– 39 –
대한근전도∙전기진단의학회지 14(1):39~42, 2012 J Korean EMG Electrodiagn Med
서 론
근피신경 손상은 주로 상완신경총의 다른 신경손상과 동반하여 발생하며 근피신경의 단독손상은 드물다. 현 재까지 보고된 근피신경 단독손상은 직접적이고 격렬한 충격 혹은 수술, 자상 등과 같은 직접적인 외상에 의하 거나1 격렬한 상지활동으로 인하여 발생하였다.2-4 그러 나 수면 자세로 인한 근피신경의 단독손상은 해외에서 는 유사한 보고가 있었지만5 국내에서는 아직 보고된 바 가 없어 본 저자들은 특별한 외상이나 고부하의 활동
없이 수면 후에 발생한 근피신경의 단독손상을 보인 증 례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
저자들은 양측 고관절의 과도한 외전 후 발생한 외상 성 양측 좌골신경 마비 1예를 경험하였기에 임상양상, 전기진단학적 소견 및 손상기전에 대하여 보고하는 바 이다.
증 례
28세 남자환자가 내원 3주 전 좌측 측와위 자세에서
Address reprint requests to Jong Moon Kim, MD
Department of Rehabilitation Medicine, School of Medicine, Konkuk University 620-5 G dong ChungJu-si, Chungcheongbuk-do 380-704, Korea TEL: 82-43-840-8890, FAX: 82-43-851-3402, E-mail: [email protected] 투고일: 2012년 3월 16일, 수정일: 2012년 4월 23일, 게재 확정일: 2012년 4월 23일
수면 후 발생한 근피신경 단독손상
건국대학교 의학전문대학원 재활의학교실�, 건국대학교 의학전문대학원 정형외과학교실��
김신경�ㆍ한준영�ㆍ임재국�ㆍ윤형문��ㆍ김종문�
– Abstract –
An Isolated Musculocutaneous Nerve Palsy after a Sleep
Shin Kyoung Kim,M.D. * , Jun Young Han, M.D. * , Jae Kuk Lim, M.D. * , Hyung Moon Yoon, M.D. ** , Jong Moon Kim, M.D. *
Department of Rehabilitation Medicine, School of Medicine, Konkuk University
*Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Konkuk University
**The musculocutaneous nerve proceeds about the proximal portion of the humerus to pierce the coraco- brachialis muscle and pass in the plane between the biceps brachii and brachialis muscles, and forms the lateral cutaneous nerve of the forearm. It has a short course and is placed deeply. Therefore isolated paralysis of the musculocutaneous nerve is rare and usually occurs together with other nervous injury of the brachial plexus. Several reports mention isolated musculocutaneous nerve injury caused by direct trauma: surgical wound, bullet or knife wound, direct and violent impact. Lesions not associated with direct trauma are even rare which occur after malpositioning during anesthesia, secondary weightlifting, and repetitive activities of the arm.
We present a case of patient who had an isolated musculocutaneous nerve palsy appeared after sleep with inappropriate arm position.
Key Words: Isolated musculocutaneous nerve palsy, Electromyography, Sleep
김신경ㆍ한준영ㆍ임재국ㆍ윤형문ㆍ김종문
외전 시킨 좌측 상완에 머리를 베고 잠을 자고 난 후, 좌측 전완의 감각저하 및 좌측 주관절 굴곡의 근위약이 발생하였다. 환자는 본원 신경외과 진료 후 전기진단학 적 검사를 위해 재활의학과에 의뢰되었다. 이학적 검사 에서 도수근력 검사상 좌측 주관절 굴곡근력만 3등급으 로 약화되어 있었고, 촉각 및 통각검사에서 전완 근위 부의 요골 측의 감각이 저하된 소견을 보였다. 그러나 관절 구축 및 근육 위축 소견은 관찰되지 않았다. 전기진 단학적 검사는 Sierra wave�(Cadwell labolatories, Washington, USA)로 시행하였다. 감각신경전도 검 사에서 좌측 외측전완피신경의 활동전위가 유발되지 않 았고, 운동신경전도 검사에서 이두근에서 기록한 근피 신경의 복합근육활동전위의 진폭은 환측인 좌측에서 1.5 mV로 기록되어, 우측의 5.0 mV에 비해 감소된 소견을 보였다. 삼각근에서 기록한 액와신경의 복합근 육활동전위의 진폭은 좌측 8.9 mV, 우측 9.3 mV 로 의미 있는 차이는 없었다. 정중신경, 요골신경 및 척골 신경 검사에서 복합근육활동전위 및 감각신경활동전위
는 양측 모두 정상소견을 보였다(Table 1). 침근전도 검사에서 좌측 상완이두근과 상완근에서 다량의 섬유자 발전위 및 양성예파가 관찰되었고 최대 근수축시 감소 된 간섭양상을 보였으나, 좌측 오훼완근은 정상 소견을 보였고 그 외 상지 근육 및 경추 척추주위근에서는 이 상 소견이 관찰되지 않았다(Table 2).
