의료자원의 현황과 향후의 정책 방향

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Health lnsurance Review & Assessment Service 정책현안

1. 들어가며

의료자원은 의료제도의 절대적인 구성요소다. 의료자원을 구성하는 의료인력의 교육이 나 의료물자의 생산은 교육제도나 일반 경제부문에서 이루어진다. 하지만 의료제도가 그러 한 교육이나 생산에 일정 부분 관여하고, 이들 부문도 의료제도의 협조 하에 이러한 교육 이나 생산에 임할 수밖에 없다. 적정한 양과 질의 의료자원이 제공되지 않고는 의료제도가 제대로 기능할 수 없기 때문이다. 본고에서는 ‘의료자원’의 의미와 ‘의료자원 관리’의 의의를 간단히 살펴본 뒤, OECD Health Data를 통해 우리나라 의료자원의 공급 및 이용 수준을 확인하고 그 의미를 고찰 함으로써 향후의 정책방향을 모색해본다.

2. ‘의료자원 관리’의 의의

의료제도의 구성 요소와 기능 및 목표에 관한 설명을 풀어나가는 Ro‥emer(1990)는 의료 제도론의 고전에 해당한다1)_{. 여기서는 의료제도가 ‘의료서비스의 제공을 위한 자원의 생}

산, 조직화, 재원조달 및 관리 과정의 결합’(combination of resources, organization,

1) 이 또한 Kleczkowski(1981, 1984)의 논의를 바탕으로 하고 있다.

의료자원의 현황과 향후의 정책방향

정형선 교수 연세대학교 보건행정학과

의료자원의 현황과 향후의 정책방향

의료인력 수급의 문제점과 개선방안

병상자원의 효율적 관리 방안

의료장비의 질 관리방안

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주요 현안에 대한 관련 단체나 전문가의 다양한 의견, 전문가의 논평(시론) 또는 심층 분석 결과 등을 싣는 난입니다. 다양한 의견을 토론하고 공유하는 장으로 게재된 글은 필자 개인의 의견이며 심평원의 공식 입장이 아님을 밝힙니다.

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financing and management that culminate in the delivery of health services to the population)으로 규정된다.

그림 1. 의료제도에서의 의료자원의 생산과 관리, M. Ro‥_{emer (1990)}

세계보건기구가 밀레니엄판 야심작으로 내놓은 'World Health Report 2000'(WHO, 2000)는 의료제도에 대한 기존의 모든 논의를 정리해냈다고 할 정도로 종합적 인 비전과 통찰력을 제시하고 있다. 최근 발간된 ‘System of Health Accounts 2011'(OECD·WHO·Eurostat, 2011) 또한 의료제도를 기술함에 있어서 이러한 WHO(2000)의 철학을 계승하고 있는 것으로 보인다.

그림 2. 의료제도에서의 의료자원의 생산과 관리, WHO (2000)

의료제도에 대한 이러한 교과서들은 의료제도에 대한 논의를 ‘의료자원(health

resources)의 생산’에 대한 기술에서 시작한다. Ro‥emer(1990)는 ‘production of

resources’로, WHO(2000)은 ‘creation of resources’로 달리 표현했을 뿐 내용은 대동소 이하다. 여기서의 의료자원(resources)은 인적 자원(human resources)과 물적 자원(non-human resources)으로 대별된다. 인적 자원을 ‘양성’(교육 및 훈련)하고 물적 자원을 ‘생 산’하는데서 의료제도의 역할이 시작되고 이러한 자원은 조직체(organization)를 구성해서 다양한 의료서비스를 창출하게 되는 것이다. MANAGEMENT ORGANIZATION ECONOMIC SUPPORT H E A LT H N E E D S H E A LT H R E SU LT S SE R V IC E D E LI V E R Y R E SO U R C E S Stewardship (oversight) Delivering services (provision) Financing (collecting, pooling And purchasing) Creating resources (investment and training)

