면역반응은 외부에서 온 물질을 구별하여 대항함으로 써 이를 제거하는 인체의 능력을 의미한다. 면역체계는 바이러스나 박테리아의 특정 molecules을 인식하여 이 에 대한 항체와 백혈구를 생성해 바이러스나 박테리아 를 파괴한다. 첫 번째 면역반응을 통해 장기 지속되는 면역력을 가진 기억세포가 생성되며 이후에 동일한 병 원체의 침입을 받게 되면 이 기억세포들이 작용하여 첫 번째 노출시에 비해 훨씬 빠르고 효과적인 면역반응을 나타낼 수 있다.
1)예방접종은 인위적으로 면역을 유발하 는 것으로 감염성 질환을 예방하는데 비용대비 효과적 이다. WHO에서는 매년, 백신으로 전세계 2,500만명 어린이의 사망을 예방하는 것을 발표하였으며,
2)일례로 1980년부터 2008년 사이 홍역예방접종 백신 접종률이
증가함에 따라 홍역발생률이 현저하게 감소하는 것을 확인하였다.
8)면역은 획득하는 방법에 따라 크게 능동면역과 수동면 역으로 구분한다(Table 1). 수동면역은 동물 또는 사람 에 의해서 만들어진 면역물질의 투여에 의해서 획득되 는 면역력으로, 대개 수주에서 수개월이 지나면 소실된 다. 수동면역의 가장 흔한 형태는 영아가 모체로부터 받 는 경태반(transplacental) 수동항체이다. 임신 후반 1~2개월에 항체가 태반을 통해서 전해지고, 결과적으로 만삭의 영아는 엄마와 비슷한 정도의 항체가를 가지게 된다. 사람에게서 얻어진 면역글로불린을 주입하는 것 도 수동면역의 일종이다. 능동면역은 항원에 특이적인 체액성 면역반응 및 세포성 면역반응을 생성하도록 면
학술강좌
소아 예방접종의 최신지견 - 국가지원 예방접종
최정윤 서울대학교병원 약제부
구분 수동면역(passive immunity) 능동면역(active immunity) Table 1. 면역의 종류
획득방법 동물 또는 사람에서 이미 만들어진
항체를 투여받아 얻어짐
항원에 특이적인 면역반응을 생성하도록 면역체계를 자극
효과 항체 투여 즉시 효과를 기대할 수 있으나
수주~수개월 후 효과소실 수년간 ~ 평생 지속
예 영아가 모체로부터 받는 경태반 수동항체
면역글로불린
자연면역 예방접종
역체계를 자극하는 것이다. 수동면역과 달리, 능동면역 은 대개 수년간 지속되며 평생 지속되기도 한다. 이러한 능동면역을 획득하는 방법은 자연면역과 예방접종의 두 가지 방법에 의해서 가능하다.
3)1. 백신의 분류
4)예방접종에 사용되는 백신은 제조방법에 따라 크게 약독화 생백신(live attenuated vaccine)과 불활성화 백신(inactivated vaccine)으로 나뉜다(Table 2). 약독 화 생백신은 세균 또는 바이러스의 병원체를 실험실에 서 변형하여 제조한 것으로, 체내에서 증식을 하여 자 연감염 정도의 면역력을 생성할 수는 있다. 약독화 생
백신은 경구로 투여하는 생백신들을 제외하고는 대부 분의 접종자에서 1회의 접종으로 면역력을 유발한다.
약독화 생백신은 백신주 세균 또는 바이러스의 조절되 지 않는 지속적인 증식으로 인해 중증의 치명적인 반응 이 발생할 수 있지만, 이는 단지 백혈병, HIV 감염증 환 자 등의 면역저하 환자에서만 발생할 수 있다. 백신 바 이러스에 대한 혈중의 항체가 있는 경우 이에 의해서 간섭(interference) 현상이 발생하여 약독화 생백신에 의한 능동면역이 발생하지 않을 수 있다. 약독화 생백 신은 열과 빛에 의해서 쉽게 손상될 수 있어서 조심해 서 다루고 보관되어야 한다. 현재 사용 가능한 약독화 생백신은 경구용 백신(로타바이러스) 및 주사용 백신 (MMR, 황열, 수두, BCG) 등이 있다. 사백신이라고도 Types of
vaccines
약독화 생백신 (live attenuated vaccines)
불활성화 백신(Inactivated vaccines)
whole-cell vaccines
subunit toxoid pure econjugated fractional
protein-based polysaccharide-based Table 2. 제조방법에 따른 백신의 분류
Immune response
�Attenuated (weakened) form of the “wild”virus or bacterium
�Must replicate to be effective
�Immune response similar to natural infection
�Usually effective with one dose*
�Cannot replicate
�Generally not as effective as live vaccines
�Less interference from circulating antibody than live vaccines
�Generally require 3-5 doses
�Immune response mostly humoral
�Antibody titer may diminish with time
�Not consistently immuno- genic in children younger than 2 years of age
�No booster response
�Antibody with less func- tional activity
�Immunogenicity improved by conjugation
Safety /
stablity �Severe reactions possible
�Interference from circulating antibody
�Fragile
�No risk of inducing the disease