이학적 검사 및 전기진단학적 검사를 종합하여, 오훼 완근의 원위부에서 근피신경이 단독으로 손상된 좌측 근피신경병증이라 진단하였다. 환자에게 과도한 팔의 움직임이나 압박을 피하는 등의 생활습관개선 교육을 실시하고 외래 추적관찰 하며 정기적으로 증상 관찰 및 근전도 검사를 시행하기로 하였다. 그러나 환자분의 연 고지 변경으로 인하여 추적검사는 시행하지 못했다.
고 찰
상완 신경총 말단 분지 중의 하나인 근피신경은 제 5, 6 경수 및 일부 제 7 경수분절에서 시작하여 상완신
– 40 – Table 1. Results of Nerve Conduction Studies
Nerves Latency Amplitude
Velocity (Right/Left)
(Right/Left) (Right/Left)
Motor (msec) (mV) (m/sec)
Axillary 4.30 / 4.20 9.3 / 8.9
MCN 4.60 / 7.00 5.0 / 1.5
Median 2.70 / 2.60 8.9 / 9.2 61.0 / 60.0
Ulnar 2.20 / 2.50 8.9 / 9.3 64.0 / 66.0
Radial 2.00 / 1.90 8.1 / 7.2 63.0 / 60.0
Sensory (msec) (μV) (m/sec)
Median 2.60 / 2.40 14.9 / 18.8 56.0 / 58.0
Ulnar 2.20 / 2.40 26.4 / 24.9 48.0 / 50.0
Radial 2.30 / 2.20 42.3 / 43.8 57.0 / 59.0
LABCN 1.70 / not evoked 14.7 / not evoked 56.0 / not evoked
MABCN 2.00 / 1.90 17.4 / 16.3 49.0 / 53.0
MCN: musculocutaneous nerve, LABCN: lateral antebrachial cutaneous nerve, MABCN: medial antebrachial cutaneous nerve
Table 2. Results of Needle Electromyography
Spontaneous activities MUAPs
Muscles
Fibs PSWs MUAP Interferential
configuration Patterns Left
C5-T1 paraspinalis None None
Deltoid None None Normal Full
Infraspinatus None None Normal Full
Biceps brachii 2+ 2+ Normal MR
Brachialis 1+ 1+ Normal MR
Coracobrachialis None None Normal Full
Triceps brachii None None Normal Full
Fibs: Fibrillation potential, PSWs: Positive sharp waves, MUAPs: Motor unit action potentials, MR: markedly reduced
경총의 윗줄기, 앞분지를 거쳐 견갑골의 부리돌기로부 터 3 cm 이내에서 외측신경삭에서 분지된다. 이후 오 훼완근으로 뚫고 들어간 후 상완이두근과 상완근 사이 로 주행하여 이 세 근육에 각각 운동신경 분지를 내고 팔오금에서 상완이두근건의 외측으로 이어지면서 외측 전완피신경이 되어 전완 요골측 피부의 감각을 담당한 다(Fig. 1).
근피신경의 손상은 견관절의 탈구나 상완골 경부 골 절에서, 상완 신경총이나 액와신경, 견갑상신경, 배부 견갑신경 등의 손상과 동반된 형태로 주로 발생하며 직 접적인 신경손상이 없는 근피신경 단독손상은 드물다.
직접적인 신경손상이 없이 발생한 근피신경의 단독손 상들의 증례들에서는 주로 격렬한 상지 운동과 관련하 여 대부분 견관절 굴곡 및 전완 회내상태에서 반복적인 주관절 굴곡이 요구되는 작업을 수행할 때 발생하였다.3 Braddom 등4 이 반복적으로 무거운 물건을 드는 과 도한 상지 운동 후에 발생한 근피신경 단독 손상을, Simonetti2는 심한 땅파기와 삽질 후에 발생한 근피신 경 단독 손상을 보고 하였다. 모두 오훼완근 원위부에 서 신경손상이 일어났는데 이는 지속적이고 과격한 상 지 활동에 의해 오훼완근의 비대가 발생하고 이로 인해 근피신경이 만성적으로 압박되어 신경손상이 일어났다 고 기술 하고 있다. Kim 등은6 미식 축구선수에서 던지 는 동작을 반복 수행한 후에 오훼완근이 침범된 근피신 경 단독 손상을 보고 하였는데 압박으로 인한 손상이 아니라 반복적으로 던지는 동작에 의해 근피신경이 신 장되어 손상이 발생하였다고 기술하고 있다. 이상의 증 례들은 손상에 앞서 일회성이 아닌 격렬하고 반복적인 상지 활동이 선행 되었다는 점에서 본 증례와는 손상기 전에서 차이점을 볼 수 있다.
반복적인 손상이 아닌 일회성 동작에 의해 발생한 경 우는 국내에서 2례가 보고된 바 있다.7,8 2례 모두 오토 바이 사고 후에 근피신경의 단독손상이 발생하였는데 Kim8 은 사고로 오토바이가 넘어지는 과정에서 손잡이 를 잡고 있는 환측 전완의 강력한 신전이 일어나 근피 신경이 상대적으로 고정되어 있는 오훼완근 부위에서 강력한 견인력에 의해 단독 손상이 발생한 것으로 보고 있다.
