Case Report J Korean Orthop Assoc 2011; 46: 262-267 • doi:10.4055/jkoa.2011.46.3.262 www.jkoa.org
거골 외측 돌기 골절과 동반된 종골 재거 돌기 골절
Concomitant Fracture of the Lateral Process of the Talus and the Sustentaculum Tali of the Calcaneus
박경진 • 조병기 • 김용민 • 김동수 • 최의성 • 손현철 • 금상욱
충북대학교 의과대학 정형외과학교실
거골 외측 돌기의 골절과 종골 재거 돌기의 골절이 동시에 발생하는 경우는 드물며 이에 대한 손상기전 및 수술 방법 등은 아직 명확히 알려 져 있지 않다. 저자들은 교통사고 후에 동시에 발생한 거골 외측 돌기의 전위 골절과 종골 재거 돌기의 분쇄 골절에 대하여 관혈적 정복 및 내고정술을 이용하여 치료한 2예를 경험하였고 국내에 보고된 예가 없기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인단어: 거골 외측 돌기, 종골 재거 돌기, 골절, 관혈적 정복 및 내고정술
접수일 2010년 9월 9일 게재확정일 2011년 2월 7일 교신저자 조병기
충북 청주시 흥덕구 개신동 62, 충북대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL 043-269-6077, FAX 043-274-8719
E-mail [email protected]
Copyright © 2011 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
대한정형외과학회지：제 46권 제 3호 2011
흔히 스노보드(snowboard) 손상으로 알려져 있는 거골의 외측 돌 기 골절은 비교적 드물며 그 수상기전에 대하여 다양한 의견들이 보고되어 있다. 종골의 재거 돌기는 발목관절의 여러 내측 인대 에 의해 지지되는 안정적인 구조물로, 재거 돌기만의 단독 골절 은 매우 드물며 발목관절 염좌로 오진되는 경우가 흔하다. 두 골 절 모두 대부분 거골하 관절면을 침범하게 되므로 진단이 지연 되거나 적절한 치료가 이루어지지 못할 경우, 거골하 관절염이나 부정유합, 불유합 등의 합병증에 의해 만성적인 발목 통증을 야 기할 수 있다.
저자들은 거골의 외측 돌기 골절과 종골의 재거 돌기 골절이 동시에 발생하는 드문 유형의 증례들을 경험하였으며, 수상기전 및 수술 기법에 대해 아직 명확히 알려져 있지 않은 손상에 대한 관혈적 정복 및 내고정술의 결과를 보고하는 바이다.
증례보고
1. 증례 1
35세 남자 환자가 운전중 반대편에서 오는 승용차와 정면 충돌한 뒤 응급실에 내원하였다. 좌측 대퇴부 및 우측 발목관절 통증을 호소하였고 우측 슬부 전방에 열상이 있었으며, 사고 시 급브레
이크를 밟은 것 이외에는 당시의 상황을 정확히 기억하지 못하였 다. 단순 방사선 및 전산화 단층촬영 검사 상 우측 거골 외측 돌기 및 종골 재거 돌기 골절, 좌측 대퇴부 간부 골절로 진단되었다. 거 골 외측 돌기는 거골하 관절의 후방 관절면을 침범한 전위성 골 절로 골편의 크기가 1 cm 이상 이었고, 종골 재거 돌기는 거골하 관절의 중간 관절면을 침범한 전위성 골절로 하나의 큰 골편이외 에 여러 조각의 분쇄 골편이 있었으며, 종골과의 충돌에 의해 거 골 관절면의 심한 함몰 소견도 관찰되었다(Fig. 1). 대퇴부 간부 골 절에 대한 수술 후, 먼저 거골 외측 돌기 골절에 대한 관혈적 정복 술을 시행하였다. 거골하 관절의 외측에서 Ollier 접근법을 이용해 외측 돌기 골편을 노출시켰으며, 외측 거종인대로 생각되는 연부 조직만 붙어있는 상태로 관절면이 전위되어 있었다(Fig. 2). 해부 학적 정복 후 직경 3.2 mm Acutrak® 압박나사(Acumed, Beaverton, Oregon, USA)와 직경 3 mm Barouk® 압박나사(Depuy, Leeds, UK) 를 이용해 내고정을 시행하였다. 다음으로 발목관절 내과의 하방 부에 후 경골건의 주행을 따라 횡으로 절개를 가하여 후 경골건 막을 노출시켰다. 후 경골건과 장 족지 굴건 사이로 접근하여, 장 족지 굴건 및 후 경골 동맥, 경골 신경 등을 하방으로 견인하니 재 거 돌기의 분쇄골편이 노출되었다. 거골하 중간 관절면이 약 90 도 정도 회전된 상태로 전위되어 있었으며, 재거 돌기 하방의 장 족무지 굴건구(groove for flexor hallucis longus tendon)를 기준으 로 해부학적 정복을 시도하였다(Fig. 3). K-강선을 이용한 임시 고정 후 3개의 직경 3 mm Barouk® 압박나사로 내고정을 시행하 였다(Fig. 4). 술 후 4주간 기브스 고정 및 비체중 부하 목발 보행 을 유지하였고, 8주째부터 전체중 부하 보행을 허용하였다. 약 12
주째 방사선학적 검사 상 완전한 골유합을 얻었으며, 술 후 1년 8 개월째 추시상 발목관절의 통증 없이 정상적인 스포츠 활동이 가 능하였고 미국족부정형외과학회(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)의 족관절-후족부 평가표상 92점으로 우수 한 임상 결과를 보였다.
