cm 이상의 하지단축이 관찰되었으며 이는 내반고가 관찰되었던 2예 중 1예에서 발생하였다.
불유합에 의해 2차적인 수술이 필요하였던 2예 중 1예는 골이식과 추가적인 금속판 고정술 후 골유합을 얻었으며 나머지 1예에서는 골이식과 함께 노식 금속판을 다시 고정하여 골유합을 얻을 수 있었다.
결 론 :대퇴골 전자하 골절 치료시 노식 금속판은 전자하 골절이 전자간 골절과 동반된 경우, 전자하 골절이 긴 나선상 의 골절을 일으킨 경우, 전자하부에 비교적 큰 골편을 갖는 분쇄골절, 그리고 대퇴 근위부에 변형이 있으면서 골절이 발생 한 경우 등에 좋은 적응증이 될 것으로 생각된다.
색인 단어 : 대퇴골, 전자하부 골절, 노식 금속판(Rowe plate)
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노식 금속판(Rowe plate)을 이용한 대퇴 전자하 골절의 치료
윤택림∙정성남∙김병수∙송은규
전남대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
대퇴골 전자하 골절은 강한 외력에 의해 교통사고나 추락사고 에 노출되기 쉬운 청장년층에 집중되어 발생한다. 이러한 골절 의 치료시 부정유합과 하지단축이 주된 문제이며, 이는 해부학 적 정복이 이루어지지 않았거나 정복유지의 실패가 주된 원인이 다1,3).
부정유합과 하지단축은 술 후 조기재활이 필요한 노년층에 발 생하였을 경우 어느 정도 받아들여 질 수 있으나, 활동력이 왕 성한 청장년층에 발생하였을 경우에는 그들의 여생에 심각한 장 애를 초래하며, 가능한 정확한 해부학적 정복이 하지단축, 부정 유합, 관절운동의 제한과 같은 합병증을 최소화 할 수 있다8,9,16).
전자하 골절의 치료에 사용되는 내고정물은 골수강내 금속정 이나 활강 압박 고나사 및 금속판 등을 이용하고 있다.
저자들은 대퇴골 전자하 골절에 대해 노식 금속판을 사용하여 치료하였던 증례들에 대해 임상적 결과를 보고하고 노식 금속판 의 적응증을 제시하고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1992년 1월부터 1998년 8월까지 본원 정형외과에서 전자하 골절로 진단받고 제 1 저자에 의해 관혈적 정복술을 시행받은 경우는 72예였다. 이들에 대한 치료시 사용한 내고정물은 노식 금속판 30예, 활강 압박고 나사 20예, 골수강내 금속정 15예, 금속판 고정 3예, Ender 정 3예, 감마 금속정 1예 등이었다. 이 중 노식 금속판(Fig. 1)을 이용하여 치료하였던 30명 30예를 대상으로 분석 하였으며 평균 추시 기간은 26개월(12-76개월) 이었다.
성별 및 연령 분포로 총 30예 중 남자가 22명 여자가 8명이었 으며 평균 연령은 43세(15-73세)였다. 수상 원인으로는 교통사 고가 22예(73.3%)로 대부분을 차지하였고 추락사고 4예 (13.3%), 실족에 의한 경우 2예(6.7%), 기타 2예(6.7%)였다.
골절의 분류로 Seinsheimer의 분류20)를 사용하였으며 대부분 Seinsheimer type III로 14예(46.7%)를 차지하였고 type V 8 예(26.7%), type II와 IV가 각각 4예(13.3%)였다. 동반 손상으 로 2예에서 내부 장기의 손상을, 2예에서 전자부외의 골절을 동 반하였으며 2예에서 두개골 골절 및 두개내 출혈을 동반하였다.
수술방법으로는 환자를 일반 수술 테이블을 이용하여 대전자 부 상방으로부터 측방 도달법에 의하여 골절부를 노출하여 대퇴 골 장축에 평행하게 금속판을 위치시켜 근위골편부터 나사못을 고정시켰다. 초기에 시행한 14예에서는 주로 앙와위에서 시행하 였으나 후기에 시행한 16예에서는 측와위를 주로 사용하였다.
689 689 통신저자 : 윤 택 림
광주광역시 동구 학동 8
전남대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 062-220-6336∙FAX: 062-225-7794 E-mail: [email protected]
측와위에서의 수술시 골절부위의 노출이 용이하고, 출혈을 줄 일 수 있으며 골절편의 정확한 해부학적 정복이 용이하다는 장 점이 있을 수 있으며 골이식이 필요한 경우 역시 측와위에서 충 분한 양의 이식골을 후방 장골에서 얻을 수 있다. 골이식후 후방 장골의 골결손이 많은 경우는 Lubboc�을 이용하여 재건하였다.