�Safer more than live attenuated vaccines
Virus measles, mumps, rubella, varicella/zoster, yellow fever, rotavirus, intranasal influenza, oral polio
polio, hepatitis A, rabies
hepatitis B, influenza, human papillo- mavirus
- -
Haemophilus influenzae type b
Bacteria BCG, oral typhoid acellular
pertussis
diphtheria, tetanus
Pneumococ- cal, Meningococ -cal, Salmonella Typhi
pneumococ- cal, meningococ- cal
불리는 불활성화 백신은 병원체를 배양한 후 열이나 화 학 약품(주로 포르말린을 사용)으로 불활성화시킨 백신 이다. 불활성화 백신은 바이러스 또는 세균의 전체 또 는 일부 분획으로 구성되어 있다. 분획화 백신(frac- tional vaccine)은 단백 기반 또는 다당 기반으로 만들 어진다. 불활성화 백신은 살아있지 않기 때문에 체내에 서 증식할 수 없다. 불활성화 백신은 주사로 접종하며 백신 내 포함된 항원은 비록 면역 저하자에게 투여된다 하더라도 감염증을 유발할 수 없다. 불활성화 백신의 항원은 생백신의 항원보다는 혈중 항체에 의해서 영향 을 적게 받는다. 불활성화 백신은 일반적으로 1회 접종 으로는 예방적 면역력을 유도할 수는 없지만 면역체계 를 초기화(priming)할 수는 있다. 예방적 면역반응은 2 차 또는 3차 접종 후에 생성이 된다. 불활성화 백신의 항원에 대한 항체가는 시간이 지남에 따라 감소하므로 일부 불활성화 백신의 경우에는 항체가를 상승시키기 위해서 정기적인 추가 접종이 필요하다. 대부분의 불활 성화 단백 백신 재접종 시에는 항체가를 상승시키는 효 과가 있지만 다당 항원에서는 이러한 효과가 나타나지 않아 다당 백신은 추가 접종 후에도 항체가의 상승이 없다. 다당 백신에 의해서 생성된 항체는 단백 항원에 의해서 생성된 항체보다 기능적인 부분도 저하되어 있 는데, 이러한 결점을 보완하기 위해 1980년대 후반에 다당에 단백을 화학적으로 결합(conjugation)하는 기 술이 개발되었다.
2. 예방접종의 분류
5)예방접종은 크게 국가예방접종과 기타예방접종으로 나눌 수 있다(Table 3). 국가예방접종은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 의해 국가가 권장하는 예방접종 이며, 기타예방접종은 국가예방접종 이외 민간 의료기
관에서 접종 가능한 예방접종이다. 현재 질병관리본부 에서 시행하는 국가예방접종 지원사업에서는 12세 이 하 어린이에 대해서 국가예방접종 지원백신의 예방접 종비 전액을 전액지원하고 있다. 최근 질병관리본부에 서는 2015년 4월부터 일본뇌염 베로세포배양 사백신 을, 2015년 5월부터는 A형 간염 백신을 국가예방접종 목록에 추가한다고 공지하였다.
3. 예방접종 일정
5)예방접종 일정은 출생시 B형 간염 백신 투여를 시작 으로 하여 Fig. 1과 같이 진행된다. 생후 4주전에 BCG 를 투여하고, 생후 1개월에 B형 간염 2차 접종을 한다.
생후 2개월과 4개월에는 DPT, polio, b형 헤모필루스 인플루엔자, 폐렴구균 백신 1차와 2차를 각각 접종하 며, 로타바이러스백신 1차, 2차도 선택적으로 가능하 다. 생후 6개월에는 생후 2개월과 4개월째에 접종했던 백신들과 B형 간염백신의 3차 접종을 하고, 인플루엔 자 백신도 투여한다. 생후 12~15개월에는 b형 헤모필 루스 인플루엔자, 폐렴구균 백신 4차 접종과 MMR 1차 접종, 수두백신을 접종한다. 생후 12~36개월에 A형간 염 1, 2차 접종과 일본뇌염백신을 1,2,3차 접종을 하고 생후 15~18개월에 DPT 4차 접종한다. 4~6세에 DPT 5차, 폴리오 4차, MMR 2차 접종을 하고 6세에 일본뇌 염 4차 접종한다. 11~12세에 DTap 또는 Td를 접종하 고, 12세에 일본뇌염 백신을 5차 접종한다. 이 시기에 자궁경부암 백신을 선택적으로 접종 가능하다.
4. 예방접종 간격
5)예방접종을 추천되는 접종간격 이내에 추가접종을 하 거나 추천되는 최소연령 이전에 백신을 접종하는 것은
국가예방접종 기타예방접종
Table 3. 국가지원에 따른 예방접종의 분류
핵(BCG, 피내접종), B형간염, DTaP, Tdap, 폴리오, DTaP-IPV, B형 헤모필루스 인플루엔자, 폐렴구균, MMR, 수두,
일본뇌염(생백신, 사백신), 인플루엔자, A형간염
결핵, 로타바이러스, 인유두종바이러스, 수막구균 대상포진
금기이다. 여러 번의 접종이 필요한 백신의 경우 접종 간격이 미루어진다 하여 예방 효과가 감소하지는 않지 만, 최소 접종 간격 이내에 접종하게 되면 항체 생성이 저하되어 예방 효과가 감소할 수 있다. 항체함유제제 투여는 불활성화 백신에는 영향이 없으나, 약독화 생백 신에는 영향을 줄 수 있으므로 생백신 접종 후 항체 함 유제제를 투여할 때는 최소 2주 간격을 두어야 하며, 항 체 함유제제 투여 후 생백신을 접종하는 경우에는 최소 3개월 간격을 두어야 한다. 같은 날 2개 이상의 백신을 서로 다른 부위에 접종하는 경우 대부분의 백신에서 항 체반응을 감소시키거나 이상반응을 증가하지 않는 것 으로 보고되었다. 두 가지 이상의 생백신은 동시접종이 가능하나, 그렇지 않은 경우에는 4주 이상의 간격을 두 도록 권장한다.