2. 증례2
70세 남자 환자가 자전거를 타던 중 승용차와 충돌한 뒤 응급실 에 내원하였다. 우측 발목관절 통증을 호소하였으며, 이학적 검 사상 거골하 관절 내,외측부의 압통과 관절운동 제한이 있었다.
사고 당시 우측 발을 디디면서 발목이 안쪽으로 꺽인 것같다고 하였다. 단순 방사선 및 전산화 단층촬영 검사 상 우측 거골 외 측 돌기 및 종골 재거 돌기의 전위성 골절 진단 하에 수술적 치료 를 시행하였다(Fig. 5). 관혈적 정복 후 거골 외측 돌기는 한 개의 Barouk® 압박나사를 이용해 고정하였고, 종골 재거 돌기는 3개 의 Barouk® 압박나사로 내고정을 시행하였다(Fig. 6). 술 후 4주간
Figure 1. (A) Preoperative radiograph showing a fracture of the lateral process of the talus. (B-D) Preoperative CT scans showing the involvement of subtalar joint and displaced fracture fragments.
Figure 2. Operative photograph showing the displaced fracture of talar lateral process which is involving posterior facet of subtalar joint.
264
박경진·조병기·김용민 외 4인
비체중 부하의 석고 부목을 착용한 뒤 발목 관절운동을 시작하였 고, 술 후 10주에 목발없이 정상 보행이 가능하였다. 약 14주째 방 사선학적 검사 상 완전한 골유합을 얻었으며, 술 후 2년째 추시상 장시간 보행 시의 불편감을 제외하고는 발목관절의 통증 및 운동 제한이 없었으며, AOFAS 점수는 94점으로 만족스러운 임상 결과 를 보였다.
고 찰
Gatha 등1)은 단일 술자의 15년 경험상 4예의 종골 재거 돌기 골 절에 대해 수술적 치료를 시행하였으며, 이중 1예에서 거골 외측 돌기의 비전위성 골절이 동반되었다고 하였다. Della Rocca 등2)은 수술적 치료를 받은 15예의 종골 재거 돌기 골절에서 동측의 족 부 손상이 흔하다고 하였으며 6예의 거골 경부 골절, 5예의 거주
상관절(talonavicular) 탈구, 1예의 거골 두부 골절, 1예의 비골 외 과 골절이 동반되었음을 보고하였다. von Knoch 등3)은 스노보더 (snowboarder)에서 발생한 23예의 거골 외측 돌기 골절을 보고하 였으며, 이중 1예에서 종골 재거 돌기 골절이 동반되었다고 하였 다. 그러나 거골의 외측 돌기 골절과 종골의 재거 돌기 골절이 동 시에 발생하는 유형의 손상에 대해 분석한 문헌은 아직 보고된 바가 없으며, 연관된 손상기전 및 치료 결과 등에 대해서도 명확 히 알려져 있지 않다.