수술 후 치료로 피질골 간의 골접촉이 있고, 골편간의 고정으 로 지지가 충분하여 안정적인 고정이 된 경우에는 술 후 2-3주
간 부목고정 없이 안정가료 및 간헐적인 관절운동을 병행하였 고, 환자의 상태에 따라서는 휠체어나 목발 보행을 허용하였으 나, 충분한 골유합을 얻기 전까지는 완전한 체중부하 운동은 허 용하지 않았다. 또한 피질골간의 접촉이 불충분하고 골이식을 시행하였거나 골편간의 고정을 시행하지 못하여 불안정성이 있 는 경우에는 술 후 4주간 후방에 장하지 석고 부목하에 안정가 료 시행 후 휠체어나 목발 보행을 허용하였으며, 충분한 골유합
Fig. 1. A: A severe comminuted subtrochanteric fracture in a 15-year man. B: A postoperative radiograph. C: A radiograph at 11 months shows solid bony union.
A B R C
Fig. 2. A: Combined intertrochanteric and subtrochanteric fracture in a 50-year-old man. B: A postoperative radiograph. C: A radiograph at 3 years 7 months shows solid bony union.
A B C
을 얻기 전까지는 완전한 체중부하 운동은 허용하지 않았다.
방사선적 분석에서 술 후 6개월 이전까지 골유합이 이루어졌 는지 여부 및 일차적인 수술로 골유합이 이루어졌는지 여부, 추 시과정중 고정 소실이나 불유합의 발생 여부 그리고 경간각의 변화 여부 등에 대해 분석하였다.
결 과
총 30예 중 28(93%)예에서 1차적인 골유합을 얻었으며(Fig.
1), 골유합까지의 평균 기간은 6개월(5-8개월)이 소요되었다 (Fig. 2). 총 30예 중 11(37%)예에서 골이식이 필요하였으며, 골절 분류에 따른 빈도로 Seinsheimer type II에서 2예 (18.4%), type III에서 3예(27.2%), type IV에서 1예(9%), type V에서 5예(45.4%)의 일차적 골이식을 필요하였다.
합병증으로 2예에서 불유합이 발생하였으며, 1예에서는 골이 식과 추가적인 금속판 고정술을 시행하여 골유합을 얻었으며, 1 예에서는 골이식과 함께 고정방법을 변경하여 골유합을 얻었다.
또한 1예에서는 골유합 진행도중 지연감염을 동반하여 금속판 제거 후 소파술 및 외고정 장치를 이용하여 완전한 골유합을 얻 었다. 2예에서 120�이하의 내반고가 관찰되었고 이 중 1예는 1 cm 이상의 하지 단축을 보였으나 기능상의 결함은 보이지 않았 으며, 이는 최초 금속판 고정시 내반고 상태에서 정복 고정하였 기 때문이었다. 1예에서는 금속 파손이 발생하였으며, 이는 조 기 체중부하에 의한 것으로 생각되며 2차적 골이식에 의하여 골 유합을 얻을 수 있었다. 3예에서는 대전자부의 금속판과 피하조 직의 마찰에 의한 대전자부 활액낭염으로 부분적인 내회전 운동 의 제한을 보였다.
고 찰
대퇴 전자하부 골절은 주위 근육에 의해 골편의 전위가 심하 고 정상 부하시에 응력이 집중되는 곳으로 활동력이 왕성한 청 장년층에서 고속외력에 의한 골절의 분쇄가 심하여 정확한 해부 학적 정복 및 견고한 내고정이 어렵고 골절시 대부분의 골편이 피질골로 구성되어 있어 부정유합, 지연유합 혹은 불유합 등의 많은 합병증이 문제가 되는 골절이다8,9,16). 저자들의 경우에서도 평균 연령이 40대로 활동력이 높은 층에서 발생함을 알 수 있었 고, Seinsheimer type II인 4예를 제외한 26예에서 모두 교통사 고 및 추락 등의 고속외력에 의한 심한 골절 양상의 분쇄상을 확인할 수 있었다.