Responsiveness (to people’s non-medical

expectations)

Health

Fair(financial) contribution

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문간호사 등이 있고, 물적 자원에는 시설(병원, 통원시설, 특별클리닉, 장기돌봄시설, 보건 소, 보건지소, 약국, 재활시설, 병리검사시설, 혈액원)과 의료장비 및 소모품(약, 의료용품) 이 있다. 이들 문헌들은 여기에 더해서 ‘지식(knowledge)’의 개발을 생산될 자원의 하나로 설명하면서 그러한 지식으로 의학적 경험, 의약학적인 연구, 의공학 연구, 질병연구, 역학 조사와 같은 의료기술과 관리기술을 들고 있다. OECD·WHO·Eurostat(2011)도 의료자 원에 대한 이러한 세 가지 분류법을 그대로 활용하고 있다.

3. 우리나라의 의료자원 공급 및 이용 수준

가. 의료자원의 공급

의사인력을 나타내는 지표로는 면허소지자수, 취업의사수, 진료종사자수의 세 가지가 구 분되는데 여기서의 지표는 ‘진료종사’ 의사수를 가리킨다. (그림 3)에서 보듯이, 우리나라 의 ‘인구 대비 임상의사수’는 OECD 국가 평균의 3분의 2 수준에 불과하다. 동 지표에는 한의사가 포함되어 있는데도 그렇다. 의대 입학정원 또한 OECD 평균에 못 미친다. 그림 3. 인구 천명당 임상의사수 및 인구 백만명당 의대입학자수

출처 : Health at a Glance 2011 (OECD)

(그림 4)는 간호인력의 공급수준을 보여준다. 우리나라의 인구대비 진료종사 임상간호사 수는 OECD 국가 평균의 절반에 불과함을 알 수 있다. 간호대 입학정원 또한 OECD 평균 의 4분의 3 수준이다.

8

6 4 2 0 0 5 10 15 20 25

Per 1,000 population Per 100,000 population Greece 1 Austria Russian Federation Norway Portugal 2 Switzerland Iceland Sweden Czech Republic Germany Spain Denmark Israel Italy Estonia France 1 Ireland 1 OECD Australia Hungary Slovak Republic Belgium Netherlands 1 Finland Luxembourg United Kingdom New Zealand Canada 1 Slovenia United States Japan Poland Mexico Korea Brazil Turkey 1 China Chile 1 India South Africa Indonesia Austria Ireland Denmark Greece Czech Republic Germany Iceland Italy Australia Norway Sweden Portugal Netherlands OECD Finland Switzerland United Kingdom Hungary Estonia Korea Slovak Republic Spain Slovenia Belgium New Zealand Poland Canada Turkey Chile United States France Japan Israel 6.1 4.7 4.3 4.0 3.8 3.8 3.7 3.7 3.6 3.6 3.5 3.4 3.4 3.4 3.3 3.3 3.1 3.1 3.0 3.0 3.0 2.9 2.9 2.7 2.7 2.7 2.6 2.4 2.4 2.4 2.2 2.2 2.0 1.9 1.8 1.6 1.4 1.0 0.7 0.7 0.2 23.6 16.2 15.3 14.3 12.6 12.5 11.6 11.3 10.8 10.7 10.7 10.4 9.9 9.9 9.4 9.4 9.3 9.2 9.0 8.8 8.5 8.5 8.0 7.9 7.8 7.3 7.0 7.0 6.5 6.5 6.0 5.9 4.0

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그림 4. 인구 천명당 임상간호사수 및 인구 백만명당 간호대입학자수 출처 : Health at a Glance 2011 (OECD)