거골 외측 돌기 골절의 손상기전으로 내번된 발이 심하게 배굴 되며 외측 돌기에 압박력과 전단력이 가해지는 것이 주된 원인으 로 알려져 왔으나,4) 최근 외회전이나 외반이 원인이 될 수 있다는 보고가 있으며 외측 거종인대(lateral talocalcaneal ligament)에 의한 견열 골절이라는 보고도 있다.5,6) 후족부의 동반 손상이 흔한 것으 로 알려져 있으며 대개는 거골하 관절면의 연골 손상, 종비인대 Figure 3. (A) Operative photograph showing the open reduction for comminuted fracture of calcaneal sustentaculum which is involving middle facet of subtalar joint (arrow: groove for flexor hallucis longus tendon). (B, C) Operative photographs showing the internal fixation with headless compression screws, and structures around the sustentaculum tali (TP, tibialis posterior tendon; FDL, flexor digitorum longus tendon; FHL, flexor hallucis longus tendon).
Figure 4. Postoperative radiographs showing the internal fixation with headless compression screws.
(calcaneofibular ligament) 파열, 비골건 손상 및 탈구, 전 거비인대 (anterior talofibular ligament) 파열 같은 연골 또는 연부조직 손상 으로 다른 골절과 동반되는 경우는 드문 것으로 보고되어 있다.7) 여러 저자들이 양호한 임상결과를 보고하며 있으며 Knoch 등3)은 비수술적 치료에서, Kirkpatrick 등8)과 Valderrabano 등9)은 수술적 치료에서 더 우수한 임상 결과를 얻었다고 하였다. 본 연구에서 는 Ollier 접근법을 이용한 외측 돌기 골편의 관혈적 정복 후 압박 나사를 이용해 내고정을 시행하였으며, 완전한 골유합 및 양호한 임상 결과를 얻을 수 있었다.
종골의 재거 돌기는 종골 몸체에서 내측 전방으로 뻗어나와 있 는 구조물로 거골 경부를 지지해주며 거골하 관절의 중간 관절 면을 이루고 있다. 족근 동 안의 골간 거종인대(interosseous talo- calcaneal ligament), 내측 거종인대(medial talocalcaneal ligament),
족저부 종주상인대(plantar calcaneonavicular ligament), 삼각인대 (deltoid ligament)의 복합체에 의해 단단하게 고정되어 있는 안정 적인 구조물로, 재거 돌기만의 단독 골절은 매우 드물다. 뒤꿈치 로 착지 시 후족부에 가해지는 축성 부하와 강한 내번력이 주된 손상기전으로 알려져 있으며, 무지를 수동적으로 신전하면 인접 한 장 족무지 굴건(flexor hallucis longus tendon)에 장력이 가해져 통증이 유발된다. 재거 돌기는 거골하 관절의 중간 관절면을 이 루고 있으므로 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 거골하 관절 염이 합병될 수 있으며, 부정유합 또는 불유합된 골편에 의해 족 근관 증후군, 장 족무지 굴건염 등이 발생하기도 한다.10) 그러나 전통적으로 재거 돌기 골절은 관절외 골절로 인식되어 비수술적 치료가 주류를 이루었으며, 명확한 수술 적응증 및 수술 방법은 잘 알려져 있지 않다.2) 재거 돌기의 상방에는 후 경골건(posterior Figure 5. (A) Preoperative radiographs showing a fracture of the sustentaculum tali of the calcaneus. (B, C) Preoperative CT scans showing the concomitant fracture of talar lateral process and sustentaculum tali of calcaneus.
Figure 6. Postoperative radiographs showing the internal fixation with headless compression screws.
266
박경진·조병기·김용민 외 4인
tibialis tendon), 장 족지 굴건(flexor digitorum longus tendon), 후 경 골 동맥 및 정맥(posterior tibial vessel), 경골 신경(tibial nerve)이 주 행하며 하방에는 장 족무지 굴건이 지나고 있으므로 수술적 접 근 및 내고정술 시행시 이와 같은 구조물의 손상에 유의해야 한 다. 저자들은 Della Rocca 등2)이 제시한 수술 기법과 유사하게 후 경골건과 장 족지 굴건 사이로 접근하여, 후 경골 동맥 및 경골 신 경을 보호하였으며 무두 나사(headless screw)인 Barouk® 나사를 이용해 내고정을 시행함으로써 술 후 금속 내고정물과 연부조직 의 마찰을 최소화하였다. 재거 돌기 골절에 대한 수술적 치료 후 의 임상결과는 몇몇 저자들에 의해 우수한 치료 결과가 보고되어 있으며,1,2) 거골하 관절염 및 부정유합, 불유합과 관련된 여러 합 병증의 발생을 줄이고, 관절면을 정확히 정복하여 거골하 관절의 정상적인 체중부하 분산에 도움을 줄 수 있도록 적극적인 관혈적 정복과 압박나사 내고정술이 필요하다고 생각한다.