5. 예방접종의 이상반응
5)예방접종의 이상반응은 크게 국소 이상반응과 전신이 상 반응으로 나눌 수 있다. 주사부위 통증, 종창, 발적 등 국소 이상반응은 불활성화 백신에서 흔히 발생하며, 특히 면역증강제가 포함된 DPT 백신에서 높은 빈도로 나타난다. 대부분의 국소이상 반응은 경미하며 특별한 조치 없이 저절로 호전되는 경우가 많으나, 톡소이드 백신의 접종횟수가 많아지는 경우 과한 면역반응이 유 발되어 심한 국소반응인 아르투스 반응이 나타나는 경 우도 있다. 전신이상 반응은 발열, 권태감, 근육통, 두 통, 식욕감소 등의 증상으로 발현되며, 약독화 생백신 접종 후 나타나는 발열 발진은 바이러스 잠복기에 해당 하는 접종 7~21일 경과 후 발생하며 바이러스 증식과 관련한 가벼운 자연감염의 형태로 볼 수 있다.
Fig. 1 예방접종 일정
6. 예방접종의 주의사항 및 금기사항
5)백신 접종의 금기사항은 백신을 접종 받은 사람에게 심각한 부작용이 발생할 가능성이 아주 높을 경우이다.
예를 들어, 계란에 대해 아나필락시스와 같은 알레르기 반응을 가진 사람에게 부화란을 사용하여 만든 인플루 엔자 백신을 투여하면 심각한 상태나 사망을 초래할 수 있다. 따라서 일반적으로 금기사항이 있는 경우에는 백 신을 접종하면 안 된다. 주의사항은 금기사항과 비슷하 게 백신 접종이 심각한 부작용의 발생 가능성을 높이거 나 면역 생성을 저하시킬 수 있는 상태(예: 수혈을 받은 후 홍역에 대한 혈중 항체가 있는 사람에게 홍역 백신 을 투여하는 경우) 등이다. 일반적으로 주의사항에 해 당하는 상황에서는 백신 접종을 연기한다.
7. 백신의 보관
6)백신의 취급 및 보관을 소홀히 하게 되면 면역원성이 떨어지거나 이상반응의 발생 가능성이 높아지기 때문 에 백신의 제조 및 유통과정과 병∙의원에서의 취급 및 보관에 각별히 신경을 써야 한다. 각 백신은 적절한 공 기흐름을 위해 트레이나, 뚜껑이 없는 빈에 보관하며 빠른 유효기간인 약품을 앞쪽에 배치한다. 차광을 위해 백신은 뚜껑이 닫힌 원박스 상태로 보관하며 백신별로 라벨링을 하여 구분해서 보관한다. 대부분의 백신 보관 온도는 2~8℃가 적절하다. 특히 면역증강제(adju- vant)로 알루미늄을 함유하고 있는 백신의 경우 얼리게 되면 영구적으로 백신의 역가(potency)를 잃기 때문에 0℃ 이하의 온도에 보관해서는 안 된다. 생백신은 높은 온도에 노출될 경우 백신의 역가를 잃어버릴 수 있기 때문에 각 백신별로 적절한 온도에 보관하여야 한다.
8. 예방접종 각론
1) BCG(Bacille calmette-guerin)
2011년 질병관리본부의 발표자료에 따르면 우리나라 는 OCED 국가 중 결핵 발생률 1위로 일본의 4.3배, 미 국의 22배의 발생률을 보였다.
7),10)2013년에 WHO에서 발표한 자료에서도 우리나라는 여전히 10만명 당 97명
수준을 유지하고 있는 것으로 보고
9)되었으며 실제로 우 리나라 국민이 미국 등 선진국에 장기체류하기 위해서 는 결핵검진 증명서를 의무적으로 제출해야 하는 등 우 리나라는 결핵유행국가로 인식되고 있다. BCG 백신은 생후 1개월 이내 신생아를 대상으로 투여하며 생후 1개 월이 경과된 경우 2개월까지는 최대한 빨리 접종하는 것을 권장한다. 생후 2개월 이상인 경우 투베르쿨린 반 응 검사 시행 후 음성으로 확인되면 접종을 권장한다.