(그림 5)는 급성기병상의 공급수준을 보여준다. 우리나라의 인구대비 급성기병상수는 OECD 국가 평균의 1.6배로, 높은 수준이다. OECD 국가 중에서 우리보다 병상이 많은 국 가는 일본밖에 없다. 더욱 주목할 것은 불과 10년도 안된 2000년만 해도 우리의 급성기병 상수는 OECD 국가 평균 이하였다는 점, 그리고 일본을 포함한 대부분의 국가들이 병상수 를 줄이고 있는데, 일부 저상병 국가를 빼고는 유독 우리에게만 생긴 변화라는 점이다. 그림 5. 인구 천명당 급성기병상수

(그림 6)은 우리나라의 인구대비 CT 및 MRI 보유대수가 일본, 미국 등과 함께 OECD 국가 평균을 훨씬 상회하고 있음을 보여준다.

20 15 10 5 0 0 40 80 120 160

Per 1,000 population Per 100,000 population

15.3 15.2 14.8 14.8 14.2 12.7 11.0 11.0 10.9 10.5 10.8 10.2 9.7 9.6 9.5 9.4 8.4 8.4 8.2 8.1 8.1 8.1 7.6 6.4 6.2 6.0 5.6 5.2 4.9 4.5 4.5 3.3 2.5 2.2 1.5 1.4 1.4 0.9 0.9 0.5 152.0 78.3 75.9 72.2 67.8 64.8 58.7 57.6 42.5 39.3 39.1 37.1 36.8 35.2 34.4 33.1 32.9 31.5 30.6 30.0 29.2 29.0 27.5 22.1 22.0 20.6 18.4 18.0 13.9 13.8 11.4 7.5 6.0 Iceland Switzerland Belgium 2 Denmark Norway Ireland Germany Sweden Luxembourg United States 1 New Zealand Australia United Kingdom Finland Japan Canada OECD Netherlands France 1 Czech Republi Slovenia Russian Federal Austria 3 Italy 2 Hungary Estonia Slovak Republic 1 Portugal 1 Poland Spain Israel Korea Greece 1 Mexico South Africa Turkey 1 China Indonesia Brazil India Chile 1.4 Slovak Republic Denmark Austria Norway Switzerland Ireland Australia Finland Sweden 1 Netherlands OECD Belgium Japan Estonia France Ireland Portugal Hungary New Zealand United Kingdom Korea 1 Canada 1 Germany Poland Slovenia 1 Spain Italy Luxembourg Czech Republic Greece 1 Israel Chile Turkey 6.1 Per 1,000 population 3 6 9 12 15 0 Ja pa n Ru ss ia n Fe d Ko re a Ge rm an y Au st ria Cz ec h Re pu bl ic H un ga ry Po la nd Fr an ce Be lg iu m Sl ov ak R ep ub lic Fi nl an d Ic el an d Lu xe m bo ur g Es to ni a Sw itz er la nd OE CD Ire la nd Gr ee ce N et he rla nd s Sl ov en ia Au st ra lia _Italy De nm ar k Is ra el Ca na da N or w ay Po rt ug al Un ite d Ki ng do m Sp ai n Un ite d St at es Sw ed en Tu rk ey So ut h Af ric a Ch ile Ch in a Br az il M ex ico In do ne si a In di a 18 .7 9. 7 8. 3 8. 2 7. 2 7. 1 7. 0 6. 7 6. 6 6. 5 6. 5 6. 2 5. 8 5. 5 5. 4 5. 1 4. 9 4. 9 4. 8 4. 7 4. 6 3. 8 3. 7 3. 5 3. 5 3. 3 3. 3 3. 3 3. 2 3. 1 2. 8 2. 5 2. 4 2. 3 2. 3 1. 8 1. 7 0. 7 0. 5 3. 3 2000 2009

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정책현안

그림 6. 인구 백만명당 CT 및 MRI 보유대수

나. 의료자원의 이용

(그림 7)은 의사인력의 대표적인 서비스인 진찰(consultation)을 국민 1인당 1년에 몇 번 받는 지를 보여준다. OECD 평균이 6.5회인데 우리국민은 13.0회로 2배다. 또한 계속 증가 추세에 있 다. OECD 평균은 2달에 한번인데, 우리 국민은 평균적으로 매달 한번 방문한다는 의미이다.