본 연구에서 매우 유사한 골절 양상을 보인 두 환자 모두 종골 의 재거 돌기 골절은 강한 수직 압박력이, 거골의 외측 돌기 골절 은 강한 견인력 또는 전단력이 작용하여 발생한 것으로 판단되 나, 아직까지 이와 같은 손상기전에 대한 보고는 찾아보기 어렵 다. 저자들이 제시한 손상기전은 환자들의 수상 당시에 대한 기 억이 명확하지 않아 X-ray와 CT 영상에 근거한 추론으로 단 2예 를 통해 정확한 손상기전을 제시하기는 어렵다고 생각하며, 좀 더 다양한 여러 연구기관에서의 보고와 증례 수집이 이루어진다 면 이와 같은 양상의 골절에 대한 이해를 높일 수 있을 것으로 생 각한다. 저자들은 거골의 외측 돌기 골절과 종골의 재거 돌기 골 절이 동시에 발생하는 매우 드문 유형의 증례들을 경험하였으며, 이와 유사한 손상을 보이는 경우 수술 전의 세심한 해부학적 고 찰 및 관혈적 정복과 압박나사 내고정술을 통해 만족할 만한 결 과를 얻을 수 있을 것으로 생각한다.
참고문헌
1. Gatha M, Pedersen B, Buckley R. Fractures of the susten- taculum tali of the calcaneus: a case report. Foot Ankle Int.
2008;29:237-40.
2. Della Rocca GJ, Nork SE, Barei DP, Taitsman LA, Benirschke SK. Fractures of the sustentaculum tali: injury characteris- tics and surgical technique for reduction. Foot Ankle Int.
2009;30:1037-41.
3. von Knoch F, Reckord U, von Knoch M, Sommer C. Fracture of the lateral process of the talus in snowboarders. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:772-7.
4. McCrory P, Bladin C. Fractures of the lateral process of the ta- lus: a clinical review. "Snowboarder's ankle". Clin J Sport Med.
1996;6:124-8.
5. Boon AJ, Smith J, Zobitz ME, Amrami KM. Snowboarder's talus fracture. Mechanism of injury. Am J Sports Med.
2001;29:333-8.
6. Funk JR, Srinivasan SC, Crandall JR. Snowboarder's talus fractures experimentally produced by eversion and dorsifl ex- ion. Am J Sports Med. 2003;31:921-8.
7. Perera A, Baker JF, Lui DF, Stephens MM. Th e management and outcome of lateral process fracture of the talus. Foot Ankle Surg. 2010;16:15-20.
8. Kirkpatrick DP, Hunter RE, Janes PC, Mastrangelo J, Nicho- las RA. Th e snowboarder's foot and ankle. Am J Sports Med.
1998;26:271-7.
9. Valderrabano V, Perren T, Ryf C, Rillmann P, Hintermann B.
Snowboarder's talus fracture: treatment outcome of 20 cases aft er 3.5 years. Am J Sports Med. 2005;33:871-80.
10. Myerson MS, Berger BI. Nonunion of a fracture of the susten- taculum tali causing a tarsal tunnel syndrome: a case report.
Foot Ankle Int. 1995;16:740-2.
Concomitant Fracture of the Lateral Process of the Talus and the Sustentaculum Tali of the Calcaneus
Kyoung-Jin Park, M.D., Byung-Ki Cho, M.D., Yong-Min Kim, M.D., Dong-Soo Kim, M.D., Eui-Sung Choi, M.D., Hyun-Chul Shon, M.D., and Sang-Wook Keum, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea
Concomitant fracture of the lateral process of the talus and the sustentaculum tali of the calcaneus is a rare injury. There are few references in the literature that comment on the precise injury mechanism and the operative method for this type of fracture. We achieved satisfactory clinical results in 2 cases of concomitant fractures of the lateral process and the sustentaculum tali resulting from traffi c accidents. We used a method of open reduction and internal fi xation. We report these cases with a review of the relevant foreign literature because of no previous report in Korean literature.
Key words: lateral process of talus, sustentaculum tali of calcaneus, fracture, open reduction and internal fi xation
Received September 9, 2010 Accepted February 7, 2011 Correspondence to: Byung-Ki Cho, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Chungbuk National University Hospital, 62, Gaesin-dong, Heungdeok-gu, Cheongju 360-711, Korea