만 1세 이전에 접종하는 경우는 0.05 ml을 피내주사하 며 1세 이후 투여하는 경우에는 0.1 ml을 피내주사 한 다. BCG 백신은 접종 2개월 후부터 면역력이 생성되어 10~20년 이상 지속된다. 과거에는 기초접종 이후에 추 가접종을 실시하였으나 추가적인 예방효과가 없는 것 으로 밝혀져 1997년 이후 중단되었다. BCG 백신은 피 내주사와 경피주사(도장식) 2가지가 있다. 현재까지 WHO에서는 추천되고 있는 접종방법은 피내접종이며, 우리나라의 국가필수예방접종에는 피내접종만 사용되 고 있다. 일본에서는 1967년부터 피내접종에서 경피접 종으로 방법을 변경하여 사용하고 있으며 우리나라에 서도 1994년부터 경피용 BCG 백신을 일본에서 수입하 여 민간 의료기관에서만 사용 중에 있다. 피내접종 후 국소 궤양 형성과 국소 림프절염이 가장 흔한 국소적 이상반응으로 면역이 정상인 접종아의 1% 미만에서 나 타나고, 대부분 수주에서 수개월 사이에 발생하며 간혹 수년 후에 나타나기도 한다. WHO에서는 림프절염이 대부분 저절로 좋아지기 때문에, 림프절염이 피부에 유 착하지 않으면 치료를 권하지 않는다. 그러나 피부에 유착되었거나 누공이 형성된 림프절은 배농해 줄 수도 있으며 항결핵제를 국소적으로 주입할 수도 있다. 전신 적인 항결핵제의 투여는 효과가 없어 권장하지 않는 다.
4),5)2) Hepatitis B
B형 간염백신은 모든 신생아 및 과거 감염이나 백신
접종력이 없는 모든 청소년 및 성인을 대상으로 하여 0,
1, 6개월의 스케쥴로 3회 접종한다. 정상 신생아에 대
해서는 산모의 B형 간염 표면항원 양성인 경우 출생 직
후 헤파빅과 함께 부위를 달리하여 B형 간염백신을 1차
접종하며 산모의 B형 간염 표면항원이 음성인 경우에
는 출생 24시간 이내에 B형 간염백신만 1차 접종한다.
산모의 항체여부를 모를 때는 출생 직후 B형 간염백신 을 1차 접종하고 산모가 양성으로 판명되는 경우 가능 한 빨리 헤파빅을 주사한다. 11세 미만에서는 0.5 ml을 근육주사하며 11세 이상에서는 1 ml을 근육주사 한다.
신생아 및 영아에서는 허벅지 근육에 접종하며 소아 및 성인에서는 삼각근에 접종한다. B형 간염백신은 접종 후 B형 간염 표면항체의 농도가 10 mIU/ml이면 방어 력이 있다고 정의하며 3회 백신 접종 후 영아와 청소년 의 95%에서 성인에서는 90% 정도 적절한 표면항체 생 성율을 보인다. 건강한 소아나 성인에 대해서 B형 간염 백신 접종 후 일률적인 표면항체검사를 권장하지 않으 나 B형 간염 바이러스 만성 감염자의 가족 등 B형 간염 고위험군에 대해서만 권장하고 있다. 검사 대상자에게 백신 3회 접종 후 1~2개월 후 검사를 실시하며 백신 무 반응자에 대해서는 추가 1회 접종 후 1개월 뒤에 항체 검사를 실시하여 anti-HBs가 10 mIU/mL 이상이면 종료하고 10 mIU/mL 미만이면 접종일정에 따라 2회 더 접종한다. B형 간염백신의 이상반응은 주사부위통 증이 가장 흔하며 피로, 발열, 보챔 등 전신반응도 나타 날 수 있으나 심각한 전신 이상반응이나 알레르기 반응
은 드문 것으로 보고되었다.
3) DPT(Diphteria, pertussis, tetanus)
디프테리아균, 파상풍, 백일해 균이 함유된 혼합백신 중 DTaP에 함유된 파상풍 톡소이드 양은 Td와 Tdap 과 유사하지만, 디프테리아 톡소이드 용량은 Td와 Tdap에 비해 많이 포함되어 있다(Table 4). Td와 Tdap은 디프테리아 톡소이드의 양을 줄임으로써 이전 에 디프테리아 톡소이드에 감작된 사람의 경우는 이상 반응 빈도를 감소시키고, 면역이 형성된 사람에게는 충 분한 기억반응을 유발할 수 있다. 생후 6주 이내에는 백일해 백신에 대한 반응이 약하기 때문에 접종하지 않 으며, 생후 2개월부터 DTaP 혹은 DTaP-IPV를 2개월 간격으로 총 3회에 걸쳐 기초접종을 실시한다. 이후 DTaP 백신으로만 생후 15~18개월에 접종하고, 만 4~6세에 DTaP(혹은 DTaP-IPV) 백신으로 추가접종 후 만 11~12세에 Tdap 또는 Td 백신으로 접종한다. 이 후 Td 백신으로 매 10년마다 추가접종을 실시한다 (Table 5).