대퇴골 전자하부 골절에 대한 치료에서 내고정물의 선택은 골 절 부위와 분쇄 정도에 의하며 횡골절과 같은 안정성 골절은 활 강 압박고나사 고정술을 시행함이 좋다고 하였으며14,15), Field- ing 등은 내측 골피질의 해부학적 연속성이 내고정력에 중요한
영향을 미치므로 가능한 한 모든 골편을 정복함이 좋다고 하였 다2,5,6,7,10).
전자하 골절의 수술적 치료에 대해서는 다양한 방법들이 제시 되고 있으며 엔더정(Ender nail)은 안정성의 결여와 금속정의 이동이 많은 것으로 보고되어 전신상태가 극히 불량한 환자외에 는 더 이상 사용이 권유되고 있지 않다5).
Zickel은 특수한 골수정을 고안하여 근위 골편과 원위 골편 모두에서 충분한 고정력이 가능하다 하였으나 회전력에 대한 안 정성이 결여된 단점이 보고되었다5,20,23,24). 또한 수술 수기가 어 려우며 금속정 제거시 재골절이 흔한 것으로 보고되어 최근 그 사용이 크게 제한되고 있다. 최근 많이 사용되고 있는 감마 금 속정은 길이 유지와 회전력에 대한 견고한 고정이 가능하나 수 술시 발생할 수 있는 대퇴 간부 골절과 술 후 점진적 내반 변형 및 골수강내 자체고정의 실패 등의 문제점이 보고되고 있다1,3).
활강 압박 고나사는 근위부 전자하 혹은 전자간 골절에 많이 쓰이고 있으나 심한 분쇄골절이나 간부로 골절선이 연장된 경우 는 견고한 고정이 힘든 것으로 보고되고 있다21).
이와 같이 전자하 골절의 치료에 최근 많이 사용되는 활강 압 박 고나사나 골수강내 금속정에 의해 발생할 수 있는 불유합이 나 하지 단축이 노년층에서는 어느 정도 받아 들여질 수 있으나, 활동력이 왕성한 청장년에 발생한 경우 기능적인 제한이 심각할 수 있으므로 정확한 해부학적 정복을 얻을 수 있는 해부학적 금 속판인 노식 금속판(Rowe plate)이 도움이 될 수 있다11,12).
노식 금속판(Rowe plate)은 대퇴골 근위부와 대전자부의 외 측면에 맞도록 만곡된 형태로 고안되었으며 기본적으로 역동적 압박 금속판(dynamic compression plate)의 구조로 이루어져 있다(16×4.5 mm). 금속판의 근위부는 대전자부의 외측면과 맞도록 고안되었다. 금속판의 근위부에는 6.5 mm 해면골 나사 를 위한 4개의 구멍이 지그재그형으로 배치되어 있고 원위부에 는 4.5 mm 피질골나사를 위한 4개의 타원형구멍이 배치되어 있으며 근위부와 원위부의 구멍사이에는 1개에서 6개의 adap- tation slot이 있다18).
수술은 일반 수술 테이블을 사용하여 별도의 영상증폭장치를 사용하지 않았으며 비교적 짧은 수술시간으로 만족할 만한 해부 학적 정복과 견고한 내고정을 얻을 수 있었으며, 경체각의 변화 로 2예에서 120도 이하의 내반고가 관찰되었으나 기능상 결함은 보이지 않았고 금속판과 피하조직의 마찰에 의해 발생한 대전자 부 활액낭염으로 경미한 내회전 운동영역의 감소를 보였을 뿐 나머지 관절 운동영역의 제한은 보이지 않았다.
수술시 환자의 체위로는 앙와위와 측와위가 있으며 본 증례들 의 경우 수술 초기에서는 주로 앙와위에서 시행되었고 후기에는 주로 측와위에서 시행하였다. 이러한 측와위에서의 수술은 초보 자에게는 정확한 해부학적 위치를 파악하기 어려운 단점이 있으 나, 수술시야가 우수하고 출혈이 적으며 골편의 정확한 정복 및 추가적인 강선고정 등의 장점이 있다. 수술시 골편에 부착된 연 부조직의 과도한 박리로 혈액공급의 차단되는 것을 피하였으며,
골편간의 고정 및 긴 나선상 골절에서는 cerclage wire을 이용 하여 고정하였다. 총 30예 중 28(93%)예에서 1차적인 골유합 을 얻었으며, 이는 노17) 등이 보고한 93.5%의 골유합률과 유사 한 소견을 보였다.
