Volume 15, Number 1, June 2003
정복되지 않는 Hohl 과 M o o re의 제 2형 경골 고평부 골절-탈구의 수술적 치료의 3년 추시 결과
- 1예 보고 -
가천의과대학 길병원 정형외과학교실
이범구・엄기석・신원주
= 국문 초록=
Hohl 과 Moore 에 의해 정의된 경골 고평부 골절 탈구는 슬관절에 고 에너지의 외력이 작용하여 발생되 며, 많은 경우에 슬와 동맥, 비골 신경. 십자 인대 손상이 동반된다. 본 저자들은 골절편이 정복되지 않는 골절성 탈구 제 2형을 경험하였다. 즉, 외측 경골과의 전체 골절이 있으며 후방 탈구 된 후, 내측 전위 되어 있고 비골 골두가 골절의 정복을 막으며 슬와 동맥이 골절 부위에 끼었던 Hohl 과 M o o r e의 제 2형을 경험 하였다. 이에 후방 도달법과 비골두 절골술을 통한 관혈적 정복 및 내고정을 하여 3년간 추시 관찰 하였기 에 보고 하는 바이다.
색인 단어 : 경골 고평부 골절, Hohl 과 M o o r e의 골절 탈구
서 론
슬관절의 경골 골절 탈구는 경골과 골절 보다 약 1 / 7수준의 빈도로 발생한다.
Tscherne 등1 0 )은 이러한 골절 탈구의 9 6 %에서 십 자인대 손상, 95%에서 내측 측부 인대 손상을 동반 하며, 비골신경손상도 약 2배 이상 단순 골절보다는 많다고 하였다.
요사이 경골 근위부 골절은 Schazker 분류가 이 용되나 골절 탈구 분류는 Hohl 과 Moore 가 분류 한 방법을 많이 사용하고 있다. 본 저자들은 전위된 외과 골절 부위가 정복되지 않아 수술로 정복을 얻었 던 H o h l과 M o o r e의 제 2형을 경험 하였기에 증례 보고 하는 바이다.
증례 보고
5 1세 남자환자로 보행자 교통사고를 당해 수상 당 일 본원에 좌측 슬관절 동통을 주소로 내원하였다.
이학적 검사 소견상 슬관절 부위에 피부 외상 소견은 보이지 않았으며, 슬관절 부종이 관찰되었고, 경골은 건측에 비해서 후방 전위 되어있었다. 좌측 족부 부 위의 후 경골 동맥과 족배 동맥은 건측과 동일하게 촉지 되었으며, 감각 및 운동장애 소견은 보이지 않 았다. 혈액검사 소견 상 이상소견은 보이지 않았다.
단순 방사선 소견 상, 외측 경골과 전체에 골절이 있 으면서 후방 탈구 되어있는 것이 관찰되었으며 비골 근위부 골절도 관찰되었다(Fig. 1). 슬관절 자기 공 명 영상 소견 상 외측 경골과 골절 및 후방 탈구된 후 내측 전위가 발생되어 비골 골두가 골절부위 정복 을 방해하는 양상을 보였으며 후방 십자 인대 파열,
Corresponding Author: Beom Koo Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gil Medical Center, Gacheon Medical Collage 1198, Kuwol-dong, Namdon-gu, Incheon, Korea.
Tel: 32-460-3384, Fax: 32-468-5437 E-mail: [email protected]
내측 측부 인대 파열, 내측 반월상 연골 파열 소견 및 골절 부위에 슬와 동맥이 끼어있는 것이 관찰되었 다(Fig. 2, 3). 좌측 하지 혈관 조영술상 골절 부위 에 의한 슬와 동맥의 외측부 이동 이외의 이상 소견 은 관찰되지 않았다(Fig. 4).
단순방사선, 자기 공명 영상, 혈관 조영술에서 보 이는 골절편의 탈구 및 전위 양상으로 보아 비골 골 두가 골절 부위 정복을 방해하고 슬와 동맥이 골절 부위에 끼어 있는 것을 보였으며, 슬관절 부위에 부 종이 심한 상태이고 추후 발생 가능한 지연성 혈관 손상 여부를 관찰 후 그리고 조기 수술이 정복에 영 향을 주지는 않았을 것으로 사료되어 수상 1 4일 후 에 슬관절 Lazy S 피부절개에 의한 후방 도달법으
로 수술을 시행하였다. 수술 소견 상 근위 경비 인대 는 손상되어 있었으며 골절 부위가 비골 골 두에 의 해 정복을 방해 받고 있어 비골 골절 부위를 움직여 서 하는 정복을 시도하였으나 비골이 움직이지 않아 FIGURE 1. Anteroposterior and lateral rentgenogram of knee
showing fracture and posterior dislocation of entire lateral condyle of tibia and fracture of proximal fibula.