7세 미만에서는 DTaP 또는 DTaP-IPV 0.5 ml을 근
백신종류 디프테리아 톡소이드 파상풍 톡소이드
Table 4. Diphtheria toxoid, tetanus toxoid, pertussis 성분을 포함한 혼합백신
DT, DTaP 10~25 Lf 5~12.5 Lf
Td 2 Lf 5 Lf
Tdap 2 Lf 5 LF
* 1 Lf = 디프테리아 항독소 1unit을 응집시키는데 필요한 톡소이드 양
구분 표준접종시기 최소 접종간격 백신
Table 5. DPT 접종대상 및 일정
1차 생후 2개월 최소 생후 6주 이내 DTaP(DTaP-IPV)
기초접종 2차 생후 4개월 1차접종 후 4주 경과 이후 DTaP(DTaP-IPV)
3차 생후 6개월 2차접종 후 4주 경과 이후 DTaP(DTaP-IPV)
4차 생후 15~18개월 3차접종 후 6개월 이후 DTaP
추가접종 5차 만 4~6세 - DTaP(DTaP-IPV)
6차 만 11~12세 - Tdap 혹은 Td
육 또는 피하주사 하며, 7세 이상에서는 Tdap 또는 Td 백신을 0.5 ml 근육 또는 피하주사 한다. 기초접종 3회 를 디피티와 폴리오 혼합백신으로 접종할 경우 1차부터 혼합백신을 접종해야 한다. GSK의 인판릭스와 인판릭 스 아이피브이를 제외하고는 디피티 단독백신과 혼합 백신과의 교차접종은 원칙적으로 허용되지 않는다. 그 러나 추가접종의 경우에는 기초접종시와 다른 백신으 로 교차접종이 가능하다. 방어효과를 갖는 디프테리아 항독소 역가를 0.1 IU/mL로 정의했을 때 영유아의 경 우 4회, 성인의 경우 3회 접종 후 95% 이상에서 역가에 도달하며 임상효능은 97%에 달하는 것으로 보고되었 다. 그러나 디프테리아 톡소이드가 완벽하게 질병을 예 방할 수는 없기 때문에 방어면역이 감소된 성인 감수성 자들에게는 Tdap 혹은 Td 백신을 이용하여 추가접종 을 권장하고 있다. 방어력을 갖는 파상풍 항체가는 0.01 IU/ml로 알려져 있으며, 정기접종으로 파상풍 톡 소이드에 대한 방어면역이 74~90% 정도에서 획득되 었다. 전세포 백일해 백신은 포르말린으로 불활성화시 킨 백일해 균주의 현탁액으로 85~95%의 백일해 예방 효과를 보였으나 발열, 경련, 뇌증 등의 이상반응이 보 고되면서 안전성의 문제가 제기되어 1980년대 이후에 는 국내에서 사용이 중지되었다. 이러한 이상반응을 줄 이기 위해 1977년 일본에서 개량 정제 백일해 백신이 개발되었으며, 우리나라에서도 1982년부터 사용이 시 작되었다. 백일해 톡신과 FHA(Filammentous Hemagglutinin)가 포함된 2가 백신과 pertactin이 더 포함된 3가 백신, fimbrial agglutinogen 2, 3이 더 추 가된 5가 백신 등 다양한 조합의 항원성분을 포함한 개 량백일해 백신이 개발되어 시판되고 있다(Table 6). 정 제 백일해 백신은 전반적으로 75~90%의 효과를 보이
는 것으로 보고되었으며, 다양한 항원가를 갖는 백신들 간에 의미있는 효과의 차이는 없는 것으로 보고되었 다.
11)발적과 종창 등의 국소 이상반응은 디프테리아 톡소 이드가 포함된 백신 접종 후 흔한 이상반응이다. 이러 한 국소 반응은 주로 자연 소실되고 치료를 필요로 하 지 않는다. 한편 심한 국소반응인 아르투스 반응은 디 프테리아 톡소이드가 포함된 백신 접종 후 가끔 보고되 는 반응이다. 주로 어깨부터 팔 뒤꿈치에 통증이 동반 된 넓은 부위에 종창으로 나타나는데, 이는 디프테리아 톡소이드가 포함된 백신 접종을 자주 받았거나 최소접 종 간격보다 짧은 간격으로 접종을 받은 경우에 나타날 수 있고 대개 접종 2~8시간 후 나타난다. 이 반응은 혈 청 내 높은 디프테리아 항독소에 의한 면역복합체 (immune copmlex)가 생성되어 나타나는 과면역 반응 의 결과이므로 이런 경우에는 Td 백신 추가접종을 10 년 이내에 하면 안 된다. 전신반응으로는 전신 두드러 기, 아나필락시스, 신경학적 합병증 등이 발생할 수 있 다. 파상풍 톡소이드 접종 후 말초신경병증, 길랑-바레 증후군이 보고되기도 했으며, 림프절염, 발열, 두통, 무 력증 등이 올 수 있으며, 그 중 38.3℃ 이상의 발열은 3~5%로 가장 흔하다.
4) Polio
2004년 이전에 사용되었던 경구용 약독화 폴리오 생 백신은 마비와 같은 중대한 이상반응이 보고되어 생산 중단되었으며, 현재는 불활성화 폴리오 백신을 주사용 으로 사용하고 있다. 주사용 폴리오 백신은 생후 2, 4, 6 개월 일정으로 3회 기본 접종한 후 생후 4~6개월에 1회
구분 상품명 PT FHA PERT FIM 허가사항
Table 6. 백일해 백신 항원가에 따른 DPT 백신 분류
소아용 DTaP Infanrix 소아용 Infanrix-IPV
DTaP-IPV Tetraxim 25 25 - -
성인용 Boostrix 8 8 2.5 - 10-64세
Tdap Adacel 2.5 5 3 5 11-64세
25 25 8 -
생후 2개월~6세
추가 접종한다. 혈청 중화항체와 점막 분비형 항체 모두 OPV나 IPV 접종 시 모두 90~100%로 높게 생성되었 다. IPV는 접종 후 바이러스 증식에 따른 마비환자 발생 이나 다른 사람으로의 바이러스 전파의 위험이 없으므 로 면역결핍환자나 가족 내 면역결핍환자가 있는 소아 에게도 안심하고 접종할 수 있다. 주요 이상반응은 주사 부위 발적, 경화와 같은 국소 이상반응이 있다.