노식 금속판을 이용한 수술은 광범위한 피부절개와 많은 양의 골이식을 요한다는 점과 체중부하가 지연되는 단점이 있으나 전 자간 골절과 전자하부골절이 동반된 경우(Seinsheimer type V), 전자하부의 나선상의 골절, 큰 골편을 동반한 분쇄 골절, 대퇴근위부의 변형이 있는 경우 등에서는 1차적으로 해부학적 금속판의 사용이 고려될 수 있을 것으로 생각된다. 술 후 안정 가료 및 간헐적인 관절운동과 환자의 상태에 따라 조기에 목발 보행을 허락하여 장기간의 침상안정으로 인한 합병증을 방지하 는 것이 중요하고, 이중에서도 특히 이러한 해부학적 금속판으 로 치료한 경우는 반드시 골유합이 될 때까지 체중부하는 금하 는 것이 중요하리라 생각된다.
결 론
해부학적 금속판(Rowe plate)을 이용한 대퇴골 전자하부의 불안정 골절의 내고정은 영상 증폭 장치나 골절대(fracture table) 등의 고가 장비를 요하지 않으며 수술수기가 쉽고 수술 시간을 단축시킬 수 있는 장점이 있어 전자간 골절과 전자하부 골절이 동반된 경우, 전자하부의 나선상의 골절, 큰 골편을 동반 한 분쇄 골절, 대퇴근위부의 변형이 있는 경우 등에서 1차적으 로 사용이 고려될 수 있겠으며, 불유합이나 하지단축에 의한 기 능제한이 심각할 수 있는 활동기 청장년 치료에 있어 우수한 내 고정 방법의 하나로 생각된다.
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Purpose :The purpose of this study was to report the clinical result of subtrochanteric fractures which were treated with Rowe plate.
Materials and Methods :30 cases of subtrochanteric fracture, which were operatively treated with Rowe plate, were evaluated clinically and radiographically. All patients were followed for at least 1 year.
Results : Primary bony union was achieved in 28 cases (93%). Bony union after secondary oper- ative procedure was obtained in 2 cases (6.7%). The fracture was united within 6 months except 3 cases. As complications, coxa vara deformity under 120°of neck-shaft angle was observed in 2 cases and one of them was associated with limb shortening more than 1 cm.
Conclusion :We could obtain satisfactory clinical results with the use of Rowe plate in treating some selected cases of subtrochanteric fracture. The good indications for the use of Rowe plate seem to be some subtrochanteric fracture associated with intertrochanteric fracture, long spiral subtrochanteric fracture, comminuted subtrochanteric fracture with multiple large fragment, and subtrochanteric fracture in deformed proximal femur.
Key Words : Femur, Subtrochanteric fracture, Rowe plate
Treatment of Subtrochanteric Fracture with Rowe plate
Taek Rim Yoon, M.D., Sung Nam Jung, M.D., Byung Soo Kim, M.D., and Eun Kyoo Song, M.D.
Department of Orthopadeic Surgery, Chonnam University Hospital, Kwangju, Korea
Abstract
Address reprint requests to Taek Rim Yoon, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Chonnam University Hospital 8 Hakdong, Dong-gu, Kwangju 501-757, Korea
Tel : +82.62-220-6336, Fax : +82.62-225-7794 E-mail: [email protected]
1. 골∙연부 조직이식 학회추계학술대회 및 총회 개최 공고
�일 시: 12월 1일(금요일) 오후 1:30~6:00
�장 소: 가톨릭 의과학원
1) Symposium Ⅰ : Bone & Tissue Bank의 운영지침
�Donor Selection 정양국 (가톨릭대학)
�Bone Recovery 서재곤 (성균관대학)
�Storage and Processing 김태승 (한양대학)
�Documentation and Quality Control 신규호 (연세의대) 2) Symposium Ⅱ : Bone & Tissue Bank 운영의 현재와 미래
�한국의 현황 강용구 (가톨릭대학)
�외국의 현황 엄인웅 (한국조직은행)
�미래 전망 박일형 (경북대학)
�Cost effectiveness of allograft 조윤제 (경희대학) 3) Special Lecture
�Tissue Engineering 서 활 (연세대학) 4) Free paper Session
5) 총회
▶ Free paper Session의 초록은 A4 1장 이내로 작성바라며, 아래아 한글 또는 Microsoft word로 작성한 Diskette 1매를 보내주시거나, e-mail로 접수해 주십시요.
▶초록 접수 마감일 : 2000년 10월 31일(화)
▶보내실 곳 : 경기도 수원시 팔달구 지동 93-6(442-723) 대한정형외과 골∙연부조직이식학회
E-mail : [email protected]
Tel : (031)249-7184, Fax : (031)254-8228