그림 7. 국민 1인당 연간 진찰회수 및 지난 10년간의 증가

10 20 30 40 50

0 0 20 40 60 80 100

Per million population Per million population

Japan United States Iceland Greece Italy Korea Austria Finland Denmark Luxembourg OECD Ireland Netherlands Belgium 1 Spain 1 New Zealand Germany 1 Portugal Turkey Canada Estonia France Slovak Republic Australia 2 Czech Republic United Kingdom 3 Slovenia Poland Hungary Israel Mexico Japan Australia 2 Korea Iceland United States Greece Italy Switzerland Austria Luxembourg Portugal Denmark OECD Finland Germany 2 Ireland Netherlands Belgium 1 Spain 1 New Zealand Czech Republic Canada Belgium 1 Slovak Republic Poland Slovenia Turkey Netherlands France United Kingdom 3 Hungary Mexico 43.1 97.3 38.7 37.1 34.5 34.3 33.8 32.8 31.7 29.3 26.3 26.0 23.7 22.8 20.4 17.2 15.3 15.1 14.9 14.6 14.1 13.9 13.5 13.3 12.4 11.9 11.6 11.3 11.1 9.4 7.4 7.2 4.3 25.9 21.7 21.9 21.6 19.0 18.4 16.9 15.4 14.2 12.2 11.9 11.0 10.7 10.0 9.7 9.5 8.9 8.9 8.0 7.5 6.4 6.1 5.9 5.7 5.6 4.5 3.7 2.8 1.9 1.9

Hospital Outside hospital Total Hospital Outside hospital Total

15 10 5 0 -5

Average annual growth rate (%) Japan Korea Slovak Republic Hungary Czech Republic Germany Belgium Spain Italy Austria France Poland Turkey Iceland Slovenia Australia OECD Estonia Luxembourg Israel Netherlands Canada United kingdom Denmark New Zealand Finland Portugal Greece Switzerland United States Ireland Mexico Sweden Chile

Change 2000-09 (or nearest year available)

-1.1 -2.6 -1.3 -0.6 -1.8 -1.2 -1.5 -1.7-0.4 -0.6 -0.3 -1.2 3.0 0.9 1.5 2.8 0.3 1.8 n.a. 11.8 1.4 0.2 0.7 1.8 3.3 0.7 1.7 1.5 0.4 1.8 1.0 0.4 0.0 n.a. 10 5 0 15

Average annual growth rate (%) 2009 (or nearest year available)

13.2 13.0 12.1 12.0 11.2 8.2 7.6 7.5 7.0 6.9 6.8 6.8 6.6 6.6 6.5 6.5 6.3 6.3 6.2 5.7 5.5 5.0 4.6 4.3 4.2 4.1 4.0 4.0 3.9 2.9 2.9 1.8 3.3 6.9

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(그림 8)은 병상에서 제공되는 대표적인 서비스인 입원에 있어서의 평균재원일수를 보여 준다. OECD 평균이 7.2일인데 우리국민은 14.6일로 2배 길다. 또한 다른 국가들과는 달 리 계속 증가 추세에 있다.