5) Haemophilus Influenza Type B(Hib)
1980년대 후반부터 Hib이 사용되면서 Hib에 의한 침 습적 질환의 빈도가 현저히 감소하여 백신사용 전에 비 해 99%가 감소하였다.
12)Hib은 생후 2, 4, 6개월 일정 으로 기초 접종한 후 생후 12~15개월에 1회 추가 접종 한다. Hib 피막다당인 PRP는 면역원성이 낮아 수막구 균 외단백이나 파상풍 톡소이드 같은 단백운반체를 경 합시켜 면역원성을 높여준다. 이 제제들은 보통 2~3회 기초접종 후 95% 이상에서 유효한 PRP 항체가 생성된 다. 이상반응은 대부분 경미하며 접종부위의 종창, 발
적 등 국소반응이 나타날 수 있으나 24시간 이내에 소 실된다.
6) 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)
폐렴구균 백신은 단백결합백신(PCV: Pneumococcal conjugate vaccine)과 다당백신(PPSV: Pneumo coccal Polysaccharide Vaccine) 두 종류(Table 7)가 있으며, 단백결합백신은 10가 항원백신과 13가 항원백 신이 있다. 10가 항원백신은 2세 미만 소아용으로 사용 되며, 13가 백신인 프리베나13은 소아용과 성인용이 각 각 있다. 23가 백신인 다당백신은 2세 이상의 폐렴예방 에 사용한다. 단백결합백신은 생후 2, 4, 6개월 일정으 로 기초 접종한 후 12~15개월에 1회 추가 접종한다. 또 한 폐렴구균 감염의 위험이 높은 2~18세 소아청소년에 대해서도 접종가능하며 0.5 ml 근육주사 한다. 23가 다 당백신은 2세 이상 고위험군(Table 8)을 대상으로 0.5 ml 근육 또는 피하주사 한다.
2000년부터 사용된 7가 단백결합 폐렴백신은 4회 접
구분 상품명 FHA PERT 허가사항
Table 7. 폐렴구균 백신의 분류
PCV
PCV10 신플로릭스 생후 6주~2세 미만 I.M. Prefilled syringe
PCV13 프리베나13 생후 6주~만 17세(소아용)
I.M. Prefilled syringe 18세 이상 성인(성인용)
PPSV23 프로디악스23
2세 이상 1회 접종 I.M./S.C. Vial
뉴모23 I.M./S.C. Prefilled syringe
위험군 18세 이하 19~64세
Table 8. 폐렴백신 접종대상 고위험군
정상면역 만성 심장질환 만성심혈관질환(고혈압 제외), 간경변을 포함한 만성 간 질환,
알코올 중독, 흡연 무비증 만성 폐질환, 당뇨병, 뇌척수액누출, 인공와우 이식
겸상구 빈혈 혹은 헤모글로빈증 무비증 혹은 비장기능장애
면역저하 HIV 감염증, 만성 신부전과 신증후군, 면역억제제나 방사 선 치료를 하는 질환, 고형장기이식, 면역결핍질환
백혈병 림프종, 전신적 악성종양, 다발성 골수종
종 후 90%의 영아에서 항체가 생성되었으며 흉부 X- ray로 확인된 폐렴의 73%를 감소시켰다. 현재 7가 단 백결합백신은 사용되고 있지 않으나, 10가, 13가 백신 은 IgG 항체가와 기능 평가시 7가 백신과의 비열등성 이 확인되었다. 1983년부터 사용이 시작된 23가 다당 백신은 접종 2~3주 후 80%에서 항체가 생성되어 최소 5년간 지속된다. 폐렴백신에서는 대부분 경미한 국소반 응이 이상반응으로 보고되었으며, 11%의 영아에서 39 도 이상의 발열이 나타났으나, 이 중 상당수는 동시 접 종했던 DPT에서 기인했을 것으로 추정된다.
7) MMR(Measles, Mumps, Rubella)
MMR은 생후 12~15개월에 1차 접종 후 4~6세 사이 에 2차 접종하며 0.5 ml을 피하주사 한다. 홍역 항체 양전률은 1회 접종시 약 95~98%로 거의 모든 소아가 홍역으로부터 예방될 수 있다. 1차 백신 실패를 경험한 이들에게 홍역 백신을 2차 접종하면 90% 이상에서 면 역반응이 유도되며, 1세 이후 2회 접종일정에 따른 홍 역에 대한 방어면역 획득률은 99% 이상이다. 접종 후 면역반응은 자연감염에 비해 약하지만 면역상태는 일 생 지속되는 것으로 보고 있다. 유행성이하선염에 대한 항체 양전율은 98.1%이며 백신 접종으로 인한 면역반 응의 효능은 25년 이상 지속된다. 대부분의 접종자는 평생면역을 얻는 것으로 여겨졌으나 최근 홍역, 유행성 이하선염, 풍진에 대한 항체 지속력에 대한 연구에서 유행성이하선염이 홍역과 풍진에 비해서 낮다는 결과 가 있었다.
13)풍진은 1회 접종시 95% 이상의 항체 양전 율이 나타나며 1회 접종으로도 면역력은 거의 평생 유 지된다. MMR 백신의 이상반응으로는 접종 1주일 후에 나타나는 39도 이상의 발열이 약 10% 내외에서 나타나 며 이 시기에 5%의 환자에서 발진도 나타날 수 있다.