FIGURE 3. Magnetic resonance imaging scan demonstrating posterior dislocation of lateral condyle of tibia and fibular head blocking the fracture fragment and popliteal artery entrapted between bone frag- ment.
FIGURE 2. Magnetic resonance imaging scan demonstrating posterior cruciate ligament complete tear at femoral attachment site and posterior dislocation of lateral condyle of tibial plateau.
FIGURE 4. Lower leg arteriogram only showing popliteal artery displacement at fracture site.
FIGURE 5. Anteroposterior and lateral rentgenogram of knee checked at 3years later.
비골 골 두 절골 술을 시행 하였으며, 슬와 동맥이 끼어있어 이 구조물을 골절 부위에서 꺼내어 골절을 정복 한 후 도관 나사로 고정 하였으며 정복 후 근위 경비 인대는 안정성을 회복하였다. 후방 십자 인대와 내측 측부 인대는 별다른 술식을 시행하지 않았다.
보조기를 착용 시키고 2주 후부터 관절 운동을 시작 하였다.
술 후 3년 추시결과 내반 및 외반 불안정성은 없었 으며, 후방 스트레스 단순 방사선 사진 상 건측과 1 2 mm 차이를 보이는 Grade III의 불안정성을 보였으 며, 슬관절 운동범위는 0 ~ 1 1 0도, 스포츠 복귀는 하 지 못하였으나 일상생활을 하는 데는 지장이 없었으 며, Lysholm score 는 8 1점의 결과를 보였다 (Table 1).
고 찰
경골과 골절은 일명 b u m p e r골절 또는 fender 골 절이라고 하며 주로 교통사고나 추락사고에 의한 축 압박 및 외반 혹은 내반력이 복합되어 발생한다1 ).
경골 골절의 분류법에는 Schatzker 의 분류8 ), H o h l과 Moore 의 분류4 )가 많이 이용된다. 이중 Hohl 과 M o o r e는 관절면 중심부에 골절이 있거나 경골과의 전위된 골절이 있으면서 관절막이나 주요 인대 등의 손상이 심하여 아탈구나 탈구가 동반된 경 우를 골절-탈구로 구분하여 5개의 형으로 분류 하였 다. 이중 제2형은 골절선이 경골 극을 넘어서 발생하 며, 약 반수에서 반대 측 측부 인대 손상을 동반한 다. 또한 이렇게 손상된 하지에 대해서는 동반 손상 에 대한 면밀한 확인이 필요하다. 즉, 측부 인대, 십 자 인대, 반월상 연골 등이 동반 손상 될 수 있다.
본 증례는 외측 경골과 전체가 골절 되면서 후방에서 골절선이 경골 극을 넘었으며 경골 내과는 탈구가 없 었으나 경골 외과가 후방 탈구되어 있었고 내측 측부 인대, 후방 십자 인대, 내측 반월상 연골 동반 손상 이 있어 제2형의 골절 탈구로 사료되었다. 고 에너지 손상인 골절-탈구 양상에서는 각각의 형에 따라서 2 %에서 5 0 %까지 신경 혈관 손상을 동반하므로 이 에 대한 주의 깊은 평가가 이루어 져야 한다1 2 ). 따라 서 하지 원위부 동맥 박동에 변화가 생기거나, 동맥 에 어떠한 병변이 발생할 수 있는 가능성이 있어 보 일 때는 반드시 혈관 조영술을 시행 하여야 한다7 ). 본 증례의 경우 자기 공명 영상 소견상 슬와 동맥이 골절편 사이에 끼어있는 양상을 보여 혈관 조영술을 실시한 결과 원위 슬와 동맥의 외측 전위만 관찰되었 으며, 혈관이 좁아지거나 막혀 있는 소견은 보이지
Table 1. (*: patient score) Lysholm Knee Scoring Scale
Limp (5points)
none 5
slight or periodical 3 *
severe and constant 0
Support (5points)
none 5
stick or crutch 2 *
weight-bearing impossible 0
Locking (15points)
no locking and no catching sensations 15 * catching sensation but no locking 10 locking
occasionally 6
frequently 2
locked joint on examination 0
Instability (25points)
never giving way 25 * rarely during athletics or other severe exertion 20 frequently during athletics or other severe 15 exertion (or incapable of participation)
occasionally in daily activities 10
often in daily activities 5
every step 0
Pain (25points)
none 25
inconstant and slight during severe exertion 20 *
marked during severe exertion 15
marked on or after walking more than 2km 10 marked on or after walking less than 2km 5
constant 0
Swelling (10points)
none 10
on severe exertion 6 *
on ordinary exertion 2
constant 0
Stair-climbing (10points)
no problems 10
slightly impaired 6 *
on step at a time 2
impossible 0
Squatting (5points)
no problems 5
slightly impaired 4 *
not beyond 90 2
impossible 0
고, 그 후 2주간의 추시 관찰 기간에도 변화는 보이 지 않았다.