그림 8. 평균재원일수

4. 향후의 정책 방향

앞에서 우리나라 의료제도에서의 의료자원의 공급 및 이용 수준을 확인하고 그 의미를 간단히 짚어보았다. OECD 국가의 평균이 반드시 자원의 적정 수준을 의미하지는 않는다. 그럼에도 본고에서 OECD 국가 평균과 비교한 우리나라의 위치를 여러 지표를 통해 확인 한 것은 이를 통해 그려지는 전체상이 주는 시사점이 분명하기 때문이다. 전체적으로 볼 때 우리나라의 의료제도는 의사나 간호사와 같은 ‘인적 자원’의 투입을 최 소화하면서 이를 병상, 의료기기 등의 ‘물적 자원’의 과다 투입을 통해서 보충하고 있다는 것 을 알 수 있었다. 이러한 세팅은 어떠한 사려 깊은 정책 판단에 따라 만들어진 것은 아니지 만, 대체로 우리나라의 상황에 맞게 형성되어 온 것임은 부인할 수 없다. 필자의 판단으로는 인적 자원의 투입을 물적 자원의 투입으로 보충하는 방식은 그 반대의 경우보다는 바람직하 다. 의료의 중심은 ‘서비스’에 있고 특히 의료서비스 산업은 노동집약적이므로, 이를 통해 의 료비용을 줄이고 국민의 부담을 줄일 수 있다. 실제로 우리의 조절된 국민의료비 수준도 일 정 부분 이러한 제도세팅에 기인한다고 본다. 그렇지만, 우리나라의 현재의 인적, 물적 자원 의 구성이 바람직한 것인지는 반문해볼 필요가 있다. 급속한 고령화와 늘어나는 만성질환자 를 앞에 하고서 미래의 의사 공급을 줄이고 있는 현재와 같은 의대정원 억제정책이 과연 충 분한 사고 속에서 나온 정책인지, 모든 나라에서 급성기병상을 줄이고 재원일수를 줄이고 있는데 유독 우리만 병상 경쟁에 빠져있고 과잉 병상을 채우기 위해 재원일수를 늘이고 있 는 것이 맞는 것인지 되짚어보아야 한다. 그것이 아니라면, 추상적인 문제제기에 머물지 않 고, 어떠한 구체적인 대안이 있는 것인지 고민하고 이를 마련하는데 주력해야 한다. 우리나라 의료제도는 공급사이드는 민간 부문의 자유경쟁에 맡기면서 수요사이드에서 공적 관리를 하고 있는 특징을 지닌다. 이런 점에서 일본의 의료제도와 유사하다. 하지만, 민간 병 Days 5 10 15 20 25 0 Ja pa n 1 Ko re a Ru ss ia n Fe d Fi nl an d Ge rm an y Sw itz er la nd N ew Z ea la nd Ch in a Be lg iu m Ca na da Un ite d Ki ng do m Sl ov ak R ep ub lic Lu xe m bo ur g OE CD Cz ec h Re pu bl ic Es to ni a Gr ee ce Sp ai n Au st ra lia _Italy Sl ov en ia Po la nd Ire la nd Au st ra lia Po rt ug al Ic el an d N et he rla nd s Ch ile Sw ed en Fr an ce So ut h Af ric a H un ga ry Un ite d St at es De nm ar k N or w ay Is ra el Tu rk ey In do ne si a M ex ico 2000 2009 18 .5 14 .6 11 .6 9. 7 12 .5 9. 7 8. 7 8. 5 7. 8 7. 7 7. 7 7. 5 7. 3 7. 2 7. 2 7. 2 7. 0 6. 9 6. 7 6. 7 6. 4 6. 2 6. 1 6. 0 5. 9 5. 8 5. 8 5. 7 5. 7 5. 6 5. 6 5. 1 4. 9 4. 8 4. 6 4. 5 4. 3 4. 3 3. 9