Dundor 등9 이 10시간의 복부수술 이후 오훼완근이 근위부에서 발생한 근피신경 단독손상 증례를 보고 하였 다. 수술 중 좌위에서 견관절이 외전 및 외회전력이 가 해지는데 이 때 상완골 골두와 견봉사이의 좁은 공간에 서 근피신경이 견인되고 수술시의 Trendelenberg 자세 로 인하여 견갑대 하체(shoulder girdle depression) 로 인하여 견인력이 더욱 증가되어 근피신경의 손상이 발생되었다고 보고하였다. 부적절한 자세를 오래 지속 한 후에 손상이 발생하였다는 점에서 본 증례와 손상기 전이 가장 유사하다고 볼 수 있으나 손상 부위에 있어 서 이 경우 오훼완근 근위부에서 발생하였다는 점에서 차이점이 있다.
선행 증례들의 손상기전을 고려하였을 때, 본 증례의 경우 측와위 수면자세에서 상완에 머리를 베고 자면서 직접적인 압박에 의해 신경손상이 발생되었거나 측와위 에서 상완을 외전시킨 수면자세로 인해 근피신경이 견 인되어 신경손상이 발생되었을 것으로 추정된다. 견인 에 의한 근피신경 손상의 발생기전은 좌측 측와위에서 좌측 상완을 외전 시키고 수면을 취하면서 이로 인해 견관절에 외전력이 가해지고 상대적으로 고정되어 있는 오훼완근 부위에서 강력한 견인력이 발생하여 오훼완근 원위부에서 근피신경 단독 손상이 발생한 것으로 보인 다. 수면자세로 인한 신경병증은 토요일밤마비로 알려 진 요골신경의 압박손상과 이로 인한 수근하수가 가장 흔하며, 부적절한 수면자세로 인한 근피신경 손상이 보 고된 바는 없다.
근피신경 단독손상의 예후는 다른 말초신경과 마찬가 지로 축삭절단 여부와 재생되어야 할 신경분절의 길이 에 의해 결정되는데 근피신경은 주행거리가 짧아 비교 적 좋은 예후를 보인다.6 외상성으로 발생한 근피신경 손상의 경우 신경봉합술을 고려하기도 하지만 비외상성 근피신경 단독손상의 치료에 대해서는 아직 명확하게 확립되어 있지 않다. 하지만 앞서 기술한 대부분의 증 례에서 보존적 치료 만으로 좋은 예후를 보였음을 고려 할 때 원인이 되는 동작을 피하고 휴식을 취하는 것만 으로도 좋은 예후를 기대해 볼 수 있겠다.
본 증례의 주 증상인 주관절 굴곡근력약화와 전완의 감각저하는 경수신경근 병증, 상완신경총 손상 등과 감 별 진단이 필요하다. 본 증례에서는 이학적 검사 및 전 기진단학적 검사로 경수신경근병증 및 상완신경총 손상
수면 후 발생한 근피신경 단독손상
– 41 – Fig. 1. Diagram of the musculocutaneous nerve
김신경ㆍ한준영ㆍ임재국ㆍ윤형문ㆍ김종문
– 42 – 을 배제할 수 있었다.
본 증례는 외상 및 고부하의 작업 없이 수면자세에 의해 발생된 근피신경의 단독손상으로 국내외 문헌에서 찾아보기 어려운 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
참고문헌
1. Fattal C, Weber J, Beuret-Blanquart F: Isolated musculo- cutaneous nerve palsy in a spinal cord injury. Spinal Cord 1998: 36: 591-592.
2. Simonetti S: Musculocutaneous nerve lesion after strenu- ous physical activity. Muscle Nerve 1999: 22: 647-649.
3. Pe´cina M, Bojani´c I: Musculocutaneous nerve entrapment in the upper arm. Int Orthop 1993: 17: 232-234.
4. Braddom R: Musculocutaneous nerve injury after heavy
exercise. Arch Phys Med Rehabil 1978: 59: 290-293.
5. Inaba A, Takanori Y: Isolated musculocutaneous nerve palsy during sleep. Muscle Nerve 2003: 28: 773-774.
6. Kim SM, Goodrich JA: Isolated proximal musculocuta- neous nerve palsy: case report. Arch Phys Med Rehabil 1984: 65: 735-736.
7. Kim DH, Lee SI, Kil EY, Su HJ: An Isolated Musculocu- taneous Nerve Palsy. J Korean Acad Rehab Med 2000: 24:
799-802.
8. Kim YS, Kang BS, Lee KJ, Chung SK: A Case of Isolated Musculocutaneous Nerve Injury Following Motorcycle Accident. J Korean EMG Electrodiagn Med 2005: 7: 128- 133.
9. Dundore DE, Delisa JA: Musculocutaneous nerve palsy:
an isolated complication of surgery. Arch Phys Med Reha- bil 1979: 60: 130-133.