혈소판 감소증은 접종 후 2개월 이내에 3~4만 명 당 1 명 정도에서 나타나며 림프절 종창이나 관절통 이하선 염 등도 보고된 바 있다. 유사한 시기에 투여하는 생백 신인 수두백신과는 동시 접종이 가능하나 서로 다른 부 위에 접종할 것을 권장한다. MMR 백신 접종 후에는 풍진에 의한 태아기형 유발의 위험이 있으므로 4주간 임신을 금기한다. MMR 백신은 생백신이므로 면역결 핍 또는 억제된 환자에서 주의해야 하며 면역억제 치료
를 중지하고 3개월 후에 접종이 가능하다. 또한 항체함 유제제는 MMR 백신의 효과에 영향을 미칠 수 있으므 로 항체함유제제 투여 2주 전이나 투여 후 3개월 이후 에 MMR 백신의 투여를 하도록 권장한다. 그러나 특정 항원에만 영향을 미치는 Anti-Rho(D) 면역글로불린 혹은 palivizumab의 경우는 MMR 투여금기에서 제외 된다.
8) Varicella
수두백신은 생후 12~15개월 소아나 13세 미만의 소아 에 대해서는 1회 접종하며, 13세 이상의 소아에 대해서 는 4~8주 간격으로 2회 접종한다. 생후 12개월~12세 소아에서는 1회 접종시 항체양전율이 97%로 보고되었 으며, 13세 이상에서는 1회접종시 78%, 2회 접종시 99%의 항체 양전율을 보였다. 수두백신의 이상반응은 접종 부위의 통증, 발적, 종창 등이 약 20%의 환자에서 보고되었으며, 15% 정도의 환자에서는 접종 6주 이내 에 발열이 나타났다. 수두 백신 접종 후 백신 바이러스 에 의해 대상포진이 발생하는 때도 있지만, 대상포진의 경과도 양호하였고, 대상포진후 신경통과 같은 합병증 도 없었다. 수두백신 접종 후 6주간은 라이증후군의 위 험이 있으므로 아스피린을 투여하지 않으며 태아발달 에 영향을 줄 수 있으므로 접종 1개월간은 임신 금기이 다. 생백신이므로 면역 글로불린의 투여와 면역기능저 하 환자에 대한 투여는 MMR에 준하여 사용한다.
9) Japanese Encephalitis
일본뇌염백신은 불활성화 백신과 약독화 생백신 두 가지가 있으며, 불활성화 백신은 쥐 뇌조직에서 유래한 백신과 원숭이의 신장세포에서 유래한 verocell 세포배 양백신이 유통되고 있다(Table 9). 2015년 4월부터 베 로셀 세포배양백신도 국가예방접종 대상 백신으로 등 록되었다.
불활성화 백신은 총 5회 접종하는데 생후 12~23개월
에 1주~1달 간격으로 2회 접종하며, 2차 접종으로부터
12개월 후에 3차 접종하고 만 6세와 12세에 각 1회 추
가 접종한다. 약독화 생백신은 총 2회 접종하며 생후
12~23개월에 1회 접종하고 이로부터 12개월 후에 2차
접종한다. 일본뇌염백신은 피하로 주사하며 불활성화 백신은 3세를 기준으로 투여용량이 변경되므로 주의한 다. 3세 미만 소아에서의 항체 양전율은 96~ 100%로 불활성화 백신과 약독화 생백신 모두 높게 보고되었다.
일본뇌염백신의 이상반응은 발적, 종창 등의 국소반응 과 오한발열, 두통 등의 전신반응이 보고되었으며, 불 활성화 백신에서는 전신 두드러기 등의 과민반응과 뇌 염, 뇌증, 경련이 보고되었다. 동결건조 백신인 베로셀 세포배양백신과 약독화 생백신은 용해 후 가능한 즉시 사용하며 늦어도 24시간 내에 사용할 것을 권장한다.
면역기능 저하환자, 면역글로불린 투여환자, 혈액제제 를 투여 받은 환자 경우에는 MMR 백신에 준하여 생백 신 접종을 연기하며 생백신 투여 후 3주간은 면역글로 불린을 투여하지 않는다. 일본뇌염 생백신과 사백신의 교차접종은 권장하지 않는다.