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정책현안 필요병상을 따져서 허가병상을 정한다. 그렇다고 해서, 일본의 규제 방식을 지금의 시점에서 채택하는 것은 늦었다. 이미 서울을 중심으로 과잉 집적되어 있는 병상을 강제적으로 축소시 키는 것은 가능하지 않다. 오히려, 기준병상을 강화한다든지, 건강보험 수가를 보다 정교하게 운영해서 그러한 과잉병상의 운영이 병원으로서도 경제적으로 도움이 되지 않게 느끼게 하는 유인, 역유인의 기전을 활용해야 한다. 이것이 행정의 묘미이고 자연스러운 방식이다. 심각성은 사실 의사인력의 부족한 공급에 있다. 병상은 부족하면 쉽게 늘릴 수 있지만 의 사인력은 그렇지 않다. 의사의 부족을 체감하는 시점에서는, 문제 해결에 나서보았자 정책 의 효과가 나기 시작하는 것은 십여 년 후이다. 언어문제 등으로 한국인 의사에만 의존할 수밖에 없는 우리의 경우는 한국의 의대 졸업생이 거의 유일한 의사 공급원이다. 우리의 의대 입학정원은 1990년대 중반의 3천3백명 시점부터 억제되어서 지금은 3천1백명이 채 안 된다. 여성의사 및 부부의사의 급증, 성형외과 등 비필수 진료과목의 확대, 제약업 등 타 부문에서의 수요 확대 등으로 ‘유효의사공급’은 빠른 속도로 줄고 있다. 그럼에도, 의료정책을 담당하는 관료들도 이를 전공하는 보건경제학자들도 ‘의사유인수 요’, ‘목표소득가설’이라고 하는 얄팍한 지식에 매몰되어서 심각한 현실을 간과하고 있다. 지금의 의료인들이 ‘목표소득’을 달성해서 만족하고 있기 때문에 ‘유인수요’를 자제하고 있 다고 생각하는가? ‘유인수요’를 창출할 능력이 있다고 해도 다행히 한계는 있다. 지금은 수 요창출이 물리적으로 한계에 달하고 있는 상황이라고 보는 것이 오히려 맞을 것이다. 우리 나라 진료의사 1인당(FTE : full time equivalent) 연간 외래 진찰 회수가 2009년 6,694 회로 OECD 평균인 2,325회의 세 배 가까운 상황이다. 지불자측은 그렇게 환자를 많이 보는데 어떻게 수가를 올리겠느냐고 주장하고, 의사들은 수가가 낮으니 그렇게하지 누구는 그렇게 힘들게 환자 많이 보고 싶어서 그러겠느냐고 주 장한다. 여기서 시시비비를 가리고 싶지 않다. 중요한 것은 박리다매식의 의료서비스가 더 이상 지속가능하지 않다는 점이다. 의사를 위해서도 환자를 위해서도 바람직하지 않다. 의 사들도 적정한 시간과 관심을 들여서 환자를 볼 수 있는 환경을 원할 것이고, 환자들로서 도 그러한 의사 서비스를 기대한다. 의료정책은 이러한 의사와 환자 모두의 바램을 충족시 켜줄 수 있는 방향으로 이루어져야 한다. 의사 수가 적절하게 제공되어, 환자 얼굴을 쳐다 보면서 하는 진료, 대화가 있는 진료의 여건이 조성되어야 한다. 이를 통해 의사 1인당 진 료 횟수가 줄어든다면, 충분한 시간을 들이는 만큼 의사에 대한 진찰 수가가 상향조정되어 야 한다. 그러자면 돈이 들 것이다. 그 돈은 결국 국민의 부담이지만, 그러한 추가적 돈의 지불이 진정한 ‘돈의 가치(value for money)'를 위한 것이라면 두려워해서는 안 된다.

의사들도 지금의 희소가치가 줄어들까봐 의대정원 확대에 반대하는 소시민적인 생각을 버 려야 한다. 예방의학 전공의 의료정책 전문가들도 의사의 희소가치에 편승하고 싶은 심리를 버려야 한다. ‘의사유인수요’ 이론에 매몰된 일부 보건경제학자들은 보다 폭넓은 시각을 확 보할 필요가 있다. 의료정책 담당자들도 현재의 의대정원 규제와 이로 인한 미래 인력의 부 족, 그리고 그 결과 나타나는 의사인력에 대한 필요 이상의 희소가치 부여가 기타 이공계 등 사회의 다른 부문에 미치고 있는 다양한 문제점을 직시해야 한다.