이러한 골절에서 치료 목적은 안정된 정상 관절 운 동 범위의 통증이 없는 관절과 정상 근력을 회복하는 것이다5 ). 따라서 관절면의 관혈적 해부학적 정복과 견고한 고정으로 조기 관절운동을 가능하게 하는 것 이다1 ). 또한 치료 예후에 있어서 동반 손상된 주요 인대의 치료 여부도 관여하기 때문에 동시에 치료가 가능한 관혈적 정복이 선호 되고 있다1 ). 일반적인 수 술 적 치료의 적응증은 골절부위 전위가 10 mm 이 상인 경우, 건측에 비해 5 ~ 1 0도 이상의 불안정성이 있는 경우 그리고 젊거나 활동성이 크며 동반손상이 많은 5 mm 이상의 골절부위 전위가 있는 경우 에서 시행한다. Rombold 등6 )은 수술의 원칙으로 경골 관 절면의 정상 수준회복, 정복을 견고히 고정, 술 후 조기에 관절운동을 할 것을 제시하였으며, 골절 치유 가 충분 할 때 까지 체중부하는 금지되어야 한다고 하였다. 경골 고평부 골절에서 비골 절골술1 0 )을 시행 하는 경우는 후방 관절면에 대한 시야확보를 위해 시 행된다. 본 증례의 경우는 후방 관절면에 대한 시야 확보를 위한 것은 아니었으나 비골 골 두가 골절의 정복을 막아 비골 골절 부위를 움직여서 하는 정복을 시도하여 골절이 정복이 되지 않아 비골 경부 부위에 서 비골 절골 술을 시행하고 경골 외과 골절 부위 정 복 후 내고정을 실시하였다. 절골 술을 시행한 비골 두는 지연 나사를 이용하여 고정하였다.
후방 십자 인대와 내측 측부 인대 손상은 초기에는 골절과 동반된 인대 손상이고 환자가 고령인 점 그리 고 환자가 현재의 상태에 만족한다하여 보존적 치료 를 실시한 결과 최종 추시상 외반 및 내반 불안정성 은 보이지 않았으며 후방 스트레스 단순 방사선 촬영 검사 상 Grade III 의 불안정성을 보였고, 슬관절 운동범위는 0 ~ 1 1 0도, Lysholm score 는 8 1점의 결과를 얻었다.
REFERENCE
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Management and expected result, Clin Orthop. 2 9 2 : 87, 1993.
─ Abstract ─
Surgical Treatment of the Irreducible Hohl and Moore Type 2 Proximal Tibia Fracture-Dislocation 3 Years Follow up Study
- 1 Case Report -
Beom Koo Lee, M.D., Gi Serk Eom, M.D., Won Ju Shin , M.D.
Department of orthopaedic surgery, Gill Medical Center Gacheon Medical collage, Inchon, Korea.
Intraarticular proximal tibia fracture and dislocation patterns, that were proposed by Hohl and Moore, are generally caused by high energy mechanism . These fracture and dislocation patterns are known to be combined with injuries of popliteal artery, peroneal nerve and cruciate ligament in many cases. We expe- rienced a case irreducible Hohl and Moore fracture-dislocation patterns type 2, in which posterior disloca- tion with medially displaced entire lateral condyle that could not be reduced by closed mean for fibular head blocking the proper reduction. Additionally, popliteal artery was entrapted into the fracture site. We carried out open reduction and screw fixation via posterior approach and with fibular osteomy. We fol- lowed the patient for 3 years.
Key Word: Intraarticular proximal tibial fracture, Hohl and Moore fracture-dislocation