10) Influenza
인플루엔자백신은 유행 2주전에 접종하는 것이 효과 적이며 백신의 효과 지속시간이 약 6개월(3~12개월)이
므로 유생시기를 고려하여 12월 이전에 접종할 것을 권 장한다. 생후 6개월에서 59개월의 소아, 65세 이상의 노인, 고위험군과 접촉하는 의료인이나 가족 등이 우선 접종 권장대상이다. 인플루엔자 백신은 근육주사하는 불활성화 백신과 비강내 분무하는 약독화생백신 두 가 지가 있다. 만9세 미만의 영아 및 어린이의 경우에는 백 신 접종 첫해에 4주 이상의 간격을 두고 2회 접종해야 하며 불활성화 백신의 경우 3세를 기준으로 용량이 변 경되므로 주의한다. 불활성화 백신과 생백신 모두 소아 에서 약 80% 정도의 방어율을 보였다. 불활성화 백신 은 접종부위 발적 및 통증과 같은 국소반응과 발열 근 육통 등의 전신 이상반응이 나타날 수 있다. 특히 제조 과정 중 사용되는 계란단백이 백신에 소량 남아 있을 수 있어 계란 알레르기가 있는 환자는 아나필락시스 반 응이 나타날 수 있으므로 주의한다. 비강 투여하는 생 백신은 콧물, 코막힘, 발열, 두통 등의 이상반응이 보고 되었다. 계란에 심한 과민반응이 있는 환자와 심한 발 열환자는 불활성화 백신투여를 금지해야 한다. 약독화 생백신은 이외에도 천식환자와 생백신 접종 금기사항 이 있는 환자에서는 투여금기이며 라이증후군이 합병
구분 약품명 백신기질세포 및 백신주 성상
Table 9. 일본뇌염 백신의 종류
일본뇌염백신(녹십자, 보령) 쥐 뇌조직 유래 Nakayama-NIH strain 액제
불활성화 백신 세포배양 일본뇌염백신 African green monkey의 신장세포 동결건조제
(녹십자, 보령) (Vero cell) (용제 첨부)
약독화 생백신 씨디제박스
햄스터 신장세포유래 SA14-14-2주 동결건조제
(한국백신) (용제 첨부)
상품명 접종연령 용량 투여방법 접종 스케쥴
Table 10. A형 간염백신의 종류
하브릭스 1~17세 720 U/0.5 ml
18세 이상 1,440 U/1 ml 이팍살베르나
아박심
1~16세 12 U/0.25 ml 17세 이상 24 U/0.5 ml 1~15세 80 U/0.5 ml 16세 이상 160 U/0.5 ml
1차: 생후 12개월 이후 2차: 1차 접종 6~12개월 이후
1차: 생후 12개월 이후 2차: 1차 접종 6~18개월 이후 I.M.
(삼각근)
증으로 나타날 수 있으므로 장기적으로 아스피린을 투 여하고 있는 환자에게는 투여금기이다.
11) Hepatitis A
A형 간염 백신의 접종 시기는 생후 12개월 이후에 근 육주사로 삼각근에 1차 접종을 하고, 6개월 이상 경과 한 후에 2차 접종을 한다. 제조사마다 성인용과 소아용 을 구분하는 나이의 기준이나 2차 접종 시기의 차이가 조금씩 있다(Table 10).
A형 간염백신은 1차 접종에서도 100%에 육박하는 매 우 높은 항체 양전율을 보이는 것으로 알려져 있었으 나, 질병관리본부에서 최근에 실시한 연구에서는 1회 접종자에서는 82%, 2회 접종자에서는 96.5%의 항체 양전율을 보여 2015년 국가예방접종사업에 A형 간염 도입시 2회 접종까지 권장하는 것으로 결정되었다.
14)A 형 간염백신은 1차와 2차 접종을 제조사가 다른 제품으 로 교차접종을 하더라도 항체 양전률과 면역원성에 영 향을 미치지 않으며 접종 후 이상반응은 주사부위 국소 반응과 무력감 피곤 미열 등의 전신반응이 보고되었다.
12) Palivizumab
Palivizumab은 호흡기 세포융합바이러스(RSV:
Respiratory Syncytial Virus)에 대한 monoclonal
antibody로 영유아의 모세기관지염과 폐렴의 예방목 적으로 사용된다. 국가예방접종 목록에는 포함되지 않 으나 보험기준에 적합한 환자를 대상으로 건강보험에 서 지원하는 예방약물이다. RSV 위험이 높은 10월~3월 에 매달 한번씩 15 mg/kg를 근육주사한다. Palivizu- mab은 RSV로 인한 입원율을 55% 감소시키는 것으로 보고되었으며,
15)RSV에 선택적인 monoclonal Ab제제 이므로 타백의 효과에 영향을 미치지 않는다. 주요 이 상반응으로는 발열, 주사부위 반응, 설사, 신경과민 등 이 보고되었다. 100 mg이 약 100만원, 50 mg이 약 60 만원으로 매우 고가의 백신이므로 보험적용기준이 까 다롭다(Table 11).
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4) Epidemiology and prevention of vaccine- preventable diseases, the pink book: course 투여대상
투여횟수 Table 11. 시나지스(Palivizumab) 보험기준
16)1) RSV 계절(10월-3월) 시작 시점에 생후 6개월 이하(당해 4월 1일 이후 출생)이면서 재태기간 32주 미만(31주+6일)인 소아 2) RSV 계절 시작 시점으로부터 이전 6개월 이내에 기관지폐이형성증(Bronchopulmonary dysplasia) 치료가 필요했던 만 2세 미만
(24개월+0일)의 소아
3) 혈류역학적으로 유의한 선천성 심장질환이 있는 소아로서 RSV 계절 시작 시점에 만 1세 미만(12개월+0일)이면서 다음 중 하나에 해당하는 경우
가) 울혈성 심부전을 조절하기 위해 약물 치료를 받고 있는 경우 나) 중등도 및 중증의 폐동맥 고혈압이 있는 경우
다) 청색성 심장질환이 있는 경우
1) 호흡기세포융합바이러스(RSV) 계절(10월-3월)에 5회 이내
2) 호흡기세포융합바이러스(RSV) 계절 시작 전(9월)부터 투여 시에도 5회에 포함하여 인정
textbook, 12th edition second printing(May 2012), centers for disease control and pre- vention
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16) 시나지스 보험인정기준, 보험심사평가원 고시 제
2013-127호
문 제